9 липня, 2016

XIII Съезд онкологов и радиологов Украины

26-28 мая в г. Киеве на базе НСК «Олимпийский» под эгидой Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, Национальной академии наук (НАН) Украины, Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины и Национального института рака (НИР) прошел XIII Съезд онкологов и радиологов Украины. В его работе приняли участие в общей сложности более 1500 украинских и зарубежных специалистов.
Основная концепция съезда – «От мультидисциплинарного подхода – к индивидуальной диагностике и лечению».
Каждый съезд – явление многоплановое: наряду с научными и научно практическими вопросами решается большое количество организационных задач. Нынешний съезд – это 2 пленарных заседания, 15 тематических секций, сателлитные симпозиумы и круглые столы, заседание проблемной комиссии «Онкология» МЗ Украины и НАМН Украины. Все многообразие интересных и актуальных тем осветить сложно, но мы попытаемся, разделив обзор событий съезда на 2 выпуска нашего тематического номера.

С первых минут съезда стало очевидно: этого события украинские онкологи ожидали с большим нетерпением. На церемонии открытия выступили не только официальные лица, но и некоторые из присутствующих в зале. Много говорилось о важности съезда, необходимости принятия серьезных управленческих решений, значимости активной коммуникации и сотрудничества. Вспоминали о том, что предыдущий съезд состоялся 5 лет назад, в сентябре 2011 года в г. Судаке. С тех пор многое изменилось, накопилось множество нерешенных проблем – но тем более важно с оптимизмом смотреть в будущее, объединять усилия для максимально эффективной, рациональной, продуктивной деятельности.

В качестве почетного президента XIII Съезда онкологов и радиологов Украины с приветственным словом выступил академик Академии наук высшей школы Украины, доктор медицинских наук, заслуженный профессор Львовского национального медицинского университета им. Данилы Галицкого Борис Тарасович Билинский. Он поздравил всех участников с началом форума, столь значимого для дальнейшего развития украинской онкологии, поблагодарил за доверие и отметил, что возглавить съезд – это огромная честь и ответственность. По его словам, произошедшие за последние 5 лет изменения хорошо видны по присутствующим в зале: онкологическая общественность пополнилась новыми специалистами, но многие выдающиеся онкологи покинули этот мир. «Пусть каждый подумает о том, кто для него особенно близок», – сказал Б.Т. Билинский. Светлую память ушедших из жизни коллег почтили минутой молчания.
Продолжая вступительную речь, академик Б.Т. Билинский напомнил о проблемах, требующих обсуждения широкой онкологической общественностью. Основные из них – это создание Национальной ассоциации онкологов Украины и разработка проекта новой государственной программы «Онкология». Новая программа, в отличие от документа предшествующих лет, должна исходить из существующих возможностей и быть реальной для выполнения. Двигаясь вперед, важно также сохранить ценные наработки и традиции прошлого, сберечь целостность и единство онкологической службы Украины. Вызывает тревогу пагубная тенденция к снижению часов преподавания онкологии, опасным явлением стала миграция молодых специалистов за рубеж – ведь без достаточного количества профессионалов говорить о будущем онкологии и выполнении государственной программы затруднительно. При подготовке специалистов необходимо расширить сотрудничество клинических баз (диспансеров) и академических кафедр онкологии; важно достижение взаимопонимания между разными поколениями онкологов, обмен опытом и объединение усилий.
Предыдущие три съезда онкологов проходили в АР Крым. Завершая приветственную речь, академик Б.Т. Билинский высказал пожелание, чтобы следующий съезд онкологов тоже состоялся в Крыму, который к тому времени вернется в состав Украины.

Приветствие съезду от имени НАН Украины и ее президента, академика Бориса Евгеньевича Патона, было наполнено теплыми словами уважения и благодарности: «Поздравляем участников, гостей, все представительство научного форума, посвященного обсуждению путей преодоления одного из самых опасных и беспощадных врагов человечества – онкологических заболеваний. Сегодня медицина достигла значительных успехов в борьбе с этой страшной болезнью, но только совместными усилиями ученых и врачей можно ускорить победу над ней. Украина всегда была открыта для широкого и многогранного сотрудничества в сфере здравоохранения, и в первую очередь тех ее направлений, которые являются приоритетными и стратегическими в развитии экспериментальной и клинической онкологии. Нынешний съезд является еще одним ярким свидетельством высокого авторитета украинских онкологов, врачей и ученых в мировом научном пространстве. Желаю всем участникам съезда новых творческих достижений, успехов в объединении усилий в борьбе за здоровье и счастье человека».

На правах организатора научную программу съезда открыла директор НИР, доктор медицинских наук Елена Александровна Колесник, которая рассказала о состоянии проблемы заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) в Украине. Обсуждая статистические данные по заболеваемости и смертности от ЗН, она отметила, что рак как глобальная проблема украинского общества сокращает среднюю продолжительность жизни мужского и женского населения Украины на 3,6 и 2,5 года соответственно. В связи с онкологической смертностью ежегодно теряется более 270 тыс. человеко-лет жизни украинцев работоспособного возраста. Риск развития ЗН для мужчин составляет 27,7%, для женщин – 18,5%, а удельный вес рака как причины смерти в работоспособном возрасте достигает соответственно 14 и 29%.
Серьезную проблему представляет дефицит коечного фонда в сети специализированных учреждений, который (при потребности 123,3 койки на 1 тыс. онкологических больных) достигает 38,7%. Притом что в 2000‑2014 гг. онкологическая заболеваемость увеличилась на 18,8%, обеспеченность койками онкологического профиля, возраставшая до 2009 г., сегодня соответствует таковой в 2002 г. В итоге до 40% онкологических больных получают лечение в медицинских учреждениях общего профиля. Это влияет на результаты лечения: показатели выживаемости до года и 5-летней выживаемости больных, лечившихся в онкологических учреждениях, составляют соответственно 92,3 и 71,1%, что на 8,5 и 12,7% выше, чем в учреждениях общего профиля.

Предыдущая программа «Онкология» имела целый ряд недостатков. Она предусматривала создание межрегиональных онкологических центров, референтных диагностических лабораторий при отсутствии нормативно-правовой документации. Не были определены количественные и качественные критерии оценки эффективности выполнения программы, что делало невозможным проведение объективного мониторинга и контроля использования бюджетных средств. За период 2009-2016 гг. программа финансировалась частично, оплачивались только закупки химиопрепаратов и препаратов сопровождения; не анализировались потребности отдельных регионов. В ней был заложен такой объем заданий и мероприятий, охватывавших все составляющие организации противораковой борьбы, выполнить который не позволяли реальные возможности бюджетного финансирования. Предполагалось внедрение программ скрининга рака шейки матки, молочной железы и других локализаций. Но, по критериям Всемирной организации здравоохранения, скрининг может проводиться по одной или двум нозологиям, поскольку это отдельные длительные программы, требующие надлежащего финансирования.
Основная концепция развития современной украинской онкологии – «человек в центре внимания». Это требует принятия продуманной национальной программы, тщательной подготовки специалистов, прозрачности процессов финансирования как для профессионального сообщества, так и для общества в целом, централизации наиболее дорогостоящих ресурсов, а также наличия инфраструктурных решений для обеспечения всеобщего доступа к наилучшим практикам и экспертизам. Все эти вопросы важно учитывать при создании новой программы.

Доклад «Фундаментальные знания – основа новой парадигмы клинической онкологии» представил директор Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого (ИЭПОР) НАН Украины, академик НАН Украины Василий Федорович Чехун. Он отметил, что успешное развитие онкологии невозможно без научных достижений. Именно фундаментальные знания закладывают основу новой парадигмы клинической онкологии, определяют ее дальнейшее развитие.
Пессимист – это хорошо информированный оптимист; учитывая все, что сегодня известно о раке, проблема онкологических заболеваний не будет полностью решена. Канцерогенез является «расплатой» биологической системы за эволюционные процессы, в основе которых лежит нестабильность генома. Опухоли будут возникать независимо от прогресса науки и технологий, но развитие диагностики и лечения онкологических пациентов – реальная, первоочередная цель.
XXI век ознаменовался стремительным прогрессом в молекулярной онкологии, метагеномике, геномике, протеомике и других областях фундаментальных научных знаний. Он диктует необходимость целостного восприятия опухолевой болезни, а также индивидуализированного подхода к лечению. Неслучайно этот подход заложен в концепцию съезда.
Персонализированная онкология многопланова. Она предполагает индивидуальный подход к пациенту, целевой подход к диагностике и лечению с учетом многообразия сопутствующих патологических процессов, эндогенных факторов, а также возможность вычисления предрасположенности к развитию конкретных заболеваний. Рак – системное заболевание, и только понимание законов функционирования этой системы, механизма сложных взаимосвязей внутри нее позволит перейти на качественно новый уровень в решении проблем онкологии.
Стандартные методы и подходы, которые используются сегодня (цитологическое, морфологическое, иммуногистохимическое исследования), недостаточны. На опухолевую клетку влияет множество факторов, обусловливая лабильность ее генома, особенности роста и функционирования. Следует попытаться идентифицировать не только сами факторы, но и все ключевые звенья в механизмах их воздействия на клетку. Без знания и дальнейшего изучения роли гипоксии, микроокружения, без понимания метаболических, эпигенетических и генетических процессов в опухоли, их взаимного влияния дальнейший прогресс в лечении невозможен.
Одно из наиболее перспективных направлений фундаментальных исследований – поиск возможностей выявления и элиминации стволовых опухолевых клеток, которые играют ключевую роль в развитии опухолевой резистентности. Опухоль – гетерогенная популяция злокачественных клеток, каждая из которых потенциально способна определить путь ее развития, течение патологического процесса. В ближайшем будущем важно пересмотреть классификацию онкологических патологий, с тем чтобы она основывалась на молекулярно-генетических принципах. Уже сегодня исследователи выделяют более 250 видов рака молочной железы – в идеале должно быть 250 подходов к лечению этого заболевания.
В современной онкологии разрыв между фундаментальными исследованиями и клинической практикой сокращается и должен уменьшаться с каждым годом. Сложнейшей проблемой является систематизация и логистика в диагностике и терапии для обеспечения индивидуального и целостного подхода в онкологии. Важно объединить разрозненные знания в единую систему, позволяющую еще на этапе диагностики прогнозировать эффективность терапии и определять оптимальный подход к лечению пациента.
Академик В.Ф. Чехун подчеркнул: сегодня как никогда ранее важно объединение усилий ученых и клиницистов. Эффективной «платформой» для обмена научными результатами, дискуссий и планирования может стать журнал «Экспериментальная онкология», получивший по результатам независимой оценки статус лучшего научного издания в Украине (премия SCOPUS – Прим. ред.).

О современном состоянии и перспективах преподавания онкологии в Украине рассказал член-корреспондент НАМН Украины, ректор Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Васильевич Думанский. Он сообщил, что преддипломную подготовку медицинских и фармацевтических специалистов в Украине осуществляют 14 учебных заведений IV уровня аккредитации. К началу 2015 г. по государственному заказу в заведениях пред- и последипломного образования, подчиненных МЗ Украины, учились 24 822 студента. Подготовка онкологов осуществляется 18 кафедрами онкологии. При росте объемов знаний нынешняя урезанная программа не позволяет обучить даже азам онкологии, порождая в итоге «кадровый голод» в онкологической службе. В системе МЗ Украины к началу 2015 г. работали всего 1640 врачей-онкологов и радиологов, штатные должности 476 онкологов оставались вакантными. Учитывая высокие показатели заболеваемости и смертности от рака, подобная ситуация недопустима. Очевидно, что для успешной реализации новой программы «Онкология» необходимы высококвалифицированные кадры. Их подготовка должна осуществляться постоянно, начиная с первого курса обучения, и продолжаться на протяжении всей профессиональной деятельности.
Говоря об имплементации Закона Украины «О высшем образовании», предполагающего академическую свободу и мобильность, соответствие качества получаемых знаний, умений и навыков стандартам образования, докладчик подчеркнул, что речь идет о создании единого образовательного онкологического пространства (ЕООП). Такая система многоуровневого обучения студентов и врачей-курсантов, созданная для всех кафедр онкологии высших учебных заведений Украины, должна включать в себя технические, информационные и кадровые ресурсы, автоматизацию управленческих и педагогических процессов, согласованную обработку и хранение информации. В системе ЕООП необходимо создание электронного комплекса «Онкология», состоящего из электронного учебника, адаптированного к традиционным системам обучения, и приложений в виде электронных форм практикума, атласов, тренажеров, тестов, а также пособий для врачей общей практики. Использование единых клинических классификаций заболеваний, морфологических данных и т.д. позволит унифицировать преподавание онкологии, обеспечит единый стандарт подготовки врача-онколога. Важна разработка стандартов диагностики и лечения в онкологии, основанная на современных научных достижениях. В рамках ЕООП важно создание двух специальностей радиологического профиля (радиолог / лучевой диагност и лучевой терапевт), соответствующих программ обучения интернов с увеличением срока прохождения интернатуры до 2 лет. Необходимо широкое внедрение на всех кафедрах факультетов последипломной подготовки основных курсов усовершенствования не только по специальностям «Онкология», «Онкогинекология», «Онкохирургия», но и «Детская онкология», «ЛОР-онкология». Следует проводить оценку обеспечения потребности кафедр онкологии учебными материалами и организовывать выпуск учебно-методической литературы исходя из этих потребностей. Остро требуется изменение учебного плана медицинских факультетов по специальности «Онкология» (увеличение с 50 до 90 аудиторных часов) с включением обучения скринингу, ранней диагностике, профилактике, паллиативной и хосписной помощи.

