Хирургические аспекты лечения обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны

08.06.2016

Периоперационные осложнения

Основным оперативным вмешательством при лечении обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) является панкреатодуоденальная резекция (ПДР), которая относится к разряду наиболее сложных оперативных вмешательств, сопровождающихся большим числом периоперационных осложнений. Вопросы профилактики, своевременной диагностики и лечения периоперационных осложнений при ПДР остаются актуальными [2, 4, 6].

Проведена систематизация периоперационных осложнений у больных с обструктивными процессами ПДЗ и вызвавших их причин. Выделены 5 основных групп.
І. Осложнения, связанные с состоянием гепатобилиарной системы.
ІІ. Осложнения, связанные с состоянием поджелудочной железы (ПЖ).
ІІІ. Осложнения, связанные с состоянием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
IV. Осложнения, связанные с нарушениями других органов и систем.
V. Осложнения, связанные с оперативным вмешательством [1].

Осложнения, связанные с состоянием гепатобилиарной системы

Данные осложнения развиваются из-за наличия следующих дооперационных факторов:
1) длительная (свыше 14 сут) и/или высокая желтуха (свыше 200 мкмоль/л);
2) холангит;
3) патология печени: холестатический гепатит, цирроз печени, печеночная недостаточность, нарушения свертывающей системы.
Перечисленные факторы вызывают развитие как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений.
Интраоперационные осложнения: повышенная кровоточивость, которая приводит к обильным операционным кровопотерям и образованию гематом в зоне операции.
Послеоперационные осложнения:
♦ печеночная, печеночно-почечная недостаточность;
♦ нарушение свертывающей системы, которое нередко приводит к развитию тромбогеморрагического синдрома;
♦ диспротеинемия с последующим иммунодефицитом – одна из наиболее частых причин развития недостаточности билиодигестивных и других анастомозов;
♦ холангит с последующим развитием сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН).

Осложнения, связанные с состоянием поджелудочной железы

Факторы риска развития послеопе­рационных осложнений, связанные с состоянием ПЖ, разделяются на до­операционные, интраоперационные и послеоперационные.
Дооперационные факторы:
♦ панкреатит: острый без деструкции (рис. 1), с высоким риском деструкции, деструктивный, хронический (фиброзно-кистозный);
♦ отсутствие фиброза при мягкой, «сочной» ткани ПЖ;
♦ узкий диаметр вирсунгова протока.

Рис. 1. Острый панкреатит, развившийся после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии Рис. 1. Острый панкреатит, развившийся
после эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии

Интраоперационные факторы:
♦ технические: множественные швы через ткань ПЖ, гематомы в области панкреатоеюноанастомоза (ПЕА);
♦ мягкая, «сочная» ткань ПЖ (рис. 2);
♦ расширенная мобилизация головки и тела ПЖ;
♦ просачивание ферментов через проколы и нити швов;
♦ наложение погружающих швов на культю ПЖ;
♦ сдавление панкреатического протока;
♦ удаление большой части ПЖ.

Рис. 2. Панкреатит культи поджелудочной железы Рис. 2. Панкреатит
культи поджелудочной железы

По материалам нашей клиники, изучено состояние паренхимы ПЖ у 146 больных, при этом наличие фиброза в ПЖ выявлено у 104 (73,2%), мягкая, «сочная» ПЖ – у 42 (26,8%) пациентов. Небла­го­при­ят­ными факторами являлась мягкая, «сочная», жирная ПЖ, более благоприятными – фиброзно измененная, плотная, бугристая ПЖ. При оценке просвета главного панкреатического протока неблагоприятным фактором считалось наличие узкого, тонкостенного вирсунгова протока диамет­ром до 1-2 мм, как более благоприятный фактор рассматривался средний (2-3 мм) и широкий панкреатический проток диамет­ром >3 мм с утолщенной стенкой. У 18 (12,3%) больных выявлен узкий, у 71 (48,6%) – средний, у 57 (39,0%) – широкий вирсунгов проток [1].

