11 липня, 2016
Aктуальные вопросы неотложной хирургии
Под таким названием 7-8 апреля в г. Харькове прошла научно-практическая конференция, в работе которой приняли участие специалисты из Украины и стран ближнего зарубежья. Мы знакомим читателей с некоторыми докладами ведущих украинских хирургов, которые делились своим опытом с участниками конференции.
Доклад доктора медицинских наук, профессора Игоря Вадимовича Криворотько (ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», г. Харьков) привлек внимание к результатам и проблемным вопросам лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) по материалам их клиники за последние 15 лет.
Докладчик коснулся вопросов эволюции подходов к лечению язвенной болезни (ЯБ), осложненной ОЖКК, напомнив о содержании последовательно принимавшихся Маастрихтских консенсусов по эрадикации H. pylori 1996, 2000, 2005 и 2010 гг., а также о Международных консенсусах по лечению ОЖКК 2008 и 2010 гг.
Игорь Вадимович представил данные статистики, согласно которым, несмотря на снижение заболеваемости ЯБ, частота кровотечений среди этих больных остается высокой. Также на прежнем уровне остается показатель общей летальности. Внедрение современных подходов к лечению (в первую очередь, применение ингибиторов протонной помпы – ИПП) позволило снизить не только заболеваемость ЯБ, но и частоту рецидивов кровотечений, а также показатель оперативной активности. В настоящее время показатель частоты осложнений при ЯБ остается неизменным и составляет 5-10%; частота повторных кровотечений после эндоскопического гемостаза достигает 6-8%, а летальность в этой группе пациентов составляет 10-30%.
На современном этапе установлены факторы риска для рецидива кровотечения и для летальности при ЯБ. Так, например, инфицированность H. pylori является фактором риска рецидива кровотечения, но не является фактором, повышающим летальность. К другим факторам риска рецидива кровотечения относятся мужской пол, социальные факторы и вредные привычки (алкоголь, курение) и, по некоторым данным, вид применяемого ИПП. Фактором, ассоциированным с ростом летальности, является частота первой госпитализации при ЯБ с ОЖКК. Общими для рецидива кровотечения и летальности факторами риска являются размер язвы более 1 см, степень гемостаза F I, F II; тяжелая кровопотеря (развитие геморрагического шока); возраст более 70 лет (для пациентов стран Восточной Азии – более 80 лет); наличие сопутствующих болезней сердца (ИБС) и связанный с этим прием ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств.
По данным ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ за 2001-2015 гг., в структуре нозологий, осложненных ОЖКК (7695 больных), на первом месте находится ЯБ двенадцатиперстной кишки (51,2%). Далее идут (в ‰) острые эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (14,5), ЯБ желудка (11,5), цирроз печени (6,9), синдром Маллори-Вейсса (5,9), рак кишечника (4,8), рак желудка (2,9).
Вместе с тем благодаря введению современных лекарственных схем количество больных с язвенными кровотечениями за последние 20 лет неуклонно снижалось (1734 человека в период 1996-2000 гг. и 1164 – в 2011-2015 гг.).
За 15 лет наблюдений частота рецидивов кровотечений при кровопотере более 30% при ЯБ двенадцатиперстной кишки составила 10,3%, при ЯБ желудка – 10,0%. Тот же показатель при раке желудка – 24%, при циррозе печени – 80%. Наиболее низкая частота рецидивов кровотечения отмечается при острых эрозивно-язвенных повреждениях ЖКТ – 2,4%.
Докладчик представил схему алгоритма, который на протяжении 15 лет применяется авторами у больных с ОЖКК язвенного генеза. По этому алгоритму оперативное вмешательство выполняется в случае неэффективного эндоскопического гемостаза и при высоком риске (3-4 ст.) рецидива кровотечения. Это составляет 10,2% всех случаев. У остальных (89,8%) больных (состоятельный эндоскопический гемостаз и низкий риск рецидива кровотечения) проводится консервативная терапия (омепразол 40 мг 2 раза в сутки на протяжении 3-5 недель) с последующим ФГДС-контролем.
Современная структура эндоскопического гемостаза выглядит следующим образом. В 70% случаев применяется инъекционный гемостаз (физраствор с этоксисклеролом 0,5-2,0% в качестве склерозанта), в 20% – коагуляционный гемостаз (монополярный, биполярный, с применением термо-зонда и электрохирургических щипцов); оба метода часто используют вместе. В 10% случаев используется клипирование.
Из методов хирургических вмешательств авторы придерживаются органосохраняющих операций с выполнением одного из видов ваготомии. При язвах желудка проводится иссечение язвы с гастропластикой и ваготомией. При выполнении стволовой ваготомии методом выбора является пилоропластика по Диверу – Бурдену – Шалимову. При наличии «трудных» язв двенадцатиперстной кишки в виде исключения используют резекционные методы. По мнению авторов, применяемые ранее методы, основанные на прошивании язвы, в настоящее время утратили свою актуальность.
