25 листопада, 2015
Новые хирургические технологии в лечении опухоли Клацкина
Особенности локализации и характер роста опухоли Клацкина объясняют низкую резектабельность (20-50%) и значительную сложность радикального хирургического лечения. В рамках научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в хирургии рака желудочно-кишечного тракта», которая проходила 11-12 июня в г. Киеве, пристальное внимание было уделено передовым направлениям в абдоминальной онкологии, включая современные возможности лечения холангиоцеллюлярного рака.
Инновационные технологии хирургического лечения опухолей Клацкина рассмотрел заместитель директора по научной работе в трансплантологии, руководитель отдела трансплантации и хирургии печени Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, доктор медицинских наук Олег Геннадиевич Котенко.
Холангиокарцинома – первичная опухоль печени, развивающаяся из эпителия желчных протоков. Как известно, выделяют три основных типа холангиокарциномы: нодулярный, инфильтративный, а также внутрипротоковый, для которого характерен папиллярный внутрипротоковый рост с формированием внутрипротоковых опухолевых тромбов. Опухолью Клацкина называют внутрипротоковую холангиокарциному, которая локализуется в области слияния желчных протоков. Это редко встречающийся вид злокачественных новообразований: в зависимости от региона заболеваемость холангиоцеллюлярным раком варьирует от 1 до 7 случаев на 100 тыс. населения, из которых опухоль Клацкина является наиболее частым типом, составляя около 40-60%.
Единственным эффективным методом лечения пациентов с опухолью Клацкина является хирургический, а единственный способ достижения продолжительной выживаемости – обеспечение R0-резекции.
По словам О.Г. Котенко, опухолевая инвазия висцеральных сосудов является основной причиной нерезектабельности перихилярной холангиокарциномы. Однако инновационные хирургические технологии позволяют резецировать инвазированную опухолью воротную вену с приемлемыми показателями летальности. Инвазия печеночной артерии часто (в 15-35% случаев) сочетается с инвазией воротной вены и остается наиболее серьезным препятствием для резекции при данном заболевании.
Некоторые авторы сообщают об успешных результатах резекции и реконструкции воротной вены (S.G. Lee, 2002; M. Miyazaki, 2007). Отдельные исследователи рекомендуют выполнять комбинированную резекцию печеночной артерии и воротной вены при инвазирующей перихилярной холангиокарциноме (M. Nagino, 2010). При этом опыт многих клиник очень ограниченный, а результаты остаются противоречивыми.
Под руководством О.Г. Котенко было проведено клиническое исследование, целью которого являлось изучение результатов хирургического лечения 167 пациентов с перихилярной холангиокарциномой, которые получали лечение в отделе хирургии и трансплантации печени Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова за период 2003-2015 гг.
В инновационных технологиях хирургического лечения опухоли Клацкина используются: предоперационная чрескожная чреспеченочная холангиостомия; моделирование объема печеночного остатка с применением рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей воротной вены; резекция и реконструкция воротной вены; резекция печеночной артерии при инвазии опухоли в эти структуры; гепатодуоденолигаментэктомия – одномоментная резекция всех элементов печеночной двенадцатиперстной связки (печеночной артерии, воротной вены и желчных протоков). Кроме того, в некоторых случаях при этом заболевании проводится трансплантация печени.
Авторами исследования были изучены результаты хирургического лечения 167 пациентов с перихилярной холангиокарциномой (средний возраст 61 год). Медиана наблюдения составила 12 лет. Количество мужчин в два раза превышало количество женщин. Радикальные операции были проведены 167 (73%) пациентам, 6 – отказано в операции в связи с нарушениями функции печени или прогрессированием заболевания в предоперационный период. Эксплоративная лапаротомия проведена у 56 (24%) пациентов, причиной отказа в операции этой группе пациентов являлось наличие билобарного поражения артериальных и портальных сосудов у 48 пациентов (21,3%) и канцероматоз с отдаленными метастазами у 8 больных (3,5%).
Согласно классификации TNM стадию Т2а имели 3 пациента (1,8%), Т2b – 4 (2,4%), Т3 – 64 (38,3%), Т4 – 96 (57,5%) больных. Тип перихилярной холангиокарциномы у пациентов согласно классификации H. Bismuth имел следующее соотношение: В2 – 2 больных (1,0%), В3а – 50 (30,1%), В3b – 44 (26,4%), В4 – 71 пациент (42,5%).
Основной целью магнитно-резонансной чрескожной чреспеченочной холангиографии при обследовании таких пациентов является визуализация внутрипеченочного билиарного дерева, определение уровня поражения желчных протоков, а также особенностей билиарной анатомии для определения оптимального объема резекции.