Послеоперационные факторы, связанные с состоянием ПЖ, в зависимости от вызвавших их причин, а также сроков их развития можно разделить на ранние и поздние.
Ранние осложнения:
♦ панкреатит без деструкции;
♦ панкреатит с деструкцией;
♦ панкреатический свищ;
♦ недостаточность ПЕА;
♦ перитонит;
♦ полиорганная недостаточность;
♦ внутрибрюшное кровотечение из зо­ны ПЕА;
♦ абсцессы брюшной полости.
Поздние осложнения (в основном связаны с такими факторами, как наличие хронического панкреатита, удаление большой части ПЖ, активность фиброгенеза в ткани ПЖ, которые приводят к нарушению экзо- и эндокринной функций ПЖ):
♦ мальдигестия;
♦ мальабсорбция;
♦ сахарный диабет.

Осложнения, связанные с заболеваниями и нарушениями функции желудочно‑кишечного тракта

Дооперационные осложнения: гастродуоденит, папиллит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденостаз, хронический энтероколит.
Послеоперационные осложнения: эрозивный гастродуоденит с развитием острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечением из них, гастродуоденостаз, парез кишечника, дисбактериоз.

Осложнения, связанные с нарушениями других органов и систем

Факторы, вызывающие эти осложнения: ишемическая болезнь сердца, гипертоничес­кая болезнь, бронхит, плеврит, венозная недостаточность нижних конечностей, пиелонефрит и др. (в анамнезе в том числе).
Послеоперационные осложнения, вызванные этими факторами: инфаркт миокарда, плевропневмония, тромбоэмболия, уремия, тромбофлебит.

Осложнения, связанные с оперативным вмешательством

Факторы, вызывающие эти осложнения: длительность операции и наркоза, травматичность и инвазивность оперативного вмешательства, бактериальная контаминация.
Осложнения, вызванные этими факторами: печеночно-почечная недостаточность, ПОН, внутрибрюшные кровотечения, желчеистечение, билома брюшной по­лости, лимфорея, абсцессы брюшной ­полости, сепсис [1].
При систематизации периоперационных осложнений учитывалась их структура, отличающаяся определенным характером и объемом патологического поражения, в результате чего было выделено 3 основные группы осложнений [1].
I группа – осложнения воспалительного характера:
Іа – с локальным поражением органов ПДЗ в зоне обструкции;
Іб – с системными воспалительными проявлениями.
II группа – осложнения деструктивного характера:
IIа – с локальным поражением органов ПДЗ в зоне обструкции;
ІІб – с системными воспалительными проявлениями.
III группа – осложнения полиорганного характера.
По материалам нашей клиники, среди 223 больных, перенесших ПДР, у 186 (83,4%) наблюдалась механическая желтуха, у 37 (16,6%) – отсутствие желтухи. У 41 (22,0%) пациента отмечалось повышение билирубина с 30 до 100 мкмоль/л, у 66 (35,5%) пациентов – со 101 до 200 мкмоль/л, у 55 (29,6%) – с 201 до 300 мкмоль/л, у 20 (10,8%) – с 301 до 400 мкмоль/л, у 4 (2,2%) – выше 400 мкмоль/л. Тридцати четырем (15,2%) больным с механической желтухой и показателями билирубина выше 250 мкмоль/л выполнена предварительная билиарная декомпрессия.
В послеоперационном периоде после ПДР наиболее частым осложнением являлся острый панкреатит культи ПЖ, а также, как следствие острого панкреатита, частичная или полная несостоятельность ПЕА. Наиболее тяжелым и труднокорригируемым осложнением является несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, так как она в некоторых случаях влечет за собой цепь патологичес­ких событий, приводящих к летальному исходу. Основным патогенетическим механизмом развития несостоятельности является местнодеструктивное действие активированных ферментов ПЖ в зоне линии шва. Просачивание панкреатичес­кого секрета и скопление в зоне культи ПЖ приводят к образованию очагов воспаления с последующим развитием зон некроза в ПЖ и окружающих тканях [1].
По материалам нашей клиники, в послеоперационном периоде послеоперационный панкреатит развился у 35 (15,7%) пациентов.
Послеоперационный панкреатит культи ПЖ послужил причиной несостоятельности ПЕА у 24 (68,6%) больных, в том числе частичной несостоятельности (панкреатического свища) у 16 (45,7%).
Классификация панкреатической фистулы ISGPF (2005) согласно рекомендациям международной группы экспертов [3, 5] приведена в таблице 1.
В нашей клинике панкреатическая фистула наблюдалась у 16 (7,2%) больных: тип А – у 8 (50%), тип В – у 7 (43,8%), тип С – у 1 (6,2%).

