7 червня, 2016
Цитологическое исследование мочи – надежный морфологический метод диагностики рака мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря (РМП) является наиболее частой нозологической формой среди всех онкоурологических заболеваний и составляет 35-50%. В последние годы заболеваемость РМП в Украине колеблется от 20,8 до 21,1 случая на 100 тыс. мужского населения. Каждый год регистрируется более 5000 таких пациентов.
Л.С. БолговаРиск заболевания РМП мужчин в 3-4 раза выше, чем женщин. Редко страдают этим недугом и молодые люди. РМП обычно развивается после 40 лет, в основном его диагностируют в пожилом возрасте – после 60 лет. В последние десятилетия РМП выявляется все чаще, что можно объяснить не только улучшением диагностики, но и истинным ростом заболеваемости.
Увеличивается и смертность от этого заболевания.Известно, что 21-24% больных с впервые выявленным РМП умирают до истечения года с момента постановки диагноза, так как опухоль обнаруживается во ІІ или ІІІ, а иногда и IV стадии развития, когда уже весьма затруднительно провести полный курс специального лечения и продлить жизнь больным.
Такая ситуация обусловливает необходимость поиска способов ранней диагностики РМП, что позволит повысить эффективность лечения, продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество. Своевременная диагностика этого заболевания предопределяет возможность радикального лечения и существенно улучшает прогноз. При этом пациенты могут жить и сохранять работоспособность на протяжении многих лет.
Напомним, что, согласно Международной гистологической классификации, в мочевом пузыре развиваются опухоли эпителиального генеза доброкачественные (переходно-клеточная папиллома, плоскоклеточная папиллома) и злокачественные (переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, аденокарцинома, недифференцированный рак). Кроме того, в этом органе могут возникать неэпителиальные доброкачественные (фиброма, лейомиома, фибромиксома) и злокачественные (рабдомиосаркома, лейомиосаркома, остеохондросаркома) опухоли. Встречаются также опухоли других гистологических типов (феохромоцитома, макрофолликулярная лимфобластома, карциносаркома, меланома и др.). Развиваются и вторичные поражения – метастазы опухолей в стенку мочевого пузыря, а также врастание в нее новообразований малого таза или брюшной полости.
В мочевом пузыре могут возникать и неопухолевые процессы (сосочковый или гранулярный цистит, нефрогенная аденома и плоскоклеточная метаплазия). Среди опухолеподобных процессов встречаются: фолликулярный цистит, амилоидоз, фиброэпителиальный полип, эндометриоз, тератома, эмбриома, киста. Все эти нозологические формы приходится дифференцировать морфологу при проведении их цитологической и гистологической диагностики.
Среди вышеупомянутых злокачественных урологических опухолевых процессов, способных развиваться в мочевом пузыре, чаще всего встречается РМП. В начальный период он протекает в основном без каких-либо симптомов. Довольно часто первым его клиническим проявлением служит гематурия и дизурические расстройства, что является прямым показанием к тщательному клиническому обследованию пациента, включая и цитологическое исследование мочи.
Этиология и патогенез РМП до конца не установлены, но известен ряд факторов, способствующих его развитию. В частности, это работа, предполагающая длительный контакт с анилиновыми красителями, другими вредными веществами на резиновом, газовом, нефтеперерабатывающем и других подобных производствах. Среди бытовых факторов, влияющих на возникновение и прогрессирование РМП, следует отметить курение, избыточное употребление кофе, алкоголя, то есть те причины, которые могут устранить сами пациенты, зная об их пагубном влиянии на организм.
РМП характеризуется длительным течением, прогрессирующим ростом и частым рецидивированием, которое обусловлено потенциальными особенностями опухоли и возможными множественными опухолевыми зачатками. Такое клиническое проявление опухоли мочевого пузыря, согласно теории R.A.Willis о наличии «опухолевого поля» рядом с опухолью и на расстоянии от нее, связано с наличием очагов предраковых состояний, которые могут быть потенциальными источниками развития РМП и свидетельствовать о возможном его мультицентрическом росте. Другими словами, постепенное медленное развитие РМП предопределяет возможную малигнизацию в нескольких местах эпителиальной выстилки мочевого пузыря. Этим во многом объясняется необходимость повторных трансуретральных резекций с последующим контролем на предмет возможной пролонгации заболевания. Так, при трансуретральной резекции не всегда представляется возможным удалить те участки поражения, которые макроскопически еще не вызывают подозрения на рак или находятся на значительном расстоянии от основного очага опухоли. Частые рецидивы РМП после трансуретральной резекции опухолевого узла подтверждают теорию «опухолевого поля». Таким больным необходим контроль в виде цитологического исследования мочи для своевременного выявления рецидива или прогрессирования заболевания и последующего адекватного его лечения.
