9 липня, 2016
Конгресс ASCO: новые исследования в онкологии
3-6 июня в г. Чикаго (США) состоялся ежегодный конгресс Американского общества клинических онкологов (ASCO). Результаты последних исследований представляли на сессиях, охватывающих все области онкологии. Рассмотрим некоторые исследования, вызвавшие заметный резонанс и отражающие разные аспекты современной онкологии.
От местоположения первичной опухоли при метастатическом колоректальном раке зависят продолжительность жизни пациента и выбор тактики лечения
Результаты исследования показывают, что пациенты, у которых первичные опухоли возникают в левой части толстой кишки (нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и прямая кишка), живут значительно дольше, чем те, у кого опухоли возникают на правой стороне (слепая кишка и восходящая ободочная кишка).
За минувший период исследователи сравнили данные из клинических исследований III фазы CALGB/SWOG 80405. Финансируемые из федерального бюджета США исследования были предназначены для сравнения бевацизумаба и цетуксимаба в сочетании с химиотерапией в качестве начальной терапии метастатического колоректального рака (мКРР).
В рамках первичного анализа были проанализированы данные 293 пациентов с правосторонними первичными опухолями и 732 больных с левосторонними первичными опухолями. Этот анализ включал только пациентов без мутантного гена KRAS, который является известным биомаркером чувствительности к определенному виду терапии мКРР (цетуксимаб разрешен только для лечения опухолей с «диким» типом KRAS).
В исследуемой категории пациентов средняя общая выживаемость (ОВ) пациентов с опухолями левой части толстой кишки была дольше (33,3 мес), по сравнению с пациентами с правосторонними опухолями (19,4 мес). Эта тенденция сохранялась независимо от применяемого таргетного препарата (цетуксимаба или бевацизумаба). Показатели ОВ в группе больных, получавших цетуксимаб, составили 36 и 16,7 мес соответственно при левосторонней и правосторонней локализации первичных опухолей. В группе пациентов, получавших бевацизумаб, данные показатели составили 31,4 и 24,2 мес (при левостороннем и правостороннем КРР).
В то время как ранее исследование не показало существенных преимуществ в ОВ и выживаемости без прогрессирования (ВБП) у пациентов, получавших бевацизумаб или цетуксимаб, текущий анализ демонстрирует, что относительная эффективность терапии цетуксимабом и бевацизумабом может отличаться в зависимости от локализации первичной опухоли кишечника. В настоящее время исследователи занимаются изучением молекулярно-биологических особенностей, которые предположительно лежат в основе этого явления. Таким образом, первичное расположение злокачественного новообразования кишечника потенциально может спрогнозировать оптимальный выбор тактики лечения.
Химиотерапия улучшает результаты лечения у некоторых больных с редкой формой опухолей мозга
Предварительные результаты исследования III фазы CATNON, проведенного Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) в 118 клиниках Европы, Северной Америки и Австралии, свидетельствуют: пациенты с анапластической глиомой, при отсутствии в опухолевых клетках совместной делеции хромосом 1p/19q, получают преимущество от дополнительной химиотерапии.
Показатели общей выживаемости за 5 лет наблюдения составили 56% у тех, кто получал лучевую терапию (ЛТ) и темозоломид в адъювантном режиме, по сравнению с 44% у тех, кто не получал терапию темозоломидом. Увеличение дозы темозоломида также сдерживало прогрессирование заболевания более чем на 2 года.
Совместная делеция плеч хромосом 1р и 19q происходит при определенном типе опухолей мозга. Пациенты, у которых присутствует эта генетическая аномалия, как правило, лучше реагируют на химиотерапию и живут дольше. В исследование CATNON были целенаправленно включены только те пациенты, у которых не было совместной делеции 1p/19q (отдельное испытание фокусируется на пациентах, у которых есть этот маркер).
В рамках исследования 748 пациентов были рандомизированы в четыре различные группы, получавшие, соответственно:
• только ЛТ;
• темозоломид во время ЛТ;
• темозоломид до и после ЛТ;
• темозоломид после ЛТ (в адъювантном режиме).
В итоге у пациентов, получавших темозоломид после ЛТ с или без параллельного применения темозоломида, прогрессирование заболевания происходило медленнее, чем у пациентов, вообще не получавших адъювантной терапии: медиана ВБП была более чем в 2 раза выше у пациентов, получавших темозоломид (42,8 и 19 мес соответственно).
