11 липня, 2016
Хирургическая тактика при несостоятельности пищеводных анастомозов и повреждениях пищевода, осложненных медиастинитом и эмпиемой плевры
В.В. БойкоПериоперационный период является достаточно непродолжительным, но наиболее ответственным отрезком времени, часто предопределяющим исход оперативного вмешательства. Ошибки здесь недопустимы, а любое решение анестезиолога должно быть взвешенным и обдуманным. Еще в середине 90-х годов XX века анестезиолог-реаниматолог из Дании профессор H. Kehlet заинтересовался патофизиологической природой механизмов осложнений после плановых хирургических вмешательств. В результате проведенного им системного анализа был предложен многокомпонентный комплекс мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. Нивелирование последствий хирургического стресса стало основанием концепции, получившей название Fast-Track Surgery (быстрый путь в хирургии). В последние годы благодаря общему признанию принципа доказательности подходы к периоперационному ведению пациентов претерпели существенных изменений, позволив снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, а соответственно и летальность. О современных аспектах периоперационных мероприятий мы попросили рассказать известных отечественных специалистов в области анестезиологии и интенсивной терапии.
Оперативные вмешательства на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются серьезными и тяжелыми ввиду высокого риска развития послеоперационных осложнений, несмотря на большой арсенал современного фармакологического, анестезиологического и хирургического обеспечения.
Развитие несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза встречается в 0,5-33% наблюдений. При интраторакальном наложении пищеводно-желудочного анастомоза несостоятельность его влечет за собой развитие таких угрожающих жизни осложнений, как плеврит, эмпиемы плевры, медиастинит, которые, по данным различных авторов, приводят к смерти от 25 до 71% больных. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза развивается у 5,9-12% пациентов, перенесших гастрэктомию, и сопровождается высокой летальностью, которая приближается к 100%. При этом основной причиной смерти является развитие гнойно-септических осложнений, возникающих вследствие пенетрации инфекции в участвующие в формировании анастомоза ткани, а затем в окружающие анастомоз ткани и серозные полости. Следует отметить, что в ряде случаев приходится выполнять вынужденную гастрэктомию у больных с перитонитом, развивающимся на фоне перфораций опухолей желудка, что встречается более чем у 14% больных раком желудка.
Причинами развития этих тяжелых осложнений могут служить краевой или более обширный некроз культи пищевода или желудочного трансплантата при эзофагогастропластике вследствие нарушения кровообращения либо из-за плохой репарации тканей. Одной из наиболее веских предпосылок к развитию несостоятельности пищеводных анастомозов являются нарушения нутритивного статуса пациентов, которые нуждаются в проведении операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Не следует забывать и о роли технических погрешностей: несопоставление слизистых оболочек, очень частые швы и чрезмерное тугое завязывание узлов, прокалывание иглой слизистых оболочек при формировании второго ряда швов, натяжение сшиваемых органов и др.
Нами проведен анализ результатов лечения больных с несостоятельностью пищеводных анастомозов и перфораций пищевода, осложненных развитием медиастинита и эмпиемы плевры, в период с 1995 по 2015 г. За анализируемый период наши взгляды на данную проблему претерпели кардинальные изменения.
Нами применялись два принципиально отличающихся направления лечения несостоятельности швов внутригрудных пищеводных анастомозов: консервативный и активный хирургический.
С 1995 по 2010 г. мы придерживались нижеприведенной тактики консервативного лечения при частичной несостоятельности швов анастомоза. Она заключалась в следующем: пациенту проводили назогастральный зонд дистальнее анастомоза, перорально назначали антисептические растворы, антибиотики, растительные масла. Установленный зонд использовался для кормления больного. Недостатками описанного способа лечения мы считаем длительность и малоэффективность лечения при развитии гнойных осложнений, так как в раннем послеоперационном периоде отмечается преобладание процессов катаболизма и отрицательного азотистого баланса, с одной стороны, и постоянное поддержание гнойного воспаления плевры микрофлорой желудочно-кишечного тракта.
