29 березня, 2016
Развитие хирургических методов в онкоурологии: социальные последствия, отдаленные результаты
Онкологические заболевания являются одними из наиболее распространенных причин инвалидности. Эволюция хирургических методов в направлении снижения их объема и травматичности, сокращения частоты и выраженности сопутствующих осложнений приводит к изменению отдаленных результатов лечения. В частности, значительно снизилось инвалидизирующее воздействие хирургического лечения. Одно из направлений в украинской онкологии, где сегодня ярко выражен этот процесс, – онкоурология.
О социальных последствиях внедрения новых хирургических методик нам рассказал главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Урология», руководитель научно-исследовательского отделения пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака, доктор медицинских наук, профессор Эдуард Александрович Стаховский.
– Говоря о социальных последствиях лечения тех или иных заболеваний, мы в первую очередь подразумеваем сохранение трудоспособности и социальной активности пациента. Насколько это реально, если речь идет о раке почки?
– Сегодня есть все основания утверж дать, что разработка и внедрение новых методов лечения позволили не только улучшить результаты лечения онкоурологических пациентов, но и достичь определенных социально значимых результатов. Так, еще недавно при почечно-клеточном раке (ПКР) золотым стандартом была нефрэктомия. Тенденция рассматривать процесс хирургического лечения сквозь призму органосохраняющей тактики позволила нам предложить новый подход – резекцию почки с опухолью.
С чем это связано? Ведь, казалось бы, нефрэктомию выполнить технически проще, чем другие хирургические вмешательства, а значит, сокращается продолжительность операции и снижается риск осложнений. Но здесь следует вспомнить, что в перечень основных инвалидизирующих заболеваний входит не только рак почки, но и хроническая почечная недостаточность.
Нефрэктомия – эффективный метод, если мы говорим о лечении ПКР, но ведь важно учитывать отдаленные последствия проведения подобной операции. Продолжительные наблюдения показали, что впоследствии такие больные чаще всего умирают именно от хронической почечной недостаточности. Так или иначе, продолжительность их жизни сокращается, и это уже связано не столько с онкологическим заболеванием, сколько с отдаленными результатами его лечения. Внедрение метода резекции почки с опухолью стало ключом к решению этой проблемы. Современные технологии визуализации позволяют определять даже небольшие опухоли почки, подробно исследовать особенности их локализации и в итоге выполнять органосохраняющие вмешательства.
Научные исследования показали, что нефрэктомия и резекция почки равнозначны с точки зрения онкологической эффективности, то есть резекция обеспечивает необходимый радикализм. В настоящее время в нашей клинике при ПКР выполняется больше органосохраняющих операций, чем нефрэктомий. Безусловно, когда опухоль поражает всю почку – у нас нет выбора, но таких больных становится все меньше. Это связано с развитием методов ранней диагностики, формированием онкологической настороженности среди врачей первичного звена, активным информированием общества.
Кроме того, в нашей клинике разработаны оригинальные подходы к проведению резекций почки, которые выгодно отличаются от зарубежных. В первую очередь это касается расширения показаний к проведению резекции. Согласно мировым стандартам, сохранение органа считается допустимым только в тех случаях, когда общий объем опухоли не превышает 3–5 см. По нашему мнению, показания к проведению органосохраняющей операции должны основываться на объеме функционирующей паренхимы почки, а не только на размере и расположении опухоли. На протяжении последних восьми лет, принимая решение о хирургическом вмешательстве, мы рассматриваем не столько величину опухоли, сколько размер не пораженной опухолью почки. Если на стороне поражения объем функционирующей паренхимы составляет 55% и более, подтверждено отсутствие тромба в почечной вене и гематурии в анамнезе – мы проводим резекцию почки вне зависимости от объемов опухоли. Это технически более сложная операция, но мы обладаем необходимыми знаниями и возможностями для ее выполнения. В итоге большинству пациентов, проходящих лечение в нашем центре, удается избежать нефрэктомии. Недавно мы провели ретроспективный анализ историй болезни 500 пациентов с ПКР, получивших лечение в нашей клинике, и показали, что наш подход позволяет увеличить число резекций почки ровно в два раза, заменив ими нефрэктомии.
В зависимости от локализации опухоли, ее размеров и глубины прорастания в почку хирургическое вмешательство производится либо открытым доступом, либо лапароскопически. Очень важный аспект связан с остановкой кровообращения в почке во время операции. В мировой практике используют этот подход, считая его допустимым, но перекрытие кровотока означает по сути инфаркт органа, что неизбежно влияет на его функционирование в будущем. Практика показывает, что впоследствии почка, перенесшая инфаркт, постепенно прекращает функционировать. Чтобы предотвратить этот процесс, мы разработали оригинальную методику создания локальной ишемии в месте резекции опухоли. Это позволяет провести резекцию при сохранном кровотоке в тех участках почки, которые не поражены опухолью.
Изучение отдаленных результатов резекции почки с опухолью подтвердило эффективность этого метода. Причем основное преимущество состоит в увеличении продолжительности жизни пациентов, у которых удалось провести резекцию, по сравнению с больными, перенесшими нефрэктомию. Это в первую очередь обусловлено сохранением максимального количества функционирующей паренхимы почки и профилактикой хронической почечной недостаточности. Кроме того, если речь идет о раке почки с метастазами, как правило, выполняется удаление почки с целью предотвращения кровотечений, болевого синдрома и других осложнений рака почки.
В этих случаях мы одни из первых в мире начали выполнять циторедуктивную нефрэктомию при метастатическом ПКР, потому что максимальное сохранение функции почек расширяет возможности лечения, повышает эффективность и улучшает переносимость таргетной, иммунной или химиотерапии, направленной на борьбу с метастатическим заболеванием.
