9 лютого, 2016
Цитологическая диагностика злокачественных опухолей в Украине: проблемы и решения
19-20 октября в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной цитологической диагностики злокачественных опухолей», которая проводилась Национальным институтом рака (НИР) при поддержке Министерства здравоохранения Украины. Для совместного обсуждения результатов исследований и актуальных вопросов, касающихся деятельности цитологических лабораторий, собрались специалисты из разных регионов Украины.
Заведующая научно-исследовательской лабораторией клинической цитологии НИР, доктор медицинских наук, профессор Людмила Севастьяновна Болгова рассмотрела особенности проведения цитологического скрининга рака шейки матки (РШМ) в Украине и перспективы повышения его эффективности. Она напомнила, что статистические данные свидетельствуют о повышении заболеваемости РШМ среди молодых женщин (до 30 лет); зафиксированы случаи смерти от этого заболевания в возрасте до 25 лет. Женщины не информированы о значимости регулярных профилактических осмотров, а также о том, что предраковое состояние лечится и развитие инфильтративной формы РШМ можно предупредить. Данное заболевание является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения скрининга, так как имеет распознаваемую преклиническую фазу и длительный период развития. Кроме того, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения.
Скрининг РШМ требует скоординированной работы организаторов здравоохранения, гинекологов и цитологов, а также предполагает проведение цитологического исследования мазков, взятых из шейки матки и шеечного канала. Работы многих авторов подтверждают, что цитологический метод исследования является чувствительным в диагностике предраковых состояний (дисплазий) и начального преклинического РШМ. Профессор Л.С. Болгова отметила, что роль цитолога в системе проведения скрининга чрезвычайно важна: от цитологического заключения зависит алгоритм дальнейшего обследования и лечения. В свою очередь цитологи рассчитывают на оптимальный результат работы гинекологов, получение от них информативного диагностического материала, что позволит повысить эффективность результатов обследования пациенток.
В 2014 г. научно-исследовательской лабораторией клинической цитологии НИР были получены отчеты о проведении цитологического скрининга РШМ в различных областях Украины. Эти данные подтверждают возможность получения адекватного материала для проведения цитологического исследования, независимо от применяемого метода. После изучения отчетов Л.С. Болгова порекомендовала своим коллегам сопоставлять результаты цитологического и гистологического исследований. Лаборатория клинической цитологии НИР всегда готова оказывать информационную и консультативную поддержку специалистам из других регионов страны.
При поддержке Министерства здравоохранения гинекологи и цитологии совместными усилиями смогут изменить ситуацию с ранней диагностикой РШМ. Для организации и проведения скрининга РШМ во всех городах необходимо привлечь администрацию онкологических диспансеров, оказать содействие в приобретении компьютеров и необходимого оборудования для цитологических лабораторий. Важно создать специальную информационную службу, которая должным образом организует оповещение украинских женщин о необходимости проведения скрининговых обследований. При этом гинекологи и цитологи должны работать в одной команде и, при необходимости, обсуждать результаты цитологического обследования и клинические данные пациенток.
В докладе заведующей отделом эндокринной патоморфологии Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей Министерства здравоохранения Украины, доктора медицинских наук Виктории Геннадьевны Хоперии были рассмотрены современные аспекты цитологической диагностики цервикальной неоплазии. Говоря об истории изучения проблемы, она отметила, что диагностика РШМ начала развиваться еще во времена Гиппократа и Галена, которые описали инвазивную форму заболевания. В начале прошлого века начали диагностировать бессимптомные внутриэпителиальные поражения шейки матки (ШМ). С 70-х годов применяется морфологическая классификация Richart (1968), согласно которой все патологические процессы предзлокачественного характера формулируются как «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (carcinoma in situ, CIN). CIN I соответствует слабой дисплазии, CIN II – умеренной, CIN III – тяжелой дисплазии и преинвазивному раку. Кроме того, недавно были определены геномные изменения диспластических клеток.
В диагностике РШМ применяются следующие морфологические методы: цитологический, патогистологический, иммуногистохимический и/или иммуноцитохимический. По словам В.Г. Хоперии, инвазивный РШМ не сложен с точки зрения цитологической диагностики. Основная задача цитолога – обеспечить раннее выявление нетипичного разрастания незрелого плоского эпителия в пределах базальной мембраны (CIN).