Доклад, посвященный программным вопросам украинской онкологии, представил главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Онкология», заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Ковалев. Он поблагодарил украинское онкологическое сообщество за доверие и честь быть избранным главным онкологом, а также доложил съезду, что сегодня вместе с коллегами активно занимается подготовкой новой программы «Онкология». По этому вопросу достигнуто взаимопонимание с МЗ Украины в лице министра Виктора Викторовича Шафранского и его команды. Новая программа призвана стать ведущим стратегическим документом, определяющим развитие украинской онкологии в быстроменяющихся экономических, политических и социальных условиях, и получить статус Закона Украины.
В чем главная особенность новой программы? Профессор А.А. Ковалев подчеркнул, что хотя основной целью онкологической службы является оказание качественной специализированной помощи, а системы организации здравоохранения – обеспечение ее доступности населению, глобальной целью деятельности всех структур должно стать сохранение здоровья нации. Поэтому приоритетом новой программы будет профилактическая направленность. Необходимо создать все условия для достижения максимального контроля над управляемыми факторами онкологического риска, обратить внимание государства на проблему профессионального рака, на необходимость усовершенствования ранней диагностики.
Безусловно, одним из приоритетов новой программы будет радикальное лечение. В условиях ограниченных ресурсов важно правильно определять основные направления развития и объемы финансирования. Остро стоит проблема обеспечения онкологических диспансеров новыми технологиями, достижения онкологическими центрами уровня европейских стандартов. Чтобы пациенты могли своевременно получать эффективную помощь в условиях ограниченных ресурсов, необходим поиск и внедрение новых механизмов финансирования.
Новая программа возведет проблему онкологических заболеваний в ранг одного из основных приоритетов социального развития Украины. Участие государства в противораковой борьбе может и должно быть расширено, ведь инвестирование государственных средств в онкологию является одновременно вкладом в экономическое и социальное благополучие всего общества. Принимая во внимание существующие показатели и постоянный рост заболеваемости, это вопрос национальной безопасности.
Рак – великое неизвестное, он живет в облике хаоса, оставляя простор для научных исследований. При разработке программы нельзя игнорировать колоссальные изменения, произошедшие на протяжении последних лет в профессиональной жизни украинских онкологов. Среди них – изменения в правовом поле, интенсивный поток научных знаний, объемы и скорость которого постоянно увеличиваются, появление новых методов диагностики и лечения, популяционные, экономические, экологические изменения. С каждым годом потенциал персонифицированной терапии в онкологии возрастает. В эпоху, требующую глубокого понимания молекулярно-биологических и иммунных механизмов, лежащих в основе развития рака, крайне важно, чтобы практические онкологи и ученые говорили на одном языке. Необходимы инновационные решения в области исследований и управления медицинской информацией.
Важно быстро и адекватно реагировать на изменения в научном пространстве. Перешагнув рубеж постгеномной эры, следует помнить, что онкологического пациента характеризует не только молекулярный профиль опухоли, но также уникальная личность, нуждающаяся в уважении и сострадании не меньше, чем в специализированном лечении. Поэтому развитие реабилитации онкологических больных, совершенствование паллиативной медицины станет одним из приоритетов программы.
Завершая свое выступление, профессор А.А. Ковалев отметил, что в непростых условиях отечественные онкологи сохранили преданность профессии, научились творчески мыслить, видеть широкую перспективу, верить в прогресс. Украинская онкология продолжает свое развитие, очевидна необходимость активных действий. Важно использовать весь имеющийся на сегодня потенциал, все возможности (а они немалые). Ведь решения, принятые на текущем форуме, определят не только будущее онкологии, но также здоровье и комфорт сотен тысяч украинцев. Жизнь бросает вызов, будущего не избежать, но каким оно будет – зависит от активности каждого из участников съезда.

О проекте устава Национальной ассоциации онкологов Украины на правах члена инициативной группы по его разработке рассказал проректор по научной работе, заведующий кафедрой онкологии и радиологии Буковинского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Иващук. По его словам, создание единой организации, представляющей интересы онкологической общественности как в Украине, так и на уровне европейских и международных ассоциаций, крайне актуально. Общество онкологов Украины фактически прекратило свое существование. В настоящее время нет организации, способной влиять на определение стратегии развития онкологической службы, включая назначение главных внештатных специалистов. Нерешенным остается целый ряд проблем, связанных с принятием регламентирующих документов, независимым контролем профессионального уровня врачей, согласованием с МЗ Украины проведения научных и практических мероприятий государственного масштаба.
Ассоциация онкологов Украины должна объединить всех специалистов, оказывающих помощь онкологическим больным в нашей стране. Совместно с МЗ Украины и профильным комитетом Верховной Рады Украины она будет принимать участие в разработке соответствующей нормативной базы, определении перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения при проведении централизованных закупок на средства, выделенные из государственного и локального бюджета. Ассоциация обеспечит юридическое сопровождение своих членов, будет играть ключевую роль в аттестации специалистов и аккредитации медицинских учреждений.
Новая ассоциация призвана полноценно представлять украинскую онкологическую общественность на международном уровне, участвовать в международных научно-исследовательских и инвестиционных программах. Среди других основополагающих принципов ее деятельности – поиск дополнительных путей финансирования специализированного лечения онкологических больных, пропаганда здорового образа жизни, профилактической онкологии.
В период с ноября 2015 по февраль 2016 г. инициативная группа работала над проектом устава Ассоциации, который был размещен на сайте НИР, представлен на совещании МЗ Украины при участии В.В. Шафранского, разослан в региональные онкологические диспансеры и подвергнут доработке с учетом более 70 поступивших замечаний и предложений. В преддверии съезда (24 мая) доработанный вариант был опубликован на сайте НИР. Завершая выступление, профессор А.И. Иващук призвал всех участников съезда ознакомиться с этим документом и внести свои предложения.

Современные принципы профилактики, диагностики и лечения опухолей грудной железы

Одноименная секция была одной из наиболее продолжительных и многочисленных по количеству участников. Ее двухдневную научную программу открыл главный хирург-онколог МЗ Украины, заведующий научно-исследовательским отделением опухолей грудной железы и ее реконструктивной хирургии НИР, доктор медицинских наук, профессор Иван Иванович Смоланка, посвятивший свое выступление эффективным подходам в комплексном лечении рака грудной железы (РГЖ). Он напомнил, что РГЖ занимает 1‑е место в структуре онкологической заболеваемости среди женского населения Украины, значительно опережая рак других локализаций. В Украине 5‑летняя общая выживаемость (ОВ) больных РГЖ составляет лишь 56%, в ЕС она достигает 83%; еще больший разрыв с показателями США. Ожидается, что к 2020 г. РГЖ выйдет на 3‑е место по онкологической заболеваемости, опередив рак желудка. Поэтому приоритеты противораковой борьбы в Украине на перспективу до 2020 года будут определяться показателями заболеваемости и смертности от РГЖ, колоректального рака, рака предстательной железы, легкого и желудка.
Количество выполняемых радикальных мастэктомий во всем мире снижается за счет органосохраняющих операций. Если в мире мастэктомия выполняется примерно у 30-40% больных, то в Украине этот показатель, по данным последних проверок, пока превышает 80% (в НИР в 2014 г. он составил 43%). В целом современная концепция хирургического лечения заключается в радикальном удалении опухоли молочной железы с одновременным восстановлением ее формы и объема за счет собственных тканей или импланто-экспандерной техники. При малых размерах опухолей такой подход снижает риск рецидивов по сравнению с радикальной мастэктомией и последующим облучением (причем независимо от гормонального рецепторного статуса). Возможно, это связано с неадекватным применением лучевой терапии (ЛТ). Послеоперационная ЛТ показана при наличии неблагоприятных морфологических факторов и включает зону первичного и регионарного метастазирования. По данным зарубежного метаанализа, общая частота локальных рецидивов после органосохраняющих операций снизилась до 1,2%.
Неоадъювантная химиотерапия (НеоХТ) позволяет повысить частоту органосохраняющих операций. После неоадъювантной ЛТ или ХТ необходимо увеличивать край резекции. Эффективность НеоХТ является суррогатным маркером отдаленного ответа на лечение. Результаты метаанализа исследований, проведенных в 2011 г., позволяют сделать вывод, что наилучшие показатели полного патоморфологического ответа (ППО) на НеоХТ сегодня наблюдаются при наиболее неблагоприятных типах РГЖ, а именно HER2-позитивном (HER2+) и тройном негативном РГЖ (ТНРГЖ), и составляют соответственно 34 и 31% против 13% при гормонозависимых опухолях. Эти результаты подтверждены Bourhey и соавт. (2014): после надлежащей терапии ППО при ТНРГЖ достиг 48%, 50% при HER2+ и 16% при гормонозависимом РГЖ.
В исследованиях онкологического центра MD Anderson, NOAH и GeparQuattro показано, что добавление трастузумаба к НеоХТ достоверно увеличивает ППО при HER2+ опухолях. Исследование NOAH демонстрирует преимущества добавления трастузумаба к режимам нео- и адъювантной ХТ у пациентов с HER2+ местнораспространенным и воспалительным РГЖ. При гормон-рецептор-позитивном (HR+) РГЖ в неоадъювантном режиме может применяться гормональная терапия – ГТ (ценна низкой токсичностью по сравнению с ХТ и способностью повысить частоту проведения органосохраняющих операций). В одном из исследований терапия анастрозолом в 51% случаев позволила изменить тактику хирургического лечения с мастэктомии на органосохраняющую операцию.
Адъювантная ХТ продолжает улучшать отдаленные результаты лечения РГЖ в последние 40 лет: за счет появления антрациклинов результаты улучшились на 4,3%, таксанов – на 5,1%, трастузумаба – на 6% (с 2006 г.).
Ключевые исследования в адъювантной терапии РГЖ с применением таксанов (доцетаксела) показали преимущество их использования – улучшение выживаемости без прогрессирования (ВБП) и ОВ во всех клинических ситуациях. Анализ 14 исследований показал достоверное преимущество доцетаксела, независимо от основных прогностических факторов (поражения лимфоузлов, возраста, гормонального статуса, HER2-статуса и т.д.), по сравнению с бестаксановыми схемами.
Основной причиной смерти больных РГЖ (61-75%) являются отдаленные метастазы (МТ) и локорегионарные рецидивы (16-28%). Почти все рецидивы возникают в первые 3 года после первичного лечения. Снизить риск рецидивов и изменить результаты лечения метастатического РГЖ (мРГЖ) в зависимости от типа опухоли позволяет гормональная или таргетная терапия. При HR+ опухолях в исследовании Hortobagyi и соавт. (2011) применение блокатора мишени рапамицина млекопитающих в сочетании с экземестаном в 2 раза увеличивало продолжительность ВБП; в исследовании BRAVO эверолимус в сочетании с экземестаном показал наибольшую эффективность у больных с прогрессированием после 1-2 курсов ГТ.
Значителен прогресс в анти-HER2 терапии: стали доступны новые препараты (T-DM1), лекарственные формы (трастузумаб для подкожного введения) и сочетания препаратов (двойная блокада HER2). Согласно современным рекомендациям (Американского общества клинической онкологии – ASCO, Национальной онкологической сети США – NCCN и др.), блокада HER2 должна проводиться на протяжении всех линий терапии HER2+ РГЖ. С этой целью в 1‑й линии применяются трастузумаб самостоятельно либо в комбинации с пертузумабом (двойная блокада); во 2‑й линии предпочтителен трастузумаб эмтанзин (T-DM1), либо другие анти-HER2+ комбинации, в том числе двойная блокада. При дальнейшем прогрессировании анти-HER2 терапия выбирается с учетом предшествующих линий.
В завершение докладчик отметил, что будущими шагами в эволюции терапии РГЖ может стать появление иммунологических модуляторов (препаратов, стимулирующих апоптоз) и иммуноклеточного лечения (создание искусственного иммунологического ответа на опухоль).

Современные подходы к терапии поздних стадий HER2+ мРГЖ рассмотрел член Французского общества рака (SFC), представитель отделения медицинской онкологии Университетской больницы Tenon (г. Париж, Франция), доктор медицины Joseph Gligorov. Он подчеркнул, что эффективность лечения определяется правильным выбором тактики. Какими новыми данными располагает сегодня мировая онкология?
Докладчик отметил: несмотря на успехи анти-HER2 терапии, оптимальная последовательность таргетных препаратов при прогрессирующем HER2+ РГЖ до сих пор не известна. Пролить свет на ряд спорных моментов поможет Advanced Breast Cancer Third International Consensus (консенсус ABC3).
Большинство экспертов настаивают: все пациенты с HER2+ мРГЖ должны получать анти-HER2 препараты во всех линиях, начиная с 1‑й линии (исключая наличие противопоказаний). Выбор препарата зависит от специфики страны проживания. При достижении полной ремиссии при мРГЖ оптимальная продолжительность поддерживающей анти-HER2 терапии не известна и должна определяться индивидуально с учетом токсичности, стоимости и т.д. Ее прекращение может рассматриваться у некоторых пациентов после поддержания полной ремиссии в течение нескольких лет. Пациенты, получавшие неоадъювантную анти-HER2 терапию, не должны исключаться из любых исследований с участием таргетных препаратов.
В 1‑й линии терапии мРГЖ или спустя более 12 мес после предшествующего лечения с включением трастузумаба, или у ранее леченных пациентов, не получавших трастузумаб, комбинация ХТ и трастузумаба является более предпочтительной, чем комбинация лапатиниба+ХТ (по показателям ВБП и ОВ) (уровень доказательств 1А). Важнейшей опцией 1‑й линии анти-HER2 терапии у больных мРГЖ, получавших трастузумаб в неоадъювантном режиме, является комбинация трастузумаба, пертузумаба и ХТ (1А). Если пертузумаб недоступен, возможно сочетание трастузумаба с винорельбином или таксанами на выбор с учетом токсичности (1А). В настоящее время нет данных, свидетельствующих о необходимости продолжения двойной блокады трастузумабом и пертузумабом с ХТ после прогрессирования заболевания; эта опция может рассматриваться только в клинических исследованиях. После прогрессирования мРГЖ на фоне любого трастузумабсодержащего режима наиболее эффективной (по ОВ) опцией является T-DM1 (1А). Так, в исследовании III фазы TH3RESA сравнивался T-DM1 с другими препаратами (по выбору исследователя) при ранее леченном HER2+ мРГЖ. Применение T-DM1 почти в 2 раза увеличивало медиану ВБП (6,2 против 3,3 мес) по сравнению с любой альтернативной терапией, содержащей анти-HER2 препарат; при окончательном анализе медиана ОВ в сравниваемых группах составила 22,7 и 15,8 мес соответственно (95% доверительный интервал, р=0,0007).
В случае прогрессирования на фоне трастузумабсодержащего режима комбинация трастузумаба и лапатиниба является одной из рекомендованных опций (1В). Однако нет данных об эффективности ее использования после прогрессирования на фоне пертузумаба или T-DM1. В поздних линиях терапии трастузумаб должен вводиться в сочетании с несколькими химиопрепаратами, включая таксаны, винорельбин (если ранее не применялись), капецитабин, эрибулин, липосомальные антрациклины, препараты платины, гемцитабин или метрономную ХТ (2А). При первичном HER2+ РГЖ с метастазами в головном мозге наиболее эффективной стратегией системной терапии остается трастузумаб+пертузумаб+таксаны в 1‑й линии и T-DM1 – во 2‑й. В соответствии с современными рекомендациями (ABC3, ASCO), в случае прогрессирования РГЖ только в центральной нервной системе (ЦНС) дополнительно к системной терапии необходимо рассматривать локорегиональное лечение, которое может быть критическим в достижении продолжительной ОВ. В завершение выступления J. Gligorov привел несколько клинических случаев из Украины и Франции.

Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Онкология», доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Ковалев рассказал о роли ингибиторов тирозинкиназы в лечении HER2+ РГЖ. Он напомнил, что гипотезу блокирования цитоплазматического домена рецептора ингибиторами тирозинкиназы выдвинул в 1998 г. А. Левитский (Институт молекулярных исследований, г. Иерусалим, Израиль). Ингибитор тирозинкиназ лапатиниб воздействует на киназный домен рецептора HER2, подавляет его фосфорилирование и блокирует киназный каскад. Известно, что лапатиниб эффективен при опухолях с экспрессией p95ErbB2.
Сегодня лапатиниб играет значимую роль в лечении пациентов с распространенным прогрессирующим HER2+ РГЖ. Высокая эффективность комбинации лапатиниба с капецитабином у больных с метастатическим или местнораспространенным HER2+ РГЖ, ранее получавших терапию антрациклинами, таксанами и трастузумабом, показана в исследовании III фазы EGF100151. На фоне комбинированной терапии достигнуто снижение риска прогрессирования на 43%, в итоге исследование было досрочно прекращено. Исследование NeoALTTO показало высокую эффективность лапатиниба в сочетании с трастузумабом в неоадъювантном режиме, что подтвердило эффективность этой комбинации моноклональных антител в достижении двойной блокады рецептора HER2.
Докладчик отметил, что для HER2+ РГЖ характерно метастазирование в головной мозг; дополнительным фактором риска развития МТ в ЦНС является терапия трастузумабом. Современные исследования демонстрируют эффективность лапатиниба при МТ в головном мозге – малые молекулы легко проникают через гематоэнцефалический барьер.
Современные рекомендации включают лапатиниб (в сочетании с капецитабином) в качестве одной из важных опций терапии 2‑й линии HER2+ РГЖ; кроме того, лапатиниб в сочетании с капецитабином показан для профилактики и лечения МТ в ЦНС. В сочетании с ингибиторами ароматазы (летрозолом) лапатиниб рекомендован для лечения метастатического HER2+ эстроген-рецептор-позитивного (ER+) РГЖ. После прогрессирования на фоне трастузумаба во 2‑й линии терапии метастатического HER2+ РГЖ рекомендуется проведение двойной блокады HER2-рецептора совместным применением лапатиниба и трастузумаба. Завершая выступление, профессор А.А. Ковалев подчеркнул: в связи с достоверным улучшением результатов лечения метастатического РГЖ на конгрессе ASCO появление лапатиниба было признано наиболее важным достижением мировой онкологии в 2006-2007 гг.

Редким формам метастазирования (в область реконструкции) посвятила свое выступление ассистент кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Юлианна Александровна Тимовская. По ее словам, в большинстве случаев реконструкцию проводят женщинам молодого возраста (до 40 лет); прямым показанием к их выполнению является невозможность органосохраняющего лечения у пациенток, которые отказываются от мастэктомии.
Первая реконструкция кожно-мышечным TRAM‑лоскутом была проведена в 1982 г., первое сообщение о МТ в области реконструкции появилось в 1994 г. По данным зарубежных авторов, МТ в области реконструкции сегодня развиваются у 3-22% больных (в среднем у 4-11%); украинских публикаций по этой проблеме пока нет.
Обсуждая с пациенткой план лечения, врач должен предупреждать ее о риске метастазирования в область реконструкции. МТ могут развиваться на коже молочной железы (после подкожной мастэктомии) в виде диффузного поражения, узловых компонентов либо смешанных форм. Метастазирование в область TRAM- или LD‑лоскута происходит как в толщу мышечного трансплантата, так и (часто) в область между трансплантатом и передней грудной стенкой. Третий возможный вид МТ – в области подкожной жировой клетчатки в виде одиночных узлов или множественного поражения.
При обследовании пациенткам рекомендуют проведение ультрасонографии и маммографии; при выявлении узлов важно дифференцировать МТ от изменений в трансплантате (биопсия и морфологическое исследование). МТ, возникшие между мышечным трансплантатом и передней грудной стенкой, наиболее опасны, не пальпируются и почти в 75% случаев нерезектабельны.
Возможными причинами МТ в зоне реконструкции являются: отсутствие ЛТ, первичный местнораспространенный РГЖ, опухоли с первичной медикаментозной резистентностью. При отсутствии ответа на НеоХТ у 22% пациенток впоследствии развиваются МТ в трансплантате. Проведение ЛТ на зону реконструкции нежелательно – повышается риск липонекроза, фиброзной деформации, утолщения кожи трансплантата, тромбоза вен, экструзии имплантов. Возможно облучение путей регионарного лимфооттока без захвата области реконструкции.
Тактика лечения МТ в зоне реконструкции зависит от резектабельности, молекулярного профиля опухоли, типа предшествующего лечения, возраста, сопутствующей патологии и наличия либо отсутствия поражения других органов и тканей. При резектабельных МТ рекомендуется оперативное вмешательство. При нерезектабельных МТ проводится ХТ или ГТ. В дальнейшем возможна ЛТ даже у тех больных, которые ее уже получили на этой зоне; при наличии ответа желательно оперативное вмешательство для улучшения качества жизни (даже если имеются отдаленные МТ).
При выборе ХТ важно тщательно прогнозировать токсичность: использование агрессивных схем нецелесообразно. До 70% пациенток, особенно тех, которые не ответили на НеоХТ, ранее получали схемы с включением антрациклинов и таксанов, иногда препаратов платины, поэтому в любом случае выбираются схемы с препаратами 3‑й линии. Зарубежные авторы в качестве опции выбора чаще всего предлагают схемы с включением капецитабина. Основания тому – эффективность при низкой токсичности, накопление действующего вещества в подкожной жировой клетчатке, возможность длительного применения (в том числе как монотерапии после 4-6 циклов комбинированной ХТ). Если планируется ЛТ, капецитабин можно использовать в качестве радиомодификатора. Ряд работ указывает, что повторное применение ЛТ на область реконструкции эффективно, а при адекватном подходе к лечению могут наблюдаться полные регрессии МТ и ВБП иногда превышает 5 лет.

Нео- и адъювантной ХТ у больных РГЖ посвятила свое выступление кандидат медицинских наук Динара Эссенбековна Рыспаева (НИР). Говоря о возможностях индивидуализации терапии, она процитировала H. Burstein: «Я занимаюсь доказательной медициной. Но я также практикую искусство лечения». Дополнительно улучшить результаты лечения РГЖ позволяет тщательный отбор пациентов на адъювантную ХТ, лечение пациентов, у которых наиболее вероятны рецидивы и которые получат максимальную пользу от ХТ, а также использование достижений геномики. Сегодня важно определять, кому показана ХТ и какая именно, исследовать прогностические и предиктивные факторы.
Установленными прогностическими маркерами для РГЖ являются размер и степень дифференциации опухоли, поражение подмышечных лимфоузлов, индекс пролиферации Ki67, HER2 и HR-статус, генный профиль и возраст. Использование мультигенного анализа, понимание индивидуальной биологии опухоли позволяет с высокой степенью вероятности предсказать риск раннего и позднего рецидива, понять пользу от разных видов терапии (в идеале – от отдельных препаратов), определить потенциальные мишени, оценить потенциальную пользу добавления ХТ к ГТ при ER+ опухолях.
В качестве примера влияния молекулярного профиля опухоли на выбор цитостатика можно назвать ТНРГЖ, который, по данным метаанализа 6 рандомизированных исследований, является предиктором эффективности препаратов платины. Исследуются PARP-ингибиторы: в настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению велипариба при ТНРГЖ (III фаза) и талазопариба (II и III фаза) при мРГЖ. Ранее показано, что некоторые PARP-ингибиторы эффективны у отдельных групп пациентов, в частности, олапариб показал эффективность после НеоХТ у пациентов с мутацией BRCA или при спорадическом ТНРГЖ.
Как подчеркнула Д.Э. Рыспаева, при продолжительной адъювантной ГТ у женщин в постменопаузе необходимо учитывать воздействие на костную ткань. Препараты выбора – бисфосфонаты или деносумаб, что отражено в международных рекомендациях. Показано, что дополнительное назначение бисфосфонатов у таких женщин не только улучшает состояние костной ткани, но также снижает риск рецидива РГЖ и улучшает выживаемость. Исследование ABCSG‑18 показало, что адъювантное введение деносумаба улучшает бессобытийную выживаемость, является безопасным методом лечения (нет серьезных различий с плацебо) и снижает риск рецидива заболевания или смерти у женщин с РГЖ в постменопаузе. Результаты этого исследования схожи с метаанализом EBCTCG, оценивавшим использование бисфосфонатов по аналогичному показанию.

Возможности липофилинга в хирургическом лечении больных РГЖ рассмотрел ассистент кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, хирург-онколог НИР, кандидат медицинских наук Игорь Николаевич Мотузюк. Он отметил, что роль липофилинга в реконструкции груди после хирургического лечения РГЖ возрастает. Основная точка его приложения – устранение третичной асимметрии грудных желез, а именно – заполнение аксиллярной ямки, устранение «волнообразной» деформации, утолщение кожного лоскута в нижних квадрантах, коррекция дефицита тканей по краю импланта, восстановление тургора кожи после ЛТ. Третичная асимметрия – основная причина неудовлетворительных эстетических результатов реконструктивных операций у больных РГЖ; примерно в 25% случаев возникает необходимость коррекции контралатеральной железы. Липофилинг позволяет быстро и с минимальной травматичностью ликвидировать дефект за счет введения собственной жировой ткани пациента при минимальном косметическом дефекте (гематома) в донорской зоне. Недостатком метода является постепенная резорбция жировой ткани, а также образование лимфогранулем, требующих дополнительного обследования. Этот метод безопасен: метаанализ 35 сравнительных исследований (3624 пациентов) не выявил достоверных различий в рецидивах РГЖ между группами, в которых выполнялся или не выполнялся липофилинг. Результаты многоцентрового исследования, проведенного Gale и соавт. (2015), не показали повышения риска локальных, локорегонарных или дистантных рецидивов после липофилинга (медиана продолжительности наблюдения составила 88 мес после первичной операции и 32 мес после липофилинга).
Докладчик поделился собственным опытом проведения липофилинга, в ходе оживленной дискуссии обсудил с коллегами нюансы этой процедуры. В отделении опухолей грудной железы и реконструктивной хирургии НИР в период с 2012 по 2015 г. липофилинг после оперативных вмешательств проведен 21 пациентке (средний возраст 31,4 года). Липофилинг (1-3 сессии) проводился спустя 12 мес после завершения комбинированного или комплексного лечения. В 16 случаях он выполнялся после подкожной мастэктомии с эндопротезированием, у 5 больных – после аутологичной реконструкции.

С позиций заведующего отделом медицинской генетики ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины» главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Гематология», доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Клименко рассмотрел современные методы верификации диагноза HER2+ РГЖ. Определение гиперэкспрессии (амплификации) HER2 является ключевым для назначения таргетной анти-HER2 терапии, но критерии определения HER2-позитивности в последние годы заметно пересмотрены. Гиперэкспрессия протеина HER2 определяется методом иммуногистохимии (ИГХ); в случае сомнительных результатов необходимо определение амплификации гена HER2 (соотношение количества копий гена к количеству центромер) методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). При проверке результатов ИГХ-исследования 173 образцов, полученных из разных украинских лабораторий, амплификация гена HER2 выявлена в 3 из 6 (50%) случаев при результате ИГХ 0/+, в 33 из 133 (29%) случаев при ИГХ ++ и в 35 из 44 (80%) случаев при ИГХ+++, что свидетельствует о недостаточном качестве исследований. Фактически, исходя из этих показателей, в Украине дополнительное FISH-исследование можно не проводить при ИГХ+++.
Преимуществами FISH для тестирования HER2 является измеримость результатов исследования, а также объективность и точность интерпретации паттернов (при достаточном опыте исследователя). Важно, что после пересмотра критериев ASCO/CAP в 2013 г. результаты FISH, ранее оценивавшиеся как сомнительные, теперь относят к HER2-позитивным. Неопределенный результат FISH может свидетельствовать о том, что центромера попала в зону амплификации.
Лаборатория медицинской генетики ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины» принимает участие в международной программе NEQAS, посвященной контролю качества FISH-исследований. По этой программе лаборатория ежеквартально получает закодированные образцы для анализа; допускается отклонение результатов тестирования не более чем на 10%. В феврале текущего года общее отклонение результатов лаборатории не превышало 9%, что соответствует качеству исследований в ведущих лабораториях мира.

Заведующий хирургическим отделением Киевского городского клинического онкологического центра Николай Федорович Аникусько представил доклад «Инновации в жизнь: подкожный путь введения препаратов – новые возможности в лечении РГЖ». Он отметил, что эволюция в онкологии привела к развитию индивидуализированного подхода к лечению на основе молекулярных характеристик опухоли –  таргетной терапии. Мы наблюдаем появление новых лекарственных форм: таргетные препараты, которые ранее требовали продолжительных внутривенных инфузий, сегодня могут вводиться внутримышечно или подкожно, позволяя существенно улучшить качество жизни больных РГЖ на всех этапах лечения. Так, Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) утверждены новые лекарственные формы для нескольких таргетных препаратов, в том числе бортезомиба, деносумаба и трастузумаба.
Первый таргетный анти-HER2 препарат трастузумаб изменил подходы к лечению и прогноз при HER2+ РГЖ; дополнительным эволюционным шагом стало появление лекарственной формы этого препарата, предназначенной для подкожного введения (трастузумаб ПК). В отличие от внутривенного, трастузумаб ПК содержит фиксированную (600 мг, 5 мл) дозу моноклональных антител, при этом доза не зависит от массы тела пациента и не требуется введения нагрузочной дозы. Входящий в состав трастузумаба ПК фермент (человеческая рекомбинантная гиалуронидаза) помогает преодолевать барьер всасывания экстрацеллюлярного матрикса подкожно-жировой клетчатки. В многоцентровом рандомизированном исследовании III фазы HannaH сравнивались эффективность и безопасность (а также параметры фармакокинетики) обеих лекарственных форм. Показатели ППО, ВБП и другие характеристики были сопоставимыми между группами.
В рандомизированном исследовании PrefHer, изучавшем предпочтения 488 пациенток с HER2+ РГЖ, показано, что 88,9% выбрали трастузумаб ПК, 9,6% предпочли внутривенное введение и 1,5% не смогли определиться. В 64,9 и 17,3% случаев выбор подкожной формы охарактеризован исследователями соответственно как «очень строгий» и «достаточно строгий». Основными причинами предпочтения была экономия времени введения (на 80,3%) и меньшая болезненность (34,3%). Подкожную форму также признали более удобной 77% медицинских работников (участников PrefHer). Показано, что трастузумаб ПК позволяет снизить пребывание одной пациентки на койке на 68-80% с экономией от 2,3 до 5,5 ч в год, что обеспечивает явные экономические и социальные преимущества.

Актуальные аспекты ведения пациенток с разными типами РГЖ рассмотрел заведующий отделением химиотерапии Львовского государственного онкологического регионального лечебно-диагностического центра, доцент кафедры онкологии и радиологии Львовского национальгого медицинского университета им. Данилы Галицкого, кандидат медицинских наук Ярослав Васильевич Шпарик. Рассказывая об алгоритмах лечения гормоночувствительного РГЖ, он подчеркнул, что при HR+ РГЖ гормонотерапия применяется в паллиативном, адъювантном и неоадъювантном режиме. Паллиативная ГТ (в постменопаузе) может успешно применяться у многих первичных больных с запущенными стадиями РГЖ. Показано, что ингибиторы ароматазы имеют преимущество перед тамоксифеном в 1‑й линии терапии. Фулвестрант безопасен, эффективен и удобен в применении для паллиативной терапии пациенток в менопаузе с ER+ РГЖ; исследуется возможность его применения в 1‑й линии.
Говоря о выборе адъювантной ГТ у женщин в постменопаузе, докладчик отметил: при повышенном риске рецидивов следует отдавать предпочтение нестероидным ингибиторам ароматазы. Распространенной и экономически обоснованной опцией является чередующееся применение ингибиторов ароматазы и тамоксифена. Если адъювантная ГТ начинается с тамоксифена, через 2,5-3 года целесообразно заменить его ингибитором ароматазы. Современные исследования предоставляют все больше данных в поддержку того, что адъювантная ГТ должна продолжаться до 10 лет.
Адъювантная ГТ может применяться также в пременопаузе. Овариэктомию сегодня с успехом заменили агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Известны результаты трех исследований III фазы, в которых сравнивалась эффективность овариальной супрессии самостоятельно или в сочетании с тамоксифеном и овариальной супрессии с ингибиторами ароматазы, однако их результаты противоречивы. У экспертов нет единого мнения; при раннем ER+ РГЖ у женщин в пременопаузе необходим индивидуальный подход к ГТ. Перед началом радикальной ХТ следует рассмотреть возможность назначения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, чтобы предотвратить преждевременное угасание функции яичников.
Неоадъювантная ГТ (НеоГТ) пока не является стандартом лечения, но может с успехом применяться у некоторых больных. Согласно первичным результатам исследования III фазы, в комбинации с гозерелином достоверные преимущества в НеоГТ дает анастрозол по сравнению с тамоксифеном. Эффективность НеоГТ нарастает к 24‑й неделе; продолжительность ГТ должна составлять 4-6 мес.

