11 липня, 2016

Ушкодження плечового сплетення. Клініка, діагностика, лікування

Автори:

С.С. Страфун, д.мед.н., професор, А.С. Лисак, ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ

Ушкодження плечового сплетення. Клініка, діагностика, лікування

Ушкодження плечового сплетення спричиняє виражене порушення функції верхньої кінцівки. Високий рівень ураження є несприятливим прогностичним фактором щодо її відновлення, а складна інтраневральна анатомія робить хірургічну реконструкцію в рази складнішою. Травму плечового сплетення можна віднести до однієї з найтяжчих травм верхньої кінцівки, що, на жаль, має невтішний прогноз щодо відновлення та в переважній більшості випадків призводить до інвалідизації хворого. За даними літератури, в 1,2% хворих із політравмою наявне ушкодження плечового сплетення. Серед усіх ДТП, що сталиcя за участі мотоциклів, ушкодження плечового сплетення трапляється у 4,2% випадків. Порівняно з 2009 роком у 2012 році частота травм плечового сплетення зросла на 30%. У Великій Британії щороку реєструють близько 450-500 випадків ушкоджень плечового сплетення. У 41% випадків спостерігається високе ушкодження плечового сплетення (корінці С5-С6 та іноді С7).

Анатомія плечового сплетення

Спинно-мозкові нерви, що виходять із шийного потовщення спинного мозку (корінці С5-Т 1), галузячись певним чином, утворюють плечове сплетення (рис. 1).

Анатомічно плечове сплетення поділене на 5 відділів. Виходячи зі спинного мозку, нерви С5-Т 1 сегментів утворюють 5 корінців, найбільш цікавими з яких є три. С5 корінець містить найбільшу кількість рухових волокон. С7 корінець має найбільшу кількість чутливих волокон, і його ізольоване ураження майже не викликає дефіциту функції верхньої кінцівки. Т 1 корінець має у своєму складі парасимпатичний вузол, що дає всю парасимпатичну іннервацію на верхню кінцівку. Варто наголосити на залежності між корінцями та сегментом верхньої кінцівки, що вони іннервують:

С5 корінець – м’язи надпліччя, деякі м’язи плеча;
С6 корінець – переважно м’язи плеча;
С7 корінець – м’язи проксимальної третини передпліччя;
С8 корінець – м’язи передпліччя та деякі м’язи кисті;
Т 1 корінець – власні м’язи кисті.

Корінець С5 віддає гілочку (n. dorsalis scapule), що іннервує ромбовидні м’язи, та гілочку до діафрагмального нерва. Також від корінців С5, С6 та С7 відходять нервові гілочки, які, об’єднуючись, утворюють n. thoracicus longus, котрий іннервує передні зубчасті м’язи. Виходячи зі спинно-мозкового каналу, корінці об’єднуються й утворюють стовбури. Так, корінці С5 і С6, зливаючись, утворюють верхній стовбур. Верхній стовбур дає дві нервові гілочки – n. suprascapularis (іннервує над- і підостьовий м’язи) та n. subclavius (іннервує підключичний м’яз). Середній стовбур є безпосереднім продовженням С7 корінця. Об’єднуючись, корінці С8 і Т 1 утворюють нижній стовбур. У подальшому стовбури прямують до заключичного (ретроклавікулярного) простору, де знову діляться. Кожен зі стовбурів поділяється на два відділи – верхній і нижній. Пройшовши заключичний простір, відділи обплітають підключичну артерію і знову об’єднуються, утворюючи 3 пучки. Пучки поділяють на латеральний (розташований латеральніше підключичної артерії й утворюється шляхом об’єднання верхніх відділів верхнього та середнього стовбурів), задній (розташований за підключичною артерією і утворюється від злиття всіх нижніх відділів) та медіальний (лежить медіальніше підключичної артерії і є прямим продовженням верхнього відділу нижнього стовбура). Латеральний пучок віддає нервову гілочку n. pectoralis lateralis до великого та малого грудних м’язів. Від заднього пучка відходять 3 нерви: n. subscapularis superior, n. subscapularis inferior (іннервують підлопатковий м’яз) і n. thoracodorsalis (іннервує найширший м’яз спини). З медіального пучка відходять 3 нервові гілочки: n. pectoralis medialis (іннервує великий та малий грудні м’язи), n. cutaneus brachii medialis і n. cutaneus antebrachii medialis (іннервують шкіру на плечі та передпліччі відповідно). Прямуючи разом із підключичною артерією в напрямку вільної верхньої кінцівки, в аксилярній ділянці пучки плечового сплетення знову діляться на двоє, утворюючи 5 основних нервів, які іннервують м’язи вільної верхньої кінцівки. Так, латеральний пучок утворює м’язово-шкірний нерв і віддає частину своїх волокон до серединного нерва. Іншу частину волокон серединний нерв отримує від медіального пучка, що також утворює ліктьовий нерв. Задній пучок поділяється на аксилярний та променевий нерви [2, 20, 27].

