4 травня, 2016
Адекватное периоперационное ведение пациентов как залог успеха хирургического вмешательства
20-21 ноября 2015 года на берегу Черного моря в г. Одессе состоялась международная конференция, посвященная 45-летию кафедры анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой Одесского национального медицинского университета. Насыщенная программа мероприятия коснулась практически всех аспектов анестезиологии и интенсивной терапии, а также множества актуальных междисциплинарных вопросов. К сожалению, нелегко досконально осветить все из представленных докладов, поэтому в данном обзоре хотелось бы более подробно остановиться на некоторых проблемных аспектах периоперационного ведения пациентов.
Заведующий кафедрой анестезиологии Запорожской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Гриценко рассказал о роли и методах медикаментозной тромбопрофилактики в структуре мероприятий периоперационного ведения пациентов.
Актуальность проблемы венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений ввиду высокой распространенности и смертности от этой патологии. Так, заболеваемость тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения в год. Риск тромбоэмболии легочной артерии у лиц с ТГВ при отсутствии адекватных профилактических мероприятий, по данным некоторых исследователей, достигает 50%. Сегодня хирурги хорошо знакомы с этой проблемой, поэтому вопросам тромбопрофилактики уделяют должное внимание и проявляют настороженность в отношении ТГВ, как предшественника ТЭЛА. К сожалению, врачи терапевтических отделений часто упускают из виду необходимость тромбопрофилактики у пациентов с факторами риска ВТЭ. И если частота тромбозов у пациентов хирургических стационаров несколько снизилась, то в отделениях терапии все выглядит не так оптимистично.
Количество факторов, влияющих на частоту ВТЭ, достаточно большое. Это пожилой возраст, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, хирургическое вмешательство, травма, катетеризация центральной вены, злокачественная опухоль, химиотерапия, длительный (4 дня и более) постельный режим, острое терапевтическое заболевание, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния и др. Чем больше факторов риска присутствует у пациента, тем выше риск развития ВТЭ.
Одним из важнейших факторов риска развития ВТЭ является оперативное вмешательство. При этом особенно высокая частота тромботических осложнений отмечается в ортопедической хирургии и травматологии, после обширных операций, у пациентов онкологического профиля, перенесших хирургическое вмешательство. Например, частота ТГВ после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава без проведения мероприятий по тромбопрофилактике достигает 50%.
С целью фармакологической профилактики ВТЭ можно применять непрямые антикоагулянты (тот же варфарин), нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и новые пероральные антикоагулянты.
Трудности, связанные с использованием варфарина, хорошо известны. Медленное начало действия, сложный процесс титрования дозы, необходимость регулярного лабораторного мониторинга, множественные взаимодействия с продуктами питания и лекарственными препаратами, непредсказуемость и вариабельность антикоагулянтного эффекта, высокий риск внутричерепных кровотечений – далеко не полный список недостатков этого перорального антикоагулянта.
К основным недостаткам НФГ следует отнести узкое терапевтическое окно, что увеличивает риск развития кровотечений, короткий период полувыведения, низкую биодоступность при подкожном введении, необходимость тщательного лабораторного мониторинга показателей свертываемости крови. Примерно у 3% пациентов, получающих НФГ, развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
Многих из перечисленных недостатков лишены НМГ. Это эффективные средства для профилактики венозных тромбозов и эмболий у пациентов разных клинических групп с высоким риском данных осложнений. Среди этого класса препаратов выгодно выделяется бемипарин, продемонстрировавший высокую эффективность и безопасность в клинических исследованиях. Уникальные фармакологические свойства бемипарина обусловлены особенностями его химического строения. Известно, что препарат обладает наименьшей средней молекулярной массой среди всех имеющихся сегодня НМГ, которая составляет 3600 дальтон. При этом процентное содержание полисахаридных цепей с молекулярной массой менее 6000 дальтон в бемипарине является наиболее высоким среди других представителей НМГ и составляет 85%. Низкая молекулярная масса и высокое содержание цепей с молекулярной массой менее 6000 дальтон обеспечивают оптимальное соотношение анти-Xa/анти-IIa факторной активности бемипарина – 8:1. На практике это проявляется высокой антитромботической активностью при минимальном риске геморрагических осложнений.
