26 квітня, 2016
Основные принципы ускоренного восстановления пациентов после хирургических вмешательств
Периоперационный период является достаточно непродолжительным, но наиболее ответственным отрезком времени, часто предопределяющим исход оперативного вмешательства. Ошибки здесь недопустимы, а любое решение анестезиолога должно быть взвешенным и обдуманным. Еще в середине 90-х годов XX века анестезиолог-реаниматолог из Дании профессор H. Kehlet заинтересовался патофизиологической природой механизмов осложнений после плановых хирургических вмешательств. В результате проведенного им системного анализа был предложен многокомпонентный комплекс мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. Нивелирование последствий хирургического стресса стало основанием концепции, получившей название Fast-Track Surgery (быстрый путь в хирургии). В последние годы благодаря общему признанию принципа доказательности подходы к периоперационному ведению пациентов претерпели существенные изменения, позволив снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, а соответственно и летальность. О современных аспектах периоперационных мероприятий рассказали известные отечественные специалисты в области анестезиологии и интенсивной терапии.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Сергей Александрович Дубров рассказал о современных программах быстрого восстановления организма после оперативного вмешательства.
– В последние годы отмечается существенное изменение тактики ведения пациентов в пери-операционный период, связанное с новыми подходами к обезболиванию и внедрением методов, снижающих стрессовый ответ организма на операционную травму. Внедрение таких подходов, особенно при сложных хирургических вмешательствах, снижает количество послеоперационных осложнений, укорачивает время нахождения в стационаре и ускоряет процесс выздоровления пациентов. Так была создана концепция Fast-Track хирургии.
В настоящее время разработкой протоколов ведения хирургических пациентов занимается ассоциация ERAS (Enhanced Recovery After Surgery или «ускоренное восстановление после хирургических операций»), которая руководствуется в своей деятельности результатами клинических исследований. Основные положения мультимодального метода ускоренного восстановления хирургических больных после плановых операций предусматривают применение комплекса мер на всех периоперационных этапах: до операции, во время ее проведения и в после операционном периоде – с целью минимизации стрессового воздействия хирургического вмешательства на организм больного. На сегодняшний день данная стратегия состоит из следующих компонентов:
- отказ от механической подготовки кишечника;
- раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде;
- профилактика тошноты и рвоты;
- отказ от премедикации с изменением схемы интраоперационной анестезии;
- ранняя мобилизация хирургических пациентов;
- профилактика тромбоэмболических осложнений;
- ограниченное использование наркотических аналгетиков;
- раннее назначение пероральных НПВП;
- использование методов регионарной анестезии (эпидуральная, спинальная, блокада нервов);
- адекватная инфузионная поддержка;
- ограничение рутинного использования дренажей и назогастральных зондов или же быстрое их удаление.
Еще до проведения хирургического вмешательства лечащий врач обязательно должен объяснить пациенту необходимость его активного участия в восстановлении после операции, акцентировать внимание на роли ранней активизации после операции, важности энтерального питания, дыхательной гимнастики.
Заметной особенностью предоперационной стратегии Fast-Track является отказ от полного голодания накануне операции. Метаанализ M.C. Brady и соавт. (2003) показал, что прекращение приема любых жидкостей за 2 часа до операции не увеличивает частоту аспирационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах в сравнении с пациентами, голодавшими от полуночи до начала операции. В настоящее время рекомендации ERAS предусматривают прекращение приема твердой пищи за 6 часов до операции, а жидкостей – за 2 часа.
Важен и отказ от механической подготовки кишечника. Исследования последних лет доказывают, что отсутствие проведения механической подготовки кишечника даже в колоректальной хирургии не сопровождается возрастанием количества инфекционных осложнений, включая и несостоятельность швов анастомоза. Кроме того, использование механической очистки кишечника в пред операционном периоде ассоциируется с ростом частоты интраабдоминальных абсцессов и увеличением длительности пребывания в стационаре.
Оптимизация предоперационного сопровождения строится на отказе от премедикации и изменении схемы интраоперационной анестезии. В качестве аналгетического компонента премедикации используют НПВП, а последующее мультимодальное обезболивание позволяет уменьшить время и выраженность постнаркозной депрессии и когнитивных нарушений.
