4 травня, 2016
Актуальные проблемы диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений
(По материалам ХХII съезда хирургов Украины)
П.Д. Фомин21-23 октября 2015 года в г. Киеве состоялся ХХII съезд хирургов Украины, объединивший специалистов хирургического профиля как отечественного, так и международного уровня. Много докладов, прозвучавших в рамках данного мероприятия, касались важных проблем и перспектив развития современной хирургии, создания новой системы оказания хирургической помощи населению Украины. Традиционно были исчерпывающе рассмотрены дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургической патологии органов брюшной полости. О современных реалиях и перспективах диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) подробно рассказал академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Петр Дмитриевич Фомин.
– В Киевском городском центре желудочно-кишечных кровотечений за период с 1982 по 2014 г. было пролечено 36 560 больных с ЖКК. Из них в 53,7% случаев причиной кровотечений была язвенная болезнь, 14,4% – эрозивный гастродуоденит, 10,5% – опухоли желудочно-кишечного тракта, 6,1% – варикозно-расширенные вены, 7,3% – синдром Мэллори-Вейса, 1,1% – диафрагмальные грыжи и 6,8% – прочие причины. Следует отметить, что в последние годы удельный вес язвенных кровотечений несколько снизился, однако увеличилась частота кровотечений на фоне эрозивного гастродуоденита и опухолевых поражений.
Степень тяжести кровотечения определяют на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и таких лабораторных показателей, как количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК). Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям широко используют классификацию В.Д. Братуся (1989), в соответствии с которой выделяют три степени кровотечения в зависимости от объема перенесенной кровопотери и общего состояния больного.
- Легкая – дефицит ОЦК до 20%, гемоглобин не ниже 100 г/л, ЧСС до 90-100 в минуту, АД в норме.
- Средняя – дефицит ОЦК от 20 до 29%, гемоглобин от 80 до 100 г/л, ЧСС до 120 в минуту, АД не ниже 80 мм рт. ст.
- Тяжелая – дефицит ОЦК 30% и более, гемоглобин меньше 80 г/л, ЧСС больше 120 в минуту, АД менее 80 мм рт. ст.
Основные направления тактики лечения язвенных кровотечений предусматривают стабилизацию гемодинамики, остановку продолжающегося кровотечения, профилактику рецидивов кровотечения и включают в себя инфузионную терапию (при необходимости гемотрансфузии), обязательное проведение эндоскопии с применением мер эндоскопического гемостаза, хирургическое вмешательство, если кровотечение не может быть контролировано с помощью вышеуказанных мероприятий.
Ведущим диагностическим методом при ЖКК является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая должна проводиться у всех пациентов. ЭГДС дает возможность:
- верифицировать источник кровотечения и его локализацию;
- определить стигматы активности кровотечения;
- провести остановку кровотечения с помощью эндоскопических методов гемостаза;
- при остановившемся кровотечении и наличии стигмат кровотечения (F II а, b) – провести эндоскопическую профилактику его рецидива;
- определить степень надежности гемостаза и спрогнозировать вероятность риска рецидива кровотечения.
При устойчивой гемодинамике следует проводить экстренное эндоскопическое исследование. Эффективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется (оптимально в течение первого часа после поступления в стационар). При тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии пациента следует временно воздержаться от проведения эндоскопии и начать консервативную терапию с целью коррекции и стабилизации гемодинамики. Инфузионно-трансфузионная терапия должна быть направленна на быстрое восстановление объема крови, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости крови, а также ее реологических и коагуляционных свойств. Длительность и объем терапии зависят не только от объема кровопотери, но и от интенсивности кровотечения. В случае кровопотери на уровне 10% ОЦК ее восполнение следует проводить с помощью сбалансированных солевых и коллоидных плазмозамещающих растворов. Гемотрансфузию необходимо проводить исключительно при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л и гематокрита ниже 30%.
Если проводимое лечение не дает должного эффекта, а также сохраняются клинические признаки продолжающегося кровотечения, возможно проведение ЭГДС по жизненным показаниям для верификации источника кровотечения и его остановки.
Большое значение для выбора последующей хирургической тактики и прогноза раннего рецидива кровотечения имеет определение эндоскопических стигмат язвенных кровотечений по Forrest (1973).
