Некоторые аспекты в лечении хирургической инфекции

27.04.2016

Статья в формате PDF.


Как известно, хирургическая инфекция занимает чрезвычайно важное место в клинике.

Частота раневых инфекционных осложнений в разных областях хирургии достигает 14-20%.
Около 40% летальных исходов после операции обусловлены именно гнойно-септическими осложнениями. В общей хирургической практике на первом месте в структуре гнойно-септических осложнений находятся интраабдоминальные инфекции (ИАИ).

С клинической точки зрения принято различать ИАИ осложненные и неосложненные. При неосложненных ИАИ воспалительный процесс локализован в пределах одного органа и не распространяется на брюшину. При подобных состояниях лечение можно ограничить только хирургическим вмешательством либо только антибиотикотерапией (M. Sartelli, 2010). При эффективном иссечении очага таких ИАИ достаточно профилактического назначения антибиотика в периоперационном периоде на протяжении 24 часов. В некоторых случаях (острый дивертикулит и некоторые формы острого аппендицита) к оперативному лечению можно не прибегать (M. Sartelli, 2010).

При осложненных ИАИ воспалительный процесс может выходить за пределы одного органа и распространяться на брюшину с развитием ограниченного (абдоминальный абсцесс) либо разлитого перитонита. По статистике отделений интенсивной терапии (J.S. Solomkin, J. Mazuski, 2009) осложненные ИАИ занимают второе место среди причин летального сепсиса. В таких случаях требуется как оперативное вмешательство, так и эффективная антибиотикотерапия.

Кроме того, ИАИ разделяют на внебольничные (ВБ-ИАИ) и нозокомиальные (НК-ИАИ), или внутрибольничные. Последние характеризуются более тяжелым течением и худшим прогнозом вследствие, как правило, более тяжелого исходного состояния пациента и более высокой вероятности инфицирования полирезистентной флорой (F.M. Pieracci, P.S. Barie, 2007).

 

Острый аппендицит

Несмотря на то что аппендэктомия продолжает оставаться золотым стандартом в лечении острого аппендицита, в целом ряде исследований показано, что сопоставимые по эффективности результаты в случаях раннего непрободного аппендицита достигаются при использовании консервативной терапии с применением антибиотиков (R.J. Mason, 2008). Главным недостатком при таком подходе является риск повторного аппендицита в период до 1 года после лечения. Вероятность эта довольно точно совпадает у разных авторов и составляет около 14% (S. Eriksson, L. Granstrоm, 1995, J. Styrud et al., 2006; J. Hansson et al., 2009). J. Hansson и соавт. (2009) приводят также цифры сравнительной эффективности двух подходов: 90,8% – для антибиотикотерапии и 89,2% – для оперативного вмешательства.

Тактика лечения аппендикулярного инфильтрата также остается предметом разногласий. Традиционный подход предполагает первоначальное консервативное лечение с применением антибиотиков с последующей отсроченной (через 2-2,5 мес) аппендэктомией. Не так давно необходимость отсроченной аппендэктомии была поставлена под сомнение (L. Corfield, 2007). R.E. Andersson и M.G. Petzold (2007) в своем обширном исследовании приводят данные в пользу отказа от отсроченной аппендэктомии даже при лечении аппендикулярных абсцессов и флегмон. К заключению об эффективности одной лишь консервативной терапии у большинства пациентов аппендикулярным инфильтратом пришли и D.E. Deakin и I. Ahmed (2007).

 

Острый дивертикулит сигмовидной кишки

При неосложненном дивертикулите оказывается достаточно антибиотикотерапии. В случае одиночного абсцесса в 80% случаев эффективно чрескожное дренирование. Однако при множественных или труднодоступных абсцессах эффективность данного метода значительно снижается (R. Golfieri, A. Cappelli, 2007). Тем не менее применение антибиотиков и чрескожного дренирования в этих случаях способствует скорейшему созданию условий для последующего оперативного вмешательства (M. Sartelli, 2010).