Медиана ОВ не была достигнута у пациентов, получавших темозоломид. Долгосрочная оценка выживаемости также подтверждает эффективность темозоломида в адъювантном режиме: в этой группе 56% пациентов были живы через 5 лет (по сравнению с 44% пациентов, получавших только ЛТ или темозоломид во время ЛТ). Результаты лечения темозоломидом только во время лучевой терапии еще не известны. Окончательные данные этого исследования ожидаются к 2020 г.
Дальнейшие исследования будут сосредоточены на том, чтобы выявить пациентов, которые с наибольшей степенью вероятности получат преимущества от применения темозоломида в адъювантном режиме. Исследователи планируют оценить или пересмотреть дополнительные генетические аномалии, имеющие прогностическое значение, такие как метилирование промотора гена MGMT и мутация IDH.
Инновационные антитела продлевают жизнь пациентам с раком желудка поздних стадий
Инъекции нового, первого в своей группе антитела IMAB362 в сочетании со стандартной химиотерапией позволяют значительно увеличить медиану ОВ (13,2 мес против 8,4 мес) у пациентов с раком желудка (РЖ) на терминальной стадии.
Инновационное антитело воздействует на белок под названием клаудин (claudin18.2). IMAB362 – первое антитело, воздействующее на данный белок. Механизм действия антитела состоит в активации процессов антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности (ADCC) и комплементзависимой цитотоксичности (CDC).
В настоящее время стандартом лечения прогрессирующего или рецидивирующего РЖ является химиотерапия. Добавление к химиотерапии антител против HER2 обеспечивает определенные преимущества для больных HER2-позитивным РЖ, но только 15% всех опухолей желудка являются таковыми.
В исследовании II фазы, посвященном изучению нового таргетного препарата, участвовали 161 пациент с прогрессирующим или рецидивирующим РЖ и определенным минимальным уровнем экспрессии клаудина18.2 в клетках опухоли. Эти пациенты ранее не получали терапии и не были кандидатами на анти-HER2-терапию. Больные были рандомизированы на 2 группы, которые, соответственно, получали только стандартную химиотерапию (эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин) или химиотерапию в сочетании с IMAB362. В результате показано, что добавление IMAB362 позволило увеличить медиану ВБП с 4,8 до 7,9 мес и медиану ОВ с 8,4 до 13,2 мес. В подгруппе пациентов, у которых определялись самые высокие уровни экспрессии белка-мишени, при получении IMAB362 медиана ОВ достигала 16,7 мес против 9 мес при лечении только химиотерапией.
Терапия инновационным препаратом хорошо переносилась; количество серьезных побочных эффектов увеличивалось на фоне лечения антителом IMAB362 по сравнению с применением только химиотерапии. В начале 2017 г. запланирован набор пациентов в исследование III фазы. Кроме того, планируется исследование II фазы, посвященное изучению IMAB362 у пациентов с раком поджелудочной железы.
Тандемная трансплантация стволовых клеток улучшает результаты лечения у детей с нейробластомой высокого риска
Менее 50% детей с нейробластомой высокого риска живут 5 или более лет после постановки диагноза. В ходе исследования III фазы, проведенного Национальным институтом рака США, обнаружено, что добавление второй аутологичной трансплантации стволовых клеток (АТСК) к стандартной терапии улучшает результаты лечения таких пациентов.
В течение трех лет 61,4% пациентов, которые перенесли двойную (тандемную) трансплантацию, были живы и не имели признаков прогрессирования заболевания; в группе пациентов, получивших одну трансплантацию, этот показатель составил 48,4%. Побочные эффекты были одинаковыми в обеих группах.
В исследование были включены дети с впервые выявленной нейробластомой с высокой степенью риска (средний возраст детей – 3,1 года). Большинство пациентов (88%) имели IV стадию заболевания и 38,2% имели опухоль с высоким риском генетических аномалий (амплификация MYCN).
Все пациенты получали 6 циклов многокомпонентной индукционной химиотерапии, включая 2 цикла с высокими дозами циклофосфамида/топотекана с последующим забором из крови стволовых клеток, которые использовали в дальнейшем для трансплантации. Завершив индукционную терапию, пациенты были рандомизированы на 2 группы. Пациенты из 1 группы получали одну АТСК и режим химиотерапии CEM (карбоплатин-этопозид-мелфалан). Пациенты из 2 группы получали режим тиотепа-циклофосфамид до первой АТСК и модифицированный режим CEM до второй АТСК. В группе тандемной АТСК пациентам провели две трансплантации в диапазоне от 6 до 8 недель.
