Онкологічна патологія і остеопороз (За матеріалами конференції «Захворювання кістково-м’язової системи та вік»)

5-7 травня 2015 року в м. Львові відбувся І Міжнародний симпозіум Bone & joint diseases and age (Захворювання кістково-м’язової системи та вік), у роботі якого взяли участь провідні фахівці з низки європейських країн. Симпозіум організований спільними зусиллями Української асоціації остеопорозу, Австрійського товариства Bone and Mineral Research і Словацького товариства остеопорозу і метаболічних захворювань кісткової тканини за підтримки Європейського товариства клінічних і економічних аспектів остеопорозу і остеоартриту (ESCEO). Це перша зустріч, організована національними асоціаціями трьох країн – України, Австрії та Словаччини – з метою обговорення багатьох глобальних проблем, пов’язаних із захворюваннями опорно-рухового апарату. Основну увагу фахівці приділили проблемі остеопорозу; деякі з них торкалися зв’язку між остеопорозом та онкологічною патологією.

Президент Української асоціації остеопорозу і Української асоціації менопаузи, андропаузи і захворювань кістково-м’язової системи, директор Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, керівник відділу клінічної фізіології і патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Владислав Володимирович Поворознюк в одній з доповідей зазначив, що у пацієнтів літнього віку онкологічна патологія становить 3% в структурі усіх причин скелетного болю. Лікарям різного профілю слід мати онкологічну настороженість та звертати увагу на специфічні «червоні прапорці», які можуть свідчити про наявність злоякісної пухлини або її метастазів у кісткову тканину. Не є рідкісним явище, коли кісткові метастази виявляються раніше, ніж первинна пухлина, саме завдяки тому, що вони спричиняють скелетний біль. Зокрема, якщо пацієнт відчуває біль під час пальпації на рівні одного остистого відростка хребта, це з великою вірогідністю свідчить про метастатичне ураження.
Моніторинг стану кісткової тканини, профілактика переломів серед усіх хворих з остеопорозом, а також хворих з онкологічною патологією та тих, що завершили лікування, дуже важливі, оскільки остеопоротичний перелом може спричинити передчасну смерть. Показовим є дослідження летальності серед українських пацієнтів з остеопоротичними переломами проксимального відділу стегнової кістки: 18,5% пацієнтів помирають у зв’язку з переломом, причому майже у 50% з них смерть настає впродовж перших 6 міс, а після 1 року від моменту перелому помирають понад 35% пацієнтів цієї групи.