t1

Диагностика послеоперационного панкреатита:
♦ клинико-биохимические исследования (клинические, определение сахара крови, липазы (>200 Ед/мл) и амилазы крови, трипсиногена-2 в моче (тест Actimтм Pancreatitis);
♦ определение маркеров тяжести течения острого послеоперационного панкреа­ти­та (определение уровня кальция крови (<2 ммоль/л,) уровня эластазы (>3,5 нг/мл), уровня СРБ (>150 мг/л), прокальцитонина крови (>2 нг/мл);
♦ инструментальные методы диагностики (УЗИ органов брюшной полости, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позволяющие определить степень поражения паренхимы культи ПЖ, наличие парапанкреатических жидкостных скоплений).
Современная медикаментозная терапия в периоперационном периоде:
♦ антисекреторная терапия: ингибиторы панкреатической секреции (воздействующие на ацинарную клетку) – сандостатин, октрестатин, октреотид, октрайд; ингибиторы протеолитической секреции (инактивирующие ферменты в крови) – контрикал, гордокс, контривен и др.;
♦ ингибиторы желудочной секреции – пантопразол, рабепразол, эзомепразол;
♦ рациональная антибактериальная терапия (карбапенемы – синерпен, инванз, тиенам; фторхинолоны – левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин; цефалоспорины III-IV поколения – цефоперазон, цефепим);
♦ противовоспалительная терапия – лорноксикам, кетанов, олфен;
♦ адекватная заместительная терапия (объем инфузии, коррекция гипоксемии);
♦ профилактика и лечение пареза кишечника (предотвращение механизма транслокации), нутриционная поддержка.
Показания к повторным оперативным вмешательствам при несостоятельности ПЕА и развитии панкреатического свища:
♦ перитонит, абсцессы брюшной полости;
♦ ограниченные скопления панкреатического сока;
♦ аррозивное кровотечение.
Обязательным элементом в предотвращении повторных оперативных вмешательств при несостоятельности ПЕА и панкреатической фистуле является адекватное полноценное дренирование области анастомоза двумя наружными силиконовыми дренажами по верхнему и нижнему краю анастомоза и установкой третьего улавливающего дренажа ниже и латеральнее ПЕА.
Одно из наиболее частых осложнений ПДР – послеоперационный гастростаз, особенно после пилоросохраняющих ПДР. Его причинами являются:
♦ «веретенообразная» деформация мобилизованного выходного отдела желудка при наложении гастроеюноанастомоза;
♦ перифокальный инфильтрат вследствие просачивания панкреатических ферментов в окружности ПЕА;
♦ затянувшийся выраженный парез культи желудка, особенно при одновременной ваготомии.
В нашей клинике чаще применяется резекция 1/2 желудка или экономная резекция желудка в виде антрумэктомии (ге‑миантрумэктомии) с селективной ваготомией. Послеоперационный гастростаз на­блюдался у 16 (7,2%) больных: у 5 (31,25%) – после резекции 1/2 желудка, у 9 (56,25%) – после антрумэктомии с ваготомией, у 2 (12,5%) – после пилоросохраняющей ПДР.
Для профилактики гастростаза и нарушения пассажа по приводящей петле гастроэнтероанастомоз в последние годы преимущественно располагался нами впередиободочно. Такое расположение гастроэнтероанастомоза позволяет максимально удалить его от влияния возможного панкреатического инфильтрата, который развивается из-за после­операционного панкреатита культи ПЖ, и уменьшить частоту послеоперационного гастростаза.
При пилоросохраняющей ПДР, перевязывая кровеносные сосуды, хирург всегда должен помнить о многочисленных вариантах кровоснабжения двенадцатиперстной кишки, для того чтобы сохранить адекватное кровоснабжение ее культи и, таким образом, успешно сформировать анастомоз.
На реконструктивном этапе через культю желудка трансназально проводится в отводящую петлю тонкий дуоденальный зонд, который используется для зондового питания в ближайшем послеоперационном периоде и сохраняется до восстановления пассажа пищи через анастомозы. Если зонд был преждевременно удален и не отмечалось эффективного пассажа пищи, то повторно эндоскопически заводится дуоденальный зонд за зону гастроэнтероанастомоза в отводящую кишечную петлю. Девяти (56,3%) пациентам зонд заводился повторно, и в течение 7-10 суток осуществлялось зондовое питание.
Несостоятельность билиодигестивного анастомоза после ПДР встречается реже. При выполнении гепатикоеюноанастомоза чаще возникает несостоятельность, чем при выполнении холедохо- или холецистоеюноанастомоза. Использование желчного пузыря для наложения билиодигестивного соустья считаем нецелесо­образной и в ряде случаев порочной методикой, которая может приводить к развитию поздних осложнений. Длительно существующий при такой методике замедленный желчеотток через пузырный проток и желчный пузырь приводит к формированию сладжей и конкрементов в желчном пузыре и печеночных протоках, приступам холангита, что может потребовать повторных операций с выполнением холецистэктомии, гепатиколитотомии, наложения гепатикоеюноанастомоза.
Среди других осложнений наблюдались внутрибрюшное кровотечение – у 2 пациентов (0,9%), печеночно-почечная недостаточность и ПОН – у 5 (2,2%), кровотечение из острых язв ЖКТ – у 4 (1,8%), тромбоэмболия легочной артерии – у 1 (0,4%), тромбоз воротной вены (рис. 3) – у 1 (0,4%).