В ряде работ продемонстрировано, что чрескожное дренирование, выполняемое на фоне антибиотикотерапии, не влияет на результаты лечения у пациентов с абсцессами небольших (до 3-4 см) размеров по сравнению с группами пациентов, получавших только антибиотикотерапию (Brandt et al., 2006, Siewert et al., 2006). Ambrosetti и соавт. (2005), наблюдавшие пациентов на протяжении 43 месяцев после лечения, указывают, что в случае брыжеечной локализации абсцесса антибиотикотерапии окзывалось достаточно в половине случаев (49%; остальные в дальнейшем подвергались селективной колонэктомии), тогда как при тазовой локализации, характеризующейся более тяжелым течением, 71% больных потребовалось последующее хирургическое вмешательство.

Неотложное оперативное вмешательство показано пациентам с большим или множественными абсцессами, недоступными чрескожному дренированию, либо тем, у кого симптомы продолжают сохраняться после выполненного под контролем компьютерной томографии чрескожного дренирования, а также при перфорации дивертикула и развитии разлитого гнойного или калового перитонита. Однако в отношении характера оптимального вмешательства при дивертикулите, сопровождающемся разлитым перитонитом, существуют разногласия. Резекция Хартмана, считавшаяся операцией выбора при неотложной колэктомии, остается безопасным вариантом при перфорации дивертикула, особенно у пожилых пациентов при наличии сопутствующих заболеваний (M.H. McCafferty et al., 2008). В то же время недавние исследования (L. Salem, D.R. Flum, 2004, V. Chandra et al., 2004) демонстрируют предпочтительность первичной резекции с наложением анастомоза даже при сопутствующем разлитом перитоните.

 

Холецистит

С начала 1990-х годов в ряде исследований были продемонстрированы преимущества ранней лапароскопической холецистэктомии над отсроченной, предваряемой курсом антибиотикотерапии (H. Lau et al., 2006, S. Shikata et al., 2005). В 2009 г. Gonzаlez-Rodrіguez и соавт. в проспективном исследовании показали отсутствие каких-либо преимуществ отсроченной лапароскопической холецистэктомии в отношении количества осложнений, частоты обращения к лапаротомическому вмешательству, сроков лечения. Несмотря на это, в настоящее время отсроченная лапароскопическая холецистэктомия с предшествующим назначением антибиотиков по-прежнему сохраняет свои позиции в качестве основного метода лечения острого холецистита (R.A. Casillas et al., 2008).

 

Учет этиологического фактора при ИАИ

Важность адекватной противомикробной терапии при ИАИ невозможно переоценить. Выбор неудачного препарата в этом случае приводит к неудаче всего лечения (M. Sartelli, 2010).

Осложненные ИАИ связаны преимущественно с прободением кишечника и контаминацией брюшной полости его флорой. Вид микроорганизмов напрямую зависит от уровня ЖКТ, на котором происходит повреждение.

Верхние отделы ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка и проксимальные отделы тонкого кишечника) содержат сравнительно мало микроорганизмов (менее 103-105 бактерий/мл). Инфекции, исходящие из этих отделов, вызываются грамположительными и грамотрицательными аэробами, а также факультативными грамотрицательными анаэробами.

Нижние отделы ЖКТ содержат сотни видов бактерий в намного более высоких концентрациях (1011-1013 бактерий/мл). Инфекции, связанные с повреждением, например, ободочной кишки, вызываются грамотрицательными аэробными и факультативными и облигатными анаэробными микроорганизмами (Enterobacteriaceae, в первую очередь E. coli), другими грамотрицательными бациллами и энтерококками (M. Sartelli, 2010). Наличие предыдущих медицинских вмешательств в анамнезе может привести к изменению состава кишечной флоры с развитием нозокомиальных полирезистентных возбудетелей либо грибков рода Candida.