Известно, что цитологическое исследование ШМ в качестве основного метода скрининга является наиболее быстрым, максимально эффективным, неинвазивным и экономически выгодным. При этом используются такие методы окраски: по Май-Грюнвальду-Гимзе, по Паппенгейму и Папаниколау (ПАП-тест).
Докладчица отметила преимущества проведения ПАП-теста, который, обладая высокой эффективностью визуальной оценки клеточного материала, используется как при традиционном исследовании, так и при жидкостной цитологии, и входит в систему скрининга РШМ во всех развитых странах мира.
Однако ПАП-тест имеет свои ограничения: исследование мазков традиционным методом снижает качество препаратов, нет возможности изучить весь полученный клеточный материал, отсутствует гарантия стандартизации окраски стекол, а многослойное расположение клеточных элементов часто приводит к ложным результатам. Кроме того, невозможно осуществить полимеразную цепную реакцию (ПЦР), провести исследование на вирус папилломы человека и инфекции, передающиеся половым путем.
Указанные ограничения приводят к неточностям в диагнозах, в связи с чем необходимо применять современные технологии жидкостной цитологии. Одобренные Администрацией по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) и введенные в протоколы цитологического скрининга РШМ тесты: по Папаниколау Thin Prep применяется с 1996 г., а по Папаниколау Sure Path – с 1999 г.
Говоря о преимуществах жидкостной цитологии, В.Г. Хоперия подчеркнула, что использование данного метода позволяет получить однослойные клеточные препараты, свободные от слизи и элементов воспаления, минимизировать влияние внешних факторов, снижающих эффективность метода, уменьшить количество неинформативных образцов и необходимость повторных исследований. Кроме того, при традиционном ПАП-тесте исследуется не более 20% от всего полученного клеточного материала, тогда как использование метода жидкостной цитологии обеспечивает исследование 100% клеток, полученных из шейки матки.
В 2015 г. в одной из частных лабораторий г. Киева проведен сравнительный анализ традиционного ПАП-теста и метода жидкостной цитологии. Результат показал повышение эффективности выявления CIN I в 2,2 раза: 2-7% – при традиционном ПАП-тесте и 11-15% – при ПАП-тесте методом жидкостной цитологии. Кроме того, в 10 раз увеличилась выявляемость CIN II, CIN III: 0,13-0,47% – при традиционном ПАП-тесте и 0,5-3% – при ПАП-тесте жидкостным методом.
Кандидат биологических наук Евгения Александровна Логинова от имени коллектива авторов научно-исследовательской лаборатории клинической цитологии НИР выступила с докладом, посвященным главным организационным составляющим в работе цитологической лаборатории (ЦЛ).
ЦЛ должна работать с учетом всех нормативных документов, соответствовать требованиям аттестации и придерживаться классификации Всемирной организации здравоохранения. Ежедневная деятельность ЦЛ направлена на обеспечение адекватной цитологической диагностики. Соответственно для выдачи цитологического заключения необходимо соблюдение множества факторов, одним из которых является уровень квалификации и опыт цитолога.
Существуют четыре типа цитологических заключений. Установленный высококвалифицированным специалистом положительный цитологический диагноз, совпадающий с данными клинико-рентгенологических и инструментальных исследований, является юридически значимым и служит основанием для специального лечения.
Предположительный цитологический диагноз не имеет юридической значимости и является основанием для проведения дополнительного забора материала.
Описание с указанием на атипические клетки означает, что в препарате присутствуют одиночные атипические клетки либо клетки со слабо выраженными признаками атипии, что является недостаточной информацией для окончательного цитологического заключения.
Отрицательный цитологический ответ констатирует отсутствие информации о заболевании, но формально не опровергает клиническое предположение о возможном наличии патологического процесса.
Неинформативный материал свидетельствует об отсутствии в препарате клеточных элементов. Е.А. Логинова подробно рассказала о строгой отчетности, о контроле качества, а также об архивировании препаратов и ведении рабочих журналов, что имеет важное значение в работе цитологической лаборатории. В целом для улучшения деятельности ЦЛ требуется осуществлять постоянный контроль при заборе материала для цитологического исследования и проведение анализа качества мазков. Чрезвычайно важно проводить сопоставление цитологически установленного диагноза и результатов гистологической верификации с заключительным клиническим диагнозом.