Важной составляющей периоперационного ведения пациентов является адекватная профилактика тромбоэмболических осложнений, частота которых продолжает оставаться на достаточно высоком уровне. Для тромбопрофилактики в периоперацион ном периоде используют немедикаментозные (ранняя мобилизация, эластичные чулки, интермиттирующая пневматическая компрессия) и фармакологические методы (гепарин, низкомолекулярный гепарин). Тромбопрофилактику рекомендуется начинать как можно раньше – с момента появления факторов риска тромбоэмболических осложнений и продолжать до тех пор, пока эти факторы присутствуют.
Наиболее эффективным способом снижения количества препаратов, угнетающих нервную систему, является раннее использование НПВП и применение регионарных методов анестезии (перидуральной и спинальной, проводниковых блокад). К преимуществам этого вида обезболивания относят снижение риска и частоты тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, дыхательных осложнений и почечной недостаточности, ускорение разрешения после операционного пареза кишечника.
Важным компонентом анестезиологического обеспечения является инфузионная поддержка. К сожалению, необходимый объем интраоперационной инфузии трудно спрогнозировать, что часто приводит к отклонениям в сторону гипер- и гиповолемии. Гиперволемия способствует повышению проницаемости капилляров, развитию отека тканей, что приводит к росту частоты осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим все большее распространение получает концепция целенаправленной терапии, основанная на контроле различных гемодинамических показателей. Оптимизация объема инфузионной терапии сопровождается уменьшением частоты послеоперационных осложнений и сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре.
Комфортность лечения пациента значительно повышается при отказе от рутинного использования назогастральных зондов и дренажей операционной раны. Раньше назогастральную декомпрессию считали неотъемлемым компонентом абдоминальной хирургии, однако на сегодня необходимость использования этой конструкции вызывает много сомнений. У больных без назогастрального зонда реже развиваются легочные осложнения и раньше восстанавливается перистальтика кишечника. Кроме того, декомпрессия не уменьшает длительность пареза желудочно-кичешного тракта, число осложнений и сроки госпитализации, удлиняя при этом период до начала энтерального питания.
В свете новых данных отрицается целесообразность рутинного дренирования ран и полостей, проводимого с целью эвакуации раневого отделяемого. Пациенты негативно воспринимают дренажи, так как их нахождение в ране провоцирует боль и ограничивает подвижность. Результаты исследований показывают, что дренирование ран не уменьшает риск несостоятельности швов анастомоза и смертность, увеличивая при этом длительность операции, время нахождения больного в стационаре и количество осложнений.
Ведущую роль в послеоперационном лечении пациентов отводят адекватному обезболиванию. Доказано, что плохо купированная боль повышает частоту ранних послеоперационных осложнений. Кроме того, она вызывает пластические изменения в ЦНС, существенно увеличивая риск развития хронического послеоперационного болевого синдрома.
Проведенные исследования и метаанализы убедительно продемонстрировали, что мультимодальная аналгезия (одновременное использование двух и более аналгетиков, обладающих различными механизмами действия) обеспечивает эффективное обезболивание при минимальных побочных эффектах, присущих назначению больших доз аналгетика в режиме монотерапии. Выбор конкретной схемы аналгезии определяется, прежде всего, предполагаемой интенсивностью боли.
В настоящее время ВОЗ рекомендует применять ступенчатое обезболивание, больше известное как «аналгетическая лестница». Ступенчатое обезболивание предусматривает назначение ненаркотических аналгетиков с постепенным добавлением сначала слабых, а затем и более мощных опиатов. Перевод пациента с одного уровня лечения на следующий осуществляется лишь в том случае, когда действующая терапия оказывается неэффективной даже в максимальных дозах. Следует отметить, что на всех уровнях лечения боли присутствуют НПВП.
В нашей клинической практике хорошо себя зарекомендовал декскетопрофена трометамол (оригинальный препарат Дексалгин), продемонстрировав высокую эффективность у пациентов с политравмой. Дексалгин обеспечивает достоверно более быстрое и более выраженное развитие аналгетического эффекта по сравнению с использованием традиционных НПВП. Следует отметить высокий уровень безопасности препарата, который сопоставим с селективными ингибиторами ЦОГ-2.
