11 липня, 2016
Особенности нутритивной поддержки при критических состояниях, обусловленных острой церебральной недостаточностью
В.И. Черний20-23 апреля в г. Киеве проходил восьмой Британско-украинский симпозиум «Акцент на проблемах стандартизации в анестезиологии, интенсивной терапии и неотложных состояниях при травмах и ранениях», в котором приняли участие ведущие лекторы из Великобритании, Украины и других стран. Как видно из самого названия данного мероприятия, основное внимание было уделено именно стандартам оказания медицинской помощи, воплотившим в себя результаты многочисленных исследований и позволяющим существенно улучшить исходы лечения критических пациентов. В связи с множественными и разносторонними нарушениями метаболических процессов особого подхода к терапии требуют пациенты с острым повреждением головного мозга. Об особенностях нутритивной поддержки у больных с острой церебральной недостаточностью рассказал член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Черний.
Докладчик напомнил, что неспецифическая системная ответная реакция организма в ответ на повреждение разной степени выраженности характеризуется дисрегуляторными изменениями в системе анаболизм – катаболизм. Это проявляется увеличением потребности в донаторах пластического материала, ростом энергопотребления, развитием патологической толерантности тканей к обычным нутриентам, что в конечном итоге приводит к формированию синдрома белково-энергетической недостаточности.
При черепно-мозговой травме (ЧМТ) метаболические нарушения характеризуются развитием персистирующей гипергликемии, обусловленной повышением уровня контринсулярных гормонов, активацией липолиза, протеолиза и цикла Кори (процесс транспорта лактата из мышц в печень с последующим синтезом глюкозы из лактата). На фоне повышения продукции эндогенной глюкозы и резистентности периферических тканей к инсулину происходит рост уровня глюкозы в крови, что позволяет сохранить ее для инсулиннезависимых жизненно важных органов, таких как головной мозг.
Длительное время считалось, что стрессорная гипергликемия (уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л) является адаптивной реакцией, не требующей неотложной коррекции. Однако во многих экспериментальных и клинических исследованиях при инсульте и ЧМТ были получены доказательства влияния выраженной стрессорной гипергликемии на увеличение зоны ишемического повреждения головного мозга и ухудшение прогноза. Эти негативные последствия связывают с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера и развитием ацидоза. В частности, в одном из исследований гипергликемия более 11 ммоль/л у лиц с тяжелой ЧМТ ассоциировалась с увеличением риска неблагоприятного клинического исхода, даже несмотря на удаление внутричерепной гематомы (A. Rovilas et al., 2000). По данным C.Y. Jeon и соавт. (2012), тактика поддержания нормальных значений уровня глюкозы (4,4-6,1 ммоль/л) имеет преимущества перед концепцией сохранения умеренной гипергликемии (ОР 0,54-0,93). Таким образом, интенсивный мониторинг уровня глюкозы крови и поддержание нормогликемии может быть эффективным нейропротекторным вмешательством.
С целью коррекции стресс-индуцированной гипергликемии рекомендуют проводить непрерывную инфузию инсулина со скоростью, необходимой для достижения нормогликемии, на фоне круглосуточной нутритивной поддержки (включая введение глюкозы). В среднем вводят 50 МЕ инсулина в сутки. Скорость инфузии инсулина не является постоянной и зависит от колебаний уровня глюкозы крови, определяемого не менее одного раза в час. Оптимальная скорость введения глюкозы составляет 2-5 мг/кг/мин (200-500 г/сут), что обеспечивает подавление продукции эндогенной глюкозы и оптимизирует ее утилизацию тканями.
Нивелирование стресс-индуцированной гипергликемии при критических состояниях может быть достигнуто включением в комплекс интенсивной терапии метаболических субстратов с инсулиннезависимым интрацеллюлярным транспортом, к которым относятся многоатомные спирты (например, ксилитол). Они позволяют частично покрыть потребность в углеводах, которая возникает при критических состояниях. Ксилитол, в отличие от глюкозы, значительно меньше увеличивает продукцию лактата, а соответственно и церебральный ацидоз, обеспечивая при этом энергетические потребности организма. Было показано, что комплексное использование ксилитола и глюкозы незначительно влияет на повышение количества лактата и пирувата в отличие от их изолированного использования.
