8 червня, 2016
Хирургические аспекты лечения обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны
Периоперационные осложнения
Основным оперативным вмешательством при лечении обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) является панкреатодуоденальная резекция (ПДР), которая относится к разряду наиболее сложных оперативных вмешательств, сопровождающихся большим числом периоперационных осложнений. Вопросы профилактики, своевременной диагностики и лечения периоперационных осложнений при ПДР остаются актуальными [2, 4, 6].
Проведена систематизация периоперационных осложнений у больных с обструктивными процессами ПДЗ и вызвавших их причин. Выделены 5 основных групп.
І. Осложнения, связанные с состоянием гепатобилиарной системы.
ІІ. Осложнения, связанные с состоянием поджелудочной железы (ПЖ).
ІІІ. Осложнения, связанные с состоянием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
IV. Осложнения, связанные с нарушениями других органов и систем.
V. Осложнения, связанные с оперативным вмешательством [1].
Осложнения, связанные с состоянием гепатобилиарной системы
Данные осложнения развиваются из-за наличия следующих дооперационных факторов:
1) длительная (свыше 14 сут) и/или высокая желтуха (свыше 200 мкмоль/л);
2) холангит;
3) патология печени: холестатический гепатит, цирроз печени, печеночная недостаточность, нарушения свертывающей системы.
Перечисленные факторы вызывают развитие как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений.
Интраоперационные осложнения: повышенная кровоточивость, которая приводит к обильным операционным кровопотерям и образованию гематом в зоне операции.
Послеоперационные осложнения:
♦ печеночная, печеночно-почечная недостаточность;
♦ нарушение свертывающей системы, которое нередко приводит к развитию тромбогеморрагического синдрома;
♦ диспротеинемия с последующим иммунодефицитом – одна из наиболее частых причин развития недостаточности билиодигестивных и других анастомозов;
♦ холангит с последующим развитием сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН).
Осложнения, связанные с состоянием поджелудочной железы
Факторы риска развития послеоперационных осложнений, связанные с состоянием ПЖ, разделяются на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные.
Дооперационные факторы:
♦ панкреатит: острый без деструкции (рис. 1), с высоким риском деструкции, деструктивный, хронический (фиброзно-кистозный);
♦ отсутствие фиброза при мягкой, «сочной» ткани ПЖ;
♦ узкий диаметр вирсунгова протока.
Рис. 1. Острый панкреатит, развившийсяпосле эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии
Интраоперационные факторы:
♦ технические: множественные швы через ткань ПЖ, гематомы в области панкреатоеюноанастомоза (ПЕА);
♦ мягкая, «сочная» ткань ПЖ (рис. 2);
♦ расширенная мобилизация головки и тела ПЖ;
♦ просачивание ферментов через проколы и нити швов;
♦ наложение погружающих швов на культю ПЖ;
♦ сдавление панкреатического протока;
♦ удаление большой части ПЖ.
Рис. 2. Панкреатиткульти поджелудочной железы
По материалам нашей клиники, изучено состояние паренхимы ПЖ у 146 больных, при этом наличие фиброза в ПЖ выявлено у 104 (73,2%), мягкая, «сочная» ПЖ – у 42 (26,8%) пациентов. Неблагоприятными факторами являлась мягкая, «сочная», жирная ПЖ, более благоприятными – фиброзно измененная, плотная, бугристая ПЖ. При оценке просвета главного панкреатического протока неблагоприятным фактором считалось наличие узкого, тонкостенного вирсунгова протока диаметром до 1-2 мм, как более благоприятный фактор рассматривался средний (2-3 мм) и широкий панкреатический проток диаметром >3 мм с утолщенной стенкой. У 18 (12,3%) больных выявлен узкий, у 71 (48,6%) – средний, у 57 (39,0%) – широкий вирсунгов проток [1].
Послеоперационные факторы, связанные с состоянием ПЖ, в зависимости от вызвавших их причин, а также сроков их развития можно разделить на ранние и поздние.