С докладом «Иммуноцитохимические исследования пунктатов костного мозга у больных с В-клеточными неходжкинскими лимфомами» от имени коллектива авторов отдела иммуноцитохимии и онкогематологии Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины (ИЭПОР) выступила доктор медицинских наук Лилия Михайловна Скляренко.
Она представила данные, полученные в результате проведения иммуноцитохимических исследований, акцентировав внимание на принципиально важных и ответственных моментах в процессе иммуногистохимического исследования В-клеточных неходжкинских лимфом.
Л.М. Скляренко напомнила о классификации опухолей из зрелых В-клеток и об этапах дифференцировки В-лимфоцитов в норме и при основных формах В-клеточных опухолей, рассмотрела патогенетические механизмы и базисные подходы к классификации лимфом, обращая особое внимание на цитогенетические аномалии и экспрессию ряда онкогенов и генов-супрессоров опухолей при различных типах неходжкинских лимфом.
Говоря о нозологических формах заболевания, автор отметила, что частота поражения костного мозга и 5-летняя выживаемость при лимфобластной лимфоме составляют 50 и 26%, при лимфоме из малых лимфоцитов – 72 и 51%, при лимфоплазмоцитарной лимфоме – 73 и 59% соответственно. При остальных распространенных нозологических формах эти показатели значительно ниже.
При использовании цитоморфологического, цитохимического и иммуноцитохимического методов и, основываясь на панели для дифференциальной диагностики В-клеточных лимфом, цитологи отдела исследовали изменения количества лимфоцитов в крови, экспрессирующих CD20, CD3, CD4, CD8. Они также отметили, что данный показатель варьирует при определенных заболеваниях и состояниях. Исследователями была составлена таблица результатов иммунофенотипирования клеток при В-клеточных лимфомах, в которой приведены нозологические формы с соответствующими экспрессиями антигенов на поверхностных мембранах.
Все представленные в докладе данные получены в результате исследований, проведенных под руководством заведующего отделом иммуноцитохимии и онкогематологии ИЭПОР, доктора медицинских наук, профессора Даниила Фишелевича Глузмана. Эти данные могут быть использованы отечественными цитологами для улучшения эффективности и результативности цитологической диагностики В-клеточных неходжкинских лимфом.
От имени коллектива авторов НИР и Украинского центра диагностики и лечения трофобластических опухолей в г. Киеве старший научный сотрудник отделения онкогинекологии НИР Наталия Павловна Цип в своем докладе «Возможности цитологического метода в диагностике и лечении трофобластической болезни беременности» показала актуальность проблемы данного заболевания.
Трофобластическая болезнь – группа доброкачественных и злокачественных новообразований, развившихся из трофобластов плаценты. Имея разную гистологическую структуру, различные формы трофобластической болезни обладают такими общими чертами: они имеют общий материнский геном и секрецию хорионического гонадотропина (ХГ) человека.
Трофобластические опухоли беременности (ТОБ) – группа взаимосвязанных образований, которые включают в себя 5 клиникопатологических типов: полный пузырный занос, частичный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома и трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
Наиболее часто в клинической практике встречается пузырный занос, представляющий собой патологически измененный ворсинчатый хорион в виде множества пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, которые полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. В центральных отделах некоторых таких ворсин образуются полости, содержащие слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут как свободно находиться в полости матки, так и быть связанными с ее стенкой.
Н.П. Цип отметила, что трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, заболеваемость пузырным заносом в Украине составляет 0,34 случая на 1000 беременностей. Этот показатель кажется не очень высоким, однако анализ распределения таких случаев в нашей стране показал, что в некоторых регионах их частота увеличивается до 0,9 случаев на 1000 беременностей. Таким образом, Украина по показателям заболеваемости ТОБ находится на втором месте в Европе после Великобритании.
Относительно низкая распространенность трофобластических опухолей приводит к частым ошибкам в их диагностике и лечении. Поэтому в 2011 г. было создано Европейское общество по лечению трофобластической болезни (EOTTD). Данная инициатива предусматривает создание регистра всех случаев заболевания (в том числе пузырного заноса), обязательный пересмотр микропрепаратов морфологом-консультантом при постановке диагноза ТОБ, создание единого европейского протокола по диагностике и лечению ТОБ (пузырного заноса и злокачественных трофобластических опухолей), а также необходимость проведения дальнейших исследований по изучению биологии трофобластических опухолей.