Известно, что гипербилирубинемия увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и летальность. В связи с этим перед хирургическим вмешательством пациентам проводилась декомпрессия билиарной системы с использованием чрескожной чреспеченочной холангиостомии или эндоскопического центрирования. Критерием адекватности билиарной декомпрессии служило снижение уровня билирубина сыворотки крови и отсутствие клинических проявлений сегментарного холангита. Более чем в 45% случаев возникала необходимость раздельного дренирования секций печени и протоков остатка доли печени. Резекция печени выполнялась при уровне билирубина в крови не выше 6 мкмоль/л.
У пациентов с недостаточным объемом оставшейся части печени (менее 40%) и нарушенной функцией печени производилось увеличение ее объема в период подготовки к операции. Для этого была проведена предоперационная эмболизация ветвей воротной вены удаляемой части печени, в результате чего через 2-3 недели наблюдалось развитие гипертрофии неэмболизированной части печени. Увеличение объема остатка печени на 8% считается достаточным, чтобы подготовить пациента к резекции.
Так, компьютерная томография, проведенная пациенту с опухолью Клацкина (стадия Та), показала, что остаточный объем левой латеральной секции до эмболизации составил 22% от общего объема печени. Через 3 недели после выполнения чрескожной чреспеченочной эмболизации правой ветви воротной вены остаточный объем печени увеличился на 9%.
Пациентам, у которых планируется правосторонняя трисекциоэктомия, выполняется рентгенэндоваскулярная эмболизация правой воротной вены и портальных ветвей четвертого сегмента печени с латеральным доступом. Затем, после эмболизации ветвей воротной вены, производится допплерографический контроль, выявляющий наличие артериального кровотока в левой латеральной секции и его отсутствие в правой доле печени, что свидетельствует о полной и адекватной эмболизации четвертого сегмента правой доли печени.
Рентгенэндоваскулярная эмболизация правой воротной вены была выполнена в 78% случаев при последующем выполнении правосторонней гемигепатэктомии. Эмболизацию правой воротной вены четвертого сегмента выполнили в 79% случаев с последующей правосторонней трисекциоэктомией, а левой воротной вены и правой передней воротной вены – в 72% случаев с последующей левосторонней трисекциоэктомией. Эмболизация выполнялась, когда по данным компьютерной томографии существовала опухолевая инвазия ветви воротной вены с дефектом контура стенки сосуда. При этом просвет сосуда сохранен более чем на 40%. Мезогепатэктомия была выполнена 11 пациентам с 4 типом перихилярной холангиокарциномы по H. Bismuth и отсутствием инвазии воротной вены печеночной артерии. У 90 пациентов (53,9%) с инвазией и дифракцией из ствола воротной вены использовалась техника резекции и реконструкции воротной вены. Во всех перечисленных случаях выполнялась расширенная лимфаденэктомия. У 7 пациентов (4,1%) с инвазией печеночной артерии и воротной вены была выполнена гепатодуоденолигаментэктомия – комбинированная резекция печеночной артерии и воротной вены. На первом этапе производилась резекция печеночной артерии, затем воротной вены. Реконструкция начиналась с восстановления портального кровотока и формирования анастомоза по типу «конец-конец». Затем выполнялась артериальная реконструкция.
Через три года после комбинированной резекции и реконструкции при томографической ангиографии визуализированы проходимые артериальные и портальные анастомозы. Реконструкция печеночной артерии с применением артериального анастомоза была проведена у 7 из 8 пациентов. При реконструкции печеночной артерии использовалась микрохирургическая техника. Анастомоз между правой и общей печеночными артериями был выполнен в трех случаях; между правой задней и общей печеночными артериями – в трех случаях; между правой задней и левой печеночными артериями – в одном случае. При левосторонней гемигепатэктомии в одном случае выполнили артериализацию портального кровотока вследствие инвазии опухоли левой, правой, передней и правой задней печеночных артерий. Сформировали анастомоз между собственной печеночной артерией и стволом воротной вены после гепатодуоденолигаментэктомии.
Через 1 год после операции артериопортальный анастомоз был проходим, и артериальный компонент в портальном кровотоке четко визуализировался.
У 34 пациентов, которым выполнялась левосторонняя гемигепатэктомия, произведены резекция и реконструкция воротной вены: в 29 случаях – путем формирования анастомоза между правой воротной веной и стволом воротной вены и в 5 – с использованием аутовенозной вставки.
У 12 пациентов, которым выполнили левостороннюю трисекциоэктомию, произведены резекция и реконструкция воротной вены путем формирования анастомоза между правой задней воротной веной и стволом воротной вены.