Антитромботический эффект бемипарина обусловлен не только его влиянием на анти-Ха-факторную активность, но и воздействием на высвобождение эндотелием ингибитора пути тканевого фактора коагуляции (TFPI), обладающего выраженными антикоагулянтными свойствами. Это позволяет блокировать начальный этап внешнего пути коагуляции.
Практически все гепарины рекомендовано использовать не ранее чем за 2 ч до оперативного вмешательства, что сопряжено с повышением кровоточивости во время проведения операции. Кроме того, предоперационное введение гепарина увеличивает риск развития спинальных гематом при проведении нейроаксиальной анестезии.
Следует напомнить, что практически для всех НМГ допускается только предоперационный старт тромбопрофилактики – за 24, 12 или за 2 ч до начала оперативного вмешательства с повторным введением через 6 ч после его завершения. Единственным НМГ, для которого разрешено послеоперационное начало тромбопрофилактики, является бемипарин. Это серьезное конкурентное преимущество препарата по сравнению с другими представителями класса НМГ. В ряде исследований послеоперационное введение бемипарина (через 6 часов после оперативного вмешательства) продемонстрировало даже снижение риска геморрагических осложнений по сравнению с предоперационным введением. Поэтому в настоящее время послеоперационный старт тромбопрофилактики разрешен многими авторитетными научными сообществами.
Тромбопрофилактика у пациентов с умеренным риском ВТЭ включает подкожное введение бемипарина в дозе 2500 МЕ подкожно 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. У больных высокого риска доза препарата должна быть увеличена до 3500 МЕ. После ортопедических вмешательств и операций у онкологических пациентов длительность тромбопрофилактики рекомендуется увеличить до 28 дней.
В настоящее время накоплена солидная доказательная база эффективности и безопасности бемипарина.
В многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании E. Moreno Gonzalez и соавт. (1996) сравнивали эффективность профилактики ВТЭ в абдоминальной хирургии на основании бемипарина и НФГ. При однократном подкожном введении бемипарина в дозе 2500 МЕ через 2 ч после окончания операции на протяжении 7 дней не было диагностировано ни одного случая ТГВ и ТЭЛА. При этом частота геморрагических осложнений в группе бемипарина была значительно ниже, чем в группе НФГ: гематомы в зоне операции отмечались у 5 и 15% пациентов соответственно, тяжелые кровотечения имели место только в группе НФГ и развились у 6,1% больных.
Особое значение имеет тромбопрофилактика у онкологических пациентов. Хорошо известно, что злокачественные опухоли способствуют формированию протромботического состояния путем активации коагуляции посредством различных механизмов (высвобождение цитокинов, эндотелиальная дисфункция, активация тромбоцитов и моноцитов). Бемипарин продемонстрировал клиническую эффективность и безопасность тромбопрофилактики у онкологических пациентов.
Так, в исследовании ABEL с участием больных мелкоклеточным раком легких добавление бемипарина в дозе 3500 МЕ/сут к первой линии стандартной химиолучевой терапии позволило значительно продлить выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость без значимых побочных эффектов. Увеличение медианы выживаемости без прогрессирования в группе бемипарина составило 13,5 мес, медианы общей выживаемости – 38 мес (R. Lecumberri et al., 2013).
В исследовании CANBESURE оценивали эффективность и безопасность пролонгированной тромбопрофилактики бемипарином у больных, оперируемых по поводу злокачественных опухолей органов брюшной полости и малого таза. Было показано, что продленная (до 28 дней) тромбопрофилактика бемипарином в дозе 3500 МЕ 1 раз в день достоверно снижает риск развития ВТЭ по сравнению с семидневным курсом применения бемипарина без повышения риска геморрагических осложнений. При этом частота первичной конечной точки (объективно подтвержденные случаи симптомных и асимптомных ТГВ, ТЭЛА либо смерть от любой причины) в группе продленной тромбопрофилактики была ниже на 24,4% (10,1 и 13,3% соответственно), а частота больших ВТЭ (проксимальный ТГВ, нефатальная ТЭЛА и смерть, обусловленная ВТЭ) – на 82,4% ниже по сравнению с коротким курсом (0,8 и 4,6% соответственно).