На IV конгрессе EOTTD в 2015 г. принят важный консенсус, в котором определены подходы к диагностике и лечению трофобластических опухолей. В документе предусматриваются стандарты лечения полного (вакуум-аспирация, кюретаж, внутривенное введение окситоцина и введение анти-D-иммуноглобулина) и частичного пузырного заноса (медикаментозная эвакуация, хирургический кюретаж в малых сроках). В протоколе подчеркнуто, что плановое хирургическое лечение кист яичников (46%) при пузырном заносе не показано. Кроме того, часто возникающее при данной патологии поражение легких не нуждается в специализированном лечении, поскольку узловые образования в легких размерами до 2 см могут подвергаться обратному развитию.
Специалисты подчеркивают, что клинически значимым диагностическим маркером трофобластических опухолей является определение уровня ХГ человека в сыворотке крови. Они также указывают на необходимость лечения пациенток с данным заболеванием в единственном в Украине специализированном трофобластическом центре, который работает на базе НИР, где уровень оказания помощи таким больным полностью соответствует европейскому.
В рамках конференции были также рассмотрены вопросы, касающиеся морфологических особенностей клеток при конкретных опухолях разной локализации. Об особенностях диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли (СППО) поджелудочной железы, развивающейся преимущественно у молодых женщин, от имени коллектива авторов научно-исследовательской лаборатории клинической цитологии НИР рассказала Светлана Вячеславовна Мариненко. Следует отметить, что СППО – это редкое, обычно доброкачественное новообразование, характеризующееся бессимптомным течением, медленным ростом и сравнительно благоприятным прогнозом.
Марина Михайловна Оношко от имени коллектива авторов НИР и Киевской городской больницы № 10 выступила с докладом «Сравнительные цитоморфологические и цитогенетические особенности клеток поджелудочной железы в норме и при раке». Она представила результаты исследований, в ходе которых был выявлен ряд характерных признаков для клеток поджелудочной железы в норме, которые можно признать как контрольные. Для сравнения были приведены характерные цитоморфологические и цитогенетические признаки клеток поджелудочной железы, которые свидетельствуют о наличии рака этого органа, а также значительно отличаются от признаков клеток в норме.
Профессор Людмила Севастьяновна Болгова рассмотрела классические цитоморфологические признаки и результаты иммуноцитохимического исследования при диагностике опухолей печени и поджелудочной железы. Она отметила, что опухоли поджелудочной железы и печени являются частым материалом, который анализируют в научно-исследовательской лаборатории клинической цитологии НИР. Представляя особенности, выявленные при диагностике, Л.С. Болгова акцентировала внимание на том, что хотя классические цитоморфологические признаки являются основными, анализируемыми при диагностике, но применение иммуноцитохимических исследований помогает в ряде случаев уточнить генез опухоли, в том числе дифференцировать первичные и вторичные новообразования.
Виктория Геннадьевна Хоперия посвятила свое выступление особенностям цитологической диагностики заболеваний щитовидной железы. В процессе обсуждения вопросов и проблем относительно скрининга ШМ в Украине доцент Александр Петрович Пересунько рассказал о возможностях внедрения в практику исследований современного оборудования. Были представлены интересные данные, касающиеся опыта использования цитоблоков в дифференциальной диагностике метастатических поражений серозных оболочек. Так, иммуноцитохимическое исследование на цитоблоках при диагностике метастатических серозитов позволяет повысить точность цитологической диагностики и оптимально сохранить гистохимические и иммуноцитохимические особенности клеток и тканей.
Работа научно-практической конференции сопровождалась дискуссиями и активным обменом практическими наработками. Участники едины в своем мнении о значимости поддержания продуктивной коммуникации между цитологами, патоморфологами, гинекологами и др. Благодаря совместным усилиям и совершенствованию междисциплинарных подходов в диагностике и лечении онкологических заболеваний в развитии украинской цитологической службы отмечается расширение спектра материалов исследования. Оно продиктовано интересами клинической практики и углубленными цитологическими исследованиями.