11 липня, 2016
Провідний досвід інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення хворих
(за матеріалами VIII Британсько-Українського симпозіуму)
20-23 квітня у м. Києві відбувся VIII Британсько-Український симпозіум «Акцент на проблемах стандартизації в анестезіології, інтенсивній терапії та невідкладних станах при травмі та пораненнях», присвячений пам’яті професора Ігоря Порфирійовича Шлапака. Традиційно в цьому науковому форумі взяли участь провідні лектори та лікарі-консультанти з України, Великобританії та інших країн. Симпозіум багато в чому стосувався питань впровадження сучасного міжнародного досвіду знеболювання, анестезіологічного забезпечення, інтенсивної терапії критичних пацієнтів, лікування тяжких травм, включаючи і бойові поранення та ін. Крім того, широко обговорювалися складні питання терапії септичних станів з огляду на зростаючу антибіотикорезистентність госпітальних мікроорганізмів.
Вшановуючи пам’ять колишнього очільника кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П.Л. Шупика, професора Ігоря Порфирійовича Шлапака, колеги нагадали учасникам симпозіуму про його насичений життєвий шлях, сповнений мрій, сподівань та наукових здобутків.
Ігор Порфирійович Шлапак народився 29 вересня 1943 року у с. Селище Немирівського району Вінницької області у сім’ї педагогів. Вже за шкільних років Ігор мріяв стати лікарем, однак для здійснення цієї мрії хлопцю довелось пройти нелегкий та тернистий шлях. Після закінчення семи класів середньої школи з похвальною грамотою Ігор вступає до Гайсинського медичного училища на фельдшерське відділення. У 1960 р. він з відзнакою закінчує навчальний заклад, але не потрапляє до 5% випускників, які мали право відразу вступати до медичного вишу. Хлопець розпочинає працювати масажистом-інструктором у водолікарні смт Липовець, а щоб скоротити шлях до вступу в медичний інститут, одночасно навчається у вечірній школі, аби отримати атестат про закінчення середньої школи. У 1962 р. Ігор вступає до Київського медичного інституту імені О.О. Богомольця, який закінчує у 1968 році з відзнакою. Свою трудову діяльність в анестезіології та реаніматології І.П. Шлапак розпочав в одному з провідних лікувальних закладів м. Києва – клінічній лікарні імені Жовтневої революції (нині Олександрівська лікарня м. Києва).
В 1970 році І.П. Шлапак вступив до аспірантури на кафедру анестезіології і реаніматології Київського державного інституту удосконалення лікарів, міцно зв’язавши своє життя з цим науковим і навчальним закладом. В 1975 році він захистив кандидатську дисертацію, присвячену екстракорпоральній перфузії ізольованої печінки.
З 1974 по 1987 рр. працював асистентом, а з 1987 року – доцентом кафедри анестезіології і реаніматології Київського державного інституту удосконалення лікарів.
В рамках становлення в Україні медицини критичних станів в Києві створюється науково-практичне об’єднання швидкої медичної допомоги та медицини катастроф.
В 1994 році в цій установі клініку анестезіології, інтенсивної терапії та реанімації очолив І.П. Шлапак. В 1995 році І.П. Шлапак захистив докторську дисертацію, а в 1996 році очолив кафедру анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика. У 1998 році кафедра під керівництвом І.П. Шлапака стає опорною серед подібних кафедр України. З того часу протягом багатьох років кафедра анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика утримує передові позиції в організації навчального процесу, методичній, науковій та лікувальній роботі, багато в чому завдячуючи її керівнику.
Наукові інтереси І.П. Шлапака були надзвичайно широкими і стосувалися проблем інтенсивної терапії черепно-мозкової та поєднаної травм, гострих отруєнь, інсультів, сепсису, шоку, цукрового діабету, гострого панкреатиту, лікування больових синдромів, застосування регіонарної анестезії тощо.
Ігор Порфирійович Шлапак – автор понад 350 наукових публікацій з різних проблем анестезіології та інтенсивної терапії. Серед них – перший національний підручник «Анестезіологія та інтенсивна терапія» під редакцією І.П. Шлапака, 17 наукових посібників і монографій. Він був членом редакційних рад і редколегій 7 наукових медичних часописів, беззмінним головним організатором і співголовою оргкомітету міжнародних форумів «Британсько-Український симпозіум з анестезіології та інтенсивної терапії», що стали відомими і популярними не тільки в Україні, але й далеко за її межами.
Професор І.П. Шлапак плідно розвивав вітчизняну анестезіологію та інтенсивну терапію з багатьма своїми колегами та учнями. Він особисто підготував 26 кандидатів та 5 докторів медичних наук.