Ранние осложнения:
♦ панкреатит без деструкции;
♦ панкреатит с деструкцией;
♦ панкреатический свищ;
♦ недостаточность ПЕА;
♦ перитонит;
♦ полиорганная недостаточность;
♦ внутрибрюшное кровотечение из зоны ПЕА;
♦ абсцессы брюшной полости.
Поздние осложнения (в основном связаны с такими факторами, как наличие хронического панкреатита, удаление большой части ПЖ, активность фиброгенеза в ткани ПЖ, которые приводят к нарушению экзо- и эндокринной функций ПЖ):
♦ мальдигестия;
♦ мальабсорбция;
♦ сахарный диабет.
Осложнения, связанные с заболеваниями и нарушениями функции желудочно‑кишечного тракта
Дооперационные осложнения: гастродуоденит, папиллит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденостаз, хронический энтероколит.
Послеоперационные осложнения: эрозивный гастродуоденит с развитием острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечением из них, гастродуоденостаз, парез кишечника, дисбактериоз.
Осложнения, связанные с нарушениями других органов и систем
Факторы, вызывающие эти осложнения: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, плеврит, венозная недостаточность нижних конечностей, пиелонефрит и др. (в анамнезе в том числе).
Послеоперационные осложнения, вызванные этими факторами: инфаркт миокарда, плевропневмония, тромбоэмболия, уремия, тромбофлебит.
Осложнения, связанные с оперативным вмешательством
Факторы, вызывающие эти осложнения: длительность операции и наркоза, травматичность и инвазивность оперативного вмешательства, бактериальная контаминация.
Осложнения, вызванные этими факторами: печеночно-почечная недостаточность, ПОН, внутрибрюшные кровотечения, желчеистечение, билома брюшной полости, лимфорея, абсцессы брюшной полости, сепсис [1].
При систематизации периоперационных осложнений учитывалась их структура, отличающаяся определенным характером и объемом патологического поражения, в результате чего было выделено 3 основные группы осложнений [1].
I группа – осложнения воспалительного характера:
Іа – с локальным поражением органов ПДЗ в зоне обструкции;
Іб – с системными воспалительными проявлениями.
II группа – осложнения деструктивного характера:
IIа – с локальным поражением органов ПДЗ в зоне обструкции;
ІІб – с системными воспалительными проявлениями.
III группа – осложнения полиорганного характера.
По материалам нашей клиники, среди 223 больных, перенесших ПДР, у 186 (83,4%) наблюдалась механическая желтуха, у 37 (16,6%) – отсутствие желтухи. У 41 (22,0%) пациента отмечалось повышение билирубина с 30 до 100 мкмоль/л, у 66 (35,5%) пациентов – со 101 до 200 мкмоль/л, у 55 (29,6%) – с 201 до 300 мкмоль/л, у 20 (10,8%) – с 301 до 400 мкмоль/л, у 4 (2,2%) – выше 400 мкмоль/л. Тридцати четырем (15,2%) больным с механической желтухой и показателями билирубина выше 250 мкмоль/л выполнена предварительная билиарная декомпрессия.
В послеоперационном периоде после ПДР наиболее частым осложнением являлся острый панкреатит культи ПЖ, а также, как следствие острого панкреатита, частичная или полная несостоятельность ПЕА. Наиболее тяжелым и труднокорригируемым осложнением является несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, так как она в некоторых случаях влечет за собой цепь патологических событий, приводящих к летальному исходу. Основным патогенетическим механизмом развития несостоятельности является местнодеструктивное действие активированных ферментов ПЖ в зоне линии шва. Просачивание панкреатического секрета и скопление в зоне культи ПЖ приводят к образованию очагов воспаления с последующим развитием зон некроза в ПЖ и окружающих тканях [1].
По материалам нашей клиники, в послеоперационном периоде послеоперационный панкреатит развился у 35 (15,7%) пациентов.