Актуальність

Ушкодження плечового сплетення (МКХ-10: S14.3)

Спираючись на досвід лікування понад тисячі пацієнтів з ушкодженнями плечового сплетення, Narakas упровадив так зване правило семи семидесяток, що дає розуміння статистичного розподілу ураження плечового сплетення [13, 21]:

70% травматичних ушкоджень плечового сплетення є наслідками ДТП.
Серед них 70% – це ДТП на мотоциклах чи велосипедах.
70% постраждалих у ДТП на мото- чи велотранспорті з ушкодженням плечового сплетення – політравма.
70% – надключичні ураження.
Із них у 70% випадків спостерігається авульсія хоча б одного нервового корінця.
У 70% хворих з авульсією корінців спостерігається авульсія нижніх корінців (С7-Т 1).
70% хворих з авульсією нижніх корінців страждають від постійного больового синдрому.

Незважаючи на значні досягнення хірургії периферичних нервів, за данними Berger (1997), близько 25-30%, а за даними Scottish National Brachial Plexus Injury Service (2009-2010), близько 12% постраждалих (серед яких 7% після первинного втручання на нервах і 5% як первинне хірургічне лікування) потребують ортопедичних корекцій [4, 24, 33].

Механізм травми

Знання анатомії плечового сплетення відіграє важливу роль у клінічній діагностиці рівня ураження. Іще одним не менш важливим фактором є механізм травми. Нижче подаємо найбільш поширені механізми закритої травми плечового сплетення.

Для ураження верхніх корінців плечового сплетення (С5-С6 та іноді С7) характерна травма, за якої відбувається каудальна тракція кінцівки (збільшення акроміально-мастоідального кута).
Для ушкодження нижніх корінців плечового сплетення характерна краніальна тракція кінцівки.
За умови відведення плеча на 60-90о відбувається зміщення плечового сплетення медіально, яке розташовується у невеликому просторі між першим ребром та ключицею. Якщо при такому розташуванні плечового сплетення сила діє по осі відведеної кінцівки, то відбувається стиснення відділів плечового сплетення між ключицею та першим ребром.
Четвертий найбільш поширений механізм травми плечового сплетення – це підклювоподібний вивих плеча (і нещаслива тріада плечового суглоба). За такої травми відбувається ушкодження пучків (переважно заднього й медіального) голівкою плечової кістки.

Менш поширеним механізмом є пряма проникаюча травма (удар ножем, укуси хижаків). Окремо виділяють вогнепальне ушкодження плечового сплетення і ятрогенне ушкодження (при оперативних втручаннях на шиї, при променевій терапії) [18, 21, 27, 28].

Клінічна картина ушкоджень плечового сплетення

Клінічні прояви ушкоджень плечового сплетення відрізняються залежно від рівня ураження. Розглянемо клінічну картину кількох найбільш поширених видів ушкодження.

Ізольоване ушкодження заднього пучка можливе у разі підклювоподібного вивиху плеча, коли голівка плечової кістки давить на плечове сплетення. Клінічно ушкодження заднього пучка проявлятиметься у порушенні функції дельтоподібного м’яза (варто зазначити, що відведення плеча можливе й за повної денервації дельтоподібного м’яза за рахунок м’язів ротаторної манжети) та відсутності активного розгинання у ліктьовому, кистьовому суглобах і розгинання пальців кисті («висяча кисть»). Також спостерігатиметься порушення чутливості як в еполетній ділянці, так і в автономній зоні іннервації променевого нерва [8, 11, 18, 25, 28, 39].

Іще одним можливим варіантом ушкодження плечового сплетення при підклювоподібному вивиху плеча є ушкодження заднього та медіального пучків. Окрім характерної для ушкодження заднього пучка клінічної картини, спостерігатимуться явища ушкодження ліктьового нерва і часткового ураження серединного нерва. Виникає деформація кисті за типом «мавпячої лапи», а також порушення чутливості в ділянці автономної іннервації ліктьового нерва [8, 10, 11, 16, 25, 32, 39].

Більш тяжким і виснажливим для пацієнтів є заключичне ушкодження плечового сплетення на рівні відділів, яке характеризується повністю афункціональною кистю, проте зі збереженням рухів лопатки, функцією ротаторної манжети плеча (РМП) та вираженим порушенням чутливості верхньої кінцівки [4, 6, 7, 10, 12, 16, 20, 26, 32, 36].

