Лечение постменопаузального ER/PR-положительного HER2-отрицательного рака грудной железы поздних стадий, прогрессировавшего после стандартной терапии: какой препарат предпочитают и за что готовы платить пациентки

28.03.2016

Статья в формате PDF.


Рак грудной железы (РГЖ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин. Прогноз и лечение РГЖ поздних стадий зависят от статуса гормональных (эстрогеновых и/или прогестероновых) рецепторов (ER/PR) и рецепторов человеческого эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2), который определяется в опухоли с помощью метода иммуногистохимии. В зависимости от рецепторного статуса РГЖ классифицируется на 4 подтипа: люминальный А (ER+ и/или PR+, HER2-, Ki-67 <14%), люминальный В (ER+ и/или PR+, HER2-, Ki-67 ≥14% или ER+ и/или PR+, HER2+), HER2-положительный (ER-, PR-, HER2+) и тройной негативный (ER-, PR-, HER2+). Чаще всего (более чем в половине случаев) встречается люминальный тип А.

Применение препаратов, воздействующих на ER и HER2, у пациенток с РГЖ ранних стадий позволяет значительно снизить риск рецидива и смерти. Однако вследствие активации альтернативных путей выживания опухолевых клеток к этим препаратам может развиваться резистентность с последующим прогрессированием заболевания. Среди таких путей следует выделить сигнальный путь PI3K/Akt/mTOR (фосфатидилинозитол-3-киназы / протеинкиназы В / мишени рапамицина млекопитающих), которому отводится важная роль в пролиферации опухолевых клеток и обеспечении резистентности к лечению при РГЖ. Установлено, что ингибирование mTOR может восстанавливать чувствительность клеток РГЖ к гормонам. В исследовании BOLERO-2 добавление ингибитора mTOR эверелимуса к стандартной терапии экземестаном у постменопаузальных пациенток с ER/PR-положительным HER2-отрицательным РГЖ поздних стадий ассоциировалось с увеличением выживаемости без прогрессирования (ВБП). Однако комбинированная терапия сопровождалась побочными эффектами, такими как стоматит, сыпь, патологическая усталость, диарея, тошнота, сниженный аппетит, потеря веса, кашель, одышка, анемия, гипергликемия и др. Кроме того, в реальной клинической практике приходится учитывать высокую стоимость лечения.
Целью настоящего исследования было выяснить, какое лечение предпочитают постменопаузальные пациентки с ER/PR-положительным HER2-отрицательным РГЖ поздних стадий, прогрессировавшим после лечения летрозолом или анастрозолом, а также определить, за какую терапию такие пациентки готовы платить.

Методы и результаты

В исследовании приняли участие 146 пациенток с ER/PR-положительным HER2-отрицательным РГЖ; их клинико-демографические характеристики представлены в таблице. Средний возраст больных составил 53,2 года, замужем были более 65%. РГЖ был диагностирован в среднем около трех лет назад, почти 50% пациенток ранее получали гормонотерапию. Пациенткам были предложены шесть опросников, в которых нужно было выбрать один из трех вариантов: «лечение А», «лечение Б» и «ни А, ни Б». Каждый вариант лечения характеризовался тремя параметрами: 1) увеличение ВБП; 2) дополнительный риск пневмонии и анемии; 3) стоимость лечения. Первые два параметра основывались на результатах клинических исследований экземестана и эверолимуса. Монотерапия экземестаном увеличивала ВБП в меньшей степени, чем лечение комбинацией экземестан + эверолимус, но при этом не приводила к дополнительному риску неблагоприятных событий и стоила значительно меньше.
Расчеты показали, что за один дополнительный месяц ВБП пациентки были готовы платить в среднем $151,6 в месяц. С другой стороны, они были готовы платить $69,8 и $278,3 за предотвращение анемии и пневмонии соответственно в одном из 100 случаев. С учетом пользы и рисков за лечение экземестаном пациентки были готовы платить $551,8 в месяц, экземестаном и эверолимусом – $414,2 в месяц.