Сегодня в нашей клинике выполняется более 250 операций на почке в год, что сопоставимо по объемам лишь с отдельными крупнейшими клиниками Европы. Все наши специалисты проходили стажировку за рубежом, хорошо ориентируются в выполнении стандартных зарубежных методик – именно это позволило нам улучшить существующие методы. В итоге общие результаты хирургического лечения за последние годы заметно улучшились. Так, показатель пятилетней выживаемости пациентов, успешно прооперированных по поводу ПКР, достигает 100%. Частота рецидивов после резекции почки составляет менее 2% (10 случаев на 600 операций), тогда как по данным зарубежных источников этот показатель колеблется в пределах 2–6%.
Частота послеоперационных осложнений, развивающихся вследствие резекции почки, в частности образования мочевого свища, составляет около 2% (по сравнению с 4% по данным зарубежных авторов). Выраженное уменьшение риска осложнений связано с совершенствованием оперативной техники, в частности с сохранением кровотока в почке во время операции, а также использованием специфической методики наложения швов.
Кроме того, в нашей клинике используется методика fast track хирургии, позволяющая сократить количество койко-дней. Проведение хирургического вмешательства без дренирования послеоперационной раны, с использованием сочетанной общей и эпидуральной анестезии, возможностью длительного эффективного обезболивания на протяжении всей операции с переходом на послеоперационный период, обезболивание исключительно ненаркотическими анальгетиками и ранняя активизация больного позволяют сократить пребывание пациента в клинике до трех дней. Это значимое достижение и с точки зрения подготовки клиники к внедрению страховой медицины.
Очевидно, что ощутимые социальные последствия может дать только масштабное внедрение новых методов хирургического лечения. В Украине наша клиника стала первой, где был внедрен такой подход; без преувеличения, мы инициировали в нашей стране движение к органосохраняющей хирургии в онкоурологии. Не могу сказать, что резекции почки в настоящее время проводятся в каждом онкологическом центре Украины, но многие из них уже успешно практикуют данный подход. Сохранение обеих работающих почек обеспечивает пациенту нормальную трудоспособность и социальную активность – и это огромное достижение, в том числе с экономической точки зрения.
– Как влияет на результаты лечения ПКР развитие нехирургических методов?
– В дополнение к хирургическому лечению сегодня существует эффективная химиотерапия. Так, появились эффективные препараты, позволяющие уничтожать метастазы ПКР даже в случаях их присутствия у пациента в легких. Значительные перспективы связаны с развитием таргетной терапии. Есть основания рассчитывать, что применение неоадъювантной таргетной терапии при ПКР дополнительно расширит показания к проведению резекций почки. Предполагается, что этот подход позволит уменьшить размер крупных опухолей, тем самым сохраняя функциональную активность паренхимы и позволяя впоследствии провести органосохраняющую операцию. Сегодня наш центр – один из первых, где проводится изучение возможностей применения таргетной терапии в неоадъювантном режиме. Мы активно работаем в этом направлении и уже накопили большой материал для анализа.
– Наверное, даже если говорить об онкологии в целом, одной из самых инвалидизирующих операций является цистэктомия. Какие перспективы у таких пациентов?
– При инвазивном раке мочевого пузыря стандартом лечения является радикальная цистэктомия и создание нового артифициального мочевого пузыря. Эта операция предусматривает сохранение естественного акта мочеиспускания. Ранее проводились (а в некоторых клиниках выполняются даже до сих пор) вмешательства, предусматривающие цистэктомию с выведением мочеточников на кожу, неконтролируемым истечением мочи и тяжелой инвалидизацией пациентов. Начиная с 1993 года вначале на базе Института урологии, а затем в Национальном институте рака мы начали внедрение хирургических методов, при которых после удаления мочевого пузыря формируется новый резервуар из сегмента тонкого кишечника, выполняется его анастомоз с мочеиспускательным каналом и мочеточниками – в результате у пациента сохраняется нормальный пассаж мочи от почек до артифициального пузыря и естественное мочеиспускание. В нашей клинике были разработаны и совершенствовались разные варианты проведения таких хирургических вмешательств, а также были выбраны и популяризированы наиболее эффективные из мировой практики.
Сегодня широкое использование таких операций требует пересмотра существующих показаний к присвоению группы инвалидности. Ранее после удаления больному мочевого пузыря (цистэктомия) он становился однозначным и несомненным инвалидом I группы, а операция рассматривалась как калечащая. Сегодня пациент, у которого было выполнено реконструктивное вмешательство, сохраняет высокое качество жизни, трудоспособность и социальную активность.
Отмечу, что и эта проблема шире, чем кажется. Отдельной актуальной клинической задачей, в которой достигнуты успехи, является проведение реконструктивных хирургических вмешательств у женщин с поражениями мочевого пузыря, вызванными осложнениями лучевой терапии гинекологического рака либо механическими повреждениями. Так, облучение области малого таза может приводить к развитию свища в мочевом пузыре, изменению размеров органа, развитию двустороннего уретерогидронефроза. Еще недавно это приводило к инвалидизации, необходимости формирования нефростомы. Сейчас в нашей клинике разработаны и выполняются хирургические вмешательства, позволяющие сформировать из тканей кишечника не только искусственный мочевой пузырь, но и мочеточники, восстанавливая нормальное отведение мочи. Конечно, это сложные обширные хирургические вмешательства, но в итоге они приводят к колоссальным результатам и для больного, и для нашего государства в целом. Уже сегодня могут быть пересмотрены прежние критерии, согласно которым определяются ограничения жизнедеятельности при раке почки и мочевого пузыря, а соответственно – показания к инвалидности.
Подготовила Катерина Котенко