Доцент кафедри педіатрії та порушень розвитку дитини Медичного університету м. Білосток (Польща) Jerzy Konstantynowicz розповів, що остеопороз у дітей становить серйозну проблему з точки зору терапії і прогнозу для пацієнта. Наявність остеопорозу можна підозрювати у дітей, які мають:
– множинні переломи або переломи, що повторюються;
– вроджені генетичні порушення, що негативно впливають на скелет;
– хронічні захворювання, пов’язані з порушенням кісткового метаболізму;
– серйозний дефіцит харчування;
– рахіт, остеомаляцію;
– скарги на неспецифічний м’язово-скелетний біль;
– в анамнезі тривалу терапію препаратами, що мають негативну побічну дію на кісткову тканину (в тому числі хіміотерапію при онкологічних захворюваннях).
Переломи в дитячому віці не можуть розглядатися як нормальне явище. Достовірно доведено клінічну значущість низькоенергетичних переломів, що повторюються, а також компресійних переломів тіл хребців, не пов’язаних із травмою.
J. Konstantynowicz підкреслив, що проблема ювенільного остеопорозу посилюється тим, що з усіх зареєстрованих препаратів, що впливають на кісткову тканину, офіційно дозволені для використання у дітей тільки препарати кальцію і вітаміну D. При вираженому остеопорозі у дітей, недосконалому остеогенезі, гіперкальціємії та деяких інших захворюваннях є можливим застосування бісфосфонатів off-lable. Перше повідомлення про ефективне використання бісфосфонатів у дитини датується 1987 роком. Починаючи з 1998 р. найбільший досвід щодо цієї групи препаратів накопичено для памідронової кислоти. На лікування бісфосфонатами необхідно отримати інформовану згоду батьків – такий крок є обов’язковим. Призначення дітям памідронату – не оптимальне рішення, але кращого нині немає. Усім пацієнтам необхідно здійснювати моніторинг рівнів кальцію і вітаміну D, а також призначати підтримувальне лікування препаратами, що містять ці речовини.
Наукові інтереси пана J. Konstantynowicz торкаються питань вивчення пізніх скелетних порушень у дітей, які отримували лікування з приводу онкологічної патології. У розмові з нашим кореспондентом він прокоментував актуальність цієї проблеми і необхідність приділити їй якомога більше уваги:
– Порушення стану кісткової тканини у дітей, які перенесли тривале лікування від онкологічної патології, – це серйозна проблема в усьому світі. Розвиток медичних технологій сприяє збільшенню кількості дітей, які виживають після лікування раку, – загалом рівень виживання хворих на рак серед дітей та юнацтва нині доволі високий. Це породжує принципово новий виклик медичному світові: як поводитися далі з молодими людьми, які перенесли трансплантацію кісткового мозку у зв’язку з лімфомами або хірургічне втручання та хіміотерапію як лікування солідних пухлин?
Необхідно пам’ятати про те, що діти, які лікувалися від раку, завжди мають багато факторів ризику розвитку остеопорозу – це терапія глюкокортикостероїдами, метотрексатом, деякими іншими препаратами, хірургічне втручання та тривала іммобілізація під час перебування у шпиталі; причому всі ці негативні чинники впливають на пацієнтів саме в період активного формування скелета й нарощування кісткової маси.
Такі пацієнти після одужання потребують дуже тривалого спостереження – ми сьогодні спостерігаємо за великою групою таких дітей, здійснюючи моніторинг маркерів кісткового метаболізму, деяких інших маркерів, а також загального клінічного стану. Слід зазначити, що ефект від онкологічного лікування цих хворих доволі перспективний. З іншого боку, лікування раку в анамнезі має згубний вплив на стан здоров’я загалом та скелета зокрема. У таких молодих людей розвиваються багато пізніх ускладнень, які торкаються нервової системи, гормональної системи та стану статевих органів, серцево-судинної системи; крім того, пацієнти потерпають від зниження фертильності, мають різні скелетні порушення.
Ми розраховуємо, що сучасні протоколи лікування раку будуть більш безпечними для скелета людини, ніж протоколи, які використовувалися нещодавно. Із самого початку, при призначенні дитині протипухлинної терапії, лікарям важливо враховувати майбутні перспективи для їх пацієнта, у якого попереду все життя.

