Диагностический алгоритм при острой абдоминальной боли: клиническое руководство, основанное на доказательствах

28.04.2016

Острая боль в животе является одной из наиболее частых жалоб, требующих неотложной медицинской помощи, и составляет примерно 10% от общего количества обращений. Она может быть вызвана различными заболеваниями, начиная от легких и самостоятельно купирующихся и заканчивая жизнеугрожающими состояниями. Ранняя и точная диагностика обеспечивает своевременное адекватное лечение и, как следствие, лучший исход.

Введение

Причины острой боли в животе принято классифицировать на ургентные и неургентные.

Наиболее распространенными ургентными причинами острой абдоминальной боли являются острый аппендицит, острый дивертикулит и непроходимость кишечника. Частые неургентные причины включают синдром неспецифической функциональной боли в животе и хронические желудочно-кишечные заболевания.

Жалобы на острую боль в животе могут быть очень неспецифичными в начале и только по мере прогрессирования заболевания дополняться более специфичными симптомами. Это в значительной мере затрудняет точное определение причины острой абдоминальной боли.

Первым шагом в диагностическом алгоритме является стандартное клиническое обследование. В повседневной практике предварительный диагноз ставят на основании анамнеза болезни, результатов физикального исследования и в некоторых случаях – лабораторных тестов.

После клинического обследования может быть принято решение о проведении дополнительных диагностических исследований для уточнения диагноза. Использование визуализационных методов, таких как обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), увеличилось в последнее время. Всего несколько десятилетий назад методы визуализации не были широко доступными, и их диагностическая точность была низкой, поэтому пациентов сразу же отправляли в операционную. Однако многие причины острой абдоминальной боли могут лечиться консервативно, поэтому в ряде случаев диагностическая лапароскопия и лапаротомия не оправданы.

В то же время с ростом частоты использования визуализационных диагностических методик связаны и некоторые проблемы: более высокие затраты, задержка хирургического лечения, специфические осложнения и побочные эффекты (контраст-индуцированная нефропатия, воздействие ионизирующего облучения). Экономическая эффективность более широкого применения визуализационных методов диагностики при острой боли в животе пока мало изучена.

Но даже несмотря на увеличение использования методов визуализации, острая боль в животе остается серьезной диагностической проблемой. Ее причина может относиться к разным областям медицины (гинекология, хирургия, терапия, урология и др.), что приводит к значительным отличиям в подходах к диагностике и лечению. Диагностическая практика существенно варьирует в разных лечебных учреждениях и в разных специальностях, во многом завися от предпочтений врача. Данное руководство было разработано с целью стандартизации диагностического алгоритма при острой боли в животе и обеспечения врачей научно обоснованными рекомендациями, призванными помочь в процессе принятия решений.

 

Терминология

Чтобы избежать трудностей в интерпретации данных и облегчить сравнение выводов разных исследований, необходима единая терминология. Авторы данного руководства предлагают использовать следующее определение для острой боли в животе: боль нетравматического происхождения с максимальной продолжительностью 5 дней. Состояния, сопровождающиеся острой болью в животе, могут быть классифицированы на ургентные и неургентные в соответствии с классификацией Lameris и соавт. Первые в отличие от вторых требуют немедленного лечения (в пределах 24 ч) для предотвращения осложнений.

32

Клинический диагноз

Первым шагом в диагностическом алгоритме является стандартное клиническое обследование. На основании данных анамнеза, физикального исследования и лабораторных показателей врач решает вопрос о необходимости дополнительных исследований.

В большинстве исследований оценивали эффективность сочетания результатов анамнеза, физикального исследования и лабораторных показателей, а не отдельных элементов. Для оценки диагностической точности диагноз, установленный на основании клинического обследования, сравнивали с контрольным диагнозом. В анализ включали только исследования, в которых окончательный (контрольный) диагноз был установлен с помощью визуализационных методов, патологического исследования или по результатам хирургического вмешательства.

