7 червня, 2016
Різновиди ятрогенних ускладнень в онкоотоларингологічних хворих
Науково-технічний прогрес за останні десятиліття набрав неймовірних обертів, особливо це відчутно в медичній галузі. Разом зі збагаченням медичної практики новими діагностичними та лікувальними технологіями з’явились і негативні її прояви, передусім це стосується інвазивних, діагностичних методів дослідження, лікарських маніпуляцій та хірургічних втручань (В.В. Серов, 1999; О.Е. Бобров, 2003; G. Agnell, 1997). У цьому контексті розгляд можливих причин ятрогенних ускладнень у хворих зі злоякісними пухлинами ЛОР-органів потребує особливої уваги і має профілактичну спрямованість.
Р.А. АбизовНавіть неінвазивні променеві діагностичні дослідження, такі як ультразвукова діагностика, рентгенівська комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія, особливо при численних повторних дослідженнях, негативно впливають на імунну систему, провокують розвиток запізнених генетичних і канцерогенних ефектів, порушення обмінних процесів (В.В. Серов, 1999; D.F. Cahill, 1983; А.О. Martin, 1984; M.W. Miller, 1985). Треба зазначити, що кількість ятрогенних ускладнень (що виникли на тлі проведених діагностичних та лікувальних втручань) складає досить велику частку від кількості загальних лікарських ускладнень, і це питання, на жаль, актуальне і на зараз. Згідно з даними ООН, ще в 1995 році доходи світової індустрії медичної допомоги перевищили 2 трлн доларів (А.П. Радзиховський, Л.В. Кейсевич, 2002).
Ятрогенії, або ятрогенні захворювання, – це патологічні процеси, які виникають від необережних, помилкових, некваліфікованих дій лікаря та охоплюють широке коло ускладнень: від психічної травми до негативних наслідків діагностичного дослідження, анестезіологічного забезпечення, консервативного і хірургічного лікування (Р.А. Абизов, Я.В. Шкоба, В.О. Шкорботун, 2004). Усі види ятрогенних випадків умовно можна поділити на 5 груп:
1) ускладнення, зумовлені помилками на етапі обстеження хворого (недостатній огляд, збір анамнезу, неправильна інтерпретація допоміжних методів обстеження);
2) вади та огріхи інвазивних та інструментальних методів дослідження, а також лікарські маніпуляції;
3) ускладнення, що виникають при консервативному лікуванні;
4) різновиди ятрогенних ускладнень, що виникають під час хірургічного втручання;
5) ятрогенні ускладнення, що розвиваються на тлі психогенної травми, завданої медичним персоналом.
Доречно було б розглянути наведені ятрогенні проблеми на конкретних випадках, що найбільш часто зустрічаються в практиці отоларинголога.
Ятрогенні процеси першої групи часто пов’язані з недостатнім збором анамнезу. Наприклад, у клініку надходить хворий Н. з діагнозом рак гортані з переходом на гортаноглотку. Такому хворому виконано ларингектомію з резекцією ротоглотки. А під час оперативного втручання було виявлено підозрілу ділянку на стінці стравоходу. Хірурги оцінили таку виразку як додаткове пухлинне вогнище, у зв’язку з цим було проведено резекцію в необхідному обсязі (тобто в півтора раза обсяг видаленої тканини перевищував площу виразки). Операція загалом закінчилася накладанням глотково-стравохідного співустя, що істотно збільшило тривалість післяопераційного періоду. У подальшому через брак достатнього обсягу тканин утворився рубцевий стеноз цієї шийної ділянки стравоходу, що потребувало його регулярного бужування. Цієї ситуації можна було б уникнути, якби хворий чи його родичі своєчасно повідомили про наявність у нього пептичної виразки стравоходу. Віброскопія з цитогістоморфологічним дослідженням дозволили б підтвердити зарубцьовану виразку стравоходу. Тому в нашому випадку можна зробити висновок про те, що недостатньо ретельний збір анамнезу призвів до незворотних сумних наслідків.
