10 липня, 2016
Современные возможности послеоперационного обезболивания: в фокусе – кеторолак
Ю.Ю. КобеляцкийОстрая послеоперационная боль и по сей день остается нерешенной проблемой даже для систем здравоохранения экономически развитых стран. Например, в США, по данным эпидемиологических исследований, адекватный контроль послеоперационной боли достигается менее чем у 30% пациентов. И хотя в Украине подобных исследований не проводили, можно предположить, что в нашей стране ситуация еще хуже. В то же время известно, что сохраняющаяся в послеоперационном периоде боль не только вызывает негативные ощущения и переживания пациента, но и ассоциируется с повышением риска послеоперационных осложнений, хронизации болевого синдрома, увеличением длительности госпитализации и т.д. Можно ли повысить эффективность обезболивания и благодаря этому улучшить исходы оперативных вмешательств? Об основных принципах и современных возможностях периоперационной аналгезии рассказал заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Юрьевич Кобеляцкий.
– Эпидемиологические исследования показывают, что контроль послеоперационной боли оказывается достаточно сложной задачей в реальной клинической практике. Так, по данным Apfelbaum и соавт. (2003), более 80% пациентов испытывают боль после операции, причем около 40% – сильную или непереносимую боль. К сожалению, в последние десятилетия, несмотря на достижения фармацевтической индустрии, ситуация не только не улучшается, но и демонстрирует четкую тенденцию к ухудшению. Если в 1995 г. непереносимую боль регистрировали у 8% пациентов в послеоперационном периоде (Warfield и Kahn, 1995), то в 2003 г. – у 18% (Apfelbaum et al., 2003). В первую очередь это связано с увеличением удельного веса обширных, в том числе и симультанных, оперативных вмешательств.
О недостаточности обезболивания свидетельствует и высокая частота хронизации послеоперационной боли. Так, у пациентов, перенесших ампутацию конечности, хронический болевой синдром формируется в 30-85% случаев, после торакотомии – в 5-65%, мастэктомии – в 11-57%, аортокоронарного шунтирования – в 30-50%, лапароскопической холецистэктомии – в 3-50% случаев (Kehlet et al., 2006).
Благодаря мощному аналгетическому эффекту препараты опиоидного ряда остаются важным компонентом медикаментозных схем купирования выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Однако их самостоятельное использование связано с высоким риском развития многочисленных побочных эффектов, таких как избыточная седация, угнетение дыхания, тошнота, рвота, нарушение перистальтики кишечника, задержка мочи, гипералгезия, кожный зуд, гипотензия, зависимость. Серьезной проблемой считается также подавление иммунитета и повышение риска метастазирования на фоне применения опиоидов. Поэтому современная стратегия обезболивания предполагает ограничение использования этих препаратов с уменьшением их доз или даже полным отказом от наркотических аналгетиков при наличии такой возможности.
Добиться этого позволяет мультимодальный подход к аналгезии, который предусматривает одновременное применение нескольких обезболивающих препаратов с разными механизмами действия. Достигаемая при этом суммация эффектов аналгетиков и даже их синергия обеспечивают высокий уровень обезболивания, позволяя при этом уменьшить индивидуальные дозы каждого из препаратов и, следовательно, риск ассоциированных с их приемом побочных эффектов. В частности, сочетанное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с опиоидами дает возможность существенно сократить дозу последних. Безусловным преимуществом НПВП для послеоперационного обезболивания в сравнении с опиоидами является меньший риск побочных эффектов, меньшая индивидуальная вариабельность доз, более длительный период полувыведения и, соответственно, меньшая частота введения, отсутствие привыкания.
Выбор конкретной схемы периоперационной аналгезии определяется прежде всего интенсивностью боли. В настоящее время эксперты рекомендуют применять ступенчатый подход к обезболиванию, известный также как «аналгетическая лестница». Он предусматривает стартовое назначение ненаркотических аналгетиков с добавлением по мере необходимости опиатов, сначала слабых, а затем и более мощных. Перевод пациента с одного уровня обезболивания на следующий осуществляется в том случае, если назначенная терапия оказывается недостаточно эффективной даже в максимальных дозах.