Ушкодження, або авульсія плечового сплетення, за верхнім типом (корінці С5-С7) характеризується вираженим порушенням функції плечового (в тому числі рухів лопатки) і ліктьового суглобів зі збереженням функції кисті. Притаманним для такого ураження є внутрішньоротаційна контрактура плечового суглоба (рис. 2), підвивих у плечовому суглобі за рахунок денервації та гіпотрофії м’язів РМП та дельтоподібного м’яза. За умови авульсії цих корінців виникає денервація зубчастого м’яза, що клінічно проявляється у вигляді «крилоподібної лопатки» [4, 6, 7, 10, 12, 15, 16, 20, 21, 26, 32, 34, 36].

Ушкодження, або авульсія корінців плечового сплетення, за нижнім типом (корінці С7-Т 1) характеризується вираженим порушенням функції кисті та зниженням функції ліктьового суглоба. У зв’язку з тим, що у складі корінця Т 1 є парасимпатичний вузол, при авульсії цього корінця виникає симптом Горнера (птоз, міоз, енофтальм) (рис. 3) [4, 6, 7, 10, 12, 15, 16, 20, 21, 26, 32, 36].

Тотальна авульсія корінців (С5-Т 1) плечового сплетення – найтяжче з уражень плечового сплетення, що проявляється повною афункціональністю верхньої кінцівки та плечового поясу (рис. 4) [4, 6, 7, 9, 10, 12, 15, 16, 20, 21, 26, 32, 36].

Діагностика

Ключовими моментами в клінічній діагностиці ушкоджень плечового сплетення є:

Наявність активних рухів лопатки (дає змогу виключити авульсію корінця С5).
Визначення Wall-press test з метою діагностики крилоподібності лопатки (дає можливість виключити ураження довгого грудного нерва та авульсію корінців С5-С7) (рис. 5).
Відсутність симптому Горнера (дає змогу виключити авульсію корінця Т 1).
Визначення активних рухів у плечовому суглобі:

– визначення можливості та сили відведення (дає можливість виключити ушкодження аксилярного і надлопаткового нервів, заднього пучка, верхнього стовбура, корінців С5-С6);

– визначення можливості та сили внутрішньої ротації (дає змогу виключити ушкодження підлопаткових нервів, заднього пучка, верхнього стовбура, корінців С5-С6);

– визначення можливості та сили зовнішньої ротації (дає змогу виключити ушкодження надлопаткового нерва, верхнього стовбура, корінців С5-С6);

– визначення можливості та сили згинання у ліктьовому суглобі (дає змогу виключити ушкодження м’язово-шкірного нерва, латерального пучка, верхнього стовбура, корінців С5-С6);

– визначення можливості та сили розгинання у ліктьовому суглобі (дає змогу виключити ушкодження променевого нерва, заднього пучка, верхнього та середнього стовбурів, корінців С5-С7);

– визначення можливості та сили згинання пальців і кисті (дає змогу виключити ушкодження серединного та ліктьового нервів, латерального й медіального пучків, верхнього і переважно нижнього стовбурів, корінців С7-Т 1);

– визначення можливості та сили розгинання пальців і кисті (дає змогу виключити ушкодження променевого нерва, заднього пучка, середнього та нижнього стовбурів, корінців С7-Т 1).

Визначення сили утримання кисті – комбінований С8-Т 1 тест (дає можливість виключити ушкодження корінців С8-Т 1).
Визначення порушень чутливості в ділянках іннервації корінців:

– С5 – еполетна ділянка;

– С6 – латеральна поверхня передпліччя, перший палець кисті;

– С7 – третій палець кисті;

– С8 – п’ятий палець кисті і чутливість по медіальній поверхні кисті;

– Т 1 – медіальна поверхня передпліччя [10, 12, 27, 33, 36].

Крім клінічної діагностики велика роль у діагностиці ушкоджень плечового сплетення належить додатковим методам обстеження.

Рентгенографія плечового суглоба та надпліччя в трьох проекціях – дає змогу виключити вивих плеча, наявність перелому чи псевдоартрозу ключиці, наявність додаткових шийних ребер [12, 18, 33].
Ультразвукова діагностика (УЗД) ділянки плечового сплетення – дає можливість діагностувати фіброзне здавлення чи порушення цілісності на рівні стовбурів, відділів та пучків, а також візуалізувати великі псевдоменінгоцеле, що можуть бути опосередкованими ознаками авульсії корінця (рис. 6) [1, 3, 5, 12, 23, 31, 33].
Електронейроміографія (ЕНМГ) м’язів надпліччя та вільної верхньої кінцівки – дає змогу визначити відсоток провідності по нервах і перебіг денерваційно-реіннерваційних змін у м’язах. Слід зазначити, що інформативність ЕНМГ зберігається лише через 2-3 тиж після травми [12, 17, 20, 27, 33].
КТ-мієлографія – золотий стандарт у визначенні авульсії корінців плечового сплетення [12, 20, 27, 33, 36].
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) плечового сплетення – дає змогу визначити ділянки фіброзного стиснення нервових структур, простежити їх цілісність й візуалізувати авульсивне ушкодження корінців (рис. 7) [12, 20, 23, 27, 33, 36].

