Реалії вітчизняної хірургії:  що заважає та що допомагає рухатись вперед?

– Олександре Юрієвичу, які проблеми сьогодні найбільш актуальні для вітчизняної хірургії?

– Звичайно, однією з найбільш болючих і, можна сказати, хронічних проблем для хірургічної галузі, як і для української медицини в цілому, є недостатнє фінансування. В останні роки ситуація ще більше ускладнюється бойовими діями, що тривають на сході України.

Також дуже гостро стоїть питання кадрового забезпечення. На сьогодні значну кількість хірургів становлять спеціалісти пенсійного та передпенсійного віку, оскільки талановиті молоді фахівці у зв’язку з низькою оплатою в державних медичних установах прагнуть працевлаштуватися за кордоном. Якщо найближчим часом не будуть вжиті відповідні кроки, вже в найближче десятиліття ми гостро відчуємо кадровий голод у хірургії.

На жаль, проблема фінансування мало залежить від нас, отже залишається зосередитись на вирішенні інших стратегічних та тактичних завдань.

– У останні роки всі ми багато чуємо про реформу системи охорони здоров’я. Які зміни відбуваються в хірургічній галузі?

– Одним з пріоритетних завдань на сьогодні є стандартизація надання хірургічної допомоги, включаючи розробку та впровадження уніфікованих клінічних протоколів та клінічних настанов. Вже давно діяльність лікарів передових країн світу регламентується стандартами медичної допомоги, що базуються на даних доказової медицини та є втіленням найкращого досвіду діагностики та лікування. На цей шлях стала і вітчизняна медицина. Відповідно до наказу МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України» та наказу МОЗ України від 11.09.2013 № 795 «Про моніторинг клінічних індикаторів якості медичної допомоги» в нашій державі відбувається формування якісно нової системи стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини.

Інститут тісно співпрацює з МОЗ України з питань стандартизації медичної допомоги у хірургії. Провідні фахівці в різних напрямах хірургії беруть активну участь в розробці клінічних протоколів та настанов, в основі яких лежать міжнародні рекомендації з діагностики та лікування тих чи інших захворювань, та в той же час враховані реалії нашої країни, ресурси та досвід. Вже розроблені і подані на затвердження в МОЗ України проекти національних протоколів з діагностики та лікування багатьох хірургічних захворювань – гострого панкреатиту, кишкової непрохідності, жовчнокам’яної хвороби, виразкової хвороби, патології судин тощо.

Застосування уніфікованих клінічних протоколів є запорукою того, що кожному громадянину в будь-якому регіоні нашої країни надаватиметься медична допомога належної якості.

– Як би Ви охарактеризували стан післядипломної підготовки хірургів в нашій країні?

– Сьогодні рівень підготовки фахівців з хірургії в інтернатурі не можна назвати високим. Основна причина цього – недостатність практичного досвіду у інтернів. В інтернатурі майбутні хірурги дуже рідко виконують операції самостійно та навіть у якості асистентів беруть участь в порівняно невеликій кількості операцій. Значною мірою це пов’язано з тим, що кафедри післядипломної освіти, на яких вони проходять навчання, не мають серйозного статусу в лікувальних установах. Ще тяжче перевірити, чи надають можливість оперувати молодим спеціалістам під час заочного циклу інтернатури. Отже, система післядипломної хірургічної освіти потребує реформування.

Також хочу зазначити, що післядипломне навчання не завершується із отриманням сертифіката лікаря. Стрімкий розвиток високотехнологічної мініінвазивної хірургії, в тому числі лапароскопічної, вимагає від хірургів постійного навчання та вдосконалення навичок. У розвинених країнах світу для підготовки хірургів існують класи лапароскопічної симуляції. Такі класи вже функціонують і в нашому Інституті, а також ведеться робота над їх створенням у всіх обласних центрах, що дозволить фахівцям без відриву від роботи удосконалювати свою майстерність.