Большой интерес вызвал доклад заведующего кафедрой эндоскопии и хирургии ХМАПО, доктора медицинских наук, профессора Алексея Николаевича Велигоцкого (г. Харьков), посвященный опыту применения противоспаечного барьера у хирургических больных. Докладчик представил клинический случай развития тяжелой спаечной болезни у женщины 36 лет после операции по поводу кисты яичника. Участникам заседания было предложено видео операции рассечения спаек, которое осуществлялось при помощи электролигирующего аппарата LigaShure. Проф. А.Н. Велигоцкий подтвердил преимущество этого аппарата, состоящее в оптимальной температуре коагуляции (80 °С). Применение высоких температур (до 200 °С) для этих целей не оправдано ввиду чрезмерного повреждающего воздействия на брюшину, приводящего к некрозу и рецидивам спаечной болезни. Присутствующие смогли убедиться в том, что при использовании данного инструмента повреждающее воздействие минимально; достаточное восстановление микроциркуляции в фокусе воздействия браншей происходит уже к концу операции. При этом гемостаз остается надежным. Продемонстрированная операция прошла совершенно бескровно, что не менее важно для профилактики спаечного процесса.
Кроме этого, докладчик представил новинку – препарат Дефенсаль компании «Юрия-Фарм», предназначенный для использования в качестве противоспаечного барьера при операциях на органах брюшной полости. Это раствор в стерильной упаковке, который через обычную пункционную иглу или любым другим способом вводится в зону висцеролиза. В состав препарата входит гиалуронат натрия, декаметоксин и сукцинатный буфер. За счет этого обеспечивается многообразие его эффектов: гель обладает антиадгезивным, увлажняющим, антисептическим, противовоспалительным, антиэкссудативным и антигипоксическим действием. Препарат выпускается в стерильных флаконах по 50 мл. Содержимого одного такого флакона вполне достаточно для создания пленочного барьера на поверхности поврежденной брюшины.
«Каждый хирург в своей повседневной практике сталкивается с ситуациями, когда при вмешательствах, связанных с обширным висцеролизом, неизбежно сопряженным с высоким риском развития спаечного процесса, хочется применить хоть что-нибудь для снижения этого риска» – заметил докладчик. В этих ситуациях препарат Дефенсаль представляет собой чрезвычайно удобное средство профилактики спаечной болезни, заслуживающее самого широкого применения.
Отвечая на вопрос о рецидивах спаечной болезни после операции рассечения спаек, профессор Велигоцкий, опираясь на собственный опыт, сказал, что ни в одном случае повторной операции у больных, которым ранее вводился Дефенсаль, ему не приходилось видеть рецидивов спаек.
В заключение Алексей Николаевич подчеркнул, что самая эффективная профилактика спаечной болезни – это внедрение методов малоинвазивной хирургии. В связи с этим докладчик анонсировал начало работы нового эндоскопического симулятора (так называемая виртуальная операционная), недавно приобретенного для кафедры эндоскопии и хирургии ХМАПО с целью подготовки и повышения квалификации хирургов-эндоскопистов.
Индивидуально-активной тактике при острых язвенных кровотечениях было посвящено выступление заведующего кафедрой торакоабдоминальной хирургии ХМАПО, доктора медицинских наук, профессора Николая Николаевича Велигоцкого (г. Харьков). Докладчик привел данные Центра медицинской статистики МЗ Украины, в соответствии с которыми количество госпитализаций по поводу перфоративной язвы за период 2002-2014 гг. сократилось вдвое, тогда как по поводу ЯБ, осложненной ОЖКК, практически не изменилось.
Проф. Н.Н. Велигоцкий напомнил, что хирургическая тактика при острых язвенных кровотечениях неоднократно пересматривалась. На смену выжидательной тактике пришла активно-выжидательная, затем активная, которую в настоящее время сменила индивидуально-активная тактика. В соответствии с ней наряду с экстренными и ранними плановыми стали применяться отсроченные операции, показаниями к которым являются неустойчивый гемостаз, угроза рецидива массивного кровотечения, большие размеры и глубина язвы, наличие видимого сосуда в дне язвы, рыхлый сгусток крови, массивная кровопотеря. Главной целью отсроченных операций является предупреждение рецидива кровотечения. Они выполняются, несмотря на остановку кровотечения, в течение 1-2 суток.
Экстренные операции выполняются в первые 1-2 часа; показаниями для них служат профузное кровотечение, рецидив массивного кровотечения в стационаре, перфорация на фоне кровотечения. Ранние плановые операции выполняют через 1-2 недели, по показаниям, после восполнения кровопотери и детального обследования больного.
Докладчик подчеркнул, что улучшение эффективности консервативной гемостатической терапии (препараты транексамовой кислоты) и современного эндоскопического гемостаза ведет к значительному сокращению экстренных операций «на высоте кровотечения», падению показателя хирургической активности, умеренному сокращению отсроченных операций. Однако возможности консервативного и эндоскопического гемостаза нередко переоцениваются, что чревато развитием угрожающего жизни рецидива кровотечения. Ввиду этого, несмотря на общее снижение хирургической активности, по мнению авторов, следует расширить показания к отсроченным операциям. В пользу этого говорит, в частности, рост летальности среди неоперированных больных за последние годы. Следует оговориться, что большинство таких больных составили лица с крайне тяжелой сопутствующей патологией (политравма, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, сахарный диабет и др.), а также лица, получавшие нестероидные противовоспалительные средства, стероидные гормоны, антиагреганты и другие ульцерогенные препараты, часто без гастропротекторов.