Рис. 3. СКТ. Тромбоз воротной вены Рис. 3. СКТ. Тромбоз воротной вены

Структура и частота послеоперационных осложнений показаны в таблице 2.

t2

Поздние осложнения были связаны с такими факторами, как наличие хроничес­кого панкреатита, удаление большой части ПЖ, активность фиброгенеза в ткани ПЖ, приводящими к нарушению экзо- и эндокринной функций ПЖ. Мальдигестия наблюдалась у 8 (3,8%), мальабсорбция – у 7 (3,3%), сахарный диабет – у 15 (7,1%) больных. Для купирования поздних ­осложнений применялись:
♦ нормализация обмена жирных и желч­ных кислот, устранение проявлений дисбактериоза – дуфалак, лактувит per os;
♦ профилактика и лечение синдрома мальабсорбции (заместительная ферментотерапия) – креон, мезим форте, панзинорм;
♦ устранение синдрома раздраженной кишки (спазмолитическая терапия без ­угнетения тонуса кишечной стенки) – дус­паталин, метеоспазмил.

Профилактика и лечение периоперационных осложнений

На основании данной систематизации и структуризации периоперационных осложнений у наблюдаемых больных с обструктивными процессами ПДЗ была разработана программа профилактики данных осложнений. Для этого были проведены дополнительные лабораторные исследования, которые позволили выделить группы больных с различной степенью риска развития послеоперационных осложнений. Это дало возможность прогнозировать их развитие еще на дооперационном этапе и в соответствии с данным прогнозом определять хирургическую тактику в каждой из выделенных групп риска развития послеоперационных осложнений у больных с обструктивными заболеваниями ПДЗ.
С учетом проведенных дополнительных лабораторных исследований и выделенных критериев риска развития послеоперационных осложнений, а также сходных лабораторных и клинико-анамнестичес­ких данных на основании шкал APACHE II, Glasgow, Ranson, Child выделены 4 подгруппы больных с различным риском послеоперационных осложнений:
І подгруппа – с низким риском после­операционных осложнений без исходных воспалительных изменений в ПДЗ;
ІІ подгруппа – со средним риском послеоперационных осложнений на фоне воспалительных процессов в ПДЗ (панкреатит, холангит и т.д.) без деструкции;
ІІІ подгруппа – с высоким риском послеоперационных осложнений на фоне высокого риска развития деструктивных процессов в ПДЗ (гнойный холангит, очаговый панкреонекроз, постнекротическая киста ПЖ и т.д.);
IV подгруппа – с максимальным риском послеоперационных осложнений системного характера на фоне высокого риска развития ПОН.
При анализе состояния пациентов с учетом традиционных и предложенных лабораторных критериев риска послеоперационных осложнений проводилась комплексная программа периоперационной профилактики послеоперационных осложнений.