В соответствии с данной классификацией выделяют
FI. Кровотечение продолжающееся:
FIа – струйное;
FIb – просачивание.
FII. Кровотечение остановившееся:
FIIa – тромбированный сосуд (2 мм, красный, черный, белый);
FIIb – фиксированный сгусток (>2 мм, красный, черный, белый);
FIIc – мелкие тромбированные сосуды (черные точки).
FIII. Отсутствует кровотечение: дефект под фибрином.
При оценке состояния гемостаза было предложено выделять FIх – кровотечение из-под плотно фиксированного сгустка, не поддающегося удалению (без верификации источника).
Важную роль в профилактике рецидивов кровотечения играет подавление кислотообразования. Согласно данным S. Patchett и соавт. (1989) нормальный процесс свертывания крови происходит при рН желудочного содержимого на уровне 6,7-7,0. При рН 6 более 70% образованных сгустков растворяются в течение нескольких минут, при рН 5,4 – происходит ингибирование агрегации тромбоцитов, при рН 4 – лизис образовавшегося фибринового сгустка из-за пептической активности. Высокоэффективным считается назначение внутривенных форм ингибиторов протонной помпы. Как правило, их вводят в дозе 80 мг внутривенно болюсно, а затем в виде капельной инфузии со скоростью 8 мг/ч в течение 72 ч. В последующем рекомендуется переход на таблетированные формы препаратов.
Риск рецидива кровотечения значительно коррелирует с первичными эндоскопическими стигматами язвенных кровотечений по вышеприведенной классификации Forrest и применяемых методов гемостаза. Согласно данным J.Y. Lau и соавт. (1998) общий риск рецидива кровотечения в первые семь суток даже в случае остановленного кровотечения при Forrest I составляет 55%, при Forrest IIa – 43%, Forrest IIb – 22% Forrest IIc – 10%, Forrest III – 5%.
Следующим этапом эндоскопического исследования является применение методов местного гемостаза: аппликационные методы, тепловая терапия, эндоскопическая инъекционная терапия, механический гемостаз, которые имеют свои преимущества и недостатки в зависимости от наличия тех или иных эндоскопических стигмат кровотечения и его локализации. На сегодняшний день данные методы применяются не только для остановки активного кровотечения, но и с целью профилактики его раннего рецидива у больных со стигматами кровотечения FIIа и FIIb.
Согласно анализу результатов эндоскопического лечения ЖКК, полученных на базе Киевского городского центра желудочно-кишечных кровотечений, наименьший успех был достигнут в случае применения аппликационных методов в группе больных FIа – FIx. В то же время аппликационные методы позволяют получить хорошие результаты в группе пациентов FIIа – FIIс. Таким образом, у пациентов с активным кровотечением аппликационные методы эндоскопического гемостаза не могут быть рекомендованы к применению. Такие методики, как тепловая терапия, эндоскопическая инъекционная терапия, механический гемостаз, а также комбинированная терапия, например эндоскопическая инъекционная терапия и тепловая терапия, эндоскопическая инъекционная терапия и механический гемостаз, сопоставимы по своей эффективности. В случае продолжающегося кровотечения рекомендуется первой использовать эндоскопическую инъекционную терапию. После остановки кровотечения целесообразно проведение тепловой терапии либо механического гемостаза, что снижает риск рецидива.
Для более точной оценки риска рецидива язвенного кровотечения специалистами Киевского городского центра желудочно-кишечных кровотечений был рассчитан интегральный показатель, включающий такие переменные, как размер язвы (Х1), состояние гемостаза в язве (Х2), степень тяжести кровотечения (Х3) и возраст пациента (Х4). Так, при диаметре язвы до 1 см Х1=1; 1,1-2 см – Х1=2; более 2 см – Х1=3. Состояние гемостаза в язве: Х2=1, если дно язвы покрыто фибрином (Forrest III); Х2=2, если на дне язвы виден малый тромбированный сосуд (Forrest IIс); Х2=3, если на дне язвы большой тромбированный сосуд (Forrest IIа); Х2=4, если на дне язвы виден сгусток крови (Forrest IIb). Степень тяжести кровотечения: Х3=1 при кровотечении умеренной тяжести, Х3=2 при кровотечении умеренной тяжести и Х3=3, если кровотечение тяжелое. Возраст: Х4=1, если возраст пациента до 60 лет и Х4=2, если возраст пациента >60 лет.