Следует отметить, что на всех ступенях аналгетической лестницы присутствуют НПВП – начиная с монотерапии при боли малой интенсивности и заканчивая комбинацией с опиатами в случае очень выраженной боли. Если на фоне монотерапии НПВП боль купируется недостаточно, их аналгетический эффект сначала усиливают за счет добавления парацетамола, габапентиноидов, кетамина, использования местных и регионарных техник анестезии и только потом – опиатов. Категорически запрещается одновременный прием нескольких НПВП, поскольку в таком случае риск развития побочных эффектов стремительно возрастает.
Для достижения выраженного опиоидсберегающего эффекта целесообразно назначать НПВП с максимальной эффективностью. На сегодняшний день одним из наиболее мощных аналгетиков в этом классе признан кеторолак.
По данным ряда исследований, его аналгетическая активность сравнима с опиоидами и значительно превосходит таковую других НПВП. Так, Brown и соавт. (2004), сравнивавшие эффективность аналгетиков по критерию NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить для получения клинического эффекта), показали сопоставимые результаты у кеторолака внутримышечно 30 мг (NNT 3,4), морфина внутримышечно 10 мг (NNT 2,9) и трамадола перорально 100 мг (NNT 4,8).
Кеторолак обладает многофакторным механизмом действия, которое не ограничивается только подавлением циклооксигеназы (ЦОГ) и, соответственно, продукции простагландинов на периферии. Например, установлено, что при введении совсем небольшой дозы кеторолака (1 мг) уровень простагландина Е 2 (РGE2) не снижается, однако аналгезия наступает. Это позволило предположить наличие дополнительных центральных механизмов действия препарата. Есть данные о том, что аналгетический эффект кеторолака опосредуется в том числе блокадой спинальной ЦОГ-1, участвующей в процессах формирования боли и сенситизации, поэтому его нейроаксиальное введение может оказаться перспективным в послеоперационном обезболивании (Zhu, 2002). Высказывается также предположение, что изменяя цитокиновый ответ, кеторолак может способствовать улучшению иммунной функции, что кардинально отличает его от опиоидов, угнетающих иммунитет после хирургических вмешательств.
Применение кеторолака в периоперационном периоде имеет достаточно солидную доказательную базу.
Согласно данным метаанализа 13 рандомизированных контролируемых исследований даже однократное введение кеторолака является эффективным компонентом мультимодальной стратегии обезболивания в послеоперационном периоде (De Oliveira еt al., 2012).
Повысить эффективность кеторолака при боли средней и высокой интенсивности позволяет его сочетанное применение с парацетамолом, поскольку эти препараты обладают разными механизмами действия. Анализ результатов современных исследований показывает, что такая комбинация обеспечивает более выраженное аналгетическое действие по сравнению с изолированным использованием данных препаратов (Ong et al., 2010).
Кеторолак с успехом применяется и в качестве предупреждающей аналгезии. Так, в исследовании Lenz и Raeder (2008) внутривенный кеторолак в дозе 30 мг, назначаемый до операции, значительно снижал интенсивность боли через 30 мин после ее завершения, уменьшал потребность в опиоидах в первые 4 ч и обеспечивал более быструю готовность пациентов к переводу в палату из отделения реанимации и интенсивной терапии в сравнении с пероральным эторикоксибом 120 мг.
Перспективной стратегией считается и местное применение кеторолака. Его локальное введение в дозе 30 мг в комбинации с бупивакаином 150 мг показало себя как эффективный метод обезболивания при маммопластике, обеспечивший сокращение времени пребывания в послеоперационной палате, уменьшение выраженности боли и потребности в аналгетиках при отсутствии геморрагических и других осложнений (Mahabir et al., 2004).