Среди всех участников исследования показатель 3-летней бессобытийной выживаемости составил 51%, 3-летней ОВ – 68,3%. Трехлетняя бессобытийная выживаемость со времени рандомизации была значительно выше после тандемной трансплантации (61,4%) по сравнению с одной АТСК (48,4%). Общий 3‑летний показатель выживаемости был несколько выше в группе тандемной АТСК, чем в группе сравнения (74% против 69,1%), однако разница не была статистически значимой.
Меньшее количество смертей, связанных с терапией, было отмечено среди пациентов, получавших тандемную трансплантацию (2 против 8). Наблюдение за пациентами в данном исследовании продолжится в течение еще 10 лет.
Жидкостная биопсия может быть эффективна в решении проблемы лечения прогрессирующих солидных опухолей
В масштабном геномном анализе установлено, что генетические паттерны, обнаруженные в образцах крови (жидкостная биопсия), с высокой точностью отражают те, которые определяются при традиционной биопсии опухоли. Об этом свидетельствуют результаты одного из крупнейших геномных исследований, в рамках которого были проанализированы образцы крови, взятые у пациентов с 50 различными типами опухолей.
В настоящее время ключевым в постановке диагноза и определении противоопухолевого лечения является генетический анализ биоптата солидной опухоли, показывающий, имеют ли опухоли определенные генетические мутации, которые могут быть мишенью для таргетной терапии. Биопсия предполагает инвазивное вмешательство, состояние пациентов не всегда позволяет ее осуществить, а частые повторные биопсии (которые необходимы при прогрессирующем заболевании) не всегда осуществимы.
Жидкостная биопсия подразумевает выявление и тестирование генетического материала циркулирующих в кровотоке опухолевых клеток или циркулирующей опухолевой ДНК (ctDNA). Исследование показывает, что генетический анализ циркулирующей опухолевой ДНК позволяет принимать решения о лечении конкретных пациентов не менее эффективно, чем стандартная биопсия опухоли.
Исследование включало более 15 000 пациентов с распространенным раком легкого (37%), РМЖ (14%), мКРР (10%) и другими видами рака (39%). У каждого пациента взяли один или несколько образцов крови для анализа циркулирующей опухолевой ДНК.
Точность жидкостных биопсий (по сравнению с анализом образцов опухолей, полученных при биопсии) оценивали двумя способами. Закономерности геномных изменений в циркулирующей опухолевой ДНК сравнивали с результатами генетического тестирования ткани опухоли. Когда анализ циркулирующей ДНК демонстрировал положительные значения по ключевым мутациям в генах EGFR, BRAF, KRAS, ALK, RET и ROS1, аналогичные мутации обнаруживались в ткани биоптата в 94-100% случаев. Большинство изменений в циркулирующей ДНК были найдены в малых количествах, но точность жидкостной биопсии оставалась высокой даже в этом случае.
Авторы исследования также оценивали согласованность частоты выявления специфических изменений в циркулирующей опухолевой ДНК с ранее опубликованными результатами геномных анализов тканей опухоли, включая данные из Cancer Genome Atlas. Полученные результаты свидетельствуют о том, что жидкостная биопсия дает точную картину геномного профиля опухоли.
В общей сложности жидкостная биопсия позволила определить возможные варианты лечения почти для двух третей обследованных больных (63,6%), включая применение препаратов, одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), либо право на доступ к лечению в рамках клинических испытаний.
Авторы утверждают, что применение жидкостной биопсии может быть альтернативой классической биопсии. Периодически жидкостная биопсия может использоваться для подтверждения прогрессирования заболевания, определения реакции на терапию, а также развития резистентности к лечению и позволит своевременно скорректировать план лечения пациента.
Жидкостная биопсия имеет еще одно важное преимущество перед стандартной биопсией. Генетические изменения, которые управляют ростом опухоли, нередко существенно отличаются в разных участках опухоли. Поскольку биопсия тканей захватывает незначительные объемы тканей опухоли, ключевые мутации могут быть упущены – в зависимости от того, какая область опухоли была изъята при биопсии и подвергнута последующему анализу. Определение циркулирующей опухолевой ДНК обеспечивает информацию обо всем разнообразии генетических изменений, которые могут присутствовать в опухоли.
Впервые показано, что мобильное web-приложение позволяет достоверно увеличить выживаемость больных с раком легкого
По результатам многоцентрового рандомизированного исследования III фазы, проведенного французскими учеными, использование web-приложения Moovcare улучшает выживаемость пациентов с распространенным раком легкого. Медиана ОВ пациентов, использовавших это мобильное приложение, составила 19 мес по сравнению с 12 мес у пациентов, получавших стандартный уход. Качество жизни также было лучше среди пользователей мобильного приложения.