Предоперационный период
І группа (без воспаления) – симптоматическая терапия:
♦ инфузионная терапия – реосорбилакт, гекодез;
♦ лечение болевого синдрома – но-шпа, кетанов, династат, дуспаталин (спазмолитик, не угнетающий перистальтику и тонус желчных протоков);
♦ лечение диспептического синдрома (церукал, мотилиум, смекта).
ІІ группа (воспаление без деструкции):
♦ препараты, применяемые для І группы (без воспаления);
♦ блокаторы желудочной секреции (пан­топразол, рабепразол, эзомепразол);
♦ при преимущественном воспалительном поражении ПЖ (панкреатит) – левофлоксацин 500 мг в/в 1-2 раза в сут;
♦ при преимущественном воспалительном поражении билиарного тракта (холангит) – фторхинолоны, цефалоспорины III поколения;
♦ антиферментная терапия:
– ингибиторы панкреатической секреции (воздействующие на ацинарную клетку) – октра (октрайд, октреотид, октрестатин, сандостатин) – 0,1 мг п/к 2-3 раза в сут, соматулин – однократно), позволяющие достичь ингибиции как протеолитической, так и липолитической активности ПЖ на ацинарно-клеточном уровне. Наибольшая потребность в применении ингибиторов панкреатической секреции возникала во время операции и в первые 3-5 сут после нее, когда имела место наивысшая активация ферментов ПЖ, просачивание ферментов через наложенные швы и «уклонение» их в кровеносное русло, при этом эффективно подавлялась базальная и стимулированная секреция ПЖ, предотвращая или значительно снижая вероятность развития послеоперационного деструктивного панкреатита и несостоятельности швов ПЕА;
– ингибиторы протеолитической секреции (инактивирующие ферменты в крови) – контрикал, гордокс, контривен. Эти препараты оказались менее эффективными, так как действуют только в кровяном русле, не влияя на секрецию ПЖ, и не обладают универсальными ингибирующими свойствами, особенно в отношении активной эластазы, липазы и фосфолипазы А;
♦ дезинтоксикационная инфузионная терапия (реосорбилакт, гекотон, волютенз, рефортан, йоностерил);
♦ при наличии механической желтухи – викасол 1,0 п/к в течение 3 сут перед операцией, инфузия свежезамороженной плазмы;
♦ при явлениях гепатита – гепатопротекторы: гептрал, ларнамин, глутаргин (не усиливают внутрипеченочный холестаз в отличие от фосфолипидов, в том числе эссенциале);
ІІІ группа (высокий риск деструкции):
♦ терапия, применяемая для ІІ группы (воспаление без деструкции);
♦ усиление антиферментной терапии с улучшением микроциркуляции и противоотечной терапии ПЖ (миакальцик 100 ед в/в 2 раза в сут, обладающий также выраженным анальгезирующим эффектом);
♦ деэскалационная антибиотикотерапия: левофлоксацин (лефлоцин, локсоф) – 500 мг 1 раз в сут; моксифлоксацин (авелокс); гатифлоксацин (бигафлон) и ротация: имипенем, максипим, фортум;
♦ антицитокиновая терапия – пентоксифиллин в/в 2 раза в сут;
♦ антиадгезивная терапия – лонгидаза. Антиоксидантный эффект лонгидазы реализовался за счет способности активного вещества связывать ионы железа, стимулировать синтез коллагена и ингибиторов гиалуронидазы. Лонгидаза оказывала выраженный противофиброзный эффект, регулировала синтез медиаторов воспаления, стимулировала гуморальный иммунитет, а также ослабляла выраженность течения острой фазы воспалительного процесса, тем самым способствуя профилактике грубого рубцевания и спаечного процесса. С антиадгезивной целью применялись дефенсаль, девискор;
♦ энтеросорбция (энтеросгель, элиминаль гель, мультисорб, дуфалак в зонд и per os);
♦ иммунокоррекция – полиоксидоний, применялся для коррекции как первичных, так и вторичных иммунодефицитных состояний.
ІV группа (высокий риск ПОН):
♦ терапия, применяемая для ІІІ группы;
♦ билиарная декомпрессия – этапная (трехэтапная) хирургическая тактика.

Интраоперационная профилактика

Антиферментная терапия (все группы) – октра (октреотид, октрайд) 0,1 мг в/в (учитывая, что длительность периода полувыведения составляет 90 мин, рекомендуем повторное введение через 1,5-2 ч от начала операции; как правило, это время совпадает с моментом пересечения ПЖ при ПДР, наложением на культю гемостатических швов и последующим наложением ПЕА).