Послеоперационный панкреатит культи ПЖ послужил причиной несостоятельности ПЕА у 24 (68,6%) больных, в том числе частичной несостоятельности (панкреатического свища) у 16 (45,7%).
Классификация панкреатической фистулы ISGPF (2005) согласно рекомендациям международной группы экспертов [3, 5] приведена в таблице 1.
В нашей клинике панкреатическая фистула наблюдалась у 16 (7,2%) больных: тип А – у 8 (50%), тип В – у 7 (43,8%), тип С – у 1 (6,2%).
Диагностика послеоперационного панкреатита:
♦ клинико-биохимические исследования (клинические, определение сахара крови, липазы (>200 Ед/мл) и амилазы крови, трипсиногена-2 в моче (тест Actimтм Pancreatitis);
♦ определение маркеров тяжести течения острого послеоперационного панкреатита (определение уровня кальция крови (<2 ммоль/л,) уровня эластазы (>3,5 нг/мл), уровня СРБ (>150 мг/л), прокальцитонина крови (>2 нг/мл);
♦ инструментальные методы диагностики (УЗИ органов брюшной полости, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позволяющие определить степень поражения паренхимы культи ПЖ, наличие парапанкреатических жидкостных скоплений).
Современная медикаментозная терапия в периоперационном периоде:
♦ антисекреторная терапия: ингибиторы панкреатической секреции (воздействующие на ацинарную клетку) – сандостатин, октрестатин, октреотид, октрайд; ингибиторы протеолитической секреции (инактивирующие ферменты в крови) – контрикал, гордокс, контривен и др.;
♦ ингибиторы желудочной секреции – пантопразол, рабепразол, эзомепразол;
♦ рациональная антибактериальная терапия (карбапенемы – синерпен, инванз, тиенам; фторхинолоны – левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин; цефалоспорины III-IV поколения – цефоперазон, цефепим);
♦ противовоспалительная терапия – лорноксикам, кетанов, олфен;
♦ адекватная заместительная терапия (объем инфузии, коррекция гипоксемии);
♦ профилактика и лечение пареза кишечника (предотвращение механизма транслокации), нутриционная поддержка.
Показания к повторным оперативным вмешательствам при несостоятельности ПЕА и развитии панкреатического свища:
♦ перитонит, абсцессы брюшной полости;
♦ ограниченные скопления панкреатического сока;
♦ аррозивное кровотечение.
Обязательным элементом в предотвращении повторных оперативных вмешательств при несостоятельности ПЕА и панкреатической фистуле является адекватное полноценное дренирование области анастомоза двумя наружными силиконовыми дренажами по верхнему и нижнему краю анастомоза и установкой третьего улавливающего дренажа ниже и латеральнее ПЕА.
Одно из наиболее частых осложнений ПДР – послеоперационный гастростаз, особенно после пилоросохраняющих ПДР. Его причинами являются:
♦ «веретенообразная» деформация мобилизованного выходного отдела желудка при наложении гастроеюноанастомоза;
♦ перифокальный инфильтрат вследствие просачивания панкреатических ферментов в окружности ПЕА;
♦ затянувшийся выраженный парез культи желудка, особенно при одновременной ваготомии.
В нашей клинике чаще применяется резекция 1/2 желудка или экономная резекция желудка в виде антрумэктомии (ге‑миантрумэктомии) с селективной ваготомией. Послеоперационный гастростаз наблюдался у 16 (7,2%) больных: у 5 (31,25%) – после резекции 1/2 желудка, у 9 (56,25%) – после антрумэктомии с ваготомией, у 2 (12,5%) – после пилоросохраняющей ПДР.
Для профилактики гастростаза и нарушения пассажа по приводящей петле гастроэнтероанастомоз в последние годы преимущественно располагался нами впередиободочно. Такое расположение гастроэнтероанастомоза позволяет максимально удалить его от влияния возможного панкреатического инфильтрата, который развивается из-за послеоперационного панкреатита культи ПЖ, и уменьшить частоту послеоперационного гастростаза.