Исходя из современных возможностей терапии, что такое РГЖ – приговор или хроническое заболевание? Я.В. Шпарик напомнил: современные исследования показывают, что даже при первично-метастатическом HER2+ РГЖ можно достичь значительной продолжительности жизни. Двойная блокада HER (трастузумаб+пертузумаб) в сочетании с доцетакселом эффективнее в 1‑й линии терапии, чем применение одного таргетного препарата. Это открытие было отнесено к 15 важнейшим достижениям онкологии в 2012 г. по версии ASCO. По окончательным данным, полученным в исследовании CLEOPATRA, на фоне двойной блокады метастатический РГЖ не прогрессирует в среднем 1,5 года, медиана ОВ приближается к 5 годам. У пациентов с РГЖ, прогрессировавшим после стандартной терапии (таксаны+трастузумаб) применение во 2‑й линии двойной блокады трастузумабом и пертузумабом увеличивало медиану ОВ до 36,1 мес. Сегодня пертузумаб исследуется в комбинации со стандартной ХТ у больных с рецидивирующим платинорезистентным эпителиальным раком яичника и экспрессией HER3 (исследование PENELOPE). Украина также принимает участие в нескольких текущих исследованиях. Среди них:
– ВО25126 (пертузумаб в адъювантной терапии РГЖ);
– KRISTINE (T-DM1+пертузумаб в сравнении с комбинацией трастузумаба, пертузумаба и ХТ в неоадъювантном режиме у больных РГЖ), первые результаты которого будут озвучены в текущем году;
– PERUSE (схемы лечения на основе пертузумаба в 1‑й линии терапии распространенного РГЖ);
– ВО28407 (пертузумаб+трастузумаб+таксаны во 2‑й линии терапии операбельного РГЖ после антрациклинов, T-DM1, пертузумаба).
В эру таргетной терапии HER2+ РГЖ – один из наиболее агрессивных видов рака – имеет фактически наибольшее количество терапевтических опций и даже при запущенных стадиях подлежит продолжительному контролю.
В докладе, посвященном терапии ТНРГЖ, Я.В. Шпарик рассказал о его клинических особенностях и ограниченных возможностях лечения. По сравнению с другими подтипами ТНРГЖ составляет 1/5 всех РГЖ и отличается агрессивным течением и отсутствием специфической «мишени» для терапии. Этот подтип РГЖ в 3 раза чаще, чем другие, метастазирует в ЦНС, в 2 раза чаще – в легкие; медиана продолжительности жизни от рецидива до смерти составляет 9 мес (против 22 мес при других видах РГЖ). Сегодня не существует стандартной терапии ТНРГЖ, не могут применяться ГТ и анти-HER2 терапия. При наличии мутации BRCA1 ТНРГЖ может быть мишенью для цисплатина и PARP-ингибиторов.
Улучшить результаты лечения ТНРГЖ позволяет анти‑VEGF терапия. Исследования IMELDA и MERiDiAN показали, что добавление бевацизумаба к ХТ (капецитабин/таксаны) позволяет улучшить выживаемость при ТНРГЖ; при этом эффект бевацизумаба не зависит от уровня экспрессии VEGF. Кроме того, бевацизумаб может применяться в поддерживающей терапии. Ближайшая перспектива развития подходов к лечению ТНРГЖ – исследование атезолизумаба (анти‑PD-L1 антитело) в комбинации с наб-паклитакселом.
В рамках секции украинскими специалистами были рассмотрены многие актуальные вопросы. Обсуждались преимущества идентификации сторожевого лимфоузла при хирургическом лечении РГЖ, эндоскопической диагностики, а также возможности реконструкции, перспективы развития морфологической оценки РГЖ, в том числе исследование циркулирующих опухолевых клеток и др. Доклад профессора Robert J. Leonard (Великобритания), посвященный возможностям молекулярного профилирования при мРГЖ, и интервью с ним мы представим отдельно (читайте на стр. 24 – Прим. ред.).
Кроме того, в рамках съезда состоялся симпозиум «Рак молочной железы: актуальные подходы к диагностике и химиотерапии», на котором специалисты обсудили мировой опыт и поделились своим.

Детская онкология в Украине: опыт, проблемы, перспективы

В первый день съезда работа секции детских онкологов вызвала среди специалистов разного профиля заслуженный ажиотаж. Открывая заседание, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская онкология», заведующий научно-исследовательским отделением детской онкологии НИР, кандидат медицинских наук Григорий Иванович Климнюк рассказал о современном состоянии детской онкологии в нашей стране. Он отметил: несмотря на то что последние 10 лет уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) у детей остается стабильным, а успехи лечения очевидны, эти заболевания лидируют среди причин детской смертности. В 2014 г. в медицинских учреждениях Украины насчитывалось 290 детских онкологических коек; на них приходилось 6197 детей (на 300 больше, чем в предшествующем году). В лечебных учреждениях работает 34 детских онколога. Заболеваемость детским раком имеет ряд особенностей как в возрастной структуре, так и в структуре самих опухолей. Наиболее высокие показатели заболеваемости характерны для детей в возрасте до 1 года с последующим снижением; половые различия на эту закономерность не влияют. Первое место в структуре ЗН занимают лейкозы (28% всех ЗН у детей), 2‑е – опухоли головного мозга (17%), 3‑е – лимфомы (14%), 4‑е – опухоли почки (7%), 5‑е – опухоли костей и суставов (6%). Смертность от ЗН среди детей занимает 5‑е место после несчастных случаев, перинатальной смертности, врожденных аномалий, заболеваний нервной системы.
По состоянию на 2014 г. 87,9% детей с впервые выявленными онкологическими заболеваниями получили специальное лечение в течение года (против 78,6% в 2008 г.). Количество морфологически подтвержденных диагнозов с каждым годом увеличивается и сегодня превышает 90%; как и ранее, значительной остается доля неверифицированных диагнозов при опухолях ЦНС.
В отделении детской онкологии НИР 5-летняя выживаемость (2006-2011 гг.) больных составляет 55,4% при опухолях костей, 56% – мягких тканей, 75,7% – почек, 44,5% – забрюшинного пространства, 41,6% – головного мозга. Проведено 168 трансплантаций, из них 24 тандемные.
Говоря об общих проблемах детской онкологии, Г.И. Климнюк подчеркнул: важны адекватность, ритмичность и предсказуемость в обеспечении выполнения протоколов лечения детей с ЗН на всей территории Украины. Необходимо наладить морфологическую и генетическую работу в детской онкологии с учетом ее специфики, обеспечить стандартизацию диагностики и доступность лучевых методов исследования, организовать постоянную рабочую коммуникацию между отделениями детской онкологии, специалистами разного профиля, а также тщательную подготовку среднего медицинского персонала. (Подробнее об этих вопросах читайте в интервью с Г.И. Климнюком на стр. 40 – Прим.ред.)

Опытом преподавания детской онкологии в системе последипломного образования поделился с коллегами заведующий кафедрой онкологии и детской онкологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Дудниченко. Кроме того, коллективом кафедры детской онкологии ХМАПО (А.С. Дудниченко, В.Е. Белецкий) был представлен доклад, посвященный медицинским и тактическим ошибкам в детской онкологии. Особенностями диагностики ЗН у детей являются трудности получения анамнеза, преобладание общих симптомов над местными, редкость визуально наблюдаемых опухолей, преимущественное расположение ЗН в труднодоступных для исследования областях, маскировка опухолей под любые заболевания или пороки развития, а также необходимость анестезиологического обеспечения при обследовании. Причинами запущенности ЗН у детей в 65% случаев являются врачебные ошибки, в 20% – скрытое течение заболевания, в 15% – позднее первичное обращение к врачу.
Основная задача врачей первичного звена в диагностике ЗН у детей – заподозрить опухолевый процесс и правильно направить ребенка к соответствующему специалисту; самостоятельные действия по диагностике, и тем более лечению, недопустимы. Объективными причинами врачебных ошибок служат отсутствие онкологической настороженности, недостаточный профессиональный уровень, неполное обследование больного, недостаточное использование современных диагностических методов, необоснованное затягивание диагностического процесса с нарушением последовательности разных его этапов. Другими распространенными ошибками являются неправильное толкование результатов обследования и использование неправильной стратегии или малоэффективного метода лечения.
Докладчик подчеркнул: сегодня важно на уровне всей страны отработать стройную систему движения пациента от врача первичного звена до специализированного детского онкологического отделения. Необходимо использовать возможности референтной лаборатории в случае сомнительного диагноза, подтверждая данные оптической микроскопии результатами ИГХ.

От коллектива авторов (Н.Ф. Боброва, Т.А. Сорочинская, И.М. Левицкий) Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины (г. Одесса) был представлен доклад, посвященный вопросам комбинированной терапии ретинобластомы (РБ) у детей. Под руководством доктора медицинских наук, профессора Надежды Федоровны Бобровой разработан комплексный подход к лечению этого заболевания. Известно, что РБ – наиболее распространенная (до 98%) опухоль среди всех внутриглазных ЗН у детей. Она развивается из клеток эмбриональной сетчатки, поражает детей раннего возраста (95% случаев – до 5 лет) и характеризуется высокой степенью злокачественности. По данным Национального канцер-регистра Украины, в 2012-2013 гг. РБ составляла 1,2% среди всех ЗН у детей и подростков. За 10 лет зарегистрировано 274 случая РБ (0,23 на 100 тыс. детского населения). До недавнего времени единственным способом ее лечения была энуклеация глаза. Сегодня целями терапии РБ являются сохранение жизни, сохранение глаза и зрения; основное направление лечения – органосохраняющее. Для этого применяется системная внутривенная ХТ (хеморедуктация) с использованием протокола CEV (карбоплатин, этопозид, винкристин), 6 курсов с интервалом 3-4 недели. Показаниями для такой терапии служат билатеральное поражение, большие размеры опухоли, локализация в макуле, инфильтративный или мультифокальный рост. Благодаря режиму CEV удается контролировать рост РБ, предотвратить метастазирование, снизить вероятность развития пинеалобластомы и вторичных опухолей.
Достичь более высокой концентрации химиопрепарата в опухоли (при снижении токсической нагрузки на весь организм) можно за счет его введения непосредственно в полость глаза (интравитреальная ХТ). При таком виде терапии РБ наиболее чувствительна к мелфалану; также при этом типе введения применялись тиотепа, метотрексат, топотекан. Показаниями к интравитреальной ХТ являются остаточная (ранее леченная) или рецидивная РБ с клонами в стекловидном теле. Обеспечивается точное дозирование цитостатика, возможны неоднократные введения; процедура выполняется только микрохирургом-офтальмологом.
Под руководством профессора Н.Ф. Бобровой разработан протокол органосохраняющей терапии РБ, включающий оригинальную методику первичной комбинированной полихимиотерапии (локальная с интравитреальным введением мелфалана в сочетании с системной хеморедуктацией по протоколу CEV). Проведены надлежащие исследования, получен патент Украины. Курс CEV начинается на следующий день после введения мелфалана (в квадрант глаза, свободный от опухоли). Контроль за РБ – каждые 3 недели с проведением повторных курсов ХТ. Кроме того, выполняется дополнительная локальная деструкция опухоли (лазеро-, крио-, брахитерапия). Лечение 54 детей (79 глаз) в возрасте 1 мес – 14 лет по этому протоколу показало впечатляющие отдаленные результаты. При опухолях стадий Т1-Т2 в 100% случаев удавалось сохранить глаза, в стадиях Т3а-Т3b – в 65,4% случаев, а комбинирование локального введения с системной ХТ позволило снизить количество курсов системной ХТ (в среднем до 4,2) и уменьшить токсическое воздействие на организм ребенка. Такой подход особенно эффективен при эндофитно растущих РБ, нарушении капсулы опухоли, мультифокальном клоне, витреальных клонах.
В рамках секции обсуждались многие другие актуальные во просы, в частности комплексное лечение злокачественных солидных опухолей III-IV стадий (радикальный и паллиативный поход), диагностика и лечение эпендимом в детском возрасте, роль высокодозовой химиотерапии при лечении злокачественных солидных новообразований у детей. Почти все докладчики представили коллегам и обсудили конкретные клинические случаи. Большой интерес вызвал опыт НИР, касающийся перспектив высокодозовой ХТ с трансплантацией аутологичных периферических стволовых клеток крови в комплексном лечении детей с опухолями ЦНС. Характерная для этого метода гематологическая и инфекционная токсичность не лимитирует проведение ХТ. Показано, что у детей до 4-х лет этот метод позволяет избежать или отодвинуть сроки краниоспинального облучения, тем самым уменьшая частоту отдаленных осложнений без потери эффективности лечения.

Современные методы диагностики и лечения опухолей кожи и опорно‑двигательного аппарата

Докладом о современных возможностях терапии базальноклеточной карциномы (БКК) работу секции открыл заместитель директора по научной работе и заведующий научно-исследовательским отделением опухолей кожи и мягких тканей НИР, доктор медицинских наук Сергей Игоревич Коровин. Он напомнил, что выбор конкретного метода лечения БКК осуществляется в зависимости от размеров и локализации очага, гистоморфологического варианта опухоли, возраста и состояния здоровья пациента, возможных противопоказаний и ограничений, а также стоимости метода и материально-технического оснащения клиники, обязательно с учетом предпочтений пациентов. Основой лечения БКК является хирургическое удаление; также возможны криодеструкция, фотодинамическая терапия, ЛТ, лазерная терапия, местная и системная ХТ. В целом БКК легко поддается лечению; хирургические подходы часто обеспечивают наибольший эффект в достижении контроля заболевания, но, принимая во внимание функциональный и косметический эффект и предпочтения пациентов, выбор может быть сделан в пользу других методов. Фотодинамическая терапия и криодеструкция эффективны, но не являются оптимальными методами лечения: по данным исследований, частота рецидивов в течение 5 лет при их использовании достигает соответственно 30,7 и 20% (против 2,3% при хирургическом иссечении).
Сложность для лечения представляют относительно редкие случаи распространенного или рецидивирующего заболевания, в том числе локализованного на участках, где хирургическое лечение или ЛТ противопоказано или может привести к серьезным косметическим дефектам. Новым словом в лечении БКК стало появление висмодегиба – современного таргетного препарата, первого представителя класса ингибиторов сигнального пути Hedgehog. Это последняя инновация в терапии БКК, имеющая большое значение для определенной категории пациентов. В ключевом исследовании ERIVANCE висмодегиб назначался перорально в дозе 150 мг/сут больным с метастатической и местнораспространенной БКК до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности. Клинические преимущества были показаны у большинства пациентов, средняя продолжительность ответа составила 12,8 мес. Общий уровень ответа в группе метастатической и местнораспространенной БКК составил соответственно 48,5 и 60,3%, медиана ВБП – 9,3 и 12,9 мес. На момент публикации окончательных данных исследования большинство пациентов были живы.
На основании исследования ERIVANCE висмодегиб был одобрен FDA в январе 2012 г. Сегодня он доступен в Украине. Согласно рекомендациям NCCN, критериями отбора для терапии висмодегибом являются: БКК диаметром 10 мм и более, с прорастанием в хрящи, кости или нервы, случаи, когда резекция невозможна, противопоказана или может привести к дисфункции, случаи, когда ожидаемые последствия не оправдывают операцию или проведение ЛТ, повторяющиеся рецидивы после резекций.

