Диагностические критерии раннего остеоартроза коленного сустава

28.04.2016

Сегодня в мировой специализированной литературе, посвященной диагностике и лечению патологии коленного сустава, особое внимание уделяется проблеме раннего остеоартроза коленного сустава. Остеоартроз (артроз, остеоартрит, деформирующий остеоартроз) – хроническое прогрессирующее заболевание, поражающее все ткани синовиальных суставов, возникающее в результате одновременного действия механических и биологических факторов, которые нарушают синхронные процессы разрушения и образования клеток суставного хряща и субхондральной кости.

Ранний остеоартроз коленного сустава очень важен для понимания, поскольку именно на этих стадиях как никогда важны принципы сохранения, восстановления и профилактики. В то же время лечение развернутых стадий артроза рассматриваются исключительно с точки зрения замещения коленного сустава (эндопротезирования) или паллиативного лечения.

American College of Reumatology (ACR) определяет ранний остеоартроз коленного сустава как комбинацию клинических и рентгенографических критериев с одним из трех признаков: возраст менее 50 лет, скованность менее 30 минут, крепитация.

Что же следует понимать под ранним остеоартрозом коленного сустава? Прежде всего, это те клинические случаи, когда имеет место боль в коленном суставе по меньшей мере 2 эпизода длительностью не менее 10 дней за последний год.

При сборе анамнеза обращают внимание на время начала заболевания, возникновение острых болей в коленном суставе без травмы, усиление хронических болей. Обязательно уточняют:

  • тип боли;
  • возникает ли боль при ходьбе или в покое;
  • при каком диапазоне движений возникает боль;
  • в проекции каких линий пациент ощущает боль;
  • длительность боли (иногда, всегда, периодически);
  • интенсивность боли (несильная, сильная, ограничивающая функцию сустава);
  • крепитация в суставе;
  • блокады или псевдоблокады сустава;
  • нестабильность сустава.

 

38а 38аа 38ааа 38аааа

При объективном обследовании обращают внимание на болезненность при пальпации с внутренней/наружной стороны, болезненность в переднем отделе сустава, крепитацию, осевые деформации, отечность, свободные внутрисуставные тела, нестабильность сустава.

В настоящее время широко используется рентгенологическая классификация остеоартроза коленного сустава по Kellgren и Lawrence (1957), усовершенствованная Leuquesne в 1982 году. Согласно данной классификации выделяют пять стадий остеоартроза, каждой из которых соответствуют определенные рентгенографические признаки.

0. Отсутствие рентгенологических признаков.

I. Кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов.

II. Симптомы, характерные для стадии I в комбинации с более выраженным остеосклерозом и сужением суставной щели.

III. Выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели.

IV. Грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

С появлением новых визуализирующих методов для диагностики остеоартроза коленного сустава все чаще используют магнитно-резонансную томографию (МРТ) и (или) артроскопию.

Учитывая вариабельность рентгенологической картины и клинических признаков остеоартроза R. Outerbridge (1961) предложил классификацию степени поражения суставного хряща по данным артроскопии:

– I степень – локальный отек и размягчение хряща;

– II степень – поверхностное разволокнение, фрагментация и растрескивание хряща на участке диаметром не более 1,25 см;

– III степень – неполнослойная фибрилляция, фрагментация и растрескивание хряща диаметром более 1,25 см;

– IV степень – дефект хряща с обнажением субхондральной кости (слайды 1-4).

На сегодняшний день специалисты вполне обоснованно делают акцент именно на артроскопической классификации остеоартроза. На практике достаточно часто встречаются пациенты, предъявляющие жалобы на длительно существующую боль в суставе, в то время как рентгенографические изменения в суставе несущественны или вообще отсутствуют. В таких случаях своевременно установить диагноз помогает именно артроскопия. Вовсе не редкость, когда у пациента при 0 стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence диагностируют 2-3 степень остеоартроза по классификации Outerbridge.

В настоящее время установлено, что на скорость прогрессирования гонартроза влияет состояние менисков и внутрисуставных связок. У пациентов с разрывом менисков отмечается более быстрая деградация тибиального хряща.

Для характеристики степени изменения менисков, визуализируемых на МРТ, используют классификацию по D.W. Stoller:

0 степень – нормальный мениск (без изменений);

1 степень – появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности, который не достигает поверхности мениска;

2 степень – появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности, который не достигает поверхности мениска;

3 степень – появление сигнала повышенной интенсивности, который достигает поверхности мениска.