У онкологических больных, перенесших оперативное вмешательство, применение бемипарина в дозе 3500 МЕ/сут сопровождается более низкой частотой ВТЭ по сравнению с дозой 2500 МЕ/сут при сопоставимом риске кровотечений. Поэтому именно доза 3500 МЕ/сут считается предпочтительной для этой категории пациентов (J.L. Balibrea et al., 2007).
Использование бемипарина может иметь и определенные экономические преимущества. В ряде европейских исследований было продемонстрировано, что послеоперационное применение бемипарина благодаря снижению частоты геморрагических осложнений и длительности госпитализации ассоциируется с меньшими затратами по сравнению с НФГ, варфарином, эноксапарином (Belibrea et al., 2007; J. Bonal., R. Gisbert 2000; J. Honorato et al., 2004)
Низкомолекулярные гепарины представляют собой эффективные средства для профилактики венозных тромбозов и эмболий у пациентов разных клинических групп с высоким риском данных осложнений. Среди них выгодно выделяется НМГ нового поколения – бемипарин. В клинических исследованиях показано, что бемипарин обладает более высокой профилактической способностью в отношении ТЭЛА по сравнению с эноксапарином и другими НМГ. Препарат может использоваться не только на пред-, но и на послеоперационном этапе (в первые 6 ч после хирургического вмешательства). Таким образом, стратегия профилактики венозных тромбозов и эмболий с использованием бемипарина с учетом его клинических и фармакоэкономических характеристик позволяет не только снизить частоту клинически значимых и фатальных тромбоэмболических осложнений, но и снизить стоимость терапии.
Директор института последипломного образования Национального медицинского университета им А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии последипломного образования Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Юрий Леонидович Кучин рассказал об основных принципах инфузионной поддержки у пациентов хирургического профиля.
Коррекция водно-электролитного баланса с помощью инфузионной терапии наряду с тромбопрофилактикой и мультимодальным периоперационным обезболиванием является важной составляющей периоперационного ведения пациентов. Решив проводить инфузионную терапию, врач должен четко понимать ее цель, какой инфузионный раствор и в каком объеме следует назначить. На первый взгляд определиться с объемом переливаемой жидкости достаточно просто – объем инфузии равен сумме физиологической потребности и патологической потери жидкости. Однако, как показывает практика, именно с инфузионной терапией связано большинство ошибок.
Еще в 1999 г. при анонимном опросе анестезиологов США было выяснено, что наиболее частыми причинами послеоперационных осложнений они считают ошибки инфузионной терапии, заключающиеся преимущественно в избыточном переливании жидкости. Почему так происходит?
В первую очередь желание врача перелить больше обусловлено определенными физиологическими предпосылками, прежде всего стремлением увеличить сердечный выброс. Не так давно считалось, что предоперационное введение жидкости уменьшает риск развития гипотензии, особенно при спинальной анестезии. Как известно, спинальная анестезия приводит к блокаде не только чувствительных и двигательных, но и вегетативных нервных волокон, вследствие чего развивается парез сосудов и гипотензия. Следовательно, увеличение объема циркулирующей крови (создание преднагрузки) должно сглаживать проявления относительной гиповолемии и препятствовать развитию гипотензии.
Однако результаты клинических исследований показали, что инфузия растворов кристаллоидов перед проведением оперативного вмешательства не снижает риск развития гипотензии. Частота гипотензии при проведении спинальной анестезии была сходной среди пациентов, которые не получали прединфузию растворами кристаллоидов или же получали ее в различных объемах. Оказалось, что для снижения риска развития гипотензии достаточно обеспечить состояние нормоволемии перед выполнением оперативного вмешательства.
Кроме того, избыточная инфузия приводит к росту частоты осложнений.