Ранний послеоперационный период

Наряду с проведением инфузионной, антикоагулянтной, антибактериальной терапии, применением гепатопротекторов, белковых препаратов (альбумин, плазма), препаратов, улучшающих микроциркуляцию, применялись следующие схемы антиферментной терапии:
І группа – сандостатин 0,1 мг п/к 2 раза;
ІІ группа – сандостатин 0,1 мг п/к 2 раза, даларгин по 1 мг 2 раза в день в/м;
ІІІ и ІV группы – сандостатин 0,1 мг п/к 3 раза, даларгин по 1 мг 2 раза в день в/м.
Таким образом, ранний прогноз и соответствующая профилактика послеоперационных осложнений на дооперационном этапе с выбором хирургической тактики в зависимости от предложенных групп риска развития прогнозируемых после­операционных осложнений позволили снизить количество послеоперационных ­осложнений, значительно уменьшив их тяжесть, сократив койко-день и улучшив качество жизни больных.

Проведенный анализ периоперационных осложнений при ПДР позволил обобщить данные осложнения, детализировать причины их развития и определить основные направления их профилактики и лечения в дооперационном и послеоперационном периодах.

Литература

1. Велигоцкий Н.Н. Обструктивные заболевания органов панкреатодуоденальной зоны / Н.Н. Ве­лигоцкий, А.Н. Велигоцкий // Харьков: Планета-Принт, 2015. – 136 с.
2. Гальперин Э.И. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева. – М.: Видар, 2011. – 536 с.
3. Осложнения панкреатодуоденальной резекции и возможные пути их предупреждения / А.Б. Ку­товой, А.В. Снисарь, В.А. Пелех и др. / Харківська хірургічна школа. – 2016. – № 2 (77). – С. 38-42.
4. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе / А.Г. Кригер, В.А. Кубышкин, Г.Г. Кармазановский и др. // Хирургия. – 2012. – № 4. – С. 14-19.
5. Профілактика ускладнень після панкре­ато­дуоденальної резекції / В.М. Копчак, К.В. Копчак, І.В. Хомяк та ін. // Клінічна хірургія. – 2014. – № 5. – С. 29-31.
6. Haigh P.I. Early postoperative outcomes after pancreaticoduodenectomy in the elderly / P.I. Haigh, K.Y. Bilimoria, L.A. DiFronzo // Arch Surg 2011. – V. 146, № 6. – P. 715-723.
7. Perioperative and long-term outcomes after pan­creaticoduodenectomy in elderly patients 80 years of age and older / S. Oguro, K. Shimada, Y. Kishi et al. // Langenbecks Arch. Surg. – 2013. – V. 398 (4). – P. 531-538.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

25.07.2021 Онкологія та гематологія Якість життя онкологічного хворого як важливий критерій прийняття клінічних рішень

Нирковоклітинний рак (НКР) є найпоширенішою формою злоякісних новоутворень цього органа у всьому світі, він становить майже 4% усіх солідних пухлин. Щороку у світі виявляють близько 300 тис. нових випадків НКР, а 160 тис. осіб помирають від нього (R.L. Siegel et al., 2020; U. Capitanio et al., 2016). ...

25.07.2021 Онкологія та гематологія Патофізіологія системи гемостазу

За підтримки компанії NovoNordisk цієї весни стартував освітній проєкт для лікарів-гематологів «Сучасні алгоритми діагностики та лікування кровотеч в лікарський практиці». ...

25.07.2021 Дерматологія Онкологія та гематологія Таргетна терапія меланоми шкіри: можливості, перспективи та практичний досвід

28-29 травня відбулася ІІ науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання дерматоонкології». У рамках сателітного симпозіуму компанії Novartis було розглянуто сучасні можливості, перспективи та практичний досвід застосування таргетної терапії при меланомі шкіри....

25.07.2021 Онкологія та гематологія Стратегія вибору антимікотичних засобів для профілактики та лікування грибкових інфекцій у пацієнтів онкогематологічного профілю

За відсутності інноваційних препаратів для лікування пацієнтів онкогематологічного профілю одним із способів підвищення його ефективності є інтенсифікація режимів хіміотерапії. Це призводить до підвищення частоти токсичних ускладнень і приєднання інвазивних грибкових інфекцій (ІГІ)....