4 степень – комбинированное или множественное повреждение мениска.

Истинным разрывом мениска считают только изменения третьей степени.

Третью степень изменений также можно условно разделить на 3-а и 3-б. Степень 3-а характеризуется тем, что разрыв распространяется только до одного края суставной поверхности мениска, а для степени 3-б характерно распространение разрыва до обоих краев мениска.

В настоящее время более популярна классификация Whole Organ MRI Score (WORMS).

При проведении МРТ и артроскопии обнаруживаются изменения со стороны суставного хряща и менисков.

Современные методы исследования (клинические, рентгенологические, МРТ, биохимические, патоморфологические и др.) позволяют описать звенья патогенеза данного заболевания и предложить высокотехнологические методы хирургического и консервативного лечения.

E. Kon, G. Filardo, M. Marcacci, F.P. Luyten, M. Denti, R. Verdonk, L. Engebretsen, J. Espreguera-Mendes, N. van Dijk и др. рассматривают ранний гонартроз, исходя из концепции идиопатичности данного процесса.

С нашей точки зрения, подходы к диагностике, лечению, профилактике раннего гонартроза будут более селективными и, соответственно, более эффективными, если подойти к данной проблеме с концепцией причинности (при единой причине) или мультифакториальности при наличии нескольких факторов.

Нам известны три очевидные причины, приводящие к развитию раннего гонартроза: травма, воспалительные заболевания коленного сустава (артриты) и диспластическая патология.

На ранних стадиях гонартроза преобладают изменения мягкотканных элементов коленного сустава, носящие воспалительно-дистрофический характер. Эти изменения могут быть определены биохимически, патоморфологически, при помощи МРТ и (или) артроскопии. Рентгенологически на ранней (0-1) стадии изменения не могут быть диагностированы, поскольку изменения преобладают в нерентгеноконтрастных структурах (прежде всего, хряще, связках, менисках и др.). Первичные изменения носят воспалительно-дистрофический характер. Вовлечение субхондральной кости в патологический процесс при длительном воздействии причинного фактора является, по сути, вторичным процессом и маркером хронизации данной патологии. Таким образом, применяемые в клинической практике диагностические критерии остеоартроза должны быть направлены на выявление именно ранних изменений. В таком случае консервативное лечение будет гораздо эффективнее.

На практике терапию остеоартроза начинают на его более поздних стадиях, и лечение является преимущественно симптоматическим.

Диагностический алгоритм, основанный на селективном подходе к различным вариантам течения раннего гонартроза, в зависимости от причинного (этиологического) или патогенетического фактора позволит разработать более дифференцированный подход как к диагностике, так и к лечению. Воздействие на звенья патогенеза, а в идеале на причину заболевания с использованием малоинвазивных хирургических технологий с адекватным медикаментозным сопровождением несомненно позволит улучшить результаты лечения.

 

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови

В Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Пери­протезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації ­колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Від клінічних рекомендацій до клінічної практики: сучасні можливості знеболення в онкохірургії, паліативній медицині та амбулаторних умовах

Протягом життя 25-50% людей у світі страждають на больовий синдром. Біль є однією з основних причин втрати працездатності та низької якості життя. У рамках науково-­практичної конференції «AURA: щорічна школа медицини болю та ­знеболення», що відбулась у жовтні, спікери представили сучасні рекомендації й настанови в галузі лікування больового синдрому та особливості їх застосування у клінічній практиці....

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Консервативна терапія захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок

Європейське товариство судинної хірургії (ESVS) 2024. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд Рекомендацій Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2024 року щодо лікування захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок. ...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок (2023)

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок є одним із найпоширеніших захворювань, на яке страждають мільйони людей у всьому світі. Воно часто може бути причиною відчуття дискомфорту, болю, набряку в нижніх кінцівках, значно погіршуючи якість життя пацієнта. Крім того, варикозне розширення вен нижніх кінцівок може призводити до розвитку тромбозу, кровотечі та виразок шкіри, спричиняючи стійку втрату працездатності пацієнта. Представляємо до вашої уваги огляд ключових рекомендацій Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування ­варикозного розширення вен нижніх кінцівок...