8 червня, 2016
Лейомиомы тонкой кишки – скрытое заболевание с опасными осложнениями
Лейомиомы тонкой кишки – доброкачественные опухоли кишечника, которые относятся к редкой хирургической патологии, поскольку составляют, по данным отечественной и зарубежной литературы, от 0,095 до 2,3% всех опухолей пищеварительного тракта (Ю.А. Ратнер, Likely и др.). Первое упоминание о лейомиомах тонкого кишечника встречается у Morgagni (1769) в его знаменитой книге «Места и причины болезней», но вполне достоверно впервые описал такую опухоль Sorlin в 1824 г. С тех пор в литературе периодически появляются сообщения об опухолях тонкой кишки, однако большинство авторов располагают лишь единичными наблюдениями.
Редкость новообразований тонкой кишки объясняют быстрым пассажем содержимого, относительно малой травматизацией кишечника, высокой переваривающей способностью соков, выделяемых железистым аппаратом этого отдела кишечника (В.М. Троицкий, Н.П. Петров).
В 1983 г. для описания неэпителиальных гастроинтестинальных опухолей (шванномы, лейомиомы и лейомиосаркомы) был предложен термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли», которые развиваются из так называемых клеток Кахаля.
Различают лейомиомы субмукозные и субсерозные. Субмукозные опухоли, как правило, бывают одиночными, субсерозные – множественными. Субсерозные лейомиомы достигают иногда огромных размеров, не нарушая проходимости кишечника. При субмукозных лейомиомах часто наблюдаются изъязвления или надрывы слизистой над опухолью, дающие кровотечения.
Диагностика лейомиом тонкой кишки представляет трудную задачу, так как заболевание часто не имеет патогномоничной клинической симптоматики. Выявление опухолей тонкой кишки нередко происходит случайно, во время оперативного вмешательства, проводимого по поводу какого-либо развившегося осложнения (кишечной непроходимости, инвагинации, заворота кишки, кишечного кровотечения, перитонита на фоне перфорации опухоли). Иногда опухоли обнаруживают сами больные или врачи во время осмотров по другому поводу.
Редкость и полиморфизм клинической симптоматики лейомиом тонкой кишки побудили нас поделиться опытом лечения трех пациентов данной категории.
Собственные наблюдения
Клинический пример 1. Пациентка К., 54 года, поступила в клинику 26.10.15 с жалобами на периодические боли в мезогастрии, диарею, периодические кишечные кровотечения, общую слабость. Считает себя больной в течение четырех лет, когда впервые возникло острое желудочно-кишечное кровотечение (ОЖКК). За последний год отмечает учащение эпизодов ОЖКК до шести. Неоднократно обследовалась и лечилась в стационарах г. Харькова и Центральной районной больнице по месту жительства, где производились фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), УЗИ органов брюшной полости (ОБП), ирригография, колоноскопия, однако патологические новообразования и источники кровотечения выявлены не были.
В клинике пациентка обследована, клинико-лабораторно компенсирована, из особенностей отмечается умеренная анемия с Hb 109 г/л. При компьютерной томографии ОБП в тонкой кишке на уровне надлобковой области определяется объемное образование размерами до 10,5×7 см, вплотную прилежащее к сигмовидной кишке и передней поверхности матки. Проксимальнее просвет кишки незначительно расширен.
После предоперационной подготовки 30.10.15 пациентка оперирована в плановом порядке. В результате лапаротомии и ревизии ОБП выявлена опухоль тонкой кишки размерами 10×7 см, расположенная на расстоянии 3 м от связки Трейтца, без инвазии в соседние органы (фото 1), в связи с чем выполнена резекция подвздошной кишки с опухолью с межкишечным анастомозом «бок в бок» и дренирование брюшной полости.
Фото 1. Лейомиома тонкой кишкиПослеоперационное течение гладкое, на фоне проводимой терапии раны зажили первичным натяжением и пациентка была выписана под наблюдение хирурга в удовлетворительном состоянии 13.11.15. На фото 2 представлен вид удаленного препарата в разрезе (гистологический диагноз – лейомиома).