Ігор Порфирійович Шлапак – заслужений діяч науки і техніки України (2003), академік Академії наук вищої освіти (2010), віце-президент Асоціації анестезіологів України, Голова Спеціалізованої вченої ради Д.26.613.02 з захисту докторських і кандидатських дисертацій при НМАПО імені П.Л. Шупика, член проблемної комісії з анестезіології та інтенсивної терапії МОЗ та НАМН України.
20 вересня 2015 року на 72 році життя серце видатного вітчизняного анестезіолога назавжди зупинилось, однак спогади про цю чудову людину продовжують жити в пам’яті рідних, колег та сотень врятованих пацієнтів.
Про сучасні тенденції в післяопераційному знеболюванні розповів завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор Юрій Юрійович Кобеляцький.
Гострий післяопераційний біль є невирішеною проблемою в усьому світі. За даними статистики США, тільки у одного з чотирьох пацієнтів, які перенесли операцію, досягається адекватний контроль гострого болю.
Найбільш часто вживаним методом лікування гострого післяопераційного болю є контрольована пацієнтом аналгезія (КПА), для проведення якої застосовують переважно внутрішньовенне введення опіоїдних аналгетиків. Однак цей вид аналгезії пов’язаний з ризиком розвитку характерних для опіоїдів побічних ефектів. Поліпшити ситуацію дозволяє комбіноване використання опіатів з різним механізмом дії. Наприклад, комбінація морфіну з налбуфіном при КПА знижує частоту нудоти без впливу на якість аналгезії (Y.C. Yeh et al., 2009). Крім того, використання традиційних опіатів і налбуфіну запобігає розвитку толерантності і залежності.
Важливими методами зменшення використання опіоїдів є мультимодальна аналгезія (одночасне застосування декількох знеболюючих препаратів з різними механізмами дії) і регіонарні техніки анестезії.
Згідно з рекомендаціями Американського товариства анестезіологів (ASA) при першій-ліпшій можливості анестезіолог повинен використовувати багатокомпонентний підхід в лікуванні болю. За відсутності протипоказань всі пацієнти повинні отримувати в цілодобовому режимі неселективні нестероїдні протизапальні препарати, селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) або ацетамінофен. На сьогоднішній день внутрішньовенний ацетамінофен рекомендований в полімодальних протоколах з опіатами для лікування середнього і сильного болю, а також в якості монотерапії для лікування болю слабкої і середньої вираженості.
Ефективними методами післяопераційного знеболювання вважаються регіонарні техніки, до яких відносять перш за все епідуральну аналгезію (ЕА). Однак при деяких оперативних втручаннях більш високу ефективність і безпеку демонструють інші реґіонарні методики. Зокрема, це паравертебральні блокади при виконанні торакотомії, блокади периферичних нервів при ендопротезуванні великих суглобів, внутрішньовенне введення лідокаїну для колоректальних операцій, інфузія через катетер у рану для різних процедур (абдомінальні, кардіо-торакальні, судинні та ін.), блокада поперечної фасції живота при операціях із залученням черевної стінки.
В останні роки зріс інтерес до місцевих інфільтраційних технік. Наприклад, блок відвідного каналу (adductor canal block), що виконується в вигляді параартикулярної інфільтрації, анестезує передньо-медіальну частину гомілки від верхівки надколінка до передньо-медіальної частини щиколотки. Було показано, що і одноразова, і подовжена блокада відвідного каналу забезпечує більш ефективне знеболення порівняно з відповідними блокадами стегнового нерва. Тому інфільтраційні техніки на сьогодні вважаються важливою складовою мультимодального знеболення.
Завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку, доктор медичних наук, професор Іван Іванович Лісний розглянув питання безпеки аналгезії в онкохірургії з позиції імунопротекції.
Професор зазначив, що однією з цілей знеболювання в онкохірургії є попередження імуносупресії. В експериментальних дослідженнях на щурах були отримані докази пухлино-промотуючого ефекту післяопераційного болю. Тобто можна припустити, що адекватне лікування болю може бути протективним заходом проти метастазування при хірургічному лікуванні онкологічних пацієнтів.
T. Kavanagh та співавт. (2012) продемонстрували, що неадекватне лікування післяопераційного болю є несприятливим фактором для прогресії і рецидивування раку.