Сьогодні вкрай необхідна організація моніторингу стану здоров’я загалом та кісткової тканини зокрема для людей, які в дитинстві перенесли лікування раку. Моніторинг має передбачати обстеження впродовж життя щорічно або навіть двічі на рік. Це дуже важливо, оскільки ми сьогодні не маємо уявлення про тривалий ефект лікування раку в дитинстві, наприклад, ми не знаємо, які скелетні ускладнення можуть розвиватися у цих людей при досягненні менопаузи.
Для осіб, які в дитинстві проходили лікування від раку, можна передбачити розвиток раннього остеопорозу та наявність підвищеного ризику остеопоротичних переломів. Єдиний надійний шлях попередження цих ускладнень – це належний моніторинг, що дозволить вчасно виявити проблему та призначити лікування. Сьогодні ми повинні розробити доцільні методи моніторингу, які були б зручними у використанні та увійшли б у рутинну практику медичного спостереження. І якщо у таких людей протягом усього життя не приділяти підвищену увагу стану кісткової тканини, наслідки можуть бути трагічними.
Крім того, дітям, які лікуються від раку чи закінчили лікування, необхідна підтримка препаратами кальцію та вітаміну D – це той базис, на який ми можемо спиратися нині. Також необхідно, з одного боку, заохочувати належну фізичну активність, а з іншого – наголошувати на важливості профілактики падінь, тобто вживати всіх тих заходів, про які ми говоримо, коли йдеться про звичайний остеопороз. Однак діти з онкологічною історією – дуже специфічна група, яку потрібно розглядати окремо, і нам необхідно сформувати особливий підхід до них, оскільки ці пацієнти перенесли тяжке захворювання, яке здійснює системний вплив на організм, а також складне лікування, що має як безпосередні, так і віддалені побічні ефекти, в тому числі на скелет. Якщо говорити про остеопороз, обов’язково будуть відмінності між цією групою осіб і загальною популяцією, а також відмінності між особами, які мали досвід лікування онкологічної патології в дитинстві та в дорослому віці. Відмінності стосуватимуться частоти і ступеня вираження скелетних та інших уражень, очікуваної тривалості життя, його якості, інших показників. Усі ці питання потребують уважного вивчення і досі не вирішені. Дослідження тривають, і ми очікуємо певних результатів уже найближчим часом. Рівень лікування онкологічних захворювань у дітей дуже хороший, і ми маємо розуміти, що робити далі, коли досягнуто стійкої ремісії. Ми проводимо дослідження та налаштовані оптимістично.
Президент Португальського товариства Bone Metabolic Diseases (SPODROM), професор Ana Paula Barbosa розповіла про ятрогенний остеопороз. Підтверджено роль у розвитку остеопорозу низки ліків, зокрема кортикостероїдів, деяких психотропних препаратів, таких антикоагулянтів, як гепарин, варфарин, фурасемід, а також тиреоїдного гормона, імуносупресантів, деяких антибіотиків (тетрациклін, рифампіцин) і дуже багатьох препаратів, які використовуються в лікуванні онкологічних захворювань.
Серйозна загроза для скелета пов’язана з лікуванням раку грудної залози (РГЗ). Ця проблема тим більш актуальна, зважаючи на значну поширеність захворювання, в тому числі серед жінок у менопаузі, а також низку чинників, які сприяють розвитку остеопорозу при РГЗ. Дослідження свідчать, що на втрату кісткової тканини при РГЗ впливають багато чинників:
– саме захворювання (РГЗ супроводжується порушенням кісткового метаболізму);
– розвиток передчасної менопаузи, пов’язаний із порушенням функції яєчників при хіміотерапії, або внаслідок оваріальної супресії;
– використання хіміо- та променевої терапії, хірургічне втручання;
– гормональна терапія з використанням інгібіторів ароматази та антиестрогенів.
Дослідження показали, що комбінація хірургічного втручання, гормональної терапії та опромінення призводить до втрати 13% кісткової маси впродовж першого року терапії. Ад’ювантна терапія супроводжується підвищенням ризику розвитку вертебральних переломів у 5 разів. Дослідження АТАС демонструє результати п’ятирічного спостереження впливу гормональної терапії на мінеральну щільність кісткової тканини у жінок з РГЗ, які отримували анастрозол чи анастрозол і тамоксифен у комбінації. Показано, що частота розвитку впродовж 5 років клінічно підтвердженого остеопорозу у таких жінок досягала 11%.
Аналоги гонадотропін-рилізинг-гормона (ГнРГ), які використовують при лікуванні раку простати, вже після 12 міс застосування призводять до суттєвого зниження мінеральної щільності кісткової тканини (втрата становить до 8% на рівні поперекового відділу хребта і до 6,5% на рівні стегнової кістки), яка не відновлюється після припинення лікування цими препаратами. За даними зарубіжних учених, 19,6% пацієнтів, що приймали аналоги ГнРГ, мають підтверджений остеопоротичний перелом впродовж 5 років (D. Mittan et al., 2002; D. Holmes-Walker et al., 2006).
Онкологічним пацієнтам, які отримують лікування препаратами, що можуть викликати ятрогенний остеопороз (глюкокортикостероїдами, інгібіторами ароматази, аналогами ГнРГ), обов’язково необхідна оцінка мінеральної щільності кісткової тканини через 1 рік після початку терапії, якщо вони раніше не отримували лікування остеопорозу. У разі визначення високого ризику переломів по можливості рекомендований перегляд призначень у бік препаратів, що мають менш виражений вплив на кісткову тканину, та призначення терапії остеопорозу.
Пацієнти з ятрогенним остеопорозом можуть отримувати стандартну терапію відповідно до чинних рекомендацій; їм також рекомендовані зміни способу життя, що сприяють профілактиці переломів (уникання куріння та вживання алкоголю, силові фізичні навантаження, збалансований раціон харчування тощо). Терапія остеопорозу має супроводжуватися регулярними обстеженнями, бути тривалою і поновлюватися, якщо були перерви.
A.P. Barbosa також зазначила, що сьогодні доведено зв’язок між втратою м’язової маси й остеопорозом навіть за відсутності специфічної терапії, що впливає на втрату мінеральної щільності кісткової тканини. Тобто сама по собі швидка втрата ваги, яка часто спостерігається при хіміотерапії, є загрозою для кісткової тканини.