– Яку роль відіграє Асоціація хірургів України, яку Ви очолили восени минулого року, у розвитку галузі?

– У розвинених країнах професійні медичні асоціації мають значні повноваження та авторитет. Вони займаються навчанням та атестацією фахівців, захистом їх прав, розробкою і впровадженням клінічних протоколів та стандартів. Необхідно, щоб і в нашій країні фахові асоціації здобули такий статус.

Донедавна Асоціація хірургів України існувала більше на папері, ніж виконувала якісь важливі практичні функції. Сьогодні ми працюємо над вдосконаленням її статуту та структури та ставимо за мету зробити асоціацію самоврядною та впливовою організацією, що контролює освітній та професійний рівень фахівців у нашій галузі, несе відповідальність за їх помилки та захищає своїх членів на всіх рівнях, бере активну участь в процесах реформування системи охорони здоров’я.

– Очолюваний Вами Інститут є провідною науковою установою та провідною хірургічною клінікою в Україні. Які сучасні оперативні втручання виконують його фахівці?

– За останні роки в нашому Інституті було впроваджено чимало інноваційних хірургічних технологій, які дозволяють досягти кращих результатів хірургічного лікування та мінімізувати ризик ускладнень.

Зокрема, при ахалазії кардії на теперішній час ми виконуємо виключно лапароскопічну езофагокардіоміотомію та фундоплікацію. Лапароскопічна фундоплікація є також операцією вибору у пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, у яких консервативна терапія виявилась неефективною (близько 40% хворих), та у хворих з грижею стравохідного отвору діафрагми.

Серед методів відновлення прохідності стравоходу, що порушена внаслідок раку стравоходу та кардіальної частини шлунка чи післяопікових стриктур, ми віддаємо перевагу пластиці стравоходу великою кривизною шлунка. Крім того, застосовується субтотальна загрудинна пластика стравоходу з використанням сегмента товстої кишки.

В останні роки значного розвитку та поширення набула баріатрична та метаболічна хірургія. Вона забезпечує не тільки ефективне лікування морбідного ожиріння, але є дуже перспективним методом лікування цукрового діабету 2 типу, дозволяючи зменшити дозу або взагалі відмовитись від цукрознижувальних препаратів у пацієнтів.

Ми широко застосовуємо сучасні ендоскопічні методи для ранньої діагностики раку шлунка, зокрема ендоскопію високої роздільної здатності (high resolution endoscopy); технологію вузького світлового спектра (narrow band imaging), що дає змогу підвищити контрастність мікросудин стінки слизової оболонки шлунка; оптичну технологію подвійного фокусу, що підвищує якість дослідження архітектоніки слизової оболонки шлунка (dual focus); ендосонографію, що дозволяє оцінити ступінь проростання пухлини в різні шари стінки шлунка.

В Інституті впроваджено інноваційні технології хірургічного лікування захворювань печінки, у тому числі при злоякісних новоутвореннях цього органа. Відомо, що радикальні операції можливі лише у хворих, у яких вдасться залишити достатній об’єм печінки (не менше 20% від початкового об’єму за умови відсутності печінкової недостатності). На жаль, у більшості пацієнтів прогнозований об’єм печінкового залишку не дозволяє виконати радикальну резекцію. Частково вирішити проблему дозволяє рентгенендоваскулярна емболізація гілок ворітної вени в ураженій пухлиною частці печінки, що дозволяє швидко досягти компенсаторної гіпертрофії контралатеральної частки печінки (у середньому на 10% від її початкового об’єму). Це суттєво знижує ризик розвитку післяопераційної печінкової недостатності та поліпшує післяопераційний перебіг.

Крім того, при виконанні оперативних втручань з приводу пухлин печінки в Інституті широко використовують різні варіанти судинних реконструкцій (резекцію та протезування ворітної вени, печінкової артерії, нижньої порожнистої вени) та гепатодуоденолігаментектомію (одномоментна резекція всіх елементів печінково-дванадцятипалої зв’язки: печінкової артерії, ворітної вени та жовчних протоків).