Доказано, что внутрисуставное введение кеторолака при диагностической артроскопии и артроскопических вмешательствах на коленном суставе повышает эффективность обезболивания. Например, кеторолак в дозе 60 мг внутрисуставно по выраженности аналгетического действия превосходит 0,25% раствор бупивакаина или 1 мг морфина при частичной артроскопической менискэктомии (Calmet et al., 2004).
На сегодняшний день накоплен большой опыт применения кеторолака в Украине. Нами было показано, что этот препарат более эффективен, чем трамадол после абдоминальной гистерэктомии (преимущественно за счет купирования висцерального компонента боли). Преимущества касались и динамики первичной гипералгезии, и общего потребления опиоидов.
Некоторые опасения относительно периоперационного использования НПВП были связаны с повышением кровоточивости. Gobble и соавт. (2014) на основании проведенного метаанализа (27 исследований, 2314 пациентов) впервые показали, что кеторолак не повышает риск приоперационной кровопотери при хорошем контроле боли. Авторы исследования сделали вывод, что кеторолак должен рассматриваться как препарат выбора для контроля периоперационной боли, особенно при необходимости ограниченного использования опиоидов.
Важным моментом при выборе НПВП является оценка их почечной безопасности, поскольку препараты данной группы способны существенно усугублять нарушения почечной гемодинамики и, соответственно, функции почек. В метаанализе Lee и соавт. (2007) было показано, что неселективные НПВП вызывают временное и клинически незначимое снижение функции почек в раннем послеоперационном периоде у больных с исходно нормальной функцией. Был сделан вывод, что неселективные НПВП могут использоваться у пациентов с нормальной функцией почек до операции. Более жесткие требования к почечной безопасности НПВП выдвигаются при патологии почек, особенно в случае необходимости проведения урологических вмешательств. Результаты нескольких исследований показали, что назначение кеторолака пациентам, которым были произведены нефрэктомия, парциальная нефрэктомия при кортикальных опухолях почек, не оказывало значимого влияния на функцию почек в послеоперационном периоде.
Многоцентровое европейское исследование по оценке безопасности кеторолака показало, что при назначении препарата длительностью до 5 дней риск хирургических кровотечений не превышает 1%, желудочно-кишечных кровотечений – 0,04%, острого повреждения почек – 0,09%, аллергических реакций – 0,12% (Forrest et al., 2002). Подобное исследование было проведено на базе Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И. Мечникова. В ходе ретроспективного анализа 429 случаев назначения кеторолака у пациентов хирургического профиля с 2000 по 2004 г. было выявлено 14 случаев (3,2%) ожидаемых побочных реакций, которые не требовали отмены препарата или изменения его дозы. Из отмеченных нежелательных явлений 70% составляли гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в эпигастрии), 14,3% – головокружение. В то же время назначение кеторолака позволило существенно уменьшить потребность в опиоидных аналгетиках, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от их назначения.
Как и в случае с другими НПВП, при назначении кеторолака следует учитывать противопоказания. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов (2009) использование неселективных НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 не рекомендовано для послеоперационного обезболивания у пациентов с почечной и сердечной недостаточностью, ишемией миокарда, пациентов старческого возраста, а также у лиц, принимающих диуретики и имеющих нестабильную гемодинамику.
Таким образом, проблема лечения послеоперационного болевого синдрома не теряет своей актуальности, а ключевыми задачами, которые стоят перед врачом, является достижение максимального обезболивания при минимальном риске побочных эффектов. Решению этих задач помогает применение кеторолака для предупреждающей аналгезии (в составе премедикации), в виде монотерапии при умеренной боли, а также в качестве компонента мультимодальной сбалансированной послеоперационной аналгезии, в том числе в комбинации с контролируемой пациентом опиатной аналгезией в режиме продленной внутривенной инфузии.
Подготовил Вячеслав Килимчук