Описанная методика в исследуемый период применена у 35 больных (52,2%). Летальность больных, которым применялась консервативная тактика, приближалась к 100%.
Второе направление подразумевало активную хирургическую тактику, которая применялась в случае развития полной несостоятельности анастомоза. После проведения интенсивной инфузионной предоперационной подготовки выполняли повторное хирургическое вмешательство – реконструкцию анастомоза или резекцию несостоятельного анастомоза с формированием нового.
К недостаткам такой тактики лечения мы относим трудности наложения повторного анастомоза в условиях инфицирования тканей, а также высокий уровень внутриплевральных гнойно-септических осложнений, что способствует развитию вторичных послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности швов анастомозов.
Такие вмешательства выполнялись у 32 больных (47,8%). Летальность при этом виде операций достигала 60% (умерли 19 пациентов), что сопоставимо с результатами крупных специализированных клиник с большим опытом пищеводной хирургии.
В данный период 3 пациентам (4,5%) с разрывами грудного отдела пищевода применена этапная тактика хирургического лечения, которая заключалась в следующем. На первом этапе выполняли лапаротомию, гастростомию, перевязку абдоминального отдела пищевода для исключения рефлюкса желудочного содержимого в просвет пищевода, дренировали плевральную полость и заднее средостение по Б.С. Розанову. После ликвидации проявлений эмпиемы плевры и медиастинита, а также компенсации состояния пациента, в том числе нутритивного статуса, выполняли второй этап лечения – лапаротомию, «снятие» лигатуры с абдоминального отдела пищевода, закрытие гастростомы. В одном случае снятие лигатуры было выполнено эндоскопическим путем через просвет пищевода. Умер один пациент при нарастании явлений интоксикации и полиорганной недостаточности.
В исследуемый период число развития послеоперационных осложнений составило 43,2%, летальность достигла 86,6%. Среди наиболее частых осложнений следует отметить развитие эмпиемы плевры, медиастинита, продолжающийся перитонит, которые послужили основными причинами смерти.
С 2010 г. до настоящего времени мы придерживаемся активной хирургической тактики лечения.
Исключение составили пациенты, тяжесть состояния которых не позволила выполнить хирургическое вмешательство. В таких ситуациях выполнялись эндоскопические стентирования пищеводными стентами Hanarostent производства M.I. Tech (Корея) с антирефлюксным клапаном. Трансназально в отводящую петлю был проведен зонд для питания (рис. 1).
Данная методика за анализируемый период была применена у 13 больных (48,1%). К описанной методике лечения относим высокую частоту (77,2%) миграции стента, что способствует поддержанию явлений эмпиемы плевры и медиастинита. Летальность при использовании указанной методики приближается к 80%.
Нами разработан и применен за анализируемый период у 6 пациентов (22,2%) способ лечения перфораций пищеводно-тонкокишечного анастомоза (рис. 2), который заключается в следующем. После проведения релапаротомии выполняют разъединение сращений и оценку состояния пищеводного анастомоза. Выполняют резекцию приводящей петли кишки вместе с заглушкой между эзофагоеюно- и брауновским соустьем. Дистальная ее часть ушивается наглухо. Далее ушивают дефект в зоне пищеводного соустья с «подхватыванием» ножек диафрагмы на желудочном зонде № 30. Затем после удаления зонда трансназально в отводящую петлю заводят зонд № 12 для декомпрессии зоны соустья. Дистальную культю приводящей петли используют для укрепления линии швов. Проксимальный отдел приводящей петли использовали для формирования губовидной или трубчатой еюностомы, через которую осуществляют интубацию тонкой кишки, при этом зонд проводили через брауновское соустье. Выполнение данного способа операции позволяет сохранить ранее наложенное соустье, интубационный зонд используют как для декомпрессии, так и для проведения в послеоперационном периоде зондового питания, при этом снижается риск развития бронхолегочных осложнений.
Среди больных, оперированных с применением описанной методики, умер один при нарастании явлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Послеоперационные осложнения отмечены в двух случаях: у одного больного диагностирован резидуальный внутрибрюшной абсцесс (выполнено пункционное дренирование под УЗИ-навигацией) и у одного больного развилось нагноение послеоперационной раны.