Диагностическая точность анамнеза и физикального исследования оказалась недостаточной, чтобы установить правильный диагноз (уровень 2). Диагностическая точность анамнеза, физикального исследования и лабораторных показателей также была недостаточной для определения правильного диагноза (уровень 1). Тем не менее диагностическая точность анамнеза, физикального исследования и/или лабораторных показателей была достаточной для корректного разделения причин на ургентные и неургентные и обоснования выбора дополнительного визуализационного метода исследования в предполагаемых ургентных ситуациях (уровень 2). Пациенты, у которых предполагается неургентное состояние, не нуждаются в госпитализации и могут вернуться на амбулаторный прием для повторной оценки на следующий день.

Основываясь на современных данных, нельзя сделать какие-либо выводы о различиях в точности диагностики, проводимой квалифицированными специалистами и ординаторами.

Нет также возможности сделать определенные выводы о пользе рутинной гинекологической консультации. Эксперты рекомендуют проводить такую консультацию при подозрении на ургентную гинекологическую патологию. При подозрении на неургентную патологию со стороны репродуктивной системы осмотр гинеколога может быть проведен в амбулаторных условиях.

Если у пациента отмечаются легкие симптомы и на основании клинического обследования риск ургентной патологии расценивается как низкий, повторное обследование в амбулаторных условиях является безопасной альтернативой применению дополнительных визуализационных методов диагностики. В то же время дополнительные визуализационные исследования необходимы у пациентов с высокой вероятностью ургентной патологии по результатам клинической оценки (уровень 2).

Только оценки уровня С-реактивного белка (СРБ) и количества лейкоцитов недостаточно для дифференциации ургентных и неургентных состояний. Хотя если по данным клинической оценки подозревается неургентное состояние, но уровень СРБ выше 100 мг/л или количество лейкоцитов больше 15×109/л, вероятность ургентного состояния возрастает и применение дополнительных визуализационных методов является оправданным (уровень 1). Изначально при поступлении пациента в отделение неотложной помощи показано определение только СРБ и количества лейкоцитов. Другие лабораторные тесты могут быть проведены при подозрении конкретного заболевания на основании анамнеза и физикального обследования.

 

Визуализационные методы диагностики

Несколько исследований показали, что точность рутинного клинического обследования недостаточна для установления правильного диагноза. Дополнительные визуализационные методы могут повысить диагностическую определенность. В последнее время для дифференциации острой абдоминальной боли все чаще используются обзорная рентгенография, УЗИ, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Применение обзорной рентгенографии нецелесообразно при острой боли в животе, так как этот метод не повышает диагностическую точность клинической оценки (уровень 1). Обзорная рентгенография имеет диагностическую точность 47-56% и ассоциируется с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов.

КТ характеризуется максимальной чувствительностью и специфичностью у пациентов с острой болью в животе (уровень 1). Эксперты рекомендуют отдавать предпочтение внутривенному контрасту, так как пероральные средства ассоциируются с задержкой в проведении исследования на несколько часов, а другие методы контрастирования дают мало дополнительной информации. В то же время КТ имеет ряд недостатков, в частности риск контраст-индуцированной нефропатии и воздействие ионизирующего излучения. Профилактические меры, такие как прегидратация, могут уменьшить риск развития контраст-индуцированной нефропатии, но в повседневной практике они не всегда применимы. В любом случае в ургентных ситуациях преимущества правильно диагностированной основной патологии и раннее адекватное лечение перевешивают риск контраст-индуцированной нефропатии.

УЗИ как самостоятельный метод имеет меньшую диагностическую точность по сравнению с КТ. Его недостатком считается зависимость от квалификации исследователя. Но из-за более значимых недостатков КТ УЗИ признано предпочтительным методом диагностики первой линии. Только у критических больных КТ должна быть выполнена без предварительного УЗИ. У остальных пациентов КТ показана при отрицательных или сомнительных результатах УЗИ (уровень 1). Применение такой поэтапной диагностической стратегии сокращает использование КТ и повышает точность диагностики.