Фото 2. Удаленная лейомиома тонкой кишки в разрезеКлинический пример 2. Пациент С., 67 лет, поступил в больницу 14.10.15 в 23:45 в ургентном порядке с клиникой ОЖКК 2-й степени. Жалобы на общую слабость, головокружение, жидкий стул черного цвета. Вышеуказанные симптомы отмечает в течение 4-х ч. Доставлен в клинику машиной скорой помощи. Объективно: пульс 90 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений – 20/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина отрицательный. Per rectum: патологических новообразований нет, на перчатке – следы жидкого кала черного цвета. Обследован, в лабораторных данных отмечается умеренная анемия с Hb 106 г/л, дефицит циркулирующей крови – 800 мл. ЭКГ – без патологии. При ФЭГДС источник кровотечения выявлен не был, в желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК) крови и гематина нет. Пациенту проводилась консервативная гемостатическая терапия, гемотрансфузии. После стабилизации гемодинамики пациента 15.10.15 в 11:00 выполнена компьютерная томография ОБП с в/в контрастированием, в результате которого в тонкой кишке выявлено мягкотканное образование размерами 6,5×4,5 см, неравномерно накапливающее контрастное вещество. На фоне проводимой терапии 15.10.15 в 14:00 состояние пациента резко ухудшилось: возник рецидив кровотечения, проявившийся меленой, резкой слабостью и артериальной гипотензией 80/50 мм рт. ст. Hb – 76 г/л. Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилась интенсивная инфузионная, гемостатическая терапия, гемотрансфузии, однако 16.10.15 в 01:00 вновь возникла манифестация кровотечения, в связи с чем по жизненным показаниям оперирован. После проведения лапаротомии и ревизии патологии со стороны желудка, ДПК, желчного пузыря, поджелудочной железы не выявлено. На расстоянии 50 см от связки Трейтца обнаружена опухоль тощей кишки размерами 7×4×3 см (фото 3).
Фото 3. Лейомиома тонкой кишкиПри дальнейшей ревизии обнаружено, что тонкая и толстая кишка заполнены кровью. Произведено иссечение лейомиомы с последующей пластикой кишки 2-рядным швом (фото 4).
Фото 4. Иссечение лейомиомы тонкой кишкиПослеоперационное течение гладкое. На фоне инфузионной, антибактериальной, симптоматической терапии, гемотрансфузий и перевязок раны зажили первичным натяжением, и пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки после операции. Гистологический диагноз – лейомиома.
Клинический пример 3. Пациентка Б., 82 года, поступила в клинику 05.01.16 с жалобами на дискомфортные ощущения в мезогастрии, поносы, чередующиеся с запорами, вздутие живота, общую слабость. Считает себя больной в течение 1 мес. Обследована, в лабораторных данных – без особенностей. При компьютерной томографии ОБП выявлена опухоль тонкой кишки размерами 4×2,6 см. Оперирована в плановом порядке 08.01.16, при ревизии ОБП обнаружена опухоль тощей кишки, расположенная на расстоянии 2 м от связки Трейтца и на 2/3 стенозирующая просвет кишки. Произведена резекция кишки с опухолью с анастомозом «бок в бок» (фото 5).
Фото 5. Резекция тонкой кишки с лейомиомойПослеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением, и пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства 20.01.16. Гистологический диагноз – лейомиома.
На основании собственных наблюдений и сведений, почерпнутых из литературы, мы сделали следующие выводы.
1. Для клинической картины лейомиом тонкой кишки характерен полиморфизм клинической симптоматики – боли в мезогастрии, неустойчивый стул в виде периодически возникающего поноса, острые или хронические кишечные кровотечения, приводящие к гипохромной анемии, прогрессирующая обтурационная непроходимость.
2. Высокоспецифичным методом диагностики лейомиом тонкой кишки является спиральная компьютерная томография, особенно с применением методики «двойного» контрастирования (прием пероральных водорастворимых контрастных препаратов с одновременным болюсным контрастированием висцеральных сосудов чревной группы).
3. Единственным методом лечения опухолей тонкой кишки остается хирургический – резекция участка кишки с опухолью с наложением тонкокишечного анастомоза либо иссечение лейомиомы с кишечной пластикой.
Литература
1. Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н. Редкие опухоли АРUD-системы (карциноиды) и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение. – М., 1999. – С. 32.
2. Карагюлян С.Р., Данишян К.И., Гржимоловский А.В. Хирургическое лечение больного с комбинированным опухолевым поражением тонкой кишки // Пробл. гематол. – 2002. – № 2. – С. 49-52.
3. Куликов В.В., Гржимоловский А.В. Опухоли тонкой кишки // Хирургия. – 2008. – № 5. – С. 65-69.
4. Савчук Б.Д., Лосев С.И., Чуприкова М.Н. О новообразованиях тонкой кишки. – Хирургия, 1970; 10: 54-60.
5. Янкин А.В. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта // Практич. онкол. – 2005. – № 4. – С. 6-14.
6. DeMatteo R.P., Lewis J.J., Leung D. et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors. Recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann. Surg. 2000: 231: 51-58.
7. Demetri G.D., von Mehren M., Blanke C.D. et al. Efficacy and safety imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N. Engl. J. Med, 2002; 15: 347: 7: 472-480.
8. Modlin M., Shapiro M. Carcinoid tumors and fibrosis: a relation with little explanation // Am. J. Gastroenterol. – 2004. – № 99. – P. 1-13.