При пилоросохраняющей ПДР, перевязывая кровеносные сосуды, хирург всегда должен помнить о многочисленных вариантах кровоснабжения двенадцатиперстной кишки, для того чтобы сохранить адекватное кровоснабжение ее культи и, таким образом, успешно сформировать анастомоз.
На реконструктивном этапе через культю желудка трансназально проводится в отводящую петлю тонкий дуоденальный зонд, который используется для зондового питания в ближайшем послеоперационном периоде и сохраняется до восстановления пассажа пищи через анастомозы. Если зонд был преждевременно удален и не отмечалось эффективного пассажа пищи, то повторно эндоскопически заводится дуоденальный зонд за зону гастроэнтероанастомоза в отводящую кишечную петлю. Девяти (56,3%) пациентам зонд заводился повторно, и в течение 7-10 суток осуществлялось зондовое питание.
Несостоятельность билиодигестивного анастомоза после ПДР встречается реже. При выполнении гепатикоеюноанастомоза чаще возникает несостоятельность, чем при выполнении холедохо- или холецистоеюноанастомоза. Использование желчного пузыря для наложения билиодигестивного соустья считаем нецелесообразной и в ряде случаев порочной методикой, которая может приводить к развитию поздних осложнений. Длительно существующий при такой методике замедленный желчеотток через пузырный проток и желчный пузырь приводит к формированию сладжей и конкрементов в желчном пузыре и печеночных протоках, приступам холангита, что может потребовать повторных операций с выполнением холецистэктомии, гепатиколитотомии, наложения гепатикоеюноанастомоза.
Среди других осложнений наблюдались внутрибрюшное кровотечение – у 2 пациентов (0,9%), печеночно-почечная недостаточность и ПОН – у 5 (2,2%), кровотечение из острых язв ЖКТ – у 4 (1,8%), тромбоэмболия легочной артерии – у 1 (0,4%), тромбоз воротной вены (рис. 3) – у 1 (0,4%).
Рис. 3. СКТ. Тромбоз воротной веныСтруктура и частота послеоперационных осложнений показаны в таблице 2.
Поздние осложнения были связаны с такими факторами, как наличие хронического панкреатита, удаление большой части ПЖ, активность фиброгенеза в ткани ПЖ, приводящими к нарушению экзо- и эндокринной функций ПЖ. Мальдигестия наблюдалась у 8 (3,8%), мальабсорбция – у 7 (3,3%), сахарный диабет – у 15 (7,1%) больных. Для купирования поздних осложнений применялись:
♦ нормализация обмена жирных и желчных кислот, устранение проявлений дисбактериоза – дуфалак, лактувит per os;
♦ профилактика и лечение синдрома мальабсорбции (заместительная ферментотерапия) – креон, мезим форте, панзинорм;
♦ устранение синдрома раздраженной кишки (спазмолитическая терапия без угнетения тонуса кишечной стенки) – дуспаталин, метеоспазмил.
Профилактика и лечение периоперационных осложнений
На основании данной систематизации и структуризации периоперационных осложнений у наблюдаемых больных с обструктивными процессами ПДЗ была разработана программа профилактики данных осложнений. Для этого были проведены дополнительные лабораторные исследования, которые позволили выделить группы больных с различной степенью риска развития послеоперационных осложнений. Это дало возможность прогнозировать их развитие еще на дооперационном этапе и в соответствии с данным прогнозом определять хирургическую тактику в каждой из выделенных групп риска развития послеоперационных осложнений у больных с обструктивными заболеваниями ПДЗ.