Крім того, на ризик прогресування пухлини можуть впливати застосовувані в периопераційному періоді аналгетики і анестетики. Зокрема, G.L. Snyder та співавт. (2010) показали, що кетамін, тіопентал натрію і пропофол знижують кількість і активність клітин натуральних кілерів (NK) в моделях на тваринах. Подібний ефект спостерігався і при використанні інгаляційних анестетиків. Морфін і фентаніл пригнічують клітинний імунітет, гальмують активність NK-клітин у людей.
Однак існують препарати, що навпаки сприяють стимуляції протипухлинного імунітету. Наприклад, трамадол стимулює активність NK-клітин у людей і на моделях тварин. Інгібітори ЦОГ-2 показали антиангіогенний і протипухлинний ефект на тваринних моделях. Лідокаїн блокує рецептори епідермального фактора росту (EGF) і проліферацію пухлинних клітин in vitro, а ропівакаїн гальмує ріст клітин пухлини.
В якості мультимодальної аналгезії у онкологічних пацієнтів доцільно призначати комбінацію селективного інгібітора ЦОГ-2 і внутрішньовенного парацетамолу, оскільки ці препарати дозозалежно зменшують кількість пухлинних клітин порівняно з контрольною групою і сприяють гальмуванню росту пухлинних клітин.
Завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олег Анатолійович Лоскутов розповів про ускладнення раннього післяопераційного періоду у пацієнтів із супутньою артеріальною гіпертензією (АГ).
Великий огляд літератури і метааналіз 30 досліджень, проведений D.R. Spahn та співавт. (2004), показав, що ймовірність несприятливих кардіальних випадків у середньому в 1,31 рази вище у пацієнтів з АГ, ніж у нормотензивних хворих. Це зумовлено структурними змінами судин (в тому числі церебральних), гіпертрофією міокарда, порушенням перфузії тощо, спричинених тривалим підвищенням артеріального тиску.
Важливе значення має адекватний контроль артеріального тиску під час проведення оперативного втручання. Як показує практика, більше половини пацієнтів з АГ, що надходять для проведення загальносоматичних операцій, не отримують адекватної антигіпертензивної терапії, що чинить істотний вплив на ризик післяопераційних ускладнень.
За даними академічної інформаційної моніторингової системи (AIMS, США), що включає аналіз більш ніж 16 тис. анестезій, у 20% пацієнтів були зафіксовані епізоди інтраопераційної гіпертонії. При цьому інтраопераційне підвищення артеріального тиску на кожні 10 мм рт.ст. призводило до збільшення ризику післяопераційних когнітивних дисфункцій на 50%. Таке істотне погіршення когнітивної сфери пояснюють тим, що анестезіологи у відповідь на підвищення артеріального тиску посилюють анестезію. З одного боку, це призводить до зниження тиску, з іншого – до поглиблення пригнічення нервової системи.
Для регуляції підвищеного артеріального тиску під час оперативного втручання рекомендується використовувати нітрогліцерин або урапіділ. Оскільки у пацієнтів з АГ порушений синтез оксиду азоту, за допомогою якого реалізується вазодилатуюча дія нітрогліцерину, гіпотензивний ефект препарату у цієї категорії пацієнтів проявляється з деяким запізненням. Урапіділ є препаратом короткої та швидкої дії, який легко титрується і забезпечує кероване зниження артеріального тиску під час і після проведення хірургічного втручання.
Доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» Олена Юріївна Сорокіна розповіла про особливості нутритивної підтримки в ургентних хворих в абдомінальній хірургії.
Катаболічна спрямованість обміну речовин в післяопераційному періоді супроводжується швидким виснаженням пластичних і енергетичних ресурсів організму. У критичних пацієнтів, які не отримують нутритивної підтримки, відбувається втрата м’язової маси, виснаження антиоксидантного захисту та пригнічення імунітету, що чинить істотний вплив на прогноз і ризик ускладнень.
Кращим методом нутритивної підтримки у пацієнтів, які потребують післяопераційного штучного харчування, є ентеральне живлення, проте його не завжди можна застосувати.
Протипоказаннями до проведення ентерального харчування є органічна чи паралітична кишкова непрохідність, активна шлунково-кишкова кровотеча, блювання, яке не вдається припинити, виражені порушення кишкового травлення. До відносних протипоказань належать виражена перистальтика, антиперистальтика, нудота, блювання, метеоризм, діарея, тяжкий панкреатит, неспроможність кишкових швів тощо. В таких випадках може застосовуватися лише парентеральне харчування.
Всім пацієнтам, які прогнозовано протягом трьох діб не будуть отримувати нормальне харчування, за наявності протипоказань до проведення ентерального харчування або поганій його переносимості, слід протягом 24-48 годин розпочати парентеральне введення харчових сумішей.