Протоколи Alnot при ушкодженні плечового сплетення

У світі загальноприйнятим є такий алгоритм (протоколи Alnot) ведення та лікування пацієнтів з ушкодженнями плечового сплетення.

Після травми та встановлення діагнозу ушкодження плечового сплетення протягом 21 доби проводять активне спостереження за постраждалим. Якщо впродовж цього періоду не відзначалося жодних ознак позитивної динаміки щодо відновлення чутливості чи рухів у м’язах плечового поясу, то призначають електронейроміографічне обстеження, КТ-мієлограму та МРТ плечового сплетення для візуалізації рівня ушкодження – і раннє хірургічне втручання. Якщо через 21 добу після травми визначається когерентна (у проксимально-дистальному напрямку) позитивна динаміка щодо відновлення, то призначають курс консервативної терапії під постійним контролем лікаря та періодичним ЕНМГ-контролем, у подальшому за наявності дефіциту функції – пізнє хірургічне лікування, яке полягає в ортопедичних реконструкціях. У разі якщо через 21 добу після травми виявляється дискогерентна динаміка (відновлення відбувається у відповідні строки, проте реіннервація певних м’язів відсутня, за рахунок чого спостерігається певний дефіцит функції), виконують ЕНМГ, КТ-мієлографію і МРТ плечового сплетення, а при візуалізації місця ураження – хірургічне втручання на нервах. У разі якщо ділянки ураження не визначаються, а дисоціація паттерну відновлення (порушення співвідношення між відновленням чутливості та скоротливої функції у м’язах сегмента) прогресує, можлива очікувальна тактика з виконанням ортопедичних реконструктивних втручань після завершення можливого самостійного відновлення [10].

Методи оперативного лікування

На сьогодні найбільш поширеними методами в хірургії плечового сплетення є: невроліз та ендоневроліз плечового сплетення при рубцевому здавленні, пряме відновлення цілісності ушкоджених структур (шов), пластика дефектів плечового сплетення з використанням нервових аутотрансплантатів-вставок зі шкірних чутливих нервів, невротизація гілок чи структур плечового сплетення – нервами, що зберігають свою функцію, та ортопедичні корекції [6, 7, 15, 17, 20, 21, 26, 27, 29, 30, 35].

Невроліз плечового сплетення – звільнення плечового сплетення від рубцевого здавлення (рис. 8). Доцільний при збереженні цілісності нервового волокна та корінців плечового сплетення [10, 12, 20, 21, 27, 32, 33, 36].

Шов або пластика плечового сплетення – відновлення цілісності плечового сплетення при його ушкодженні. Доцільне виконання пластики плечового сплетення у разі ушкодження на рівні стовбурів або пучків. Виконання пластики при ушкодженні на рівні відділів – доволі дискутабельне питання, оскільки відновлення правильної інтраневральної топіки таким чином неможливе. Проте за відсутності альтернатив і керуючись необхідністю відновлення навіть часткової функції верхньої кінцівки, виконання пластики при такому типі ураження вважається можливим [7, 9, 10, 12, 15, 16, 20, 21, 26, 27, 30, 32, 33, 35, 36].

Невротизація плечового сплетення – це відновлення функції нервів плечового сплетення нервами, що зберегли свою функцію, шяхом шва за типом кінець-в-кінець нерва-донора з нервом-реципієнтом. Негативною рисою невротизацій є свідома денервація м’яза-донора, а отже, погіршення функції одного м’яза з метою часткового відновлення функції іншого [7-10, 12, 15, 16, 19-22, 26, 27, 29, 30, 32-38, 40, 41].

Нерви-донори поділяють на три основні групи, і залежно від цього виділяють три основні типи невротизації: позасплетеневу, внутрішньосплетеневу та невротизацію за типом сплетення-сплетення.