С учетом проведенных дополнительных лабораторных исследований и выделенных критериев риска развития послеоперационных осложнений, а также сходных лабораторных и клинико-анамнестических данных на основании шкал APACHE II, Glasgow, Ranson, Child выделены 4 подгруппы больных с различным риском послеоперационных осложнений:
І подгруппа – с низким риском послеоперационных осложнений без исходных воспалительных изменений в ПДЗ;
ІІ подгруппа – со средним риском послеоперационных осложнений на фоне воспалительных процессов в ПДЗ (панкреатит, холангит и т.д.) без деструкции;
ІІІ подгруппа – с высоким риском послеоперационных осложнений на фоне высокого риска развития деструктивных процессов в ПДЗ (гнойный холангит, очаговый панкреонекроз, постнекротическая киста ПЖ и т.д.);
IV подгруппа – с максимальным риском послеоперационных осложнений системного характера на фоне высокого риска развития ПОН.
При анализе состояния пациентов с учетом традиционных и предложенных лабораторных критериев риска послеоперационных осложнений проводилась комплексная программа периоперационной профилактики послеоперационных осложнений.
Предоперационный период
І группа (без воспаления) – симптоматическая терапия:
♦ инфузионная терапия – реосорбилакт, гекодез;
♦ лечение болевого синдрома – но-шпа, кетанов, династат, дуспаталин (спазмолитик, не угнетающий перистальтику и тонус желчных протоков);
♦ лечение диспептического синдрома (церукал, мотилиум, смекта).
ІІ группа (воспаление без деструкции):
♦ препараты, применяемые для І группы (без воспаления);
♦ блокаторы желудочной секреции (пантопразол, рабепразол, эзомепразол);
♦ при преимущественном воспалительном поражении ПЖ (панкреатит) – левофлоксацин 500 мг в/в 1-2 раза в сут;
♦ при преимущественном воспалительном поражении билиарного тракта (холангит) – фторхинолоны, цефалоспорины III поколения;
♦ антиферментная терапия:
– ингибиторы панкреатической секреции (воздействующие на ацинарную клетку) – октра (октрайд, октреотид, октрестатин, сандостатин) – 0,1 мг п/к 2-3 раза в сут, соматулин – однократно), позволяющие достичь ингибиции как протеолитической, так и липолитической активности ПЖ на ацинарно-клеточном уровне. Наибольшая потребность в применении ингибиторов панкреатической секреции возникала во время операции и в первые 3-5 сут после нее, когда имела место наивысшая активация ферментов ПЖ, просачивание ферментов через наложенные швы и «уклонение» их в кровеносное русло, при этом эффективно подавлялась базальная и стимулированная секреция ПЖ, предотвращая или значительно снижая вероятность развития послеоперационного деструктивного панкреатита и несостоятельности швов ПЕА;
– ингибиторы протеолитической секреции (инактивирующие ферменты в крови) – контрикал, гордокс, контривен. Эти препараты оказались менее эффективными, так как действуют только в кровяном русле, не влияя на секрецию ПЖ, и не обладают универсальными ингибирующими свойствами, особенно в отношении активной эластазы, липазы и фосфолипазы А;
♦ дезинтоксикационная инфузионная терапия (реосорбилакт, гекотон, волютенз, рефортан, йоностерил);
♦ при наличии механической желтухи – викасол 1,0 п/к в течение 3 сут перед операцией, инфузия свежезамороженной плазмы;
♦ при явлениях гепатита – гепатопротекторы: гептрал, ларнамин, глутаргин (не усиливают внутрипеченочный холестаз в отличие от фосфолипидов, в том числе эссенциале);
ІІІ группа (высокий риск деструкции):
♦ терапия, применяемая для ІІ группы (воспаление без деструкции);
♦ усиление антиферментной терапии с улучшением микроциркуляции и противоотечной терапии ПЖ (миакальцик 100 ед в/в 2 раза в сут, обладающий также выраженным анальгезирующим эффектом);
♦ деэскалационная антибиотикотерапия: левофлоксацин (лефлоцин, локсоф) – 500 мг 1 раз в сут; моксифлоксацин (авелокс); гатифлоксацин (бигафлон) и ротация: имипенем, максипим, фортум;
♦ антицитокиновая терапия – пентоксифиллин в/в 2 раза в сут;
♦ антиадгезивная терапия – лонгидаза. Антиоксидантный эффект лонгидазы реализовался за счет способности активного вещества связывать ионы железа, стимулировать синтез коллагена и ингибиторов гиалуронидазы. Лонгидаза оказывала выраженный противофиброзный эффект, регулировала синтез медиаторов воспаления, стимулировала гуморальный иммунитет, а также ослабляла выраженность течения острой фазы воспалительного процесса, тем самым способствуя профилактике грубого рубцевания и спаечного процесса. С антиадгезивной целью применялись дефенсаль, девискор;
♦ энтеросорбция (энтеросгель, элиминаль гель, мультисорб, дуфалак в зонд и per os);
♦ иммунокоррекция – полиоксидоний, применялся для коррекции как первичных, так и вторичных иммунодефицитных состояний.