В диагностическом алгоритме пока нет места для МРТ из-за отсутствия должной доказательной базы. В настоящее время этот метод должен быть рассмотрен только у беременных женщин с подозрением на ургентную причину острой абдоминальной боли. Преимущество МРТ перед КТ в том, что нет необходимости во введении контрастного вещества и нет ионизирующего облучения. Недостатками же является то, что аппараты для МРТ пока не широко доступны, а оценка результатов требует специального обучения. Но вполне вероятно, что в будущем МРТ займет свое место в диагностическом алгоритме при острой боли в животе. Последние исследования показали, что МРТ является достаточно точным методом диагностики аппендицита и дивертикулита.

 

Диагностическая лапароскопия

На основании имеющихся сегодня данных невозможно сделать определенные выводы относительно целесообразности лапароскопии в диагностическом алгоритме при острой боли в животе. Исследования эффективности диагностической лапароскопии включали группы пациентов, которые не являются репрезентативными для современной клинической практики. В этих исследованиях в предоперационном периоде не применялись визуализационные методы диагностики. Другим недостатком этих исследований является то, что диагностическая лапароскопия использовалась в качестве референтного метода диагностики. Это делает сравнение с другими методами по точности диагностики невозможным. Важно также отметить, что не все причины острой боли в животе требуют хирургического лечения, а по сравнению с методами визуализации диагностическая лапароскопия характеризуется более высоким риском развития осложнений. Таким образом, лапароскопию не следует использовать в диагностическом алгоритме, если предварительно не проведена адекватная визуализационная диагностика. Выполнение диагностической лапароскопии может быть рассмотрено только у пациентов с высоким риском ургентной патологии и отрицательными или сомнительными результатами визуализационных методов.

 

Влияние медикаментозной терапии на точность диагностики

У некоторых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с острой болью в животе, отмечается сепсис. Это состояние характеризуется высокой смертностью (30-50%). Поэтому лечение антибиотиками должно быть начато в течение первого часа после выявления сепсиса. Задержка в лечении септического шока приводит к снижению выживаемости на 7,6% за каждый час отсрочки в течение первых 6 ч (уровень 2). Это предполагает начало антибиотикотерапии еще в самом начале диагностического процесса, что может быть задолго до установления точного диагноза. Выбор антибиотика определяется региональными эпидемиологическими данными и национальными протоколами. Посев крови должен быть осуществлен до начала лечения антибиотиками.

Применение аналгетиков в отделении неотложной помощи, как правило, задерживается, чтобы предотвратить маскировку симптомов. Однако имеющиеся сегодня данные свидетельствуют о том, что применение опиоидов уменьшает интенсивность боли, не влияя на точность физикального обследования (уровень 1). Влияние других аналгетиков, таких как НПВП, пока еще не оценено.

 

Список литературы находится в редакции.

Сокращенный перевод с англ.
Натальи Мищенко

Digestive Surgery. 2015; 32: 23-31

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови

В Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Пери­протезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації ­колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Від клінічних рекомендацій до клінічної практики: сучасні можливості знеболення в онкохірургії, паліативній медицині та амбулаторних умовах

Протягом життя 25-50% людей у світі страждають на больовий синдром. Біль є однією з основних причин втрати працездатності та низької якості життя. У рамках науково-­практичної конференції «AURA: щорічна школа медицини болю та ­знеболення», що відбулась у жовтні, спікери представили сучасні рекомендації й настанови в галузі лікування больового синдрому та особливості їх застосування у клінічній практиці....

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Консервативна терапія захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок

Європейське товариство судинної хірургії (ESVS) 2024. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд Рекомендацій Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2024 року щодо лікування захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок. ...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок (2023)

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок є одним із найпоширеніших захворювань, на яке страждають мільйони людей у всьому світі. Воно часто може бути причиною відчуття дискомфорту, болю, набряку в нижніх кінцівках, значно погіршуючи якість життя пацієнта. Крім того, варикозне розширення вен нижніх кінцівок може призводити до розвитку тромбозу, кровотечі та виразок шкіри, спричиняючи стійку втрату працездатності пацієнта. Представляємо до вашої уваги огляд ключових рекомендацій Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування ­варикозного розширення вен нижніх кінцівок...