Однократное введение Дексалгина до оперативного вмешательства (определяемое как preemptive аналгезия) позволяет значительно уменьшить расход наркотических аналгетиков, не влияет на качественные и количественные характеристики сознания и оказывает значительное влияние на послеоперационное обезболивание. В комбинации с наркотическим аналгетиком препарат не вызывает гипотензии, что особенно важно у пациентов с политравмой.
Более подробно о современных подходах к лечению острой послеоперационной боли мы попросили рассказать доктора медицинских наук, профессора кафедры хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, директора Института последипломного образования Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Юрия Леонидовича Кучина.
– В настоящее время обезболивание считается важнейшим компонентом периоперационного ведения пациентов. Хорошо известно, что адекватная аналгезия в послеоперационном периоде позволяет улучшить психологический и физиологический статус пациента, обеспечивает более раннюю активизацию и способствует снижению частоты периоперационных осложнений (сердечно-сосудистых, тромбоэмболических, инфекционных и др.). На сегодняшний день стандартом послеоперационного обезболивания считается мультимодальная аналгезия, которая подразумевает влияние на большинство звеньев образования и проведения болевого импульса. Что это за звенья, и каким образом мы можем на них воздействовать, рассмотрим более подробно.
Как известно, возникновение болевого импульса происходит на периферии вследствие стимуляции ноцицепторов. Далее импульс передается к высшим отделам нервной системы посредством как минимум трех нейронов – от рецепторов к спинному мозгу, от спинного мозга к таламусу и другим болевым центрам, от таламуса к соответствующим соматосенсорным зонам коры головного мозга, где, собственно, и формируется болевое ощущение. В соответствии с перечисленными звеньями выделяют несколько основных этапов формирования болевого ощущения: ноцицепция (стимуляция болевых рецепторов), трансмиссия (передача импульса по цепи нейронов) и перцепция (формирование болевого ощущения на уровне коры головного мозга).
Высокой эффективности обезболивания при острой боли в ответ на повреждение можно достичь при условии воздействия на перечисленные звенья этого пути: на уровне ноцицепторов, проведения импульса и ЦНС. Кроме системы проведения болевого импульса существует также система подавления боли – так называемая антино-цицептивная система, которая берет начало в миндалевидном теле и таламусе и заканчивается на уровне спинного мозга. Именно посредством антиноцицептивной системы реализуются основные эффекты опиоидов.
Говоря о купировании послеоперационной боли, нельзя не вспомнить еще один важный механизм усиления ее выраженности – сенситизацию. На периферии сенситизация развивается вследствие активации большего количества ноцицепторов. Так, в норме функционирует всего около 10% ноцицепторов, однако в случае повреждения тканей (травма, операционная рана, ожог и др.) и развития локального воспаления активируются и остальные. Соответственно, чем больше активно функционирующих ноцицепторов, тем выше чувствительность (гипералгезия) интенсивность формирующегося болевого импульса.
При повреждении тканей происходит активация синтеза метаболитов арахидоновой кислоты, принимающих участие в сенситизации периферических ноцицепторов. Поэтому назначение НПВП до проведения оперативного вмешательства предупреждает развитие воспаления и соответственно снижает выраженность сенситизации. То есть эффекты НПВП реализуются преимущественно не за счет купирования существующей боли, а в результате ее предупреждения.
Следует учитывать, что сенситизация развивается и на центральном уровне. Воспалительная реакция травмированных тканей стимулирует активность ЦОГ-2 и в задних рогах спинного мозга, что приводит к повышению продукции простагландина Е 2 (ПГЕ-2) на спинальном. Стимуляция ПГЕ-2 простагландиновых рецепторов задних рогов спинного мозга усиливает открытие N-метил-D-аспартат (NMDA)-каналов глутаматом, что повышает возбудимость нейронов задних рогов спинного мозга. Важная роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации (а следовательно – и в формировании хронической боли) является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли тех препаратов из группы НПВП, которые благодаря своей высокой липофильности могут проникать в центральную нервную систему.
