28 березня, 2016
Лечение постменопаузального ER/PR-положительного HER2-отрицательного рака грудной железы поздних стадий, прогрессировавшего после стандартной терапии: какой препарат предпочитают и за что готовы платить пациентки
Рак грудной железы (РГЖ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин. Прогноз и лечение РГЖ поздних стадий зависят от статуса гормональных (эстрогеновых и/или прогестероновых) рецепторов (ER/PR) и рецепторов человеческого эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2), который определяется в опухоли с помощью метода иммуногистохимии. В зависимости от рецепторного статуса РГЖ классифицируется на 4 подтипа: люминальный А (ER+ и/или PR+, HER2-, Ki-67 <14%), люминальный В (ER+ и/или PR+, HER2-, Ki-67 ≥14% или ER+ и/или PR+, HER2+), HER2-положительный (ER-, PR-, HER2+) и тройной негативный (ER-, PR-, HER2+). Чаще всего (более чем в половине случаев) встречается люминальный тип А.
Применение препаратов, воздействующих на ER и HER2, у пациенток с РГЖ ранних стадий позволяет значительно снизить риск рецидива и смерти. Однако вследствие активации альтернативных путей выживания опухолевых клеток к этим препаратам может развиваться резистентность с последующим прогрессированием заболевания. Среди таких путей следует выделить сигнальный путь PI3K/Akt/mTOR (фосфатидилинозитол-3-киназы / протеинкиназы В / мишени рапамицина млекопитающих), которому отводится важная роль в пролиферации опухолевых клеток и обеспечении резистентности к лечению при РГЖ. Установлено, что ингибирование mTOR может восстанавливать чувствительность клеток РГЖ к гормонам. В исследовании BOLERO-2 добавление ингибитора mTOR эверелимуса к стандартной терапии экземестаном у постменопаузальных пациенток с ER/PR-положительным HER2-отрицательным РГЖ поздних стадий ассоциировалось с увеличением выживаемости без прогрессирования (ВБП). Однако комбинированная терапия сопровождалась побочными эффектами, такими как стоматит, сыпь, патологическая усталость, диарея, тошнота, сниженный аппетит, потеря веса, кашель, одышка, анемия, гипергликемия и др. Кроме того, в реальной клинической практике приходится учитывать высокую стоимость лечения.
Целью настоящего исследования было выяснить, какое лечение предпочитают постменопаузальные пациентки с ER/PR-положительным HER2-отрицательным РГЖ поздних стадий, прогрессировавшим после лечения летрозолом или анастрозолом, а также определить, за какую терапию такие пациентки готовы платить.
Методы и результаты
В исследовании приняли участие 146 пациенток с ER/PR-положительным HER2-отрицательным РГЖ; их клинико-демографические характеристики представлены в таблице. Средний возраст больных составил 53,2 года, замужем были более 65%. РГЖ был диагностирован в среднем около трех лет назад, почти 50% пациенток ранее получали гормонотерапию. Пациенткам были предложены шесть опросников, в которых нужно было выбрать один из трех вариантов: «лечение А», «лечение Б» и «ни А, ни Б». Каждый вариант лечения характеризовался тремя параметрами: 1) увеличение ВБП; 2) дополнительный риск пневмонии и анемии; 3) стоимость лечения. Первые два параметра основывались на результатах клинических исследований экземестана и эверолимуса. Монотерапия экземестаном увеличивала ВБП в меньшей степени, чем лечение комбинацией экземестан + эверолимус, но при этом не приводила к дополнительному риску неблагоприятных событий и стоила значительно меньше.
Расчеты показали, что за один дополнительный месяц ВБП пациентки были готовы платить в среднем $151,6 в месяц. С другой стороны, они были готовы платить $69,8 и $278,3 за предотвращение анемии и пневмонии соответственно в одном из 100 случаев. С учетом пользы и рисков за лечение экземестаном пациентки были готовы платить $551,8 в месяц, экземестаном и эверолимусом – $414,2 в месяц.
Обсуждение
Как сообщают авторы, это одно из первых исследований, в которых оценивались предпочтения пациенток с РГЖ относительно терапии. Недавно появившиеся препараты для лечения РГЖ ассоциируются с определенными рисками и отличаются достаточно высокой стоимостью. Результаты настоящего исследования помогают врачу принять решение при выборе терапии, основываясь на потребностях пациенток в отношении как клинических исходов, так и финансовой нагрузки.