Позасплетенева невротизація – використання нервів-донорів, що не входять до складу плечового сплетення: додатковий черепний нерв (ХІ пара черепних нервів), міжреберні нерви (найчастіше 3-5), діафрагмальний нерв, С3-С4 корінці шийного сплетення і дуже рідко – під’язиковий нерв (ХІІ пара черепних нервів) [6, 7, 9, 15-17, 19, 21, 22, 26, 27, 29, 30, 35, 37, 40].
Невротизація за типом сплетення-сплетення – використання контрлатерального плечового сплетення для невротизації ушкодженого шляхом прямої невротизації або за допомогою нервових аутотрансплантатів-вставок – найчастіше використовується С7 корінець [6, 7, 9, 16, 17, 20, 21, 27, 29, 30, 41].
Внутрішньосплетенева невротизація – використання функціонально менш важливих нервів при частковому ураженні плечового сплетення для відновлення основних функцій: використання невроми С5 корінця, використання С7 корінця при авульсії С5-С6, медіальний грудний нерв, торакодорзальний нерв, а також використання частини рухових фасцикул ліктьового, серединного чи променевого нервів [6, 7, 9, 15-17, 19-21, 26, 27, 29, 30, 34, 35, 37].

Ортопедичні реконструкції виконують у разі неефективної реіннервації після хірургічних втручань на периферичних нервах, застарілих (більше року) травмах плечового сплетення, якщо відновлення функції не виконували шляхом невротизації, і з метою остаточної корекції функції. Серед найбільш поширених методів ортопедичної корекції виділяють такі:

Сухожильно-м’язові транспозиції – транспозиція сухожилків м’язів, що працюють, на денервовані м’язи для відновлення рухів у суглобах.
Мікрохірургічна транспозиція васкуляризованих активних клаптів – застосовують з метою відновлення рухів у суглобі шляхом використання вільного м’язового аутотрансплантата з виконанням судинного шва і невротизації клаптя. Найчастіше з метою вільних мікрохірургічних м’язових клаптів використовують найширший м’яз спини та ніжний м’яз.
Артродезування суглобів – за умови неможливості відновлення функції суглоба та необхідності стабілізації сегмента виконують «замикання» цього суглоба. Найчастіше при ураженнях плечового сплетення виконують артродез плечового і кистьового суглобів.

При застарілих ушкодженнях, якщо спостерігається значна гіпотрофія дельтоподібного м’яза та фіброзні зміни у його структурі, з метою компенсації його функції виконують реконструктивні ортопедичні втручання. До них, зокрема, належать:

транспозиція найширшого м’яза спини в положення дельтоподібного м’яза – її виконують у вигляді як невільного, так і вільного клаптя з подальшою його невротизацією; проте, порівнявши віддалені результати, побачимо, що використання невільного клаптя дає значно кращі функціональні результати (рис. 9);
операція Ober – виконують у разі наявності таких показань, як часткове збереження функції ротаторів і дельтоподібного м’яза, що дає змогу відведення чи згинання плеча в межах 20-30о;
операція L’Episcopo та її модифікації – виконують для усунення внутрішньоротаційної контрактури у плечовому суглобі з покращенням відведення плеча.

Порушення функції дельтоподібного м’яза і м’язів РМП при збереженні активних рухів лопатки можливе при ушкодженні верхнього стовбура проксимальніше ділянки відходження надлопаткового нерва. У разі виявлення вираженої гіпотрофії та фіброзних змін у м’язах доцільно виконувати такі ортопедичні корегувальні оперативні втручання, як:

транспозиція найширшого м’яза спини в положення дельтоподібного м’яза;
транспозиція трапецієподібного м’яза на плечову кістку за Saha – показами до її виконання є випадки незворотного паралічу дельтоподібного м’яза і ротаторів плеча; таким чином вдається відновити відведення плеча одночасно з його зовнішньою ротацією.

Порушення функції дельтоподібного м’яза і ротаторної манжети плеча, відсутність не тільки рухів, а й активної стабілізації лопатки – характерні для авульсії корінців плечового сплетення. Ортопедичні реконструкції при авульсивних ураженнях плечового сплетення, особливо при тотальній авульсії, спрямовані на активну стабілізацію лопатки (транспозиція контрлатерального трапецієподібного м’яза на лопатку в ділянку кріплення ромбоподібних м’язів, а за умови збереження функціонуючого великого грудного м’яза – його транспозиція на передній зубчастий м’яз), з метою відновлення рухів у плече-лопатковому суглобі можливе використання транспозиції трапецієподібного м’яза на передню поверхню плечової кістки за Saha або у більшості випадків – артродез плече-лопаткового суглоба.

Для відновлення згинання у ліктьовому суглобі виконують різні типи ортопедичних реконструкцій (важливо пам’ятати, що для рухів у ліктьовому суглобі необхідна активна чи пасивна стабілізація плечового суглоба), серед яких:

флексоропластика за Стейндлером (транспозиція медіального надвиростка плеча на передню поверхню плечової кістки; можлива за умови збереження скорочень біцепса);
транспозиція трицепса на біцепс плеча;
транспозиція великого грудного м’яза на біцепс плеча;
транспозиція найширшого м’яза спини на біцепс;
транспозиція кивального м’яза на двоголовий м’яз плеча (рис. 10);
мікрохірургічна транспозиція контрлатерального найширшого м’яза спини на біцепс;
мікрохірургічна транспозиція ніжного м’яза на біцепс плеча.