После завершения первоначального лечения (химиотерапии, ЛТ или хирургического лечения) 133 пациента с раком легкого III-IV стадии были рандомизированы на две группы, которые находились под web‑опосредованным или стандартным наблюдением. Стандартное наблюдение включало посещение врача и проведение компьютерной томографии (КТ) каждые 3-6 мес (или чаще, по усмотрению исследователя).
Пациенты, использовавшие web-приложение, имели один и тот же график плановых визитов к врачу и в три раза меньше плановых осмотров. Вместо этого они использовали web-приложение для еженедельной самостоятельной оценки симптомов; лица, осуществлявшие уход за пациентом, также могли вводить данные в приложение от имени пациентов. Приложение анализировало специфические изменения 12 симптомов по специально разработанному алгоритму и сообщало о результатах онкологу по электронной почте. Врач оценивал результаты и подтверждал необходимость посещений и обследований для адаптации терапии, включая варианты поддерживающего лечения.
При наблюдении в течение года от начала исследования были живы 75% пациентов, использовавших web-приложение, и 49% пациентов из группы стандартного наблюдения. Исследование было остановлено на этапе промежуточного анализа из-за достигнутых хороших результатов.
Частота рецидивов была сопоставимой в обеих группах и составляла 51 и 49% соответственно в группе стандартного и web-опосредованного наблюдений. Общее самочувствие пациента (работоспособность) в момент рецидива было хорошим в группе web‑приложений, так что большинство (74%) из этих пациентов были в состоянии получить полное рекомендуемое лечение рецидива заболевания. В противоположность этому только треть пациентов в группе стандартного наблюдения были в состоянии получить оптимальную терапию по поводу рецидива рака.
Общее качество жизни, оцениваемое с использованием стандартных опросников FACT-L, FACT-G и TOI, было лучше в группе web-опосредованного наблюдения; использование web-приложений также на 50% уменьшало среднее количество КТ‑исследований на одного пациента в год. Полученные данные согласуются с результатами двух предшествующих исследований с использованием телемедицины. Однако это первое рандомизированное исследование, показавшее значительное улучшение выживаемости с помощью web-опосредованного наблюдения в сравнении со стандартным. Кроме того, впервые был использован алгоритм раннего обнаружения симптоматического рецидива или осложнения, позволяющий обеспечить раннее лечение.
Отмечено, что анализ симптомов пациента не увеличивал рабочую нагрузку врачам: в среднем онкологам требовалось 15 мин в неделю, чтобы обеспечить наблюдение 60 пациентов; кроме того, автоматически уменьшилась частота телефонных звонков от пациентов.
Добавление внутрибрюшинной химиотерапии замедляет прогрессирование рака яичников
Для некоторых женщин с раком яичников (РЯ) поздних стадий, которые успешно перенесли хирургическое лечение, интраперитонеальное (внутрибрюшинное) введение химиотерапии в сочетании с внутривенным оказывается более эффективно, чем только внутривенное введение.
По мнению авторов, соотношение женщин с РЯ, которые получают неоадъювантную терапию, увеличивается: в Северной Америке и Европе около 30-40% всех женщин, у которых обнаружили РЯ, получают неоадъювантную химиотерапию. Женщины, которые переносят циторедуктивную операцию, теперь могут быть кандидатами на проведение комбинированной химиотерапии (внутривенной + внутрибрюшинной).
Внутрибрюшинная химиотерапия позволяет целенаправленно вводить более высокие дозы химиопрепаратов, в то же время снижая риск побочных эффектов. Несколько предшествующих рандомизированных клинических исследований показали, что внутрибрюшинная химиотерапия улучшила результаты лечения женщин с РЯ.
В рандомизированном исследовании II фазы сравнивалась эффективность и безопасность двух комбинированных режимов химиотерапии у больных с IIB-IV стадией эпителиального РЯ. Большинство (82%) женщин имели IIIC стадию заболевания (рак распространился в брюшной полости).
В рамках исследования 275 женщин получили неоадъювантную химиотерапию препаратом платины с последующей циторедуктивной операцией. После хирургического лечения 200 пациенток были рандомизированы на 2 группы для получения, соответственно, внутривенной химиотерапии или комбинированной химиотерапии.
Первичные результаты исследования показывают, что у 23,3% женщин, которые получили комбинированную химиотерапию, заболевание прогрессировало в течение 9 мес наблюдения, тогда как в группе сравнения прогрессирование отмечено у 42,2% женщин.