И все же вопрос о том, каких целевых значений гликемии необходимо достигать при ЧМТ, все еще остается открытым. Например, некоторые авторитетные рекомендации указывают на более высокие граничные уровни гликемии при повреждении головного мозга, что связано прежде всего с более высоким риском развития гипогликемических состояний на фоне интенсивной инсулинотерапии. Согласно действующему руководству Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI) коррекцию гипергликемии рекомендуется проводить при концентрации глюкозы более 10 ммоль/л, а соответствующий пункт Американской ассоциации инсульта (ASA) указывает в качестве предельно допустимого уровень 16,6 ммоль/л. В различных открытых контролируемых исследованиях было показано, что на фоне интенсивной инсулинотерапии при ЧМТ в 5-8% случаев отмечается гипогликемия, требующая немедленной коррекции. Частота ее развития в среднем в три раза выше, чем в группе контроля (ОР 1,9-6,3) и варьирует в пределах 3-10% (P. Devos et al., 2007).
В крупном исследовании NICE SUGAR сравнивали влияние поддержания концентрации глюкозы на двух разных уровнях: группа жесткого контроля (4,6-6 ммоль/л), традиционного контроля (≤10 ммоль/л) на 90-дневную смертность у пациентов ОРИТ, обусловленную любыми причинами. В группе с интенсивным контролем уровня глюкозы умерли 829 больных (27,5%), а в группе с традиционным контролем – 751 пациент (24,9%). Отношение шансов увеличения смертности в группе с интенсивным контролем гликемии составило 1,14 (95% ДИ 1,02-1,28; р=0,02). На сегодняшний день необходимость коррекции посттравматической гипергликемии не вызывает сомнений, однако при выборе целевых показателей уровня глюкозы крови необходимо учитывать возможный риск развития тяжелых гипогликемических состояний.
Большое значение при повреждениях головного мозга имеет и способ введения нутриентов. Исследователи из университета Шанхая (КНР) сделали систематический обзор и метаанализ 16 больших исследований по нутритивной поддержке при ЧМТ. Полученные данные свидетельствуют о лучшем исходе при энтеральном кормлении, содержащем иммуномодуляторы через установленный в тонком кишечнике зонд. Однако при тяжелой ЧМТ и поражении желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать парентеральному питанию (Xiang Wang et al., 2013).
Испанские рекомендации по специализированной нутритивной и метаболической поддержке у критических пациентов указывают на необходимость особой нутритивной поддержки нейрореанимационному контингенту больных в связи с интенсификацией катаболизма и длительным голоданием. Рекомендуется энтеральное желудочное введение смесей или смешанное энтерально-парентеральное питание (если энтерально невозможно обеспечить более 60% потребностей). Общий калораж должен составлять 20-25 ккал/кг/сут (25-30 ккал/кг/сут у седированных пациентов), глюкоза – не более 5 г/кг/сут, жиры – 1,3-1,5 г/кг/сут, белки в первую неделю – 1,3-1,5 г/кг/сут, а начиная со второй недели – 1,3 г/кг/сут.
Важным нутриентом у пациентов в критических состояниях является глутаминовая кислота и ее производное – глутамин. Глутамин представляет собой амид моноаминодикарбоновой глутаминовой кислоты, образуясь из нее в результате прямого аминирования под действием фермента глутаминсентитазы.
Глутаминовая кислота выполняет в организме много важных функций: интеграция азотистого обмена, синтез других аминокислот, обезвреживание аммиака, биосинтез углеводов, участие в синтезе нуклеиновых кислот, синтез фолиевой кислоты, окисление в клетках мозговой ткани с выходом энергии, запасаемой в виде АТФ, нейромедиаторная функция, превращение в гамма-аминомасляную кислоту, участие в синтезе цАМФ – посредника некоторых гормональных и нейромедиаторных сигналов, предшественник глутамина.