ІV группа (высокий риск ПОН):
♦ терапия, применяемая для ІІІ группы;
♦ билиарная декомпрессия – этапная (трехэтапная) хирургическая тактика.
Интраоперационная профилактика
Антиферментная терапия (все группы) – октра (октреотид, октрайд) 0,1 мг в/в (учитывая, что длительность периода полувыведения составляет 90 мин, рекомендуем повторное введение через 1,5-2 ч от начала операции; как правило, это время совпадает с моментом пересечения ПЖ при ПДР, наложением на культю гемостатических швов и последующим наложением ПЕА).
Ранний послеоперационный период
Наряду с проведением инфузионной, антикоагулянтной, антибактериальной терапии, применением гепатопротекторов, белковых препаратов (альбумин, плазма), препаратов, улучшающих микроциркуляцию, применялись следующие схемы антиферментной терапии:
І группа – сандостатин 0,1 мг п/к 2 раза;
ІІ группа – сандостатин 0,1 мг п/к 2 раза, даларгин по 1 мг 2 раза в день в/м;
ІІІ и ІV группы – сандостатин 0,1 мг п/к 3 раза, даларгин по 1 мг 2 раза в день в/м.
Таким образом, ранний прогноз и соответствующая профилактика послеоперационных осложнений на дооперационном этапе с выбором хирургической тактики в зависимости от предложенных групп риска развития прогнозируемых послеоперационных осложнений позволили снизить количество послеоперационных осложнений, значительно уменьшив их тяжесть, сократив койко-день и улучшив качество жизни больных.
Проведенный анализ периоперационных осложнений при ПДР позволил обобщить данные осложнения, детализировать причины их развития и определить основные направления их профилактики и лечения в дооперационном и послеоперационном периодах.
Литература
1. Велигоцкий Н.Н. Обструктивные заболевания органов панкреатодуоденальной зоны / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий // Харьков: Планета-Принт, 2015. – 136 с.
2. Гальперин Э.И. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева. – М.: Видар, 2011. – 536 с.
3. Осложнения панкреатодуоденальной резекции и возможные пути их предупреждения / А.Б. Кутовой, А.В. Снисарь, В.А. Пелех и др. / Харківська хірургічна школа. – 2016. – № 2 (77). – С. 38-42.
4. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе / А.Г. Кригер, В.А. Кубышкин, Г.Г. Кармазановский и др. // Хирургия. – 2012. – № 4. – С. 14-19.
5. Профілактика ускладнень після панкреатодуоденальної резекції / В.М. Копчак, К.В. Копчак, І.В. Хомяк та ін. // Клінічна хірургія. – 2014. – № 5. – С. 29-31.
6. Haigh P.I. Early postoperative outcomes after pancreaticoduodenectomy in the elderly / P.I. Haigh, K.Y. Bilimoria, L.A. DiFronzo // Arch Surg 2011. – V. 146, № 6. – P. 715-723.
7. Perioperative and long-term outcomes after pancreaticoduodenectomy in elderly patients 80 years of age and older / S. Oguro, K. Shimada, Y. Kishi et al. // Langenbecks Arch. Surg. – 2013. – V. 398 (4). – P. 531-538.