Для активної стабілізації верхньої кінцівки в положенні розгинання в ліктьовому суглобі виконують:

транспозицію найширшого м’яза на трицепс плеча;
транспозицію великого грудного м’яза на двоголовий м’яз плеча.

Для відновлення згинання чи розгинання пальців кисті при ураженнях плечового сплетення можливі як сухожильно-м’язові транспозиції на передпліччі (згиначі чи розгиначі кисті на згиначі чи розгиначі пальців, транспозиція круглого пронатора і транспозиція поверхневих згиначів пальців на глибокі згиначі), так і мікрохірургічні транспозиції найширшого м’яза спини, або ніжного м’яза. Для відновлення активних рухів пальців необхідна активна чи пасивна стабілізація кистьового суглоба (найчастіше з метою стабілізації цього суглоба виконують його артродезування) [4, 6, 10, 12, 14, 16, 20, 21, 26, 27, 32, 33, 35, 36].

На жаль, при застарілій (понад 12 міс) тотальній авульсії корінців плечового сплетення єдиним можливим способом відновлення функції верхньої кінцівки є виконання низки складних ортопедичних реконструкцій, кінцевою метою яких є утворення «ручки ляльки». Це дає змогу стабілізувати плечовий і кистьовий суглоби шляхом артродезування, відновити згинання у ліктьовому суглобі та згинання-розгинання пальців кисті шляхом складних сухожильно-м’язових транспозицій [4].

Проблеми та перспективи розвитку

Основною проблемою сучасного етапу розвитку хірургії плечового сплетення є відновлення функції та захватів кисті. Особливого значення в цьому розрізі набуває стан денервованих м’язів, що швидко атрофуються і піддаються фіброзно-жировому переродженню. На сьогодні цю проблему вирішують переважно за допомогою виконання ортопедичних реконструкцій та пересадки активних мікрохірургічних клаптів. Майбутнє цієї проблеми вбачається у більш складних мікрохірургічних транспозиціях м’язів у поєднанні з їх цільовими невротизаціями.

На другому місці – проблема тотальної авульсії плечового сплетення, коли наявні обмежені можливості не тільки невротизації плечового сплетення, а й можливих сухожильно-м’язових транспозицій. В таких випадках можливість адекватного відновлення функції верхньої кінцівки вбачається у поєднанні як складних позасплетеневих невротизацій, так і мікрохірургічних пересадок активних клаптів разом із сухожильно-м’язовими транспозиціями.

Без сумніву, перспективним є активне впровадження технологій регенераторної медицини, що дають змогу більш тривалий час зберігати цільові м’язи придатними до реіннервації, а також значно покращують виживаність нервів при їх проростанні крізь ділянку шва.

Висновки

Ураження плечового сплетення – тяжка травма з переважно поганим прогнозом щодо відновлення, тому потребує нагляду й висококваліфікованного лікування у спеціалізованих відділеннях. При такій травмі час від моменту ураження відіграє критичну роль, тому пацієнтів із зазначеними ушкодженнями мають у найкоротші строки оглянути лікарі – фахові спеціалісти. Розвиток хірургії периферичних нервів, а також регенераторної медицини дає надію на значне покращення результатів лікування застарілих травм уже в найближчому майбутньому.