Интегральный показатель высчитывается по формуле ИП= 3×Х1 + 2×Х2 + Х3 + Х4.
При интегральном показателе менее 10 баллов риск возникновения рецидива кровотечения низкий (5-6%), от 10 до 16 балов – риск развития рецидива средний (до 34%), более 16 баллов – риск очень высокий (до 89%). Соответственно, чем выше риск рецидива, тем чаще необходимо проводить повторный эндоскопический мониторинг. Это дает возможность выявить кровотечение еще до развития клинических признаков и улучшает прогноз терапии.
Однако следует принимать во внимание возможность развития раннего рецидива кровотечения до проведения очередного эндоскопического исследования или же после него. Поэтому для ранней диагностики рецидива кровотечения нами был разработан, изготовлен и апробирован прибор, в основе работы которого применен принцип двух источников света с разной длиной волны излучения (460 и 630 нм соответственно). За счет разницы относительной оптической плотности жидкости на двух длинах волн происходит изменение величины тока, проходящего через фотодетектор. Определение наличия крови в просвете желудка базируется на свойстве крови по-разному поглощать свет в зависимости от длины его волны. Синий цвет (длина волны 460 нм) поглощается гемоглобином в значительно большей степени, чем красный (длина волны 620 нм). При появлении крови в просвете желудка (в разведении 1:10) и попадании ее на контрольный зонд возникает звуковой сигнал и изменяется цвет индикаторной лампы, что свидетельствует об эпизоде кровотечения (Патент України № 48715 від 25.03.2010).
В случае неэффективности эндоскопического гемостаза следует выполнить хирургическое вмешательство. В Киевском городском центре желудочно-кишечных кровотечений при юкстапапиллярных язвах широко применяются органосберегающие методики оперативных вмешательств.
Один из способов хирургического лечения кровоточащих парапапиллярных язв включает выполнение селективной проксимальной ваготомии, поперечной пилоруссохраняющей дуоденопластики (мостовидной или сегментарной) с иссечением краев язвы, папиллосфинктеропластики, селективной проксимальной ваготомии, транспапиллярного дренирования холедоха через зону язвы, расположенной вблизи большого дуоденального сосочка, трансдуоденального выведения внешнего управляемого дренажа.
Так достигается повышение надежности швов, накладываемых с применением атравматического шовного материала, а папиллосфинктеропластика и трансдуоденальное транспапиллярное управляемое дренирование холедоха предотвращают развитие послеоперационного панкреатита, механической желтухи, что в совокупности приводит к снижению послеоперационной летальности (Патент України № 31820А, 2000).
При необходимости оперативное лечение язвенного кровотечения может быть проведено и на уровне районной больницы, однако лишь в том случае, если риск неблагоприятного исхода хирургического вмешательства является невысоким. Чтобы хирург мог получить объективное представление о риске оперативного вмешательства с учетом соответствующей квалификации и возможности реанимационно-анестезиологического обеспечения, мы разработали шкалу оценки степени риска операции. В ней определяется количество баллов в зависимости от возраста пациента, стигматов кровотечения, предполагаемой срочности проведения операции, типа операции, степени тяжести кровопотери (табл.).
В соответствии с количеством суммы баллов выделяют четыре степени тяжести и риска оперативных вмешательств:
- I степень – 4-7 баллов;
- II степень – 7-12 баллов;
- III степень – 13-18 баллов;
- IV степень – 19-20 баллов.
Определение степени риска оперативного вмешательства особенно важно для хирургов на уровне ЦРБ, поскольку позволяет оценить возможность проведения операции с учетом кадрового и материально технического обеспечения лечебного учреждения или же принять своевременное решение о необходимости привлечения операционной бригады из лечебного учреждения высшего уровня в случае невозможности транспортировки больного. Если при уровне риска I-II степени хирург ЦРБ может провести оперативное вмешательство самостоятельно, то в случае III-IV степени риска оперативного вмешательства необходимо немедленно вызывать операционную бригаду из лечебного учреждения высшего уровня или же решать вопрос о транспортировке пациента.
Подготовил Вячеслав Килимчук