Загальні погляди на терапію первинного і вторинного остеопорозу висвітлив президент Литовської асоціації остеопорозу, віце-президент Литовського товариства геронтологів і геріатрів, керівник Центру геронтології клініки внутрішньої медицини, сімейної практики та онкології, доктор медичних наук, професор Vidmantas Alekna. Він підкреслив, що ризик переломів збільшується з додаванням кожного нового фактора ризику. Призначення лікування не гарантує, що у пацієнта не буде остеопоротичних переломів у майбутньому – йдеться лише про суттєве зменшення ризику та покращення якості життя. Очевидно, що зниження ризику переломів дуже важливе, і лікування необхідне навіть за відсутності явних симптомів. Лікування остеопорозу має бути тривалим: враховуючи, що повний цикл ремоделювання кісткової тканини потребує 180 днів, терапія остеопорозу не може тривати менший період часу.
Призначення терапії остеопорозу має здійснюватися тільки після визначення у пацієнта рівня 25(ОН)D в сироватці крові, і за наявності його дефіциту або недостатності спочатку необхідне лікування препаратами вітаміну D. І тільки після нормалізації цього показника можуть бути призначені антирезорбенти в поєднанні з препаратами кальцію і вітаміну D.

Загалом учасники конференції впевнені: проблема остеопорозу серед пацієнтів, що отримують чи отримували лікування раку, дещо недооцінена. Це зрозуміло – перед загрозою раку ні лікар, ні пацієнт не схильні сприймати серйозність проблем, пов’язаних зі скелетними ускладненнями лікування. Проте при великій очікуваній тривалості життя пацієнта цю проблему не можна лишати поза увагою. Сучасні міжнародні рекомендації вказують на необхідність моніторингу остеопорозу у цього контингенту хворих та пропонують підходи до лікування – насамперед це стосується хворих на РГЗ чи рак простати. Крім того, доведено ефективність бісфосфонатів, що використовуються в терапії остеопорозу, в лікуванні кісткових метастазів і навіть їх профілактиці. Таким чином, існує багато питань щодо зв’язку між онкологічною патологією та станом кісткової тканини, і ці питання потребують уваги та подальшого дослідження. Водночас пацієнтам необхідний цілеспрямований моніторинг стану кісткової тканини.

Знаменною подією, приуроченою до проведення симпозіуму, стало відкриття центру ревматологічних захворювань і остеопорозу на базі Львівської міської лікарні № 4. Це означає, що пацієнти м. Львова і області матимуть можливість пройти обстеження на сучасному рентгенівському денситометрі. Значна роль у створенні центру належить Австрійському товариству Bone and Mineral Research, яке посприяло придбанню обладнання. Як зауважив від імені Австрійського товариства Bone and Mineral Research керівник II медичного відділу (ревматологія і гастроентерологія) госпіталю Св. Вінсента, професор медичного факультету Віденського університету (Австрія) Heinrich Resch, тепер це спільний австрійсько-український центр, який працюватиме за консультативної підтримки провідних українських та австрійських фахівців, і українські пацієнти зможуть пройти обстеження в Австрії.
«У країнах Європейського Союзу медицина має великі можливості, це нами сприймається як належне. Але в Україні, живучи в складних умовах, люди особливо вміють цінувати життя – це помітно в усіх сферах життя, включаючи медицину. Ми повинні вчитися завзятості і творчому підходу в українських фахівців», – підкреслив він.

Підготувала Катерина Котенко
Фото автора