Література

Салтыкова В.Г. Ультразвуковая диагностика повреждений плечевого сплетения на различных уровнях / В.Г. Салтыкова, В.В. Митьков, И.Н. Карпов, А.В. Шток // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. – № 3. – С. 71-80
Неттер Ф. Атлас анатомії людини / За ред. члена-кореспондента НАМН України, проф. Ю.Б. Чайковського / Укр. – лат. наук. пер. з англ. к.м.н. А.А. Цегельського. – Львів: Наутілус, 2009. – 616 с.
Миронов С.П. Ультразвуковое исследование плечевого сплетения (первый в России опыт визуализации) / С.П. Миронов, Н.А. Еськин, Н.Ю. Матвеева, С.Г. Приписнова, Е.В. Огарев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. – № 4. – С. 23-28.
Страфун С.С. Хірургічне лікування ушкоджень плечового сплетення / В.І. Цимбалюк, Г.В. Гайко, М.М. Сулій, С.С. Страфун // Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 212 с.
Thallaj A. Sonoanatomy of the brachial plexus with single broad band-high frequency (L17-5 Mhz) linear transducer / A. Thallaj // The Internet Journal of Anesthesiology. – 2006. – Vol. 11. – № 2.
Ahmad Mohammad-Reda Early Post-Operative Results after Repair of Traumatic Brachial Plexus Palsy / Ahmad Mohammad-Reda // Turkish Neurosurgery. – 2013. – № 23. – С. 1-9.
Allan J. Belzberg Surgical repair of brachial plexus injury: a multinational survey of experienced peripheral nerve surgeons / Allan J. Belzberg, Michael J. Dorsi, Phillip B. Storm, John L. Moriarity // Journal of Neurosurgery. – 2004. – № 16 (5).
Alnot J.Y. Lesions to the axillary nerve / J.Y. Alnot, P. Liverneaux, O. Silberman // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. – 1996. № 82 (7). – C. 579-589.
Anil Bhatia Nerve reconstruction: A cohort study of 93 cases of global brachial plexus palsy / Anil Bhatia, Ashok K. Shyam, Piyush Doshi, Vitrag Shah // Indian Journal of Orthopaedics. – 2011. – № 45 (2). – С. 153-160.
Blaauw G. Management of brachial plexus injuries / G. Blaauw, R.S. Muhlig, J.W. Vredeveld // Adv Tech Stand Neurosurg. 2008; Vol. 33. P.: 201-231.
Bonnard C. Isolated and combined lesions of the axillary nerve. A review of 146 cases / C. Bonnard, D.J. Anastakis, van Melle G., A.O. Narakas // J Bone Joint Surg Br. – 1999. – № 81 (2). – C. 212-217.
Chung K.C. Practical Management of Pediatric and Adult Brachial Plexus Palsies / K.C. Chung, L. Yang, J.E. McGillicuddy // Elsevier Saunders. 2012. 408 p.
Darshan Kumar A. Jain An epidemiological study of traumatic brachial plexus injury patients treated at an Indian centre / Darshan Kumar A. Jain, Praveen Bhardwaj, Hari Venkataramani, S. Raja Sabapathy // Indian Journal of Plastic Surgery. – 2012. – № 45 (3). – С. 498-503.
Elhassan B. Shoulder tendon transfer options for adult patients with brachial plexus injury / B. Elhassan, A. Bishop, A. Shin, R. Spinner // J Hand Surg Am. 2010; Vol. 35. № 7. P.: 1211-1219.
Jeorg Bahm Peripheral Nerve Surgery: Indications, Surgical Strategy and Results / Jeorg Bahm, Frederic Schuind // Basic Principles of Peripheral Nerve Disorders. – 2012.
Leandro Pretto Flores Brachial plexus surgery The role of the surgical technique for improvement of the functional outcome / Leandro Pretto Flores // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. – 2011. – № 69(4). – С. 660-665.
Leandro Pretto Flores The importance of the preoperative clinical parameters and the intraoperative electrophysiological monitoring in brachial plexus surgery / Leandro Pretto Flores // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. – 2011. – № 69(4). – С. 654-659.
Fox M. The terrible triad of the shoulder / M. Fox, S. Lambert, R. Birch // The Bone & Joint Journal. – 2009. – № 91-B (13).
Marcelo Rosa de Rezende Results of ulnar nerve neurotization to biceps brachii muscle in brachial plexus injury / Marcelo Rosa de Rezende, Neylor Teofilo Araujo Rabelo, Clovis Castanho Silveira Junior, Pedro Araujo Petersen, Emygdio Jose Leomil De Paula, Rames Mattar Junior // Acta Ortopedica Brasileira. – 2012. – № 20 (6). – С. 317-323.
Marcelo Rosa de Rezende What has changed in brachial plexus surgery? / Marcelo Rosa de Rezende, Gustavo Bersani Silva, Emygdio Josе Leomil de Paula, Rames Mattar Junior, Olavo Pires de Camargo // Clinics. – 2013. – № 68(3). – С. 411-418.
Mario G. Siqueira Surgical treatment of adult traumatic brachial plexus injuries An overview / Mario G. Siqueira, Roberto S. Martins // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. – 2011. – № 69(4). – С. 528-535.