Современные подходы к иммунотерапии меланомы рассмотрел профессор Виктор Юлианович Уманский (г. Манхайм, Германия). По его словам, развитие меланомы сопровождается хроническим воспалением и выраженной иммуносупрессией. Попытки иммунотерапии меланомы начали предприниматься в 90-х годах ХХ века. Сегодня в этом направлении достигнут большой прогресс, и иммунотерапия является важной опцией для пациентов с опухолями, генетический профиль которых исключает назначение таргетной терапии (BRAF и МЕК-ингибиторов).
Докладчик напомнил, что клетки иммунной системы (Т- и В-лимфоциты) происходят из костного мозга; дозревание Т-лимфоцитов осуществляется в тимусе. Для активации Т-лимфоцитов, способных уничтожать опухолевые клетки, нужны три сигнала. Первый поступает от рецепторов на поверхности опухолевых клеток либо антигенпрезентирующих клеток, поглотивших соответствующий антиген. Второй – от взаимодействия костимулирующих молекул на поверхности Т-клетки и антигенпрезентирующей клетки. Третий тип сигналов обеспечивается благодаря цитокинам, выделяемым антигенпрезентирующими клетками. Современная иммунотерапия основана на попытках активировать процесс стимуляции Т-лимфоцитов. Показана важная роль для активации взаимодействия молекул CD28 на поверхности Т-клеток с молекулами CD86 и CD80 на антигенпрезентирующих клетках. Известна роль молекулы PD-L1 в ингибировании Т-лимфоцитов: нейтрализация иммуносупрессии при меланоме может достигаться за счет блокады сигнального пути PD‑1/PD-L1. Важной ингибирующей молекулой Т-клеток является CTLA‑4; в экспериментальных условиях показано, что нокаут генов CTLA4 приводит к бурной пролиферации Т-клеток и развитию злокачественных лимфом. Первые успехи иммунотерапии связаны с созданием анти-CTLA‑4 препарата ипилимумаба, который в 2011 г. впервые был разрешен FDA для терапии меланомы IV стадии. Этот препарат активирует Т-лимфоциты преимущественно в органах лимфатической системы, а не в самой опухоли; активированные Т-клетки мигрируют в опухоль. В ответ опухолевые клетки синтезируют молекулы PD-L1, дополнительно подавляя активность Т-лимфоцитов. В связи с этим ипилимумаб характеризуется ограниченной эффективностью (в 20-25% случаев) и медленным ответом на терапию, а также развитием тяжелых побочных эффектов. Лечение включает 4 инъекции. В то же время при достижении ответа его продолжительность велика (средняя 3‑летняя выживаемость достигает 22%, т.е. соответствует уровню ответа), чего невозможно добиться с помощью ХТ.
В июле 2015 г. FDA впервые был одобрен пембролизумаб – антитело против PD‑1. Этот препарат позволяет достичь положительного результата у 33,7% пациентов; нет строгого ограничения в количестве инъекций. Наблюдаются побочные эффекты со стороны иммунной системы. Другой перспективный препарат из этой группы, «соперничающий» по эффективности с пембролизумабом, – ниволумаб.
В октябре 2015 г. FDA впервые одобрило комбинацию ниволумаба и ипилимумаба – иммунопрепаратов, воздействующих на оба звена иммуносупрессии (CTLA‑4 и PD‑1). Комбинированная терапия позволила достичь положительной реакции у 56,7% пациентов, но сопровождалась тяжелыми побочными эффектами.
Каковы современные возможности иммунотерапии сегодня? У пациентов с прогрессирующей меланомой при отсутствии показаний к лечению BRAF-ингибиторами назначают ингибитор PD‑1 и/или ипилимумаб; при дальнейшем прогрессировании рекомендуется участие в клинических исследованиях, ХТ. При наличии мутации BRAF и быстром прогрессировании рекомендуют сочетание BRAF и МЕК-ингибиторов, при медленном прогрессировании – этот режим либо PD‑1 и/или ипилимумаб с последующей ротацией режима при прогрессировании. В случае прогрессирования меланомы на фоне терапии BRAF и МЕК-ингибиторами иммунотерапия является важной опцией.
Крайне перспективно проведение исследований, посвященных изучению роли биомаркеров в предсказании ответа на иммунотерапию. Например, количество клеток периферической крови связано с ответом на ипилимумаб. Предполагается, что эти исследования (в которых докладчик принимает деятельное участие) позволят прогнозировать эффекты применения иммунопрепаратов у конкретных пациентов.
О роли BRAF-ингибиторов в лечении генерализованной меланомы кожи рассказала старший научный сотрудник научно-исследовательского отделения опухолей кожи и мягких тканей НИР, кандидат медицинских наук Мария Николаевна Кукушкина. Средняя кумулятивная 5‑летняя выживаемость больных меланомой кожи в Украине составляет 48,5% (40% у мужчин и 54,2% у женщин). Если при локализованном поражении высокоэффективно хирургическое лечение, то лечение метастатической меланомы представляет собой сложную задачу.
Согласно европейским рекомендациям, при единичных отдаленных МТ может быть эффективным хирургическое лечение. Хирургическое удаление МТ также используется для облегчения связанных с ростом опухоли симптомов заболевания, уменьшения опухолевой массы с целью восстановить чувствительность опухоли к химио- или иммунотерапии. Важным прогностически неблагоприятным признаком при метастатической меланоме кожи является повышенный уровень лактатдегидрогеназы.
Пионером в таргетной терапии метастатической меланомы стал BRAF-ингибитор вемурафениб, который сегодня входит в стандарты лечения метастатической меланомы. Он обеспечивает быстрый и выраженный, но часто относительно непродолжительный ответ. Путем к повышению эффективности терапии и преодолению резистентности к вемурафенибу является комбинированная терапия. Показаны возможности блокирования одного сигнального пути на разных уровнях, в частности, сочетанием ингибитора BRAF с ингибитором МЕК или с иммунотерапией. Так, новейшие исследования показали преимущество совместного применения ингибиторов BRAF и МЕК (таких как вемурафениб и кобиметиниб). При совместном использовании вемурафениба и кобиметиниба в исследовании coBRIM частота объективного ответа составила 68 против 45% в группе, в которой применяли вемурафениб и плацебо. В конце 2015 г. для лечения метастатической меланомы FDA были одобрены сразу два препарата – новый ингибитор МЕК и виропрепарат.

Современные достижения онкоурологии

Ключевыми темами для обсуждения на секции онкоурологии стали вопросы диагностики и лечения рака мочевого пузыря (РМП) и рака предстательной железы (РПЖ).
Последние рекомендации Европейской ассоциации урологии – EAU (2016) по лечению РМП представил кандидат медицинских наук Александр Эдуардович Стаховский (НИР). Он отметил, что критериями отбора пациентов для применения методов лечения, позволяющих сохранить сексуальную функцию являются нераспространенное заболевание у мужчин с отсутствием опухоли в простате, простатической уретре и шейке мочевого пузыря, у женщин – в уретре и шейке мочевого пузыря. Рекомендуется информировать пациентов о возможности проведения робот-ассистированной цистэктомии (для Украины этот метод пока неактуален, хотя служит стандартом лечения РМП во многих европейских странах).
Оптимальной тактикой лечения РМП является fast track хирургия. Некоторые изменения произошли и в рекомендациях по ХТ. В частности, НеоХТ рекомендована для стадий Т2-Т4а сN0M0 РМП и должна базироваться на цисплатине; при невозможности его применения НеоХТ не рекомендована. НеоХТ позволяет достичь лучшей выживаемости пациентов (медиана 77 против 46 мес у больных после цистэктомии без ХТ). Аргументами в пользу НеоХТ являются высокий уровень доказательности, хорошая переносимость и отсутствие влияния на возникновение периоперационных осложнений.
Интересны результаты нескольких новых исследований. В частности, показана возможность использования лизофосфатидной кислоты в качестве биомаркера агрессивных опухолей МП и потенциальной терапевтической цели; подтверждена одинаковая выживаемость (ВБП, без метастазов и ОВ) при проведении простато-сохраняющей и нерво-сохраняющей цистэктомии. Также показана эффективность химиолучевой терапии в режиме «Осака» (болюс цисплатина 100, 200, 300 мг; диализ через подключичную вену; облучение 60 Гр).

Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Урология», руководитель научно-исследовательского отделения пластической и реконструктивной онкоурологии НИР, доктор медицинских наук, профессор Эдуард Александрович Стаховский посвятил свой доклад адъювантной и неоадъювантной ХТ при мышечноинвазивном РМП (МИРМП). Прогресс в этой сфере не наблюдается, что объясняется недостаточно глубоким пониманием биологических основ заболевания, дефицитом новых препаратов с 1995 г., недостаточным финансированием исследований и отсутствием научно-промышленного интереса к проблеме (несмотря на то что приблизительно в 50% МИРМП приводит к летальному исходу). Основным методом лечения является цистэктомия. Значительная доля рецидивов МИРМП (56%) обусловлена наличием микрометастазов. При этой разновидности РМП является неэффективной ЛТ; системная ХТ способна улучшить результаты радикальной цистэктомии. Показано, что НеоХТ улучшает выживаемость, не увеличивая при этом количества осложнений, в то время как изолированная цистэктомия на 66% повышает риск канцер-специфической смерти.
В ходе международного рандомизированного исследования изучалось применение НеоХТ (цисплатин, метотрексат, винбластин – CMV) у больных с уротелиальным МИРМП (n=976). Результаты позволяют сделать вывод, что схема CMV ведет к статистически значимому снижению риска смерти (на 16%) и увеличению 10-летней выживаемости пациентов с 30 до 36%. Большое ретроспективное многоцентровое исследование, проведенное Zargar и соавт. (2015), показало отсутствие достоверной разницы между схемами MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин) и GC (гемцитабин, цисплатин), а также выявило более низкие результаты ответа на НеоХТ, чем в проспективных исследованиях.
Пятилетняя выживаемость в группе высокодозовой MVAC составила 21,8 против 13,5% в группе классической MVAC. Единого мнения относительно интенсификации схемы ХТ не существует, но высокодозовый режим представляется перспективным.
Сегодня основным препаратом для НеоХТ является цисплатин. При наличии противопоказаний и высоком риске осложнений может быть использована адъювантная ХТ, которая улучшает безрецидивную выживаемость, хотя не оказывает влияния на общую. К сожалению, масштабные исследования по этому вопросу на данный момент отсутствуют.
НеоХТ на основе цисплатина с последующей радикальной цистэктомией служит стандартом лечения МИРМП. Необходимо дальнейшее изучение ХТ при МИРМП с целью повышения ее эффективности.

Максим Валентинович Пикуль (НИР) рассказал о диагностике и лечении локализованного уротелиального рака верхних мочевыводящих путей (ВМП). Золотым стандартом лечения этого заболевания остается радикальная нефруретерэктомия (НУЭ) с резекцией устья мочеточника. Однако у пациентов, у которых на момент проведения этой операции наблюдались клинически локализованные формы рака ВМП, заболевание часто прогрессировало, приводя к летальному исходу. Кроме того, рак ВМП часто сопровождается хронической почечной недостаточностью.
При опухолях высокого риска к органосохраняющей хирургии прибегают при наличии следующих показаний: билатеральные опухоли, единственная почка, низкие показатели функции почек и выраженная сопутствующая патология (в случаях, когда удаление почки приводит к осложнению течения конкурирующего заболевания).
На базе НИР проведено исследоване по изучению особенностей локализованных форм рака ВМП, их влияния на выбор метода хирургического вмешательства и отдаленные результаты лечения. В исследовании приняли участие 57 пациентов (средний возраст 63±6,1 года), котрым проведены радикальная НУЭ, лапароскопическая НУЭ либо органосохраняющие операции (резекция почки, резекция верхней, средней или нижней трети мочеточника). Обязательным этапом было исключение мультифокального характера поражения (путем проведения уретероскопии/пиелоскопии). После оперативного вмешательства уровни клубочковой фильрации составили 48±9,6 и 70,4±11,2 мл/мин соответственно в группе НУЭ и органосохраняющих операций, что свидетельствует о благоприятном влиянии последних на функцию почек. Примечательно, что частота отдаленного метастазирования при органосохраняющих операциях была вдвое меньшей: 6,25 против 14,6% у пациентов, прошедших радикальную НУЭ. Таким образом, резекция поврежденного сегмента с дальнейшим восстановлением целостности мочевыводящих путей показала многообещающие функциональные и онкологические результаты и требует дальнейшего изучения.

Кандидат медицинских наук Юрий Васильевич Витрук (НИР) ознакомил участников съезда с проблемой активного наблюдения (АН) за больными РПЖ. В связи с учащением определения простатического специфического антигена (ПСА) на протяжении последних 2-3 десятилетий увеличилась доля опухолей низкого риска, для которых раннее выявление и лечение не меняет прогноза. По данным зарубежных авторов, гипердиагностика и активная терапия таких опухолей ведут к чрезмерному лечению и появлению побочных эффектов, негативно влияющих на качество жизни пациентов, поэтому при опухолях низкого риска целесообразно АН. Клинические результаты (биохимический рецидив, позитивный хирургический край, экстрапростатическое распространение, риск возникновения инкурабельного рака, недержание мочи, эректильная дисфункция) немедленного и отложенного хирургического лечения не отличаются. Критериями Эпштейна для АН являются клиническая стадия Т1, индекс Глисона ≤3, плотность ПСА 0,1 нг/мл/г, ≤2 позитивных биоптата при 6-точечной биопсии, <50% поражения биоптата, рак <3 мм (только в одном биоптате).
Факторами прогрессии при АН считаются изменения при пальцевом ректальном исследовании, возрастание показателей ПСА (tPSA, PSA-V, PSA-DT) и изменения результатов биопсии. Протокол обследования при АН включает определение уровня ПСА каждые 3-6 мес, ежегодное пальцевое ректальное обследование, трансректальную мультифокальную биопсию предстательной железы под ультразвуковым контролем из 12-14 участков каждые 6-12 мес, затем серию биопсий минимум каждые 3-5 лет. При расхождении клинических данных с гистологическими может быть рекомендована мультипараметрическая магнитно-резонансная томография предстательной железы.
Ю.В. Витрук также озвучил результаты исследования, показавшего, что применение ингибиторов 5α-редуктазы в условиях АН позволяет уменьшить объем предстательной железы, улучшить акт мочеиспускания и вдвое уменьшить прогрессирование опухолевого процесса при РПЖ низкого риска.