У 43 больных, которым были выполнены правосторонняя гемигепатэктомия и трисекциоэктомия, произведены резекция и реконструкция воротной вены; из них у 38 пациентов – путем формирования анастомоза между левой воротной веной и стволом воротной вены и у 5 – с использованием аутовенозной вставки. У 2 пациентов, которым была произведена левосторонняя трисекциоэктомия с резекцией инвазированного сегмента печеночной артерии, реконструкция выполнялась путем формирования анастомоза между правой печеночной артерией и правой задней печеночной артерией. В 2 случаях при проведении правосторонней трисекциоэктомии с резекцией печеночной артерии реконструкция выполнялась путем формирования анастомоза по типу «конец-конец» между собственной печеночной артерией и левой печеночной артерией.
У 4 пациентов при выполнении правосторонней гемигепатэктомии с резекцией печеночной артерии реконструкция производилась с помощью наложения анастомоза между правой печеночной и собственной печеночной артерией.
Кроме того, двум пациентам с 4 типом опухоли Клацкина по классификации H. Bismuth была выполнена трансплантация правой доли печени от живого родственного донора. В этом случае был использован трансплантат правой доли печени со срединной веной. Проведены реконструкция срединной вены, дифракция воротной вены реципиента.
Резекция воротной вены выполнена у 71 пациента (52,2%), резекция и реконструкция правой печеночной артерии – у 8 больных, комбинированная резекция и реконструкция воротной вены и печеночной артерии – в 8 случаях, гепатодуоденопанкреатэктомия – у 7 пациентов. Резекция и реконструкция сосудов чаще выполнялась при левосторонних гемигепатэктомиях у 42 из 57 пациентов (в 73,7% случаев). У 34 больных (59%) произведены изолированная резекция и реконструкция воротной вены, в 8 случаях – комбинированная резекция печеночной артерии и воротной вены. Из 68 пациентов, которым провели правостороннюю гемигепатэктомию, резекцию и реконструкцию сосудов выполнили у 37 (34,4%) пациентов. Во всех случаях была проведена реконструкция воротной вены. Артериальная реконструкция при правосторонних гемигепатэктомиях не производилась.
Таким образом, из 167 пациентов с перихилярной холангиокарциномой, которым были выполнены различные виды гемигепатэктомий, резекция и реконструкция висцеральных сосудов произведены у 98 больных (58,7%). Изолированная реконструкция воротной вены выполнена у 90 пациентов (53,9%), комбинированная реконструкция воротной вены и печеночной артерии – в 8 случаях (4,7%).
Количество пациентов, которым не проводилась реконструкция сосудов, составило 65 (38,9%).
Наиболее частыми осложнениями являлись: синдром недостаточности остатка печени (75 пациентов, 44,9%), раневая инфекция (53 пациента, 31,7%), пневмония (14 пациентов, 8,4%), экссудативный плеврит (42 пациента, 25%). Специфическим осложнением являлся послеоперационный панкреатит, который развился у 12 пациентов (7,2%) вследствие расширенной лимфаденэктомии, с последующим арозивным кровотечением у 5 больных (3%). Тромботические осложнения после сосудистых реконструкций наблюдались у 1 пациента (0,6%). Показатель летальности составил 9,6% (16 больных).
Сравнение показателей и результатов резекции висцеральных сосудов в группе без реконструкции сосудов и в группе с резекцией и реконструкцией сосудов позволило определить, что время операции и кровопотеря выше у пациентов, которым проводилась резекция и реконструкция висцеральных сосудов. Количество повторных лапаротомий составило 10 (15,4%) в группе без реконструкции сосудов и 8 (8,1%) в группе с реконструкцией. Радикальность операций, морбидность и летальность в группах сравнения не имели существенных различий.
Показатели трех- и пятилетней безрецидивной выживаемости были выше в группе пациентов, которым не проводилась резекция сосудов, и составили 33 и 28% соответственно; в группе с резекцией и реконструкцией сосудов эти показатели составили 14,6 и 6,3% соответственно. Наименьшие показатели трех- и пятилетней выживаемости выявлены в группе R1-резекций, которые составили 22 и 11,1% соответственно. Более высокие показатели наблюдались в группе R0-резекций – 58,3 и 33% соответственно, а у пациентов из этой группы, которым выполнялись реконструкции сосудов, они составили 31,5 и 18% соответственно.
Таким образом, инновационные хирургические технологии в лечении перихилярной холангиокарциномы позволяют резецировать инвазированные висцеральные сосуды и получить удовлетворительные результаты при приемлемом уровне операционной летальности и повышении общей выживаемости. Резекция и реконструкция воротной вены и печеночной артерии существенно повышают радикальность обсуждаемых операций и расширяют возможности хирургического метода лечения перихилярной холангиокарциномы.
Подготовила Снежана Галустова