С 2012 г. в клинике института в случае развития несостоятельности пищеводных анастомозов или перфораций грудного отдела пищевода широко применяют методику трансхиатальной экстирпации пищевода (без торакотомии). Данная методика заключается в следующем.
Абдоминальный этап. После проведения верхнесрединной лапаротомии выполняют висцеролиз, левая доля печени перемещается вправо. При необходимости выполняется сагиттальная диафрагмотомия по А.Г. Савиных. Далее мобилизуется дистальный отдел грудного отдела пищевода на расстоянии 5-10 см в заднем средостении путем тракции пищеводно-желудочного перехода (при его наличии) в брюшную полость за наложенную ранее держалку во время диссекции пищевода вдоль его стенки в средостении второй рукой. Опыт показывает, что выполнение трансхиатальной эзофагоэктомии «вслепую» позволяет мобилизовать меньшую часть дистального отдела пищевода – в отличие от мобилизации пищевода под визуальным контролем с помощью узких ретракторов, когда перевязка и пересечение латеральных перипищеводных связок четко контролируется. В этом случае возможна мобилизация дистального отдела пищевода как минимум до уровня карины трахеи. Мобилизация дистального отдела пищевода считается оконченной, когда пищевод свободно смещается в заднее средостение, отсутствует фиксация его к превертебральной фасции, аорте и другим медиастинальным структурам. Формируется еюностома или гастростома (в зависимости от ситуации), через которую за связку Трейца заводится зонд для кормления.
Шейный этап. Доступ к пищеводу на шее осуществляется косым разрезом параллельно переднему краю левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от уровня вырезки грудины до перстневидного хряща. Платизма и лопаточно-подъязычная мышца пересекаются, грудинно-ключично-сосцевидная мышца и сосудисто-нервный пучок шеи смещаются латерально, в то время как гортань и трахея смещаются медиально. Средняя щитовидная вена и нижняя щитовидная артерия обычно лигируются и пересекаются.
Диссекцию выполняют путем отделения пищевода от превертебральной фасции вслепую с помощью пальца в верхнем средостении. При диссекции в зоне пищеводно-трахеальной борозды существует опасность повреждения левого возвратного нерва, что можно предупредить тракцией пищевода кзади от трахеи с помощью держалки, наложенной на шейный отдел пищевода, путем аккуратной слепой диссекции передней полуокружности пищевода справа налево. Пищевод свободно подтягивается вверх, когда грудная его часть мобилизована в верхнем средостении. Ладонная поверхность пальцев располагается по направлению к трахее и по средней линии пищевода во время диссекции для предотвращения разрыва мембранозной части трахеи. Использование подобной техники дает возможность мобилизации верхнегрудного отдела пищевода практически до карины трахеи через шейный доступ.
Медиастинальная (трансхиатальная) диссекция. Трансхиатальная диссекция пищевода выполняется аккуратно и последовательно. Одна рука со стороны брюшной полости вводится в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы позади пищевода, а через шейный доступ в верхнее средостение вводится тупфер вдоль превертебральной фасции (рис. 3). Далее аккуратно отслаивают тупфером пищевод от превертебральной фасции до тех пор, пока тупфер не достигнет руки введенной через пищеводное отверстие диафрагмы.
После мобилизации задней стенки пищевода приступают к выделению передней его стенки. С помощью держалки, наложенной в зоне пищеводно-желудочного перехода, пищевод подтягивают книзу, и хирург вводит руку ладонью вниз относительно передней стенки пищевода и продвигает ее в средостении, постепенно отделяя пищевод от перикарда и карины трахеи (рис. 4).