Данные ряда исследований продемонстрировали снижение риска смерти критических пациентов благодаря использованию нутритивной поддержки с содержанием в растворах глутаминовой кислоты и глутамина. Однако их использование при ЧМТ длительное время ограничивали в связи с теоретическим риском повышения концентрации внутримозгового глутамата, что могло бы привести к усугублению нейронального повреждения, отека головного мозга и повышению внутричерепного давления. Однако соответствующие исследования показали отсутствие влияния на уровень внутримозгового глутамата, а также снижение частоты инфекционных осложнений при энтеральном введении глутаминовой кислоты у пациентов с ЧМТ. На сегодняшний день Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендует пациентам в критических состояниях, которым показано парентеральное питание, раствор аминокислот, включающий L-глутамин из расчета 0,2-0,4 г/кг/сут.
В клинической практике широко используются полноценные растворы для парентерального питания – Инфезол 40 и Инфезол 100, содержащие глютаминовую кислоту. В состав 4% раствора Инфезол 40 входит 14 аминокислот (8 незаменимых и 6 земенимых), углевод ксилитол и электролиты (калий и магний). Ксилитол не требует для усвоения тканями наличия инсулина, благодаря чему предупреждает образование кетоновых тел, уменьшает выраженность протеолиза на фоне относительной инсулиновой недостаточности. Инфезол 100 представляет собой 10% раствор 19 аминокислот, включая все незаменимые и основные полузаменимые аминокислоты, и электролитов. Сбалансированный аминокислотный состав позволяет использовать Инфезол 100 при патологии печени.
Поскольку глутаминовая кислота принимает участие в образовании муцина на поверхности слизистой оболочки кишки, Инфезол обладает также и энтеропротективным действием. Показано, что Инфезол, предотвращает атрофию тонкой кишки, защищает ее от самопереваривания а также препятствует транслокации микроорганизмов.
В рекомендациях Brain Trauma Foundation указывается, что питание должно быть таким, чтобы к седьмому дню после ЧМТ достичь полного возмещения калорий. По данным последних исследований, нутритивная поддержка в первые 5 дней после ЧМТ ассоциируется со снижением летальности.
В последние годы был пересмотрен вопрос, касающийся нарушений метаболизма головного мозга при травматических повреждениях. Раньше лактат традиционно считался токсическим метаболитом как «плата за дефицит кислорода». Содержание лактата в крови при гипоксических состояниях возрастет соответственно тяжести гипоксии, отражая степень ишемии тканей. Профессор Джордж Брукс (университет Беркли, США) предложил теорию лактатного челнока, описывающую внутриклеточный и внеклеточный трансфер лактата.
По данным профессора Брукса, существует динамическое равновесие в метаболизме лактата: он образуется как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Лактат высвобождается из мышц и других тканей при помощи монокарбоксилатного транспортного белка (МКТ) и используется как главный источник энергии для сердца. Получены доказательства того, что нейроны и астроциты продуцируют МКТ-белки, то есть лактатный трансфер вовлечен и в церебральный метаболизм. Астроциты производят белок МКТ-4, переносчик лактата низкой аффинности, его функция – перенос лактата в процессе гликолиза. Нейроны продуцируют белок МКТ-2, переносчик лактата высокой аффинности. Согласно этой теории астроциты продуцируют лактат, который потом захватывается нейронами и окисляется для питания мозга.
Результаты радиоизотопных исследований помогли выяснить уровни потребления и продукции лактата, то есть соотношение церебрального метаболизма лактата. Было показано, что на фоне угнетения метаболизма глюкозы лактатный метаболизм оставался в норме даже при тяжелой ЧМТ. Этот факт является основанием для углеводной нутритивной поддержки на основе лактата и других монокарбоксилатов.
Подготовил Вячеслав Килимчук