После того как пациенткам разъяснили пользу и риски предложенных вариантов лечения (ингибитор ароматазы vs ингибитор ароматазы + ингибитор mTOR) этого типа РГЖ (люминальный А – ER/PR+, HER2-), они отметили наиболее значимые для них атрибуты. Неудивительно, что первоочередное значение имели ВБП (более высокий приоритет по сравнению с клинической пользой), общая выживаемость, стоимость лечения и неблагоприятные события. Из последних пациенток больше всего волновали пневмония и анемия, которые, к слову, были наиболее частыми неблагоприятными событиями 3-й и 4-й степени тяжести при комбинированной терапии ингибитором ароматазы и ингибитором mTOR. По мнению авторов, причина этого может заключаться в следующем. С одной стороны, пациентки, уже испытавшие значительные страдания от РГЖ, не хотят, чтобы развилось еще одно заболевание, способное существенно ухудшить состояние их здоровья. С другой стороны, очевидно, что пневмония и анемия являются более тяжелыми осложнениями, чем, например, гипергликемия, стоматит и т.п.
В целом от назначенного лечения пациентки хотели получить более высокую ВБП при более низкой частоте неблагоприятных событий (пневмонии и анемии) и за более низкую стоимость. Из указанных двух неблагоприятных событий пациентки больше опасались развития пневмонии. Расчеты показали, что максимальные уровни риска анемии и пневмонии, при которых пациентки готовы согласиться на лечение, чтобы получить один дополнительный месяц ВБП, составляют примерно 2 и 0,5% соответственно.
Несмотря на то что женщины, принявшие участие в исследовании, имели относительно низкий месячный доход, они были готовы отдавать примерно его половину за один дополнительный месяц ВБП. В то же время порог готовности платить за отсутствие анемии и пневмонии также был высоким, и в итоге оказалось, что по совокупности пользы, риска и финансовых затрат пациентки в большей степени были готовы оплачивать лечение экземестаном, а не комбинацией экземестан + эверолимус. Интересен тот факт, что порог готовности платить за монотерапию экземестаном был примерно в четыре раза выше, чем его реальная стоимость (примерно $140 в месяц), тогда как порог готовности платить за экземестан + эверолимус – более чем в 100 раз ниже по сравнению с реальной стоимостью такого лечения (около $4712). Интерпретировать данные результаты можно так: с одной стороны, пациентки оценили пользу от лечения экземестаном намного больше, чем этот препарат стоит, а с другой – они оценили пользу от комбинированного лечения экземестаном и эверолимусом намного меньше по сравнению с его реальной стоимостью. Другими словами, пациентки осознали эффективность затрат на комбинированную терапию и пришли к заключению, что она не стоит затрачиваемых на нее денег в данной клинической ситуации (РГЖ поздних стадий при неэффективности предшествующей стандартной терапии). Одна из причин, почему пациентки посчитали стоимость комбинированного лечения неоправданно высокой по сравнению с получаемой пользой, может заключаться в том, что при добавлении эверолимуса к экземестану их ВБП увеличилась незначительно – всего на 7 мес, притом что на протяжении этих месяцев пациенткам пришлось бы столкнуться с дополнительными рисками в плане побочных эффектов и осложнений.
Выводы
Таким образом, исследование показало, что для пациенток с РГЖ поздних стадий, прогрессировавшим после стандартного лечения, при выборе дальнейшей терапии (ингибитор ароматазы в монотерапии или в комбинации с ингибитором mTOR) первоочередное значение имеют ВБП, анемия и пневмония. Взвесив ожидаемую пользу и потенциальные риски, пациентки предпочли монотерапию экземестаном вместо комбинированной терапии экземестаном и эверолимусом. Кроме того, порог готовности платить за экземестан был значительно выше, чем за экземестан + эверолимус.
Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.
Surachat Ngorsuraches, Klangjai Thongkeaw. Patients’ preferences and willingness-to-pay for postmenopausal hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer treatments after failure of standard treatments. Springerplus. 2015; 4: 674.
Перевел с англ. Алексей Терещенко