Ми активно застосовуємо малоінвазивні технології у лікуванні жовчнокам’яної хвороби (балонна дилатація великого дуоденального сосочка та літоекстракція, механічна літотрипсія, ендоскопічна папілосфінктеротомія, одноетапна лапароскопічна експлорація жовчних протоків у разі ускладненого перебігу жовчнокам’яної хвороби), гострого та хронічного панкреатиту, а також їх ускладнень.

Нарешті, фахівці Інституту мають найбільший в Україні досвід виконання трансплантації печінки та інших органів.

– А які основні проблеми та досягнення трансплантології в Україні Ви б зазначили?

– У першу чергу слід звернути увагу на суттєву невідповідність між реальною потребою в трансплантаціях та кількістю виконуваних операцій. Щорічна кількість пересадок органів в Україні в середньому не перевищує 130-140. Так, протягом 2015 року здійснено 134 трансплантації органів: 116 – нирок, 18 – печінки. Разом з тим щорічно трансплантації нирки потребують близько 2500 пацієнтів, печінки – 1500. Вкрай рідко виконуються операції з пересадки серця при щорічній потребі в понад 1000 таких втручань.

Причина такої несприятливої ситуації криється зовсім не у відсутності кваліфікованих фахівців чи навіть необхідного оснащення, а в недосконалості законодавчого врегулювання трансплантації. Зокрема, мова йде про трупну трансплантацію, яка б за сприятливих законодавчих умов могла значною мірою задовольнити потребу в пересадці органів. У багатьох країнах з розвиненою трансплантологією діють нормативні документи, в основі яких лежить презумпція згоди. Тобто, якщо людина за життя офіційно не заявила про незгоду бути після смерті донором, то в разі летального випадку вона стає ним автоматично. На сьогоднішній день в статті 16 чинного Закону «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини», який ухвалили ще 1999 року, передбачена презумпція незгоди на донорство. Відповідно до неї забороняється вилучати органи померлої особи, якщо при житті вона не дала відповідної офіційної згоди. Зробити це можна тільки за згодою родичів, що на практиці зовсім не просто в умовах обмеженого часу від смерті до забору органа.

Однак ситуація поступово починає змінюватися на краще. Інститут спільно з МОЗ України та комітетом Верховної Ради з питань охорони здоров’я бере активну участь в розробці законодавчої бази для повномасштабного впровадження трансплантації в Україні. Звичайно, хотілося б у новий закон із врегулювання трансплантації та донорства з самого початку закласти презумпцію згоди, однак в умовах бойових дій, що тривають на сході країни, прийняття такого нормативного акта викликає значний соціальний резонанс. Цілком передбачуваним є поширення чуток про нелегальне використання трупів загиблих та проведення пересадок органів в підпільних умовах, хоча розсудливі люди повинні розуміти, що поза спеціалізованих установ зробити таку складну операцію нереально. До речі, до тих пір, поки не буде повної довіри суспільства до лікувальних закладів незалежно від їх форми власності, трансплантація органів повинна проводитися виключно в державних клініках та має бути прозорою і відкритою.

На завершення зазначу, що Інститут має значний потенціал щодо збільшення кількості трансплантацій. На його базі працює єдиний в Україні центр, в якому виконують пересадку печінки від живого (спорідненого) донора. Крім того, в Інституті виконується більшість пересадок нирки дітям. На сьогодні спільно з Асоціацією легеневої гіпертензії та за підтримки МОЗ та Національної академії медичних наук України починаємо роботу над програмою з пересадки комплексу «легені-серце». Поки що таких пацієнтів доводиться відправляти на лікування до США або Канади, де вартість такої пересадки сягає 1,5 млн доларів. У нашій країні є фахівці, які пройшли відповідне стажування в закордонних клініках та володіють технікою таких операцій. Залишилося придбати необхідне обладнання та забезпечити відповідну законодавчу базу.

Підготував В’ячеслав Килимчук