Маркерами для початку ентерального живлення є стабілізація біохімічних показників крові (pH, електроліти), зниження потреби у вазопресорах та інотропних препаратах, зниження потреби в інфузії плазмозамінників та препаратів крові, нормалізація рівня лактату крові, зниження або стабілізація внутрішньочеревного тиску, зниження потреби в інсуліні, відновлення діурезу.
Після відносної стабілізації пацієнта рекомендується розпочинати ентеральне харчування в голодну кишку чи шлунок зі швидкістю 10-20 мл/год, збільшуючи об’єм на 10 мл/год кожні 12-24 год. При введенні харчової суміші у шлунок необхідно кожні 6 год перевіряти його залишковий об’єм. Якщо він становить менше 300 мл – харчування слід продовжити відповідно до зазначеного алгоритму, якщо більше 300 мл – швидкість подачі харчової суміші необхідно зменшити наполовину або перейти на її введення через голодну кишку.
Розглянути питання про проведення парентерального харчування в поєднанні з ентеральним слід в тому випадку, якщо немає змоги забезпечити більш ніж 60% потреби в енергії ентеральним шляхом.,
Для розрахунку енергетичної потреби часто використовують формулу, згідно з якою добова потреба в енергії становить 25 ккал/кг ідеальної маси тіла. В умовах тяжкого стресу потреба в енергії може досягати 30 ккал/кг ідеальної маси тіла. При цьому рекомендоване співвідношення білка, жирів і глюкози має становити приблизно 20:30:50%. На сьогодні відмічається тенденція до збільшення забезпечення енергії за рахунок глюкози, що зумовлено ризиком гіперліпідемії з наступним розвитком жирової дистрофії печінки.
Проведення своєчасної та повноцінної нутритивної підтримки носить органопротективний характер, що дозволяє поліпшити клінічний результат і скоротити витрати на лікування.
Доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Сергій Олександрович Дубров розповів про основні принципи корекції крововтрати у пацієнтів з політравмою.
Приблизно у 1/3 пацієнтів з кровотечею внаслідок травми в ранньому періоді після госпіталізації розвивається коагулопатія. Ризик виникнення коагулопатії зростає за наявності таких факторів, як гіпотензія, гіпотермія, ацидоз, травма мозку, травма печінки, введення інфузійних розчинів, особливо на догоспітальному та ранньому госпітальному етапі з метою корекції крововтрати.
У хворих з травмою при масивній крововтраті або з високим ризиком внутрішньочерепного крововиливу слід якомога раніше застосовувати транексамову кислоту в дозі 1 г (інфузія протягом 10 хвилин), після чого ще 1 г протягом 8 годин шляхом внутрішньовенної інфузії. Введення першої дози транексамової кислоти бажано виконати ще на догоспітальному етапі під час транспортування хворого до лікарні.
На госпітальному етапі важливе значення має раннє застосування заходів щодо скорочення втрат тепла та зігрівання пацієнта до досягнення нормотермії. Гіпотермія в межах від 33 до 35 °С протягом ≥48 год може застосовуватись у пацієнтів з черепно-мозковою травмою за умови відсутності ризику кровотечі з інших джерел.
У пацієнтів, що поступають з політравмою, важливим є раннє використання УЗД або КТ органів черевної порожнини та грудної клітки. Це має суттєве значення для виявлення вільної рідини у хворих з підозрою на закриту травму, що супроводжується кровотечею. Особи, у яких виявлена вільна рідина у внутрішньочеревному просторі або плевральній порожнині при нестабільній гемодинаміці, потребують термінового оперативного втручання.
Пацієнтам з масивною кровотечею рекомендоване введення свіжозамороженої плазми. При наступних трансфузіях свіжозаморожену плазму слід вводити разом з еритроцитарною масою у співвідношенні 1:2. Рекомендований цільовий рівень гемоглобіну має становити 7-9 г/дл. Переливання плазми у пацієнтів без масивної кровотечі слід уникати.
При зниженні кількості тромбоцитів менше 50×109/л слід застосовувати еритроцитарну масу. У пацієнтів з кровотечею, що триває, і/або хворих з черепно-мозковою травмою цільовий показник кількості тромбоцитів має бути вищим 100×109/л.
Для своєчасного виявлення коагулопатії в посттравматичному періоді слід визначити показники: протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу, фібриногену, кількості тромбоцитів.
Доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Улболган Абдулхамітівна Фесенко присвятила доповідь особливостям інфузійної терапії у пацієнтів з нейротравмою.