В отношении необходимости бактериологического исследования в последние годы существуют разногласия.

В случае ВБ-ИАИ возбудитель, как правило, легко предсказуем и дополнительный бактериологический анализ не является необходимым. В проспективном исследовании Gladman и соавт. (2004), в котором делались попытки увязать характер флоры, выделяемой интраоперационно при аппендэктомии, с последующими исходами, не было выявлено ожидаемой связи. Авторы отмечают, что ни наличие интраперитонеальной флоры, ни даже присутствие в ее составе резистентных организмов не оказывают какого-либо влияния на клинические результаты терапии.

В случае НК-ИАИ, напротив, получение культуры из инфицированного участка брюшины весьма желательно (M. Sartelli, 2010).

 

Антибиотикопрофилактика

При неосложненных ИАИ, при которых выполнено эффективное иссечение инфекционного очага, достаточно профилактического назначения антибиотика на протяжении 24 часов в периоперационном периоде. Такой подход используется, например, у пациентов с непрободным аппендицитом либо холециститом при соответствующих эктомиях (J.S. Solomkin et al., 2003). Кроме того, антибиотикопрофилактики оказывается достаточно в случае некроза кишечной стенки вследствие сосудистых событий или странгуляционной непроходимости, когда не обнаруживаются перфорации и нет указаний на инфицирование перитонеальной жидкости. То же относится к пациентам с гастродуоденальными перфорациями, прооперированных в течение 24 ч, при условии отсутствия приема антацидных препаратов и злокачественного заболевания, а также к больным с травматическими либо ятрогенными повреждениями кишечника, восстановленными в течение 12 ч (J.S. Solomkin et al., 2003).

 

Стратификация риска

План антибиотикотерапии выстраивается в зависимости от отнесения пациентов с ИАИ к группе высокого или низкого риска. Несмотря на некоторую расплывчатость критериев, под группой высокого риска принято понимать пациентов с высокой вероятностью неблагоприятного исхода, связанной с наличием в очаге резистентных возбудителей. В этом случае требуется возможно более раннее начало адекватной эмпирической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия. Ошибки на начальном этапе неизменно приводят к увеличению смертности, что уже не удается исправить даже при последующей коррекции противомикробной терапии (M. Sartelli, 2010).

Факторы, обусловливающие возможность наличия у пациента резистентной флоры, включают (J.A. Weigelt, 2007; J.S.Solomkin et al., 2010):

  • инфекции, связанные с процедурами по оказанию медицинской помощи;
  • тяжелое состояние больного (>15 баллов по шкале APACHE II);
  • преклонный возраст;
  • наличие сопутствующих заболеваний и степень дисфункции пораженного органа;
  • наличие иммунодепрессии;
  • наличие злокачественного заболевания.

Выделяемая флора у таких пациентов может включать одновременно несколько неожидаемых возбудителей, а также резистентные виды, в том числе метициллин-резистентный Staphylococcus aureus, Enterococci, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра (ESBLs) и грибки рода Candida. При этих инфекциях рекомендуются препараты возможно более широкого спектра действия.

К группе низкого риска относятся пациенты с ВБ-ИАИ без факторов риска. У них выделяется предсказуемая флора с известной чувствительностью. Назначаемые им препараты должны обладать надежной активностью в отношении E. coli, других грамотрицательных бактерий, а также B. fragilis. Для таких пациентов не рекомендуются режимы антибиотикотерапии с более широким спектром активности во избежание риска повышенной токсичности и развития у них устойчивых штаммов.