Согласно данным G.P. Joshi (2005) избыточный внутрисосудистый объем ассоциируется с увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности, тогда как рациональная периоперационная инфузионная терапия улучшает результаты лечения после больших оперативных вмешательств на желудке и кишечнике. P. Hannemann и соавт. (2006) отмечают, что перегрузка жидкостью ухудшает лечение пациентов с резекцией толстой кишки. По данным C.H. Svensen и соавт. (2006), половина пациентов во время проведения лапаротомии реагируют на избыточную инфузию уменьшением сердечного выброса.
Исследования, в которых сравнивали рестриктивную группу (пациенты, у которых ограничивали переливание жидкости) и контрольную (либеральная стратегия восполнения жидкости), показали, что прибавка массы тела в послеоперационном периоде за счет переливаемой жидкости может составлять от 0,5 до 3 кг. Причем частота осложнений возрастает соответственно увеличению количества избыточной жидкости и составляет около 40% при показателе избыточной массы тела 0,5 кг и более, достигая 60% – при показателе избыточной массы тела более 2,5 кг. При этом увеличение объема избыточной инфузии ассоциировалось с ростом смертности пациентов.
Негативное влияние избыточной инфузии было подтверждено и более новыми исследованиями. В частности, J.P. Almeida и соавт. (2012) показали, что положительный баланс жидкости более 1100 мл/сут является независимым фактором летальности онкологических пациентов.
На основании данных исследования M. Doherty и D.J. Baggy (2012) сделали следующие заключения: управляемая целевая стратегия имеет существенные преимущества сравнительно с либеральной стратегией; разница между управляемой целевой стратегией и рестриктивной стратегией на основании поддержки суточного баланса жидкости является недостоверной.
При обобщении результатов приведенных выше исследований становится очевидным, что инфузионную терапию следует проводить только в том случае, когда имеет место острая гиповолемия. В настоящее время рекомендуют применять так называемую целевую терапию, согласно которой инфузию растворов следует продолжать до тех пор, пока происходит увеличение сердечного выброса, определяемого различными способами (метод термоделюции, чреспищеводная эхокардиография). Как только показатели центральной гемодинамики начинают ухудшаться, проведение инфузии следует прекратить. При недоступности данных методик гемодинамику можно оценивать по изменению величины центрального венозного давления (ЦВД). Увеличение ЦВД на фоне инфузии более чем на 5 см водного столба свидетельствует о перегрузке правых отделов сердца и требует прекращения дальнейшего переливания жидкости. Отсутствие роста ЦВД является признаком продолжающейся гиповолемии. В таком случае инфузию необходимо продолжить.
Приблизительный объем периоперационной внутривенной инфузии можно рассчитать, исходя из характера планируемого оперативного вмешательства. При нетравматичных вмешательствах без кровопотери достаточной является инфузия со скоростью 2 мл/кг/ч, при малотравматичных операциях – 3-4 мл/кг/ч, операциях средней травматичности – 5-6 мл/кг/ч, высокой травматичности (полостные, большой продолжительности) – 7-8 мл/кг/ч.
В послеоперационном периоде для поддержания нулевого баланса предпочтение необходимо отдавать энтеральному введению жидкости.
Связь между избыточной инфузией и ростом частоты осложнений исследователи объясняют дисфункцией гликокаликса. Было показано, что гиперволемия может вызвать ухудшение функции гликокаликса и его барьерных свойств. При этом существенно увеличивается трансэндотелиальная проницаемость с последующим формированием интерстициального отека. Перечисленные нарушения и являются исходной точкой порочного круга, ведущего к сосудистой утечке и формированию органной недостаточности.
Прежде чем перейти к вопросу выбора инфузионного препарата, необходимо внести ясность в понятия «обезвоживание» и «гиповолемия».
Термин «обезвоживание» обозначает дефицит жидкости во внутриклеточном секторе, тогда как острая гиповолемия – это клинически значимый дефицит внутрисосудистого сектора. По сути, обезвоживание и гиповолемия являются двумя разными диагнозами и требуют разных терапевтических подходов.