Marios G. Lykissas Use of intercostal nerves for different target neurotization in brachial plexus reconstruction / Marios G. Lykissas, Ioannis P. Kostas-Agnantis, Ananstasios V. Korompilias, Marios D. Vekris, Alexandros E. Beris // World Journal of Orthopedics. – 2013. – № 4 (3). – С. 107-111.
Maziar Shafighi Ultrasonography for Depiction of Brachial Plexus Injury / Maziar Shafighi, Raffi Gurunluoglu, Milomir Ninkovic, Ammar Mallouhi, Gerd Bodner // J Ultrasound Med. – 2003. – № 22. – С. 631-634.
Midha R. Epidemiology of brachial plexus injuries in a multitrauma population // Neurosurgery. 1997. Vol. 40. № 6. P. 1182-1188.
Miller T. Peripheral nerve injuries at the shoulder / Miller T. // The Journal of Manipulative Therapy. – 1998. – № 6 (4). – C. 170-183.
Monreal Ricardo Surgical treatment of brachial plexus injuries in adults / Monreal Ricardo // International Orthopaedics (SICOT). – 2005. – № 29. – С. 351-354.
Bhandari P.S. Management strategy in post traumatic brachial plexus injuries / P.S. Bhandari, H.S. Bhatoe, M.K. Mukherjee, Prabal Deb // The indian journal of neurotrauma. – 2012. – № 9. – С. 19-29.
Payne M.W. Peripheral nerve injury associated with shoulder trauma: a retrospective study and review of the literature / Payne M.W., Doherty T.J., Sequeira K.A., Miller T.A. // Journal of Clinical Neuromuscular Disease. – 2002. – № 4 (1). – C. 1-6.
Rajiv Midha Nerve transfers for severe brachial plexus injuries: a review / Rajiv Midha // Journal of Neurosurgery. – 2004. – № 16 (5).
Rohit Garg Comparison of nerve transfers and nerve grafting for traumatic upper plexus palsy: a systematic review and analysis / Rohit Garg, Gregory A. Merrell, Howard J. Hillstrom, Scott W. Wolfe // The Journal of Bone and Joint Surgery. – 2011. – № 93. – С. 819-829.
Boppana S. Ultrasound of Brachial Plexus: Technique, Mapping and Pathology / S. Boppana, E.C. Nandury // European Society of Radiology.
Sakellariou V.I. Treatment options for brachial plexus injuries / Sakellariou V.I., Badilas N.K., Stavropoulos N.A., Mazis G., Kotoulas H.K., Kyriakopoulos S., Tagkalegkas I., Sofianos I.P. // ISRN Orthop. 2014; Vol. 2014. Article ID314137. 10 p.
Scottish National Brachial Plexus Injury Service April 2009 to March 2010, Annual Report // South Glasgow University Hospitals Division. 2010. 23 p.
Stefano Ferraresi Reinnervation of the biceps in C5-7 brachial plexus avulsion injuries: results after distal bypass surgery / Stefano Ferraresi, Debora Garozzo, Paolo Buffatti // Journal of Neurosurgery. – 2004. – № 16 (5).
Tarvilas Norkus Early and late reconstruction in brachial plexus palsy: a preliminary report / Tarvilas Norkus, Martynas Norkus, Sigitas Pranckevicius, Algimantas Pamerneckas, Arunas Zobakas, Antanas Vizgirda // Medicina (Kaunas). – 2006. – № 42 (6). – С. 484-491.
Thatte M.R. Brachial plexus injury in adults: Diagnosis and surgical treatment strategies / M.R. Thatte, S. Babhulkar, A. Hiremath // Ann Indian Acad Neurol. 2013; Vol.16. № 1. P.: 26-33.
Thomas H. Tung Nerve transfers to the biceps and brachialis branches to improve elbow flexion strength after brachial plexus injuries / Thomas H. Tung, Christine B. Novak, Susan E. Mackinnon // Journal of Neurosurgery. – 2003. – № 98. – С. 313-318.
Xin Zhao Selective Neurotization of the Median Nerve in the Arm to Treat Brachial Plexus Palsy / Xin Zhao, Jie Lao, Leung-Kim Hung, Gao-Meng Zhang, Li-Yin Zhang, Yu-Dong Gu // The Journal of Bone and Joint Surgery. – 2005. – № 87. – С. 122-135.
Yeap J.S. Nerve injuries in anterior shoulder dislocations / Yeap J.S., Lee D.J., Fazir M., Kareem B.A., Yeap J.K. // Med J Malaysia. – 2004. – № 59 (4). – C. 450-454.
Ying Liu Phrenic nerve transfer to the musculocutaneous nerve for the repair of brachial plexus injury: electrophysiological characteristics / Ying Liu, Xun-cheng Xu, Yi Zou, Su-rong Li, Bin Zhang, Yue Wang // Neural Regeneration Research. – 2015. – № 10 (2). – С. 328-333.
Yuan-Kun Tu Surgical treatment for total root avulsion type brachial plexus injuries by neurotization: a prospective comparison study between total and hemicontralateral C7 nerve root transfer / Yuan-Kun Tu, Yi-Jung Tsai, Chih-Han Chang, Fong-Chin Su, Chih-Kun Hsiao, Jacqueline Siau-Woon Tan // Microsurgery. – 2013. – № 10. – С. 91-101.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 2 (24), травень 2016 р.