1 квітня, 2015
Кісти брижі кишечнику
Кістозні неоплазії брижі кишечнику – вкрай рідкісна патологія. Повідомлення про цю хворобу носять спорадичний характер і представлені поодинокими клінічними спостереженнями. Клінічний випадок уперше описав 1507 року флорентійський анатом Benevieni під час розтину 8-річної дівчинки. Проте хвороба залишалася маловідомою аж до 1842 року, коли Рокитанський описав хільозну кісту брижі.
1880 року Tillaux виконав першу успішну резекцію кістозної брижової пухлини. А через три роки Pean виконав успішну марсупіалізацію кістозної неоплазії брижі. 1993 року Mackenzie із співавт. уперше повідомив про лапароскопічне видалення брижової кісти [14].
Проте і на сучасному етапі наукових повідомлень про кістозні неоплазії брижі вкрай мало. За даними S. Miliaras, у світовій літературі описано 820 випадків спостережень цієї патології. Захворюваність становить приблизно 1 випадок на 100-250 тис. госпіталізацій серед дорослого населення та 1 випадок на 20-30 тис. госпіталізацій серед дитячого населення [11]. Патологія розвивається здебільшого у віці понад 50 років, виключенням є кістозні лімфангіоми, які виникають у першій декаді життя (до 12 років) [1] з частотою 1 випадок на 20 тис. госпіталізованих дітей, з переважанням чоловічої статі. Лімфангіоми здебільшого клінічно проявляють себе у вигляді часткової кишкової непрохідності, рідше у вигляді розлитого перитоніту, кровотечі [8].
Розвиток брижових кіст не асоціюється із статтю або расовою приналежністю (Akinola et al., Kurtz et al.).
Кісти брижі можуть виникати практично в будь-якому відділі брижі кишечнику – від дванадцятипалої до прямої кишки. Найбільш часта локалізація кіст – брижа тонкого кишечнику (66%). В останньому кістозні неоплазії найчастіше локалізовані в брижі клубової кишки (50-60%) [4], у 33% кісти брижі виникають в ободовій кишці (як правило праві відділи), проте патологія може зустрічатися і в інших відділах як тонкого, так і товстого кишечнику, заочеревинного простору [10]. Брижові кісти, кісти сальникової сумки та ретроперитонеальні кісти розглядають як єдину патологію в силу спільності ембріонального розвитку [6]. Описані випадки бронхогенних кіст брижі клубової кишки, що утворились унаслідок порушення ембріогенезу [3].
Сам процес розвитку кісти займає досить тривалий час, тому патологія перебігає безсимптомно та виявляється випадково.
Етіологія мезентеріальних кіст різна. Проста лімфатична та мезотеліальна кісти здебільшого носять вроджений характер; причини розвитку лімфангіом та доброякісних кістозних мезотеліом невідомі. Поява доброякісних кістозних мезотеліом тісно пов'язана з запальними захворюваннями органів малого таза, хірургічними втручаннями на органах малого таза, ендометріозом.
Брижові кісти в більшості випадків мають доброякісну гістологічну структуру, проте наявні повідомлення про малігнізацію в лімфангіосаркому, малігнізовану тератому, аденокарциному [11]. У цілому частота малігнізацій становить приблизно 3% [7].
Діагноз мезентеріальної кісти встановлюється за таких клінічних ситуацій:
1. Патологія перебігає безсимптомно та виявляється випадково під час інструментальної діагностики або оперативного лікування.
2. Клінічні прояви представлені неспецифічними абдомінальними симптомами, які змусили лікаря до діагностичного пошуку.
3. Патологія викликала ускладнення [12].
До основних ускладнень відносять кишкову непрохідність та заворот кишечнику, кровотечу в просвіт кісти, нагноєння та розрив кісти [5, 12, 13].
Класифікація
1950 року Bears та співавт. запропонували класифікацію брижових кіст і виділили чотири основні категорії:
– кісти, що розвиваються внаслідок порушення ембріонального розвитку;
– травматичні кісти;
– неопластичні кісти;
– інфекційні й дегенеративні кісти.
Дещо пізніше Ros із співавт. запропонували гістологічну класифікацію, до якої увійшло п'ять груп:
1. Лімфангіоми.
2. Кишкові дуплікаційні форми (кістозні форми подвоєння кишки).
3. Кишкові кісти.
4. Мезотеліальні кісти.
5. Непанкреатичні псевдокісти.
Досить зручна класифікація запропонована Georgios Metaxas зі співавт. 2009 року, а саме:
І. Кісти лімфатичного походження.
1. Проста лімфатична кіста.
2. Лімфангіома.
ІІ. Кісти мезотеліального походження.
1. Проста мезотеліальна кіста.
2. Доброякісна кістозна мезотеліома.
3. Злоякісна кістозна мезотеліома.
ІІІ. Кісти кишкового походження.
1. Кишкова дуплікаційна кіста.
2. Кишкова кіста.
ІV. Муцинозні кістозні новоутворення.
1. Муцинозна цистаденома.
2. Погранична злоякісна муцинозна кістозна пухлина.
3. Муцинозна цистаденокарцинома.
V. Кісти урогенітального ґенезу.
VІ. Змішані неоплазії.
1. Зріла кістозна тератома.
2. Нейроендокринна карцинома.
3. Веретеноклітинна кістозна пухлина.
VІІ. Не неопластичні кісти.
1. Гідатидна кіста.
2. Туберкульозна кіста.
VІІІ. Псевдокісти не панкреатичного походження.
1. Гематома.
2. Абсцес.