 

Антибиотикотерапия

Для лечения ИАИ, как и других хирургических инфекций, используется большое количество препаратов, комбинаций и режимов. Обществом хирургических инфекций и Обществом инфекционных заболеваний США регулярно издаются обновленные руководства по антибиотикотерапии осложненных ИАИ. Главной проблемой продолжает оставаться снижение чувствительности многих, в первую очередь условно-патогенных, возбудителей (в том числе Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae) к широко применяемым антибиотикам (P. Montravers et al., 2009). В связи с этим особенно заметно сужение спектра противомикробной активности цефалоспоринов, в первую очередь препаратов II поколения, которые ввиду экономической доступности и высокой антибактериальной активности до недавнего времени широко использовались для лечения ВБ-ИАИ легкой и средней тяжести, а в настоящее время применяются с профилактической целью в хирургии и травматологии. Цефалоспорины III поколения продолжают сохранять свою активность, однако следует помнить, что цефалоспорины практически неактивны в отношении анаэробных микроорганизмов, поэтому должны назначаться в сочетании с анти-анаэробными препаратами (например, метронидазолом) (L.L. Powell, S.E. Wilson, 2000). Применение цефалоспоринов III поколения в сочетании с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом (в составе соответствующих комбинаций) дополнительно расширяет спектр их антимикробной активности. Кроме того, сульбактам сам по себе обладает активностью в отношении Acinetobacter и Neisseriaceae, что повышает эффективность такой комбинации. Цефалоспорины III поколения отличаются по своей активности в отношении Pseudomonas aeruginosa. Цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим характеризуются слабой активностью, в то время как цефоперазон и цефтазидим высокоактивны к ней. V. Vojtova и соавт. (2011) выявляли этиологическую роль Pseudomonas aeruginosa при хирургической раневой инфекции в 23% случаев. Частым (30,2%) возбудителем она является и в послеоперационном периоде при ортопедическом эндопротезировании (D. Tucaliuc et al., 2014). Все это объясняет высокую клиническую эффективность комбинации цефоперазон/сульбактам, продемонстрированную в ряде работ (J.T. Li et al., 1997; W.A. Jan et al., 2010; J. Yura et al., 1985; A.H. Aamir et al., 2011) при хирургической инфекции. Кроме этого, в проспективном исследовании P. Kochhar и соавт. (2008) для комбинации цефоперазон/сульбактам показана несколько более высокая клинико-экономическая эффективность по сравнению с другой комбинацией (цефтазидим/амикацин/метронидазол). Привлекательность комбинации цефоперазон/сульбактам на современном этапе для использования при хирургической инфекции, в том числе при ВБ-ИАИ и НК-ИАИ, отражена в широком ассортименте препаратов на ее основе, который имеется на мировом фармацевтическом рынке. На рынке Украины комбинация цефоперазон/сульбактам представлена препаратом Цефопектам.

 

Подготовил Федор Добровольский

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови

В Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Пери­протезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації ­колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Від клінічних рекомендацій до клінічної практики: сучасні можливості знеболення в онкохірургії, паліативній медицині та амбулаторних умовах

Протягом життя 25-50% людей у світі страждають на больовий синдром. Біль є однією з основних причин втрати працездатності та низької якості життя. У рамках науково-­практичної конференції «AURA: щорічна школа медицини болю та ­знеболення», що відбулась у жовтні, спікери представили сучасні рекомендації й настанови в галузі лікування больового синдрому та особливості їх застосування у клінічній практиці....

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Консервативна терапія захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок

Європейське товариство судинної хірургії (ESVS) 2024. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд Рекомендацій Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2024 року щодо лікування захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок. ...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок (2023)

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок є одним із найпоширеніших захворювань, на яке страждають мільйони людей у всьому світі. Воно часто може бути причиною відчуття дискомфорту, болю, набряку в нижніх кінцівках, значно погіршуючи якість життя пацієнта. Крім того, варикозне розширення вен нижніх кінцівок може призводити до розвитку тромбозу, кровотечі та виразок шкіри, спричиняючи стійку втрату працездатності пацієнта. Представляємо до вашої уваги огляд ключових рекомендацій Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування ­варикозного розширення вен нижніх кінцівок...