tabl-kliniko

Обсуждение

Как сообщают авторы, это одно из первых исследований, в которых оценивались предпочтения пациенток с РГЖ относительно терапии. Недавно появившиеся препараты для лечения РГЖ ассоциируются с определенными рисками и отличаются достаточно высокой стоимостью. Результаты настоящего исследования помогают врачу принять решение при выборе терапии, основываясь на потребностях пациенток в отношении как клинических исходов, так и финансовой нагрузки.
После того как пациенткам разъяснили пользу и риски предложенных вариантов лечения (ингибитор ароматазы vs ингибитор ароматазы + ингибитор mTOR) этого типа РГЖ (люминальный А – ER/PR+, HER2-), они отметили наиболее значимые для них атрибуты. Неудивительно, что первоочередное значение имели ВБП (более высокий приоритет по сравнению с клинической пользой), общая выживаемость, стоимость лечения и неблагоприятные события. Из последних пациенток больше всего волновали пневмония и анемия, которые, к слову, были наиболее частыми неблагоприятными событиями 3-й и 4-й степени тяжести при комбинированной терапии ингибитором ароматазы и ингибитором mTOR. По мнению авторов, причина этого может заключаться в следующем. С одной стороны, пациентки, уже испытавшие значительные страдания от РГЖ, не хотят, чтобы развилось еще одно заболевание, способное существенно ухудшить состояние их здоровья. С другой стороны, очевидно, что пневмония и анемия являются более тяжелыми осложнениями, чем, например, гипергликемия, стоматит и т.п.
В целом от назначенного лечения пациентки хотели получить более высокую ВБП при более низкой частоте неблагоприятных событий (пневмонии и анемии) и за более низкую стоимость. Из указанных двух неблагоприятных событий пациентки больше опасались развития пневмонии. Расчеты показали, что максимальные уровни риска анемии и пневмонии, при которых пациентки готовы согласиться на лечение, чтобы получить один дополнительный месяц ВБП, составляют примерно 2 и 0,5% соответственно.
Несмотря на то что женщины, принявшие участие в исследовании, имели относительно низкий месячный доход, они были готовы отдавать примерно его половину за один дополнительный месяц ВБП. В то же время порог готовности платить за отсутствие анемии и пневмонии также был высоким, и в итоге оказалось, что по совокупности пользы, риска и финансовых затрат пациентки в большей степени были готовы оплачивать лечение экземестаном, а не комбинацией экземестан + эверолимус. Интересен тот факт, что порог готовности платить за монотерапию экземестаном был примерно в четыре раза выше, чем его реальная стоимость (примерно $140 в месяц), тогда как порог готовности платить за экземестан + эверолимус – более чем в 100 раз ниже по сравнению с реальной стоимостью такого лечения (около $4712). Интерпретировать данные результаты можно так: с одной стороны, пациентки оценили пользу от лечения экземестаном намного больше, чем этот препарат стоит, а с другой – они оценили пользу от комбинированного лечения экземестаном и эверолимусом намного меньше по сравнению с его реальной стоимостью. Другими словами, пациентки осознали эффективность затрат на комбинированную терапию и пришли к заключению, что она не стоит затрачиваемых на нее денег в данной клинической ситуации (РГЖ поздних стадий при неэффективности предшествующей стандартной терапии). Одна из причин, почему пациентки посчитали стоимость комбинированного лечения неоправданно высокой по сравнению с получаемой пользой, может заключаться в том, что при добавлении эверолимуса к экземестану их ВБП увеличилась незначительно – всего на 7 мес, притом что на протяжении этих месяцев пациенткам пришлось бы столкнуться с дополнительными рисками в плане побочных эффектов и осложнений.

Выводы

Таким образом, исследование показало, что для пациенток с РГЖ поздних стадий, прогрессировавшим после стандартного лечения, при выборе дальнейшей терапии (ингибитор ароматазы в монотерапии или в комбинации с ингибитором mTOR) первоочередное значение имеют ВБП, анемия и пневмония. Взвесив ожидаемую пользу и потенциальные риски, пациентки предпочли монотерапию экземестаном вместо комбинированной терапии экземестаном и эверолимусом. Кроме того, порог готовности платить за экземестан был значительно выше, чем за экземестан + эверолимус.

Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.

Surachat Ngorsuraches, Klangjai Thongkeaw. Patients’ preferences and willingness-to-pay for postmenopausal hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer treatments after failure of standard treatments. Springerplus. 2015; 4: 674.

Перевел с англ. Алексей Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

17.05.2023 Онкологія та гематологія Гепатоцелюлярна карцинома: епідеміологія, діагностика, лікування

Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) є однією з найчастіших причин смерті від злоякісних новоутворень. За кілька останніх десятиліть досягнуто значного прогресу у вивченні епідеміології, факторів ризику та молекулярного профайлу ГЦК. Оновлено підходи до профілактики, скринінгу, діагностики та лікування цієї патології, завдяки чому знижено смертність у багатьох країнах із високим рівнем захворюваності на ГЦК. Проте захворюваність і смертність продовжують зростати у всьому світі, у більшості випадків діагноз ГЦК встановлюють на пізніх стадіях [1]. ...

16.05.2023 Онкологія та гематологія Лейоміома матки

Стандарти медичної допомоги «Лейоміома матки», розроблені на засадах доказової медицини, упорядковують питання організації медичної допомоги, методи діагностики та лікування лейоміоми матки різної локалізації....

16.05.2023 Онкологія та гематологія Оновлені результати п’ятирічного дослідження ІІІ фази KEYNOTE-189

Недрібноклітинний рак легені (НДРЛ) – злоякісне новоутворення, що посідає одну із перших позицій за смертністю у чоловіків і четверту за кількістю нових випадків захворювання. Рівень захворюваності на рак легені знижується у чоловіків, але продовжує зростати у жінок через зміну звичок щодо куріння. Медіана загальної виживаності пацієнтів із НДРЛ збільшується за рахунок впровадження ефективних методів терапії, що значно покращує клінічні результати та істотно знижує смертність, пов’язану з НДРЛ. Протягом останніх років застосування імунотерапевтичних препаратів – інгібіторів контрольних точок, таких як пембролізумаб, значно впливає на результати лікування пацієнтів із поширеним НДРЛ. ...

16.05.2023 Онкологія та гематологія Вплив терапії комбінацією іксазоміб + леналідомід + дексаметазон на загальну виживаність пацієнтів із множинною мієломою

Множинна мієлома (ММ) – злоякісна плазмоклітинна пухлина, що характеризується анемією, літичним ураженням кісток, втомою, гіперкальціємією та нирковою недостатністю [1]. У 2020 році в світі діагностовано понад 150 000 нових випадків ММ та зафіксовано понад 100 000 випадків смерті [2]. Незважаючи на те що пацієнти з уперше діагностованою ММ мають хорошу відповідь на терапію, у великої частини з них розвивається рефрактерність до лікування або рецидив захворювання....