Руку необходимо держать выпрямленной, чтобы уменьшить смещение сердца и предотвратить сопутствующее нарушение гемодинамики. Симультанное выделение передней полуокружности пищевода сверху и снизу через абдоминальный и шейный доступы позволяет разъединить пленчатые сращения между пищеводом и задней полуокружностью трахеи. После выделения передней и задней полуокружности пищевода необходимо разъединить боковые связки пищевода. Хирург аккуратно подтягивает пищевод кверху за держалку, наложенную на шейный отдел пищевода. Верхние боковые сращения пищевода аккуратно рассекаются по мере его подтягивания в шейную рану. Таким образом мобилизуют по окружности примерно 5-8 см верхнегрудного отдела пищевода. Далее подтягивая за нижнюю держалку, наложенную в зоне пищеводно-желудочного перехода, книзу вводят одну руку через пищеводное отверстие диафрагмы, продвигая ее ладонью вниз вдоль передней полуокружности пищевода в ретротрахеальное пространство верхнего средостения, при этом мобилизуют пищевод по окружности. Достигают оставшихся боковых сращений пищевода. Пищевод охватывают указательным и средним пальцем и аккуратными движениями вверх и вниз разрушают оставшиеся боковые сращения и короткие ветви вагуса. Основной ствол обоих вагусов необходимо пересекать под непосредственным визуальным контролем на уровне между средне- и нижнегрудным отделом пищевода путем введения ретракторов в пищеводное отверстие диафрагмы. Иногда сращения или фиброз под кариной трахеи или парааортально препятствуют полной мобилизации среднегрудного отдела пищевода на протяжении 1-2 см. В этом случае необходимо жестко разрушить данные сращения указательным и средним пальцами. Также можно выполнить частичную верхнюю стернотомию для рассечения оставшихся перипищеводных сращений под непосредственным визуальным контролем.
После мобилизации пищевод с помощью верхней держалки выводят в рану на шею на протяжении 8-10 см и пересекают. Затем пищевод выводят в брюшную полость и отсекают. Далее осуществляют дренирование заднего средостения по Б.С. Розанову, в оба поддиафрагмальных пространства устанавливают «улавливающие» перчаточно-трубчатые дренажи.
Гастро- или еюностомическую трубку фиксируют к передней брюшной стенке после окончательного завершения трансхиатальной резекции пищевода.
На шее формируют концевую эзофагостому (рис. 5). Лапаротомную рану ушивают.
Описанная методика хирургического лечения применена у 8 больных, умерло 2 пациента; причинами смерти в одном случае стала острая легочно-сердечная недостаточность, один пациент умер на фоне прогрессирования явлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Послеоперационные осложнения диагностированы в трех случаях, при этом в двух случаях течение послеоперационного периода осложнилось развитием нагноения послеоперационной раны, в одном случае – развитием острой легочно-сердечной недостаточности, что послужило причиной смерти больного.
Трем выжившим больным, перенесшим экстирпацию пищевода, через 4-6 месяцев после выписки выполнялись реконструктивные операции – проводилась пластика грудного отдела пищевода сегментами кишечника. Двум пациентам, которым накладывались губовидные еюностомы, в плановом порядке производили закрытие стом из локального доступа.
Общая летальность пациентов с несостоятельностью пищеводных анастомозов и перфорациями пищевода в исследуемый период составила 41,8%, послеоперационная – 21,4%, число послеоперационных осложнений достигло 35,7%.
Следует отметить, что у пациентов, к которым применялась активная хирургическая тактика лечения, ни в одном наблюдении развития внутриплевральных осложнений и пневмонии отмечено не было.
На наш взгляд, активная хирургическая тактика лечения оправдывает себя в случаях максимально раннего выполнения оперативного вмешательства после установления факта развития осложнений в виде несостоятельности анастомоза или перфорации.
Таким образом, внедрение в практику лечения больных с несостоятельностью пищеводных анастомозов и разрывов грудного отдела пищевода, сопровождающихся развитием медиастинита, активной хирургической тактики с применением трансхиатальной экстирпации пищевода и разработанного способа лечения несостоятельности пищеводных анастомозов позволило добиться снижения уровня летальности и послеоперационных осложнений (по сравнению с имеющимися литературными данными и собственным опытом), а также исключить возможность развития внутриплевральных осложнений. Предлагаемый лечебно-тактический подход позволяет выполнять реконструктивные вмешательства после стабилизации состояния пациента, что в последующем будет способствовать улучшению качества их жизни.