Средний показатель ВБП был одинаковым в обеих группах и составил 11,3 мес в группе внутривенной химиотерапии и 12,5 мес в группе комбинированного лечения. Медиана ОВ была дольше в группе комбинированного лечения по сравнению с группой внутривенного введения (59,3 мес против 38,1 мес), но разница не была статистически значимой. Частота развития тяжелых побочных эффектов была несколько ниже среди женщин, получающих комбинированную химиотерапию (16% против 23% в группе сравнения). В предыдущих исследованиях установлено, что некоторые молекулярные подтипы РЯ более чувствительны к химиотерапии, чем другие. Авторы планируют исследовать образцы ткани, полученные в ходе этого исследования, чтобы увидеть, ассоциируются ли некоторые биологические характеристики с улучшенными результатами комбинированной химиотерапии.
Новые данные о доступе к превентивному хирургическому лечению BRCA‑положительных пациенток, перенесших рак молочной железы
Показано, что среди пациенток, перенесших рак молочной железы (РМЖ) и являющихся носителями мутаций в генах BRCA1 и 2, превентивная хирургия может существенно уменьшить риск последующих случаев рака. По мнению авторов исследования, у женщин-носителей мутантного гена BRCA, у которых ранее диагностировали РМЖ, риск развития на протяжении жизни второго случая РМЖ составляет 50%, риск развития РЯ – 44%. Превентивная двусторонняя мастэктомия в этом случае значительно снижает риск второго случая РМЖ. Точно так же хирургическое удаление яичников и маточных труб снижает риск развития РЯ на 90%. Поскольку не существует надежных вариантов скрининга для раннего выявления РЯ, профилактические овариэктомии являются важнейшей стратегией, позволяющей снизить смертность от РЯ в этой группе населения.
В исследовании оценивались данные о женщинах европеоидной и негроидной расы, а также латиноамериканках, включенные в государственный канцер-регистр Флориды; у всех женщин был установлен инвазивный РМЖ в возрасте 50 лет и ранее.
Среди 1621 участницы исследования 917‑ти было проведено тестирование на предмет мутаций BRCA, наличие мутации было подтверждено у 92 из них. Исследователи установили, что доступ к проведению генетического тестирования и дальнейшего профилактического лечения существенно отличался в разных расовых группах. Наименьшая частота тестирования на предмет мутаций BRCA наблюдалась среди афроамериканок (36%) против 65% и 62% в других расовых группах.
Среди 92 женщин с подтвержденными мутациями BRCA исследователи также обнаружили существенные различия в доступе к профилактической мастэктомии и овариэктомии; самые низкие показатели проведения двусторонней мастэктомии (68%) и овариэктомии (32%). Латиноамериканки по сравнению с женщинами европеоидной расы реже подвергались мастэктомии (85% против 94%), но чаще – овариэктомии (85% против 71%). Различия между группами оставались значительными после учета возраста, времени с момента установления диагноза, дохода, семейного анамнеза и страхового статуса женщин. Авторы говорят о необходимости провести дополнительные исследования с большим количеством пациенток, чтобы отобразить последние изменения, которые повлияли на систему здравоохранения США.
Многие онкологические пациенты младше 65 лет получали агрессивное лечение в конце жизни
При анализе данных более чем 28 000 пациентов, получавших лечение с 2007 по 2014 г., установлено, что большая часть больных с распространенными солидными опухолями получали по меньшей мере один из видов агрессивной терапии в течение последних 30 дней жизни в 14 штатах в разных регионах США.
Наиболее распространенной формой лечения была госпитализация или посещение отделения экстренной медицинской помощи (у 65% пациентов); только 14-18% пациентов прибегали к услугам хосписа. Кроме того, 30-35% пациентов умерли в больнице, а не в домашних условиях. В рамках исследования также оценивались конкретные виды агрессивного противоопухолевого лечения, такие как химиотерапия, ЛТ и пребывание в отделении интенсивной терапии. По мнению авторов, это говорит о том, что пациенты даже в самом конце жизни продолжают искать медицинскую помощь, а не симптоматическое паллиативное лечение.
В исследовании участвовали пациенты моложе 65 лет с поздними стадиями метастатического рака легких, толстой кишки, РМЖ, поджелудочной или предстательной железы. Авторы подчеркивают, что, поскольку дальнейшее противоопухолевое лечение рака у таких пациентов малоэффективно, особое внимание следует уделять именно паллиативной и поддерживающей симптоматической терапии, позволяющей повысить качество жизни, а в некоторых случаях даже увеличить ее продолжительность.
Источник: www.asco.org
Подготовили Виктория Борисюк и Катерина Котенко