Кандидат медицинских наук Руслан Георгиевич Церковнюк (Винницкий областной клинический онкологический диспансер) посвятил свой доклад теме выбора оптимальной схемы максимальной андрогенной блокады (МАБ). Целями терапии при распространенном РПЖ являются продление жизни, улучшение и поддержание качества жизни, предотвращение или ликвидация симптомов, связанных с прогрессированием заболевания, преодоление кастрационно-рефрактерного состояния. Среди всех гормонозависимых опухолей РПЖ наиболее чувствителен к гормональным воздействиям. Основные методы реализации гормонотерапии при РПЖ включают снижение секреции андрогенов (хирургическая или медикаментозная кастрация) и блокирование андрогеновых рецепторов железы (монотерапия антиандрогенами, максимальная андрогенная блокада). Преимуществами медикаментозной кастрации с помощью агонистов лютеинизирующего гормона – рилизинг-гормона (ЛГРГ) являются: обратимость андрогенной депривации; высокая эффективность; сопоставимость с билатеральной орхэктомией по онкологическим результатам и побочным эффектам; более высокий комплайенс пациентов. Антагонисты ЛГРГ демонстрируют сопоставимую эффективность с агонистами ЛГРГ в отношении концентрации тестостерона на фоне отсутствия феномена «вспышки».
МАБ представляет собой терапию РПЖ с использованием комбинации хирургической или медикаментозной кастрации с антиандрогенным препаратом. Она рекомендована в качестве первичной терапии у больных с распространенным и метастатическим РПЖ. Позволяет быстро купировать болевой синдром, улучшить общее состояние, снижать уровень ПСА и щелочной фосфатазы. МАБ с применением нестероидных антиандрогенов и аналогов ЛГРГ имеет преимущества перед монотерапией. Исследования показали, что интермиттирующий режим гормонотерапии по эффективности не уступает непрерывному режиму, существенно улучшает качество жизни и снижает стоимость лечения. Кроме того, интермиттирующая гормонотерапия способствует увеличению временного интервала до развития гормонорефрактерности.
О важных и значимых результатах в диагностике и терапии РПЖ, достигнутых в практической медицине, читайте в интервью с профессором Э.А. Стаховским.

Отдельные аспекты лечения онкогематологических заболеваний

Работу секции открыл профессор Frank Morschhauser (Университет Лилля, Франция), рассмотревший возможности лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ). Он напомнил, что появление ритуксимаба изменило подходы и прогноз у больных ДВККЛ; режим R-CHOP 21 стал стандартом терапии этого заболевания. И все же его нельзя рассматривать как оптимальный выбор во всех подгруппах пациентов.
Например, остается ли R-CHOP стандартом терапии для пациентов старше 80 лет? По мнению докладчика, улучшение режима R-CHOP для пожилых пациентов может обеспечиваться адаптацией доз доксорубицина (R-miniCHOP) или ритуксимаба (SMARTE-R-CHOP), улучшением режимов введения антрациклинов за счет продления инфузий (DA-POCH-R), введения эпирубицина (R-miniCEOP), использования липосомального антрациклина (R-COMP), пиксантрона. Также возможно использование режимов CEOP, сочетания ритуксимаба с бендамустином (RB). Новой стратегией, связанной с появлением перспективных таргетных препаратов, может стать замена ритуксимаба на другой таргетный анти-СD20 препарат: офатумумаб (O-miniCHOP, исследование LNН09-7В) или обинутузумаб (G-CHOP, исследование GOYA).
В исследовании LYSA показаны преимущества режима R-miniCHOP у пациентов старше 80 лет. Добавление ибрутиниба к R-CHOP (RI-CHOP), по данным Younes и соавт. (2014), позволило достичь ответа у 100% пациентов, из них полного ответа – у 91%. Изучение этого режима продолжается в текущем исследовании POENIX. Выбор оптимальной стратегии терапии ДВККЛ у пожилых пациентов – интересный вопрос для дальнейшего изучения.

Новейшим стратегиям в лечении пациентов с хронической лимфоцитарной лейкемией (ХЛЛ) посвятила свое выступление заведующая научно-исследовательским отделением химиотерапии гемобластозов НИР, доктор медицинских наук Ирина Анатольевна Крячок. Она напомнила, что сегодня наблюдается большой прогресс в эволюции возможностей терапевтического воздействия при ХЛЛ. В 2014 г. были утверждены 4 новые молекулы: обинутузумаб для терапии ранее нелеченных пациентов с ХЛЛ и медленным течением заболевания в комбинации с хлорамбуцилом; иделализиб в комбинации с ритуксимабом при рецидиве ХЛЛ и при ХЛЛ у пациентов с делецией 17р или ТР53 мутацией 1; ибрутиниб при рецидиве ХЛЛ и при ХЛЛ у пациентов с делецией 17р или ТР53 мутацией 2; офатумумаб для ранее нелеченных пациентов с ХЛЛ и медленным течением заболевания в комбинации с хлорамбуцилом или бендамустином. Кроме того, в 2016 г. ибрутиниб был одобрен для применения в 1‑й линии терапии.
Эффективность и безопасность обинутузумаба в комбинации с хлорамбуцилом по сравнению с ритуксимабом в сочетании с хлорамбуцилом показана в исследовании III фазы CLL11. Комбинация обинутузумаба с хлорамбуцилом показала преимущества в сравнении с комбинацией ритуксимаба и хлорамбуцила не только в отношении ВБП, но и по уровню полного ответа и отсутствию минимальной резидуальной болезни у типичных пациентов. Сегодня обинутузумаб у пациентов с впервые выявленной или рецидивирующей ХЛЛ изучается в исследовании GREEN, предварительный анализ демонстрирует обнадеживающие результаты.
Интересные данные получены относительно офатумумаба. В ретроспективном наблюдательном исследовании при рецидиве и рефрактерных формах ХЛЛ офатумумаб приводил к ответу в 23% случаев; ВБП составила 5 мес, ОВ – 12 мес. В исследовании COMPLEMENT1 показано увеличение ВБП и частоты достижения полных ответов на лечение при применении в 1‑й линии терапии комбинации офатумумаба с хлорамбуцилом по сравнению с хлорамбуцилом. В исследовании COMPLEMENT2 добавление офатумумаба к комбинации циклофосфамида и флударабина позволило повысить уровень общего ответа, но не привело к росту ОВ. Сегодня рассматривается возможность назначения офатумумаба в поддерживающей терапии ХЛЛ.
По словам И.А. Крячок, высокая эффективность и растущее разнообразие таргетных препаратов позволяют предположить, что ХТ при ХЛЛ скоро отойдет в прошлое, уступив место персонифицированной биологической терапии.
Каковы же сегодня основные опции терапии у пациентов разных групп? В 1‑й линии пациентам с хорошим соматическим статусом показан режим FCR или BR (для пациентов старше 65 лет). Для пациентов старше 65 лет с плохим соматическим статусом, сопутствующей патологией и при отсутствии делеции 17р и мутации ТР53 опция выбора – хлорамбуцил с антителами против CD20 и без них (ритуксимаб, офатумумаб, обинутузумаб) либо B+/-R, F+/-R. В 1‑й линии терапии пациентам с делециями 17р, мутациями ТР53 показаны ибрутиниб, HDMP+ритуксимаб, FCR, FR, обинутузумаб+хлорамбуцил, алемтузумаб +/- кортикостероиды; при хорошем соматическом статусе можно рассмотреть вариант аллотрансплантации.

С позиций главного гематолога МЗ Украины Сергей Викторович Клименко рассмотрел проект мероприятий по гематологии, которые планируется включить в новую государственную программу «Онкология». По его словам, проблемами взрослой гематологии являются несогласованность организационной структуры, отсутствие сети референтных лабораторий и надлежащей диагностики опасных для жизни быстротекущих инфекционных осложнений; нет национальных и региональных специализированных центров, имеется несоответствие госзакупок реальным потребностям, не решены кадровые проблемы. Кроме того, необходимо формирование национального регистра гематологических больных.
Программа-минимум развития украинской онкогематологии включает: формирование единого медицинского пространства, создание центров лечения острой лейкемии, организация современного центра диагностики, соответствующего украинским стандартам, максимальное использование возможностей Киевского центра трансплантации костного мозга, обеспечение за государственные средства относительно недорогого лечения наиболее перспективных нозологий. Очень важно предусмотреть расходы на лечение орфанных заболеваний, в перечень которых входит ХЛЛ.
Значимые организационные задания включают проведение лекций, семинаров, конференций, разработка необходимой нормативной документации и стратегии развития кадрового потенциала, создание системы подтверждения компетентности специалистов, внедрение методов телемедицины и др. Наболевшими и крайне актуальными задачами являются создание в Украине межрегиональных центров трансплантации костного мозга (4 центра), а также центров диагностики гематологических заболеваний.

Проблемы и достижения абдоминальной онкологии

Секция, на которой рассматривались актуальные вопросы абдоминальной онкологии, стала абсолютным лидером съезда по продолжительности работы, количеству участников, зарубежному представительству и активности дискуссий. Следует также отметить, что 25 мая, в преддверии съезда, состоялся мастер-класс с международным участием «Современные технологии в хирургии желудочно-кишечного тракта», в ходе которого своим опытом поделились ведущие специалисты из Франции, Италии, Швеции, Греции, Польши, Японии, Кореи. Материалы, представленные на мастер-классе, будут рассмотрены в отдельной публикации. Материалы некоторых докладов также будут приведены отдельно в этом и следующем выпусках газеты.

Работу секции «Проблемы и достижения абдоминальной онкологии» открыла Елена Александровна Колесник докладом «Лимфодиссекция: 40 лет от открытых операций до лапароскопии». Она напомнила, что при любых опухолях ОВ определяется возможностью проведения R0‑резекции. Сама по себе злокачественная опухоль – только «верхушка айсберга», основу которого составляет поражение лимфоузлов (ЛУ). Определение оптимального объема лимфодиссекции при абдоминальных опухолях обусловливает отдаленные результаты лечения. Впервые о необходимости лимфодиссекции при раке прямой кишки сообщил Dukes в 1930 г.; к 1982 г. Heald заявил об обязательности проведения тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), которая сегодня стала стандартной операцией; в 1986 г. Quirke пришел к выводу, что латеральная граница резекции должна быть ≥1 мм.
Сегодня лимфодиссекция является неотъемлемым компонентом хирургического лечения, но ее объемы до сих пор обсуждаются. Takahashi (1995) показал, что латеральная группа ЛУ должна считаться регионарной: частота поражения латеральных ЛУ достигает 20%. К расширению объема латеральной лимфодиссекции призывают японские специалисты, в странах ЕС снижение рецидивов достигается за счет ЛТ и ХТ. По данным разных авторов, на сегодняшний день нет убедительных различий в отношении 5-летней выживаемости в пользу больных, перенесших расширенные латеральные лимфодиссекции, но у них достоверно ухудшаются функциональные результаты лечения, наблюдается большое количество осложнений. По данным НИР, отмечается достоверно большая частота прогрессирования при поражении апикальных ЛУ в бассейне нижней брыжеечной артерии (НБА). Поэтому в НИР выполняют высокую перевязку НБА, проводится стандартная латеральная лимфодиссекция с расширением объема при наличии поражения ЛУ, подтвержденного данными КТ или МРТ.
Е.А. Колесник также рассмотрела современные взгляды на лимфодиссекцию при других локализациях опухолей. В другом своем выступлении она обсудила проблемные вопросы комбинированного лечения больных раком дистального отдела прямой кишки.

Современные подходы в хирургическом лечении рака желудка (РЖ) рассмотрел руководитель отдела хирургии госпиталя Tachikava (г. Токио, Япония), профессор Noriaki Kameyama. Япония сегодня лидирует по количеству исследований в области лечения РЖ, особенно опухолей ранних стадий. Количество проводимых там лапароскопических операций при РЖ увеличивается с каждым годом.
Как известно, РЖ может метастазировать в разные органы. Сегодня показаниями к хирургическому лечению являются I-III стадии заболевания; наличие отдаленных МТ подразумевает IV стадию и подлежит ХТ, возможно, таргетной терапии. В Японии 5‑летняя выживаемость больных РЖ при I стадии составляет 96,6%, при II – 70,4%, при III – 55,2% и при IV снижается до 5,7%. Общая 5‑летняя выживаемость достигает 77,4% (за счет успехов ранней диагностики с применением эндоскопических методов исследования).
С каждым годом при РЖ все шире применяется минимально инвазивная хирургия (лапароскопические эндоскопические вмешательства). Количество выявляемого РЖ, как и число хирургических вмешательств, за последние 20 лет увеличилось приблизительно в 2 раза. Последнее японское руководство по ведению пациентов с РЖ в качестве показания для лапароскопической гастрэктомии указывает I стадию; стандартом при хирургическом лечении РЖ признается D2 диссекция.
Лапароскопическая хирургия опухолей имеет свои преимущества: уменьшает послеоперационную боль и образование спаек, дает хороший косметический результат, уменьшает количество осложнений, связанных с хирургической травмой, обеспечивает увеличенное изображение, позволяет использовать каудальный доступ, значительно снижает интраоперационную кровопотерю. Недостатками лапароскопического метода являются эксплуатационные ограничения оборудования, значительная продолжительность хирургического вмешательства, риск развития газовой эмболии, вероятность дезориентации хирурга во время операции. К настоящему времени японскими учеными накоплен большой опыт проведения лапароскопических операций при РЖ.

Европейский институт онкологии (г. Милан, Италия) представил доктор Marco Marino, посвятивший свое выступление сравнению лапароскопического и роботизированного подходов в малоинвазивной хирургии колоректального рака (КРР). Он напомнил, что роботизированная хирургия Da Vinci представляет собой наиболее прогрессивную технологию хирургического лечения.
Несмотря на высокую стоимость оборудования, роботизированные платформы для хирургических операций приобретают все большее распространение: в США насчитывается 2274 хирургических робота (75% всех существующих в мире); другими странами, лидирующими по количеству такого оборудования, являются Япония (138), Италия (90), Франция (86), Германия (61), Южная Корея (39) и Великобритания (36). В Италии в 2015 г. выполнено 14 тыс. роботизированных операций, из них 62% в урологии, 17% в гинекологии и 14% в общей хирургии (включая желудочно-кишечный тракт). В настоящее время нет рандомизированных исследований, подтверждающих преимущества роботизированной хирургии перед лапароскопической. Являются ли роботизированные резекции более безопасными, улучшают ли онкологические исходы и качество жизни больных? Ответить на эти вопросы призваны результаты исследования ROLARR, которое инициировано в конце 2015 г. и посвящено сравнению роботизированных операций с лапароскопическими при лечении рака прямой кишки. В нем будут участвовать 90 хирургов, имеющих большой опыт выполнения роботизированных (25) и лапароскопических (91) операций. Основанием для проведения исследования ROLARR послужили достоверные преимущества роботизированной хирургии по сравнению с лапароскопической, показанные при опухолях некоторых других локализаций. В частности, по данным разных авторов, роботизированная хирургия при РПЖ снижает риск развития всех основных послеоперационных осложнений, в наибольшей степени – эректильной дисфункции и ретроградной эякуляции (известно, что риск эректильной дисфункции, кроме всего прочего, зависит от объема интраоперационной кровопотери). Частота эректильной дисфункции после роботизированных вмешательств по поводу РПЖ составила 5,5 против 1,6% при лапароскопических (Lange и соавт., 2009 г).
Взгляды на преимущества и недостатки этих хирургических технологий при КРР сегодня активно обсуждаются. По мнению докладчика, единственным недостатком роботизированных операций является длительность операции, превышающая таковую по сравнению с лапароскопией. По эффективности и онкологической безопасности при лечении КРР современная роботизированная хирургия подобна лапароскопии, т.е. не умаляет значения последней – просто является более прогрессивной опцией. Профессор M. Marino также показал коллегам видео, демонстрирующее возможности роботизированной хирургии, и рассказал о международной многоэтапной обучающей программе.