Известно, что первыми клиническими симптомами РМП являются гематурия (75%) и дизурические расстройства (30%). Следует отметить, что раковые клетки в моче могут быть обнаружены как на начальной стадии заболевания, так и при распространенном опухолевом процессе. Главным условием диагностики РМП по материалу моче является экзофитный рост опухоли в полость мочевого пузыря, что и наблюдается почти у всех больных. В мочевом пузыре чаще всего развиваются папиллярный и солидный типы раковой опухоли. Как правило, они растут в полость мочевого пузыря, при этом легко слущенные опухолевые клетки попадают в нее и далее выделяются с мочой. Исследуя осадок мочи, специалист может выявить цитоморфологические признаки отторгнутых клеток и при наличии соответствующих данных поставить правильный диагноз.
При клиническом обследовании пациента с различными заболеваниями, независимо от предполагаемого клинического диагноза, принято назначать общий анализ крови и мочи. А это означает, что, имея четкое представление о микроскопических особенностях клеток РМП, исследующий мочу врач сможет поставить диагноз на любой стадии его развития, включая начальную, а также вне зависимости от степени дифференцировки опухоли. Наличие опухолевых клеток в моче позволит диагностировать РМП на ранних стадиях заболевания, еще, возможно, без клинических проявлений, что будет способствовать повышению эффективности его лечения и благоприятному прогнозу.
Следует подчеркнуть, что цитоморфологическим признаком раковых опухолей разной локализации (кроме мелкоклеточного рака) является наличие крупных полиморфных клеток.
В отличие от новообразований других локализаций, клетки РМП, выделяемые в моче, характеризуются размерными особенностями. Так, они зачастую имеют мелкие размеры и, если не учитывать этого, можно упустить столь важный признак. Поэтому для уверенной цитологической диагностики РМП необходимо иметь четкое представление о размерных характеристиках клеток этого типа рака.
Проведенные нами цитологические исследования 88 препаратов, изготовленных из осадка мочи 22 больных, позволили выявить особенности клеток РМП. В 10 случаях цитологический диагноз был верифицирован гистологическим исследованием операционного материала. В остальных наблюдениях РМП был подтвержден клиническими, лабораторными и рентгенологическими методами исследований.
Цитологические препараты окрашивались по двум методикам: по Паппенгейму и Папаниколау. Использованные методы окраски позволили выявить особенности строения клеток РМП. Как правило, клетки имели небольшие размеры и были в 1,5-2 раза больше эритроцитов. Исследование препаратов, окрашенных по Папаниколау показало, что цитоплазма клеток небольшая, базофильная, интенсивно окрашенная. Ядро занимало почти всю цитоплазму независимо от ее величины, при этом ядра чаще всего были гиперхромными и полиморфными. Названные цитоморфологические признаки можно считать ключевыми при постановке диагноза РМП по материалу моче.
На основе размера клеток и их количества в цитологических препаратах, приготовленных из осадка мочи, было выделено 5 типов цитологических образцов. В первых препаратах на чистом фоне определялись единичные опухолевые мелкие клетки. Второй вид цитограмм отличался большим количеством лейкоцитов и отдельными опухолевыми клетками. В препаратах третьего типа цитограммы определяется большое количество некротических масс, гибнущих лейкоцитов и опухолевых клеток разного размера, расположенных отдельно и в группах. Четвертый тип цитограмм характеризовался наличием не только мелких клеток: наряду с ними встречались и большие опухолевые клетки, в 3-5 раз превышавшие размер эритроцитов. В пятом типе цитограмм во всех полях зрения определялась кровь; также присутствовали единичные укрупненные опухолевые клетки с гиперхромными, преимущественно округлыми ядрами.
Общим признаком для всех названных типов цитограмм является наличие мелких полиморфных клеток с гиперхромными ядрами, занимающими почти всю цитоплазму, что и характеризует цитоморфологию переходно-клеточного РМП. В ряде наблюдений обнаруживалось незначительное количество клеток переходного эпителия в виде небольших пластов, реже – в виде отдельных его клеток с развитой базофильной цитоплазмой и небольшими центрально расположенными округлыми ядрами. Кроме переходно-клеточного рака в мочевом пузыре изредка развивается мелкоклеточный недифференцированный рак. Клетки последнего характеризуются большим количеством мелких гиперхромных ядер, чаще всего без цитоплазмы, которые располагаются в скоплениях и разрозненно. Этот тип рака по цитоморфологическим признакам ничем не отличается от такого же типа опухоли, развивающейся в других органах.
Таким образом, экзофитный рост и ослабление межклеточных связей в тканях злокачественных опухолей мочевого пузыря способствуют легкому слущиванию опухолевых клеток и попаданию их в полость этого органа. Последующее микроскопическое исследование осадка мочи позволяет диагностировать РМП. Проведенные цитологические исследования позволили выявить различные размерные характеристики опухолевых клеток этого заболевания. Чаще всего встречаются мелкие опухолевые клетки, которые может идентифицировать любой врач, исследующий осадок мочи. Именно это позволяет осуществить морфологическую верификацию РМП не только при наличии клинических симптомов данного заболевания, но и на доклиническом этапе. Цитологическое исследование мочи может служить скрининговым тестом, обеспечивающим раннюю диагностику РМП, от которой зависит эффективность лечения, продление жизни и сохранение работоспособности больного.