Метою інтенсивної терапії при нейротравмі є термінове відновлення та підтримка на належному рівні оксигенації та перфузії головного мозку (ГМ). На відміну від інших органів ГМ знаходиться у обмеженому просторі, роль інтерстицію у ньому виконує ліквор. При збільшенні об’єму вмісту черепної коробки нормальна циркуляція ліквору порушується. Тому при черепно-мозковій травмі дуже важливо щоденно проводити ретельний розрахунок рідинного балансу, а також слідкувати за кумулятивним балансом рідини за період лікування. При визначенні необхідного об’єму рідини у пацієнтів з нейротравмою слід враховувати фізіологічні потреби в рідині 25 мл/кг/добу (при надлишку ваги необхідно брати ідеальну масу тіла, тобто зріст в сантиметрах мінус 100), наявний дефіцит рідини, очікувані патологічні втрати рідини.
Якщо мала місце гіповолемія, після її корекції необхідно підтримувати рідинний баланс на рівні ±500 мл. При лікуванні підвищеного внутрішньочерепного тиску, особливо із застосуванням гіперосмолярної терапії, рідинний баланс може бути значно негативним, але при цьому не можна допускати зниження артеріального тиску, оскільки це може призвести до вторинного ушкодження нейронів. Найкращим та найбільш безпечним шляхом введення рідини є ентеральний. Його рекомендують застосовувати при інтактному шлунково-кишковому тракті. При неможливості ентерального шляху рідину вводять внутрішньовенно. У пацієнтів з черепно-мозковою травмою протипоказані розчини глюкози, оскільки глюкоза вільно проникає до нейронів мозку та швидко метаболізується з утворенням вільної води, викликаючи набряк нейронів. Тому основними розчинами є сольові (фізіологічний розчин, збалансовані електролітні розчини).
В перший тиждень лікування набряку ГМ припустима гіпернатріємія (145-155 ммоль/л). Гіпонатріємію необхідно швидко коригувати, оскільки це загрожує набряком ГМ. Корекцію рівня натрію необхідно проводити паралельно з корекцією дефіциту або надлишку об’єму рідини. Як гіпер-, так і гіпонатріємію, яка тривала більше 24 год, необхідно коригувати обережно. Темп корекції не повинен перевищувати 8 ммоль/добу. Як гіпер-, так і гіпонатріємія, яка виникла гостро та тривала менше 24 год, може бути коригована зі швидкістю 1 ммоль/год. При швидкій нормалізації осмолярності плазми після тривалого гіперосмолярного стану виникає ризик набряку мозку з дислокацією та вклиненням. При швидкій нормалізації осмолярності плазми після тривалого гіпосмолярного стану є ризик розвитку осмотичного демієлінізуючого синдрому (понтинного та екстрапонтинного мієлінолізу).
На відміну від натрію, гіпо- та гіперкаліємію необхідно коригувати швидко. Для корекції гіпокаліємії 7,5% розчин калію хлориду можна вводити зі швидкістю 10 ммоль/год за допомогою шприц-насосу.
У пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою застосування розчинів колоїдів допускається лише у випадках лікування геморагічного шоку на догоспітальному етапі. При коагулопатії можна використовувати свіжозаморожену плазму.
На рідинний статус пацієнта з церебральною патологією може впливати порушення секреції антидіуретичного гормона (як зниження, так і підвищення секреції). Запідозрити наявність таких порушень можна за допомогою визначення осмолярності сечі та її наступного порівняння з осмолярністю плазми крові.
Цільовий рівень внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) має бути меншим за 20 мм рт.ст. Якщо ВЧТ не визначають, про його підвищення можуть свідчити клінічні ознаки. Зокрема, про підвищення ВЧТ свідчить порушення свідомості за шкалою ком Глазго більше ніж на 2 пункти за останні 6 год. Лікування цього стану має бути покроковим. На першому етапі застосовують гіперосмолярну терапію (7,5% розчин натрію хлориду – 3 мл/кг добу). За відсутності моніторингу ВЧТ застосування гіперосмолярної терапії потрібно обмежити 1-2 днями з підтримкою концентрації натрію на рівні не більше 144-155 ммоль/л. Якщо вона неефективна, можна використати лікувальну гіпервентиляцію протягом кількох годин для досягнення цільового рівня парціального тиску СО2 30-35 мм рт.ст. Якщо стан хворого не покращується, рекомендовано застосування тіопенталу натрію у великих дозах з метою досягнення тіопенталової коми. За необхідності може бути використана хірургічна тактика (декомпресивна краніотомія, дренаж ліквору).
Підготував В’ячеслав Килимчук