Современные возможности терапии распространенного и диссеминированного метастатического колоректального рака (мКРР) рассмотрел профессор Алексей Алексеевич Ковалев. Он подчеркнул важную роль молекулярного профилирования и персонификации лечения в преодолении резистентности к терапии у больных с распространенными опухолями. Выживаемость больных КРР и ответ на лечение зависят не только от стадии заболевания, но и от молекулярного профиля. В 2015 г. предложена новая молекулярно-генетическая классификация КРР, в которой выделено четыре подтипа: CMS1 (иммунный), CMS2 (канонический), CMS3 (метаболический) и CMS4 (мезенхимальный).
КРР является хирургически зависимым заболеванием. В то же время при раке прямой кишки даже в случае адекватно выполненной ТМЭ частота рецидивов превышает 10%, а частота гематогенных МТ достигает соответственно 18 и 37% у пациентов с II и III стадией КРР – об этом свидетельствуют выводы метаанализа результатов 5-летнего наблюдения (n=2795).
Сегодня существуют разные варианты таргетной терапии мКРР. В зависимости от характеристик опухоли режим FOLFOX изучался в сочетании с бевацизумабом, цетуксимабом, панитумумабом; рассматривался режим FOLFIRI+цетуксимаб, дальнейшее расширение возможности лечения связывают с применением афлиберцепта и регорафениба. Медиана выживаемости при мКРР колеблется в диапазоне 20-30 мес, до 70% больных получают 2 линии терапии, 15-20% – 4 линии.
Сегодня известно, что каждый цитостатик или таргетный препарат имеет в опухолевой клетке соответствующие маркеры. Большинство больных КРР получают две, три и даже четыре линии терапии. Из всех доступных комбинаций необходимо выбрать оптимальную для каждого конкретного пациента. Молекулярное профилирование предоставляет данные по совокупности маркеров, связанных с потенциальной выгодой от конкретного вида лечения либо с ее отсутствием. В результате клиницист получает исчерпывающую информацию, позволяющую прогнозировать биологическое поведение опухоли, определить индивидуальный перечень препаратов, наиболее эффективно воздействующих на опухоль конкретного пациента, и препаратов, которые категорически не следует применять.

Роль антибиотикорезистентности в современной онкохирургии рассмотрел профессор Marco Falcone (Sapienza University, г. Рим, Италия).
Он подчеркнул, что от контроля инфекции зависит ОВ онкологических больных, прооперированных по поводу абдоминальных опухолей. Для таких пациентов характерно более тяжелое течение инфекций в связи со специфическими особенностями (нейтропения, воспаление, снижение клеточного иммунитета, нарушение барьеров слизистых, установка венозного катетера, парентеральное питание, ХТ, ЛТ, психологические факторы). Сегодня наблюдается тенденция к снижению продолжительности антибиотикотерапии при тщательном выборе препарата.
Так, в проспективном исследовании сравнивалась эффективность 3- и >5‑дневной терапии эртапенемом у 90 пациентов с тяжелыми интраабдоминальными инфекциями (50% с перфорированными аппендицитами). Показано, что клинические и бактериологические исходы были выше при более краткой терапии (Basoli et al., 2008). Недавно утвержден цефтолозан – антибактериальный препарат цефалоспоринового ряда с повышенной активностью против бактерий рода Pseudomonas, который применяется в комбинации с ингибитором β-лактамазы тазобактамом (одобрен FDA в 2014 г.). Режим цефтолозан/тазобактам может обеспечивать дополнительное повышение активности против β-лактамаз; не обладает эффективностью против анаэробных штаммов. Было проведено исследование по применению цефтолозана/тазобактама у пациентов с осложненными интраабдоминальными инфекциями. Эффективность цефтолозана/тазобактама в сочетании с метронидазолом составила 83 против 87% для меропенема в исследовании III фазы; этот режим продемонстрировал эквивалентную эффективность по отношению к ESBL-штаммам. В исследовании SIS STOP-IT сравнивалась эффективность 4-дневной антибактериальной терапии с терапией до достижения полного клинического ответа (в среднем 8 дней) у пациентов с интраабдоминальными инфекциями. В исследовании показано, что 4-дневный режим обеспечивал адекватный контроль инфекции и даже немного лучший общий контроль, хотя в этой группе наблюдалась более высокая частота рецидивов инфекции (15,1 против 12,5%).

Заместитель директора по научной работе в трансплантологии, руководитель отдела трансплантации и хирургии печени Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, доктор медицинских наук Олег Геннадиевич Котенко рассмотрел агрессивную тактику хирургического лечения перихилярной холангиокарциномы с инвазией в воротную вену. По его словам, опухолевая инвазия висцеральных сосудов является основной причиной нерезектабельности перихилярной холангиокарциномы. Однако инновационные хирургические технологии позволяют резецировать инвазированную опухолью воротную вену с приемлемыми показателями летальности. Инвазия печеночной артерии часто (в 15‑35% случаев) сочетается с инвазией воротной вены и остается наиболее серьезным препятствием для резекции при данном заболевании. Инновационные хирургические технологии в лечении перихилярной холангиокарциномы позволяют резецировать инвазированные висцеральные сосуды и получить удовлетворительные результаты при приемлемом уровне операционной летальности и повышении ОВ. Резекция и реконструкция воротной вены и печеночной артерии существенно повышают радикальность обсуждаемых операций и расширяют возможности хирургического метода лечения перихилярной холангиокарциномы. У пациентов с недостаточным остаточным объемом части печени (менее 40%) и нарушением ее функций производилось увеличение объема печени в период подготовки к операции. Для этого осуществлялась предоперационная эмболизация ветвей воротной вены удаляемой части печени.
В рамках секции О.Г. Котенко также поделился опытом лечения гепатоцеллюлярной карциномы диаметром более 10 см.

Возможностям лапароскопии в хирургическом лечении КРР посвятил свое выступление заместитель главного врача по хирургической части НИР, доктор медицинских наук Анатолий Анатольевич Шудрак. Он отметил, что одновременно с первыми успешными результатами лапароскопических резекций ободочной и прямой кишки достоверно возросло количество локальных рецидивов, был отмечен недостаточный объем лимфодиссекций, развивались специфические осложнения (имплатационные МТ в зоне установки порта). Все это диктовало необходимость проведения масштабных исследований. Вначале было показано лишь небольшое повышение качества жизни у пациентов, получавших лапароскопические операции по сравнению с обычными.
С каждым годом накапливается хирургический опыт, появляются новые результаты. В 2015 г. принят первый консенсус по стандартизации техники лапароскопической ТМЭ. Он включает: медиальный доступ к нижним брыжеечным сосудам, пересечение НБА, пересечение НБВ, ТМЭ по задней поверхности, ТМЭ по правой поверхности (если хирург – правша), проведение латеральной мобилизации, ТМЭ по левой поверхности, ТМЭ по передней стенке. Лапароскопия показана при ранних стадиях мКРР с хорошим прогнозом; при «раннем» раке прямой кишки рекомендуется проведение трансанальных органосохраняющих операций. При распространенном КРР лапароскопическая операция возможна лишь при условии достижения частоты краев резекции. При местнораспространенных осложненных формах КРР показаны открытые операции.

Аспектам МРТ-диагностики опухолей прямой кишки посвятил свое выступление рентгенолог НИР Александр Владимирович Ганич. Он подчеркнул, что МРТ является самым точным методом стадирования рака прямой кишки. Решение, будет ли пациенту проведено хирургическое лечение либо неоадъювантная терапия с последующим хирургическим вмешательством, принимается на основании результатов стадирования и рестадирования при помощи МРТ. Поэтому очень важна адекватная коммуникация между хирургами и рентгенологами.
Основными требованиями при проведении стадирования рака прямой кишки посредством МРТ являются: выполнение Т2-взвешенных изображений высокого разрешения в трех проекциях толщиной среза 3 мм; напряженность магнитного поля не менее 1,0 Т; предпочтительно выполнение диффузно-взвешенных изображений, а внутривенное контрастное усиление необязательно.
Говоря об аспектах стадирования, докладчик отметил: наличие опухолевого поражения лимфоузлов, безусловно, влияет на выбор тактики лечения, является важным прогностическим фактором; однако оценка вовлечения ЛУ, основанная только на размерах, неэффективна. Дополнительное использование других признаков вовлечения, таких как гетерогенный МР-сигнал и нечеткий наружный контур, значительно увеличивает эффективность метода. После неоадъювантной терапии необходимо рестадирование опухоли, при последующем хирургическом лечении – увеличение расстояния до латерального края резекции.
Зарубежными авторами предложен стандартизированный протокол описания стадирования рака прямой кишки при помощи МРТ.

Доклад, посвященный принципам оценки риска инцидентальных новообразований, представила член-корреспондент НАМН Украины, директор Института ядерной медицины и лучевой диагностики, доктор медицинских наук, профессор Ирина Николаевна Дыкан. Она отметила, что в связи с развитием современных визуализационных технологий повысилась частота выявления случайных образований (инциденталом), которые изначально не были причиной поиска. Несмотря на то что их часто именуют «болезнями современных технологий», эти находки в большинстве случаев не являются заболеванием. В целом шанс обнаружения инциденталомы, которая скрывает в себе ЗН, не превышает 1% (Н. Welch, 2013). Наибольшая сложность заключается в том, чтобы выявить пациентов со значительным риском неблагополучного исхода (при отсутствии лечения).
В 2015 г. предложен алгоритм принятия решений, основанный на оценке риска, при инциденталомах печени, выявленных благодаря КТ. У лиц в возрасте до 40 лет при отсутствии онкологического анамнеза, заболеваний печени ранее или повышенного риска их развития, а также клинических проявлений патологии печени инциденталомы считаются низкого риска. При наличии одного из этих факторов у лиц старше 40 лет риск определяется как средний; образования <0,5 см классифицируются как доброкачественные, не требуют дополнительного обследования и наблюдения. Высокую степень риска, в том числе образований размером <0,5 см, присваивают инциденталомам, если у пациента присутствует первичная опухоль с возможностью метастазирования в печень, имеется цирроз или другие факторы риска (гепатиты, склерозирующий холангит, гемохроматоз, прием оральных контрацептивов, анаболиков).
Пациентам с циррозом печени при выявлении у них с помощью УЗИ образования более 1 см с признаками гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) показано дополнительное обследование (трехфазное динамическое МРТ/МДКТ); диагноз ГЦК, установленный на основе такого обследования, считается окончательным до тех пор, пока не доказано обратное. Все больные хроническими заболеваниями печени, особенно циррозом, при выявлении солитарного инцидентального новообразования пребывают в статусе больных ГЦК до полного опровержения диагноза. При сочетании цирроза печени с солитарным образованием, имеющим нетипичную для ГЦК лучевую семиотику, рекомендована биопсия. При ГЦК ≥5 см в связи с высоким риском разрывов и малигнизации показаны хирургические малоинвазивные вмешательства. При отсутствии возможности удаления опухоли рекомендуется динамический контроль (МДКТ/МРТ) с интервалом 6-12 мес.

Научный сотрудник отдела опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства НИР Артем Игоревич Зелинский рассказал о принципах хирургического лечения билобарных метастазов КРР в печени. Он отметил, что адекватное лечение МТ – определяющий фактор в достижении длительной выживаемости пациентов. Важно, что 5‑летние показатели безрецидивной и общей выживаемости при R0‑резекциях печени при унилобарных и билобарных МТ достоверно не отличаются. Резекция показана, если: возможно полное удаление очагов (включая двухэтапные резекции печени), сохраненение двух прилежащих сегментов печени и достаточного объема тканей, а также адекватного венозного и желчного оттока, артериального и портального притока. Основная проблема лечения множественных МТ – малый объем планируемого остатка печени (не менее 30% при нормальной ткани, не менее 40% после ХТ, не менее 50% при циррозе). Онкологически допустима минимальная ширина R0-края резекции (1 мм).
Сегменториентированные резекции при билобарных МТ должны рассматриваться в первую очередь. С целью увеличения остатка печени может применяться эмболизация ветвей воротной вены. Она эффективна и безопасна, позволяет достичь гипертрофии до 10%. Одновременное пересечение паренхимы печени и лигирование воротной вены для двухэтапной резекции печени позволяют достичь 100% резектабельности, но сопровождаются повышенным риском летальности, а онкологический эффект этого метода недостаточно изучен (в 30% случаев возникают рецидивы КРР в течение первого года). Активно изучаются варианты применения НеоХТ в этой клинической ситуации.

Исполняющий обязанности заведующего научно-исследовательским отделением опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства НИР, кандидат медицинских наук Андрей Владимирович Лукашенко рассмотрел современные подходы к профилактике и лечению нейроэндокринных опухолей (НЭО). В последние годы с развитием методов ИГХ выявляемость НЭО возросла в сотни раз; в первую очередь эти опухоли поражают органы пищеварительной системы. В нашей стране их выявляемость на низком уровне – по аналогии с данными зарубежной статистики, в Украине должно ежегодно диагностироваться около 3 тыс. НЭО, в реальности определяют 150. И это большая проблема, поскольку НЭО принципиально отличаются по биологическим особенностям и при правильном лечении могут жить 10 и более лет даже при метастатическом заболевании. Большинство НЭО развиваются медленно (за исключением низкодифференцированных нейроэндокринных карцином высокой степени злокачественности), их развитие сопровождают типичные гормональные синдромы. Эти опухоли поражают преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста. Прогноз прежде всего определяется степенью дифференцировки опухоли: при малоагрессивных НЭО адекватное хирургическое вмешательство даже при мультифокальном поражении поджелудочной железы позволяет сохранить этот орган не в ущерб радикализации (под контролем интраоперационного УЗИ). При метастатических НЭО 1-2 степени дифференцировки ХТ неэффективна и возможности лекарственной терапии ограниченны; могут применяться аналоги соматостатина, ингибитор mTOR эверолимус, сунитиниб. При метастатических НЭО низкой степени дифференцировки ХТ обеспечивает некоторое улучшение.
В другом своем выступлении, говоря об особенностях мультимодального подхода при распространенном раке желудка, А.В. Лукашенко отметил, что за последние лет 40 особый прогресс в лечении этого заболевания не наблюдается, и такая ситуация характерна для всего мира. Важно, что в 2016 г. изменены стандарты NCCN в отношении лечения РЖ: стадия Т2 рассматривается как распространенный процесс, рекомендуется проводить НеоХТ (как и при более поздних стадиях), и только потом рассматривать вопрос хирургического лечения. Это связано с тем, что при проведении КТ и МРТ не визуализируется диссеминированный процесс. Успешная НеоХТ далее позволяет 50% пациентов оперировать лапароскопически, уменьшить риск дистанционного метастазирования. При наличии HER2+ РЖ наиболее эффективна терапия трастузумабом, но таких опухолей не более 20% из всех РЖ. Оптимальная схема НеоХТ в амбулаторном режиме – оксалиплатин в сочетании с капецитабином.