Имея четкое представление о механизмах формирования боли, вернемся к вопросу мультимодальной аналгезии. Выраженность воспалительной реакции на периферии, а следовательно, и выраженность гипералгезии можно снизить за счет НПВП. Выполнение проводниковых блокад местными анестетиками дает возможность прервать проведение болевого импульса на уровне первого нейрона. На уровне задних рогов спинного мозга эффективны опиаты, кетамин, НПВП, трициклические антидепрессанты. Разумеется, на уровне опиатной антиноцицептивной системы наиболее эффективно работают опиаты, а также клофелин, трициклические антидепрессанты, закись азота. Одновременно воздействуя на несколько указанных точек, можно достичь максимального клинического результата, не превышая безопасных дозировок препаратов.
Согласно современным рекомендательным документам по лечению боли в послеоперационном периоде (PROSPECT, рекомендации Европейской ассоциации по изучению боли) должны использоваться НПВП. При этом НПВП назначаются на всех ступенях так называемой аналгетической лестницы – начиная от боли малой интенсивности и заканчивая уровнем, требующим параллельного использования опиатов.
К настоящему времени получено большое количество доказательств в пользу того, что традиционные НПВП являются эффективными средствами для лечения острой послеоперационной боли. Если же пациент продолжает жаловаться на боль, аналгетический эффект НПВП усиливают за счет препаратов, воздействующих на другие звенья проведения болевого импульса, в чем и заключается принцип мультимодальности. Применение мультимодальной аналгезии дает возможность снизить потребность в опиатах и, соответственно, уменьшить риск нежелательных явлений, связанных с их приемом (избыточная седация, угнетение дыхания, тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника, задержка мочи, гипералгезия, кожный зуд, гипотензия).
Назначая НПВП, врач должен думать не только об их эффективности, но и о безопасности. Известно, что токсические эффекты НПВП обусловлены угнетением активности ЦОГ-1 и нарушением синтеза простагландинов, прежде всего в слизистой желудочно-кишечного тракта, что приводит к повышенному риску развития гастро- и энтеропатий. Селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые меньше влияют на активность ЦОГ-1, характеризуются более высоким профилем безопасности и лучшей переносимостью. Однако не следует забывать, что сама классификация НПВП по принципу селективности является достаточно условной. Полностью селективных препаратов не существует, а принадлежность к группе ингибиторов ЦОГ-2 свидетельствует лишь о смещении соотношения ингибирования в сторону циклооксигеназы 2 типа. При повышении дозы, кратности либо длительности применения ЦОГ-2-селективного НПВП лечение также сопряжено с различными рисками. Кроме того, прием многих селективных ингибиторов ЦОГ-2 ассоциируется с повышенным риском кардиоваскулярных событий.
Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMEA) в 2006 г. опубликовало ограничительные документы по побочным эффектам НПВП. Назначение НПВП противопоказано при острой пептической язве или гастроинтестинальном кровотечении, воспалительных заболеваниях кишечника, тяжелых аллергических реакциях в анамнезе в ответ на применение аспирина или НПВП, тяжелых нарушениях функции печени, застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, патологии периферических артерий, цереброваскулярных заболеваниях, после аортокоронарного шунтирования.
Запрещается совместное применение двух и более НПВП, поскольку в таком случае риск побочных эффектов существенно возрастает. Для увеличения аналгетического эффекта можно использовать комбинацию НПВП с парацетамолом или метамизолом, поскольку эти препараты имеют различные точки приложения. Не следует превышать допустимые дозы, кратность и длительность применения ЦОГ-2. В случае недостаточности обезболивания необходимо добавить препараты из других классов, рекомендуемых для мультимодальной аналгезии.
С точки зрения соотношения эффективности и безопасности нашего внимания среди НПВП заслуживает Дексалгин, который представляет собой растворимую в воде соль правовращающего изомера кетопрофена. Правовращающий изомер ингибирует ЦОГ-2 в 5 раз активнее по сравнению с рацемическим кетопрофеном и в 100 раз активнее по сравнению с его правовращающим изомером, что обусловливает его высокую аналгетическую эффективность. Было показано, что Дексалгин в половинной дозе обладает сопоставимым с кетопрофеном аналгетическим эффектом и в то же время лучшим профилем безопасности. Дексалгин убедительно продемонстрировал в клинических исследованиях высокую эффективность в качестве средства послеоперационной аналгезии.
В настоящее время накоплен большой опыт применения