С мочой и перспирацией теряется свободная от коллоидов жидкость, что в большинстве случаев может компенсироваться перераспределением между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами. Соответственно, при обезвоживании пациент должен лечиться путем восполнения и компенсации дальнейших потерь внесосудистого сектора, что обеспечивается инфузией кристаллоидов. При острой гиповолемии (потеря внутрисосудистой жидкости) компенсировать объем с помощью кристаллоидов, которые способны свободно перемещаться между интерстициальным и внутрисосудистым пространством, значительно тяжелее. Потеря коллоидов и белков при острой гиповолемии вызывает снижение внутрисосудистого онкотического давления, поэтому инфузия безколлоидных жидкостей будет лишь усугублять формирование интерстициального отека. Таким образом, для лечения острой гиповолемии необходимо применение инфузионных средств, которые удерживаются во внутрисосудистом секторе и поддерживают онкотическое давление. Именно такими свойствами обладают коллоиды, из которых наибольшее распространение получили растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).
Хотя и считается, что коллоиды в отличие от кристаллоидов не проникают через сосудистый барьер, однако это не совсем так. Rehm и соавторы описали высокий волемический эффект (около 90%) только тогда, когда введение ГЭК титровали до фактической нормальной внутрисосудистой потери объема. При введении этого же раствора в виде болюса у нормоволемических пациентов две трети введенного объема достаточно быстро покидали сосудистое русло. По данным других авторов, при гиперволемии более 60% объема коллоида переходит непосредственно в интерстициальное пространство. Следовательно, объем восполнения коллоидами требует тщательного соотношения с потерями жидкости при гиповолемии, чтобы не допустить перемещения жидкости, белков и самого введенного коллоида в интерстициальное пространство.
На сегодняшний день из коллоидов предпочтение отдают назначению низкомолекулярных растворов ГЭК. По сравнению со своими предшественниками – высокомолекулярными растворами ГЭК – они обладают многими преимуществами: частично выводятся и быстро метаболизируются, не кумулируются в плазме и тканях, обеспечивают адекватный волемический эффект.
Одним из широко назначаемых растворов ГЭК в клинической практике является Рефортан. Препарат выпускается в виде 6 или 10% раствора ГЭК со средней молекулярной массой 130 и 200 кДа в 0,9% растворе натрия хлорида и является изоонкотическим и слабым гипертоническим раствором.
Применение препарата при кровопотерях приводит к стабильному увеличению объема циркулирующей крови, нормализации водно-солевого баланса и улучшению реологических свойств крови. Поддержание адекватного объема циркулирующей крови предотвращает негативные последствия компенсаторного механизма, который запускается в организме при кровопотерях – препятствует развитию гипоксии, снижает риск нарушений микроциркуляции и развития ацидоза. Инфузионное введение препарата повышает коллоидно-осмотическое и центральное венозное давление. Поскольку ГЭК по структуре сходен с эндогенным гликогеном, он редко вызывает аллергические реакции и характеризуется хорошей переносимостью.
Препарат применяется для лечения острой гиповолемии, обусловленной кровопотерей. Рефортан, как и другие растворы ГЭК, рекомендуют применять уже после кристаллоидов в случаях низкой эффективности проводимой терапии. Индивидуальный мониторинг инфузии позволяет оптимизировать объем переливаемой жидкости и снизить частоту возможных осложнений.
Таким образом, основной задачей периоперационной инфузионной терапии является поддержание эффективного внутрисосудистого объема без избыточного увеличения интерстициальной жидкости, поэтому правильное применение инфузионных растворов в адекватных дозах в нужное время может улучшить результаты лечения хирургических больных, а перегрузка жидкостью потенциально ухудшает результаты лечения. При принятии решения об объеме и качественном составе инфузионной терапии следует учитывать различие между «обезвоживанием» и «гиповолемией». Обезвоживание в результате повышенных потерь с мочой, перспирацией и при голодании требует коррекции кристаллоидными растворами, в то время как острый дефицит внутрисосудистого объема (гиповолемия), сопровождающийся снижением сердечного выброса, требует прежде всего инфузии коллоидных растворов.
Подготовил Вячеслав Килимчук