Отдельные аспекты организации противораковой борьбы в Украине

В рамках секции «Организация противораковой борьбы: проблемы ранней диагностики и скрининга, семейная медицина, реабилитация и качество жизни онкологических больных» рассматривался опыт, накопленный по мере разработки и реализации различных программ раннего выявления злокачественных опухолей. Современная онкология располагает целым рядом методов, позволяющих достигать в этой области весьма обнадеживающих результатов. Под противораковой борьбой подразумевается система действий, направленных на снижение заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них, увеличение числа выздоровевших и обеспечение им полноценной, качественной жизни. Одним из основных условий, необходимых для достижения этой цели, является раннее выявление предопухолевых состояний и злокачественных опухолей.

Младший научный сотрудник отделения онкогинекологии, врач кабинета патологии шейки матки НИР, кандидат медицинских наук Наталья Федоровна Лигирда в своем докладе рассмотрела вопросы, касающиеся организации скрининга рака шейки матки (РШМ) в Украине. Она рассказала о нормативно-правовой базе в сфере организации и методологии проведения скрининга РШМ в Украине и констатировала, что эта база фактически не утверждена. Программа скрининга РШМ должна соответствовать двум основным требованиям: быть эффективной и финансово доступной. Стратегия контроля РШМ (X. Bosch, 2014) включает несколько действующих моделей. Первая действующая модель профилактики – это цитологический скрининг в 25-65 лет с интервалом в 3 года. Вторая действующая модель – это тестирование на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ) в возрасте от 30 до 60 лет с интервалом в 5 лет. Эта программа реализуется в Турции, Австралии и Нидерландах. Третья действующая модель в развитых странах – это вакцинация в 11 лет с последующим цитологическим скринингом в 25 и далее с интервалом в 3 года до 65 лет или ВПЧ-тестирование в возрасте от 30 до 50 лет с интервалом в 5 лет и через 10 лет – в 60. Четвертая модель представляет собой внедрение превентивной стратегии в профилактике РШМ и реализуется в Европе и Мексике. Она предусматривает вакцинацию ВПЧ-негативных женщин любого возраста до 40-50 лет непосредственно после ВПЧ-тестирования. Повторное ВПЧ-тестирование проводится в 55 лет. Пятая модель – теоретическая стратегия для популяции – это вакцинация девочек в возрасте 11 лет и одно ВПЧ-тестирование в 40 лет.
Н.Ф. Лигирда подчеркнула: цервикальный скрининг эффективно снижает показатель заболеваемости РШМ только в том случае, если он правильно организован. Это означает, что он должен базироваться на популяционном регистре, охватывать большинство групп риска среди населения и включать активный вызов пациенток для обследования. Доказано, что эффективность скрининга зависит от его программы и полноты охвата. В основном РШМ болеют те женщины, которые редко или никогда не обследуются в рамках программы скрининга.

Кандидат медицинских наук Юрий Иосифович Михайлович (НИР) продолжил рассматривать тему скрининга РШМ. По данным Национального канцер-регистра Украины, заболеваемость РШМ увеличивается начиная с 2012 г. и сегодня составляет 22,5 на 100 тыс. населения, при этом показатель смертности от РШМ имел тенденцию к снижению, но с 2014 г. снова начал возрастать. Скрининг РШМ – общепринятый метод диагностики предраковых состояний и рака на всех стадиях его развития. Своевременное выявление заболевания позволяет излечить до 80% пациенток и предупредить развитие инфильтративной формы рака, при которой не всегда осуществимо радикальное лечение. Качественно проведенный цитологический скрининг дает возможность диагностировать дисплазии разной степени выраженности, лечение которых позволяет предупредить развитие инфильтративной формы рака, т.е. имеет важное медико-социальное значение и обладает экономической эффективностью. Докладчик отметил, что к настоящему времени разработан и подан в Министерство здравоохранения проект Закона «О внедрении программы скрининга РШМ» и протокол проведения скрининга. Сегодня в Украине функционирует 69 цитологических кабинетов, 148 цитологических лабораторий, 25 централизованных лабораторий, где работают 303 врача-цитолога. Всего в стране 538 кабинетов патологии шейки матки. В период с 01.01.2009 до настоящего времени в регионах Украины было открыто 286 таких кабинетов. Электронная система цитологического скрининга РШМ введена в шести областях: Черкасской, Харьковской, Днепропетровской, Запорожской, Закарпатской и Сумской.

Профессор Иван Иванович Смоланка в своем докладе рассказал о ситуации, сложившейся в Украине с заболеваемостью РГЖ, и возможностях его ранней диагностики. Он отметил, что самые высокие показатели заболеваемости РГЖ наблюдаются в восточных и центральных регионах Украины. В 2013 г. зарегистрировано 16 704 новых случая РГЖ, при этом 7880 женщин умерло на протяжении года. Ежегодно наблюдается рост заболеваемости женского населения на 2,6%. Согласно прогнозам, к 2020 г. уровень заболеваемости РГЖ будет увеличиваться и займет лидирующие позиции, опережая даже такие заболевания, как рак желудка и рак легких. В структуре смертности РГЖ уже в ближайшем будущем может занять 3-е место. В целом приоритеты противораковой борьбы в Украине на перспективу до 2020 г. будут определяться показателями заболеваемости и смертности от РГЖ, колоректального рака, рака поджелудочной железы, легких и желудка. Профессор И.И. Смоланка подчеркнул, что показатель 5-летней выживаемости при РГЖ в Украине составляет 56,2%, тогда как в развитых странах Европы он значительно выше. По данным рандомизированных исследований, снижение смертности в результате скрининга у женщин до 40 лет – менее 3%, от 40 до 49 лет – 17% и более 50 лет – 32%. Стратегия скрининга РГЖ для женщин возрастной группы 50-69 лет предполагает проведение маммографии в двух проекциях с интервалом 2 года. Основными причинами низкой выживаемости пациенток с РГЖ являются: недостаток финансовых средств, отсутствие в государстве национальных планов по борьбе с раком, проблемы с организацией скрининговых программ, децентрализация лечения и ограниченный доступ к стандартной терапии. Внедрение эффективных медицинских технологий позволит повысить уровень диагностики РГЖ, а также общую выживаемость пациенток.

Профессор Александр Иванович Иващук рассмотрел возможности применения инновационного оборудования для скрининга РГЖ – многоканального устройства АЛТЕК‑10008. Принцип его работы заключается в измерении теплового потока – количества теплоты, передаваемой через изотермическую поверхность за единицу времени. Согласно проведенным исследованиям, тепловой поток поверхности кожи грудной железы, пораженной опухолью, более низкий, чем здорового органа, и продолжает снижаться по мере роста опухоли. Между всеми квадрантами правой и левой не поврежденной патологией железы у женщин на протяжении всех фаз менструального цикла отсутствует вероятная разница величины теплового потока. При наличии злокачественного новообразования величина теплового потока в каждом квадранте грудной железы существенно уменьшается. Докладчик подчеркнул: предложенный способ скрининга РГЖ при использовании данного устройства отличается высокой чувствительностью и специфичностью (что подтверждено соответствующими исследованиями), не требует облучения, характеризуется простотой в применении, мобильностью и финансовой доступностью.

Онкохирург отделения маммологии Кировоградского областного онкологического диспансера Дмитрий Анатольевич Караськов представил доклад о методах лечения лимфостаза верхних конечностей у больных, перенесших радикальное лечение при РГЖ. На базе Кировоградского областного онкологического диспансера с 2011 г. успешно работает реабилитационный центр, в котором восстанавливают и улучшают физическое, функциональное и эмоциональное состояние пациентов. Центр обслуживает всех больных онкологического профиля в процессе специального лечения либо после его завершения и рассчитан на круглосуточное пребывание 18 пациентов. На его базе разработаны и внедрены прогрессивные методики, включая специальные комплексы лечебной физкультуры, кинезотерапии, аппаратных мероприятий коррекции лимфостаза конечностей, ароматерапии, озонотерапии, лечебных ингаляций, психокорригирующих технологий.

Заведующий лабораторией эпидемиологии рака Национального научного центра радиационной медицины НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Присяжнюк представил доклад о медицинских последствиях Чернобыльской катастрофы в Украине. Он рассказал о динамических моделях заболеваемости злокачественными новообразованиями в целом и отдельными нозологическими формами в группах населения, пострадавшего в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС). Заболеваемость оценивалась у лиц, эвакуированных из зоны отчуждения, а также проживающих на территориях, наиболее загрязненных радионуклидами. Установлен рост количества случаев лейкемии в этой группе населения. Кроме того, среди пострадавших от аварии на ЧАЭС обнаружено существенное повышение уровня заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ), вызванное облучением этого органа за счет радиоактивного йода. Рост случаев заболеваемости РЩЖ зарегистрирован среди детей, подростков и взрослых. Эффект экспозиции в виде повышенного риска развития РЩЖ имеет тенденцию к росту с течением времени. Кроме того, зарегистрировано достоверное увеличение заболеваемости РГЖ среди женщин, пострадавших в результате аварии, но для установления возможной роли скрининг-эффекта и усовершенствования регистрации случаев заболевания необходимы дальнейшие исследования. Поскольку латентные периоды разных нозологических форм радиационно обусловленных опухолей различаются, в дальнейших исследованиях необходимо уделять особое внимание не только РЩЖ, РГЖ и лейкемии, но также злокачественным новообразованиям с более длительным латентным периодом: раку легкого, желудка, кишечника, яичника, мочевого пузыря, почки, множественной миеломе.

Институт онкологии Davidoff Center (г. Герцлия, Израиль) представил профессор Eyal Fening, посвятивший свой доклад новому перспективному подходу в ведении пациентов с РПЖ. Он огласил результаты исследования I фазы с использованием ультрагипофракционированной модулируемой радиотерапии (Ultra-Hypofractionated Image-Guided Intensity-Modulated Radiotherapy). Этот метод обладает высокой точностью, минимизирует риск повреждения окружающих тканей, позволяет тщательно спланировать дозу и объем облучаемого участка. В исследование были включены ранее не получавшие лечения пациенты с локализованным РПЖ из группы низкого или среднего риска: клиническая стадия <T2b, индекс Глисона <7, уровни ПСА <20 нг/мл. Облучение проводилось в 5 фракций до достижения суммарной дозы в диапазоне 32,5-42,5 Гр.
Исследование показало, что этот метод перспективен при использовании у пациентов с РПЖ и хорошо переносится. Предварительные результаты исследования крайне обнадеживающие – при медиане наблюдения в 15 мес у пациентов не выявлялось клинических и биохимических признаков прогрессирования заболевания (уровни ПСА снизились после облучения и сохранялись в пределах нормы весь период наблюдения). Не наблюдалось проявлений токсичности выше 2 степени. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования, а также мониторинг долговременной безопасности и эффективности. Профессор E. Fening также обсудил с коллегами перспективы скрининга РПЖ.

Вопросы реабилитации онкологических пациентов рассмотрел старший научный сотрудник ИЭПОР НАН Украины доктор медицинских наук Сергей Анатольевич Мисяк. Он напомнил, что необходимость своевременной восстановительной работы с онкологическими больными является такой же актуальной, как и много лет назад. Это обусловлено инвазивными методами диагностики, многоэтапным характером лечения, целым рядом неблагоприятных последствий, наблюдающихся у онкологических пациентов после завершения лечения. С.А. Мисяк рассказал о реабилитации инвалидов, которая включает медицинские, психологические, педагогические, физические, профессиональные и трудовые мероприятия. Основной целью реабилитации должно быть своевременное и эффективное возвращение в общество лиц, перенесших онкологическое заболевание, восстановление их способности к трудовой деятельности, а также их индивидуальности и социальной ценности. По словам докладчика, главное в процессе реабилитации – это комплексный и системный подход, который позволит эффективно интегрировать хронических онкологических больных и инвалидов в социальную, трудовую, активную общественную жизнь.
Специалисты озвучили, что за последние 30 лет в развитых странах уровни смертности от рака снизились, в том числе благодаря эффективным программам скрининга и профилактики. Однако за этот же период в большинстве развивающихся стран показатели смертности возросли или остались на прежнем уровне, часто из-за ограниченного доступа к медико-санитарным услугам, недостаточной осведомленности населения и отсутствия скрининговых программ. Для успешной профилактики и скрининга ЗН важно тесное межсекторальное взаимодействие и сотрудничество между специалистами на всех уровнях служб здравоохранения с учетом украинских реалий.

Третий день работы съезда был посвящен организационным вопросам. Второе пленарное заседание объединило ведущих онкологов, ученых, организаторов в сфере здравоохранения для подведения итогов съезда и обсуждения концепции, устава и структуры Национальной ассоциации онкологов Украины. Основные организационные принципы ассоциации, а также ее роль в развитии отечественной онкологии обсудили с коллегами профессор Ю.В. Думанский и Е.А. Колесник. Был представлен и утвержден окончательный вариант устава. На этапе выборов правления ассоциации было выдвинуто множество кандидатур. В итоге участники заседания сошлись на том, что выбор членов правления должен осуществляться с учетом их функциональных обязанностей и что членов правления не должно быть слишком много, поскольку это помешает эффективной деятельности ассоциации – а работа должна быть выполнена немалая и в короткие сроки. Программу развития онкологии в Украине представил А.А. Ковалев, многие участники заседания выступили с комментариями и предложениями. В завершение была принята Резолюция XIII Съезда онкологов и радиологов Украины (с ее положениями вы можете ознакомиться на стр. 59 – Прим. ред.).
Очевидно, что украинская онкология будущего и ее интеграция в европейское онкологическое сообщество во многом зависят от подготовки кадров. Круглый стол молодых онкологов Украины, проходивший параллельно с пленарным заседанием, был посвящен обсуждению возможностей зарубежных стажировок в подготовке молодых специалистов и участия в грантовых программах (Horizon 2020 и др.), а также перспектив для молодых онкологов, открывающихся благодаря членству в ESMO.

Съезд онкологов оставил множество впечатлений и информации, которые надолго сохранятся в памяти. В этом выпуске тематического номера «Онкология» мы сосредоточили внимание на организационных вопросах – в связи с их безусловной актуальностью, – а также актуальных аспектах персонализированной терапии при целом ряде онкологических заболеваний. В следующем номере мы продолжим рассказывать о представленных на съезде достижениях абдоминальной онкологии, акцентируя внимание на хирургическом лечении, рассмотрим работу секции онкогинекологов, достижения экспериментальной онкологии и другие актуальные вопросы.

Продолжение следует.

Тезисы съезда представлены на сайте НИР www.unci.org.ua
Подготовили Катерина Котенко, Снежана Галустова, Екатерина Сердюк

Фото Валерии Мезенцевой, Катерины Котенко, Елены Рудицы, Романа Мельника

Номер: Тематичний номер «Онкологія» № 3 (44), червень 2016 р.