Залежно від локалізації виділяють такі типи кіст:
– розташовані в центрі брижі між її листами;
– у центрі брижі, але з переважним ростом в один з її боків;
– у корені брижі;
– біля стінки кишки;
– у корені брижі з проростанням у заочеревинну клітковину.
Клініка
Здебільшого кістозні неоплазії брижі безсимптомні [11]. Приблизно в половині випадків кісти брижі діагностуються випадково.
Не існує жодного клінічного патогномонічного симптому, характерного для брижової кісти [5].
Клінічні прояви залежать від локалізації, розмірів кісти, наявних ускладнень й складаються з таких ознак, як неспецифічний абдомінальний больовий синдром, нудота, блювання, вздуття живота, анорексія, втрата ваги [14]. Деякі хворі скаржаться на відчуття переповнення в животі, особливо після їди [11]. Водночас можуть виявлятися лихоманка, закрепи, а лабораторно – лейкоцитоз, при гігантських кістах виникають клінічні прояви компресії нижньої порожнистої вени [2].
Великі кісти малорухомі. Перкуторно над пухлиною може визначатися зона тимпаніту, спричинена роздутими петлями кишечнику (симптом Тилло), інколи лінія тимпаніту огинає кісту по периферії, утворюючи «кільце Сатурна» – симптом Швеца.
У випадку кровотечі в просвіт кісти на перший план виступає клініка геморагічного шоку, при перфорації – місцевого або розлитого перитоніту, при перекруті – явища гострої кишкової непрохідності, перитоніту.
Диференційну діагностику проводять з ектопічним ендометріозом, лімфангіомою, асцитом, панкреатичною псевдокістою, гемангіомою, кістозним брижовим панікулітом, гідатидною кістою, кістою урахуса, дивертикулем Меккеля, лімфомою [5, 9].
Сучасні методи візуалізації – УЗД, КТ, МРТ – дають можливість точної діагностики. Серед них КТ- та МРТ-діагностика є найбільш інформативними, надають можливість верифікувати кісту, її локалізацію,топічне відношення до сусідніх органів.
Гістологічне дослідження є остаточним для постановки діагнозу.
Практично всі літературні огляди, що стосуються проблеми брижових кіст, диктують необхідність хірургічного видалення пухлини шляхом резекції, енуклеації, марсупіалізації, простого дренування кісти. Енуклеація або резекція кишечнику з кістою є операціями вибору, тому що мінімізують рецидив захворювання [5]. Зовнішнє дренування кісти й марсупіалізація не рекомендується з причини високого ризику рецидиву захворювання та небезпеки інфікування. Лапароскопічні методики стають усе більш поширеними в хірургічному лікуванні кіст брижі й грунтуються на базових перевагах лапароскопічної хірургії: низький рівень післяопераційного болю, кращий косметичний ефект, швидке відновлення хворого, скорочення ліжко-дня.
Висновки
Кісти брижі кишечнику – вкрай рідкісна патологія, точна топічна діагностика якої має базуватися на використанні рентгенконтрастних методів обстеження. Оперативна корекція є методом вибору в лікуванні цієї групи хворих, а саме виконання енуклеації або резекції кісти з сегментом кишечнику.
Література
1. Литовка В.К. и соавт. Лимфангиомы брыжейки кишечника у детей // Український Журнал Хірургії. – 2011. – № 3 (12).
2. Abdulmohsen A. Al-Mulhim, MD. Laparoscopic excision of a mesenteric cyst during pregnancy // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeon. – 2003. – № 7. – Р. 77-81.
3. Adolfo Petrina et al. Bronchogenic cyst of the ileal mesentery: a case report and a review of literature // Journal of Medical Case Reports. – 2010. – № 4. – Р. 313.
4. Ali Er et al. Giant Abdominal Mesenteric Cyst // Eur J Gen Med. – 2009. – № 6 (3). – Р. 189-193.
5. Baki Ekci et al. Ruptured mesenteric cyst: a rare presentation after trauma // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2007. – № 3 (1). – Р. 74-77.
6. Dragoslav Miljkoviс et al. Mesenteric cyst // Arch Oncol. – 2007. – 15 (3-4). – Р. 91-93.
7. Georgios Metaxas et al. Mucinous cystic neoplasms of the mesentery: a case report and review of the literature // World Journal of Surgical Oncology. – 2009. – 7: 47.
8. Jacek Hermann et al. Mesenteric cystic lymphangioma presenting as acute peritonitis // Przeglad Gastroenterologiczny. – 2011. – № 6 (1). – Р. 51-54.
9. Jacek Kurnick et al. Laparoscopic treatment of a huge mesenteric pseudocyst – case report // Videosurgery and other miniinvasive techniques. – 2011. – № 6 (3). – Р. 167-172.
10. Nurettin Kahramansoy. Acute Formation of Multiple Mesenteric Cysts: An Unusual Case // Eur J Surg Sci. – 2010. – № 1 (2). – Р. 67-70.
11. Miliaras S. et al. mesenteric cyst of the descending colon : Report of a Case // Acta chir belg. – 2006. – 106. – Р. 714-716.
12. Stephen T. Ward et al. A ruptured infected mesenteric cyst diagnosed on laparoscopy for suspected appendicitis // Annals of Gastroenterology. – 2011. – № 24. – Р. 137-139.
13. Sezen Ozkisacik et al. A giant mesenteric cyst: a rare entity in childhood surgical spectrum // Surgical Science. – 2010. – № 1. – Р. 53-55.
14. Vikalp Jain et al. A case of laparoscopic mesenteric cyst excision // Case Reports in Surgery. – 2012. – Р. 3.