Таким образом, применение современных ИПП и гемостатиков, а также современных методов эндоскопического гемостаза расширяет возможности индивидуально-активной тактики при язвенных кровотечениях и позволяет рассчитывать на более существенное улучшение результатов в будущем.
Доклад заведующего кафедрой хирургии № 2 Днепропетровской медицинской академии, доктора медицинских наук, профессора Александра Борисовича Кутового и соавт. (ОКБ им. И.И. Мечникова, г. Днепр) был посвящен анализу осложнений панкреато-дуоденальной резекции (ПДР) и возможных путей их преодоления.
Как известно, злокачественные опухоли поджелудочной железы занимают 4-е место в структуре онкологической летальности в Европе (Malvezzi et al., 2014). За последние 20 лет заболеваемость, смертность и прогноз 5-летней выживаемости не улучшились (Bertuccio et al., 2014). Радикальное хирургическое лечение повышает 5-летнюю выживаемость до 20% и возможно лишь в 15-20% случаев (Wong et al., 2008). Единственным радикальным оперативным вмешательством при злокачественных периампулярных образованиях остается ПДР (Копчак и соавт., 2013). В ее исполнении за последние 100 лет произошли существенные сдвиги. Предложено большое количество модификаций, хорошо зарекомендовавших себя на практике (в том числе, А.А. Шалимовым, Н.Н. Велигоцким). И если смертность от осложнений при этой операции с начала до середины ХХ века снизилась всего на 10% (с 60% в 1914 г. до 50% в 1950 г.), то в 1970 г. она уже составляла 18%, а в 2015 г. – 5%.
Авторы задались целью оценить характер, частоту, особенности клинических проявлений, эффективности лечения ранних и поздних осложнений после ПДР на материале их клиники с учетом патоморфологического состояния поджелудочной железы и метода операции.
В ОКБ им. И.И. Мечникова в период 2008-2015 гг. было проведено 66 ПДР у мужчин (56,1%) и женщин (43,9%) в возрасте от 24 до 81 года. У больных с печеночной недостаточностью легкой степени проводилась одноэтапная ПДР (13,6% случаев), с тяжелой печеночной недостаточностью – двухэтапная ПДР (84,6%). В качестве методов декомпрессии использовалось чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков и чреспеченочное дренирование желчного пузыря.
При выполнении самой операции органокомплекс выделялся стандартным путем либо с применением «no-touch» технологии. Применялись модели ПДР по Child и по Whipple. Гастроэнтероанастомоз располагался как впереди-, так и позадиободочно. Часть операций были пилоросохраняющими.
Из ранних осложнений наблюдались (в ‰): несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (19,7), гастростаз (9,1), некроз культи поджелудочной железы (4,5), тромбоз артериального аллопротеза (1,5), внутрибрюшное кровотечение (1,5), острая ранняя спаечная непроходимость (1,5), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза (1,5). Среди поздних осложнений отмечались пептическая язва гастроэнтероанастомоза (1,5), послеоперационная вентральная грыжа (25,8).
При разработке плана лечения в каждом случае учитывалось состояние паренхимы поджелудочной железы («твердая» или «мягкая»), а также локализация и гистологическая характеристика опухоли. Последняя была представлена (в ‰): аденокарциномой головки поджелудочной железы (68,2), псевдотуморозным панкреатитом (12,1), опухолями большого дуоденального сосочка (6,1), гастроинтестинальной стромальной опухолью (4,5), а также аденомами поджелудочной железы, опухолью холедоха и нейроэндокринными опухолями (по 3,0). В зависимости от этого избирался вариант панкреатодигестивного анастомоза: панкреатоеюностомия «конец в конец», вирсунгоеюностомия или панкреатоеюностомия «конец в бок».
Авторы отметили заметное снижение количества послеоперационных осложнений и летальности. Если за период 2007-2009 гг. послеоперационные осложнения составляли 52,9%, а летальность – 17,6%, то в 2010-2012 гг. они были уже соответственно 50,0 и 8,3%, а в 2013-2015 гг. – 20,0 и 0%.
В структуре ранних осложнений после ПДР 73,1% случаев составили несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза и гастростаз. Сокращение общего количества осложнений и летальности после ПДР было сопряжено с тщательной оценкой состояния паренхимы поджелудочной железы, выбором варианта панкреатоеюноанастомоза, расположением гастроэнтероанастомоза по отношению к поперечноободочной кишке и стало следствием накопления опыта их клиникой. По мнению авторов, полученные результаты подтверждают слова M.Trede (1990): «длинный перечень методов (восстановления после ПДР) поддерживает наш взгляд о том, что любая используемая техника имеет меньшее значение, чем тщательность, с которой она выполняется».
Подготовил Федор Добровольский