Ятрогенні процеси другої групи доволі численні й різноманітні. Вони виникають переважно через необережні або некваліфіковані дії медичних працівників, рідко – через аномалії анатомічної будови та трагічний збіг обставин. Типовим прикладом є пункція верхньощелепної пазухи, що зазвичай вважається легким, але не зовсім небезпечним втручанням. Так, найбільш частим ускладненням слід вважати емфізему щоки, запалення охрястя, формування субперіостального абсцесу та флегмони щоки з набряком нижньої повіки, а також такі небезпечні стани, як абсцес і флегмона орбіти, емболія, тромбоз печеристого синусу. Головну роль у виникненні ятрогеній відіграє послаблення настороженості з боку лікаря. Іноді виникають труднощі зі встановленням аномалій будови верхньощелепної пазухи.
Типовими ятрогеніями третьої групи можна вважати променеві реакції та ушкодження лор-органів у онкоотоларингологічних хворих. Консервативна (променева) терапія злоякісних новоутворень поряд зі значною лікувальною дією може ускладнитися цілою низкою ятрогенних захворювань. Наші спостереження дозволили встановити таку структуру (ранніх і пізніх) променевих ускладнень лор-органів:
– гострий радіоепітеліїт;
– гострий радіоепідерміт;
– променевий набряк слизової оболонки верхніх дихальних шляхів;
– променевий фіброз;
– хондроперихондрит гортані і вушної раковини;
– ерозивна кровотеча;
– променева виразка глотки;
– променевий (наведений) рак;
– некроз скроневої кістки.
Одним з основних шляхів профілактики променевих уражень є розробка і правильна реалізація оптимального індивідуального плану променевої терапії, а також індивідуальна дозиметрична та медикаментозна підготовка хворого до цього лікування. Для успішного запобігання та ефективної боротьби з ятрогенними ускладненнями консервативної терапії лікарям слід опанувати відповідні знання і уважно вивчати та аналізувати дію різних консервативних чинників на організм людини, навіть якщо на перший погляд вони зовсім нешкідливі.
Четверта група охоплює численні та різноманітні ускладнення, які виникають під час хірургічних втручань або в післяопераційному періоді. Не всі ускладнення зумовлюються людським фактором, тобто неуважністю або некваліфікованістю лікаря. В онкоотоларингології, як і в будь-якій іншій хірургічній спеціальності, неможливо досягнути 100% ефективного лікування. Наприклад, медичні травми гортані та трахеї можуть призвести до паралічів гортані, рубцевих стенозів (після реанімаційних втручань), аспіраційних ускладнень у трахеотомованих хворих, посттравматичних деформацій і дефектів трахеї після трахеотомії, хондроперехондритів і трахеомаляції. Для запобігання численним ятрогенним ускладненням унаслідок хірургічних втручань на лор-органах необхідно мати відповідний рівень кваліфікаційної підготовки, увесь час його підвищувати, знати причини і обставини, які призводять до побічних процесів, бути уважним при їх очікуванні, намагатися передбачити будь-які, навіть дуже рідкісні, казуїстичні випадки.
П’ята група помилок та ускладнень в онкоотоларингологічній практиці зумовлюється психологічними травмами і пов’язана з питаннями деонтології. Відомо, що 70% усіх хвороб, у тому числі й онкологічні захворювання, належать до психосоматичних. Отже, необережне слово, недоречний жарт стосовно здоров’я пацієнта негативно впливають на перебіг захворювання, пригнічують душевний стан людини. Брутальність, нечутливість по відношенню до хворого також зумовлюють тяжкість клінічного перебігу захворювання, виникнення психоневротичних реакцій. У разі особливо гострої психологічної реакції на своє захворювання (реакції на стрес) у пацієнта може розвинутися справжній реактивний психоз, часто з суїцидальними діями. Не менш тяжку стресову ситуацію, нервове напруження відчуває й лікар, від якого очікується витримка, співчуття та дипломатичність у спілкуванні з часто розлюченими пацієнтами, їхніми родичами та близькими.
Ретельний аналіз кожного клінічного ускладнення згідно з наведеною класифікацією дозволить встановити недоліки обстеження та лікування, групи ризику, і тим самим мінімізувати їх розвиток. Таким чином, за системного підходу до вивчення кожного випадку ятрогенного ускладнення вдається встановити етіопатогенетичний його чинник, призначити адекватну терапію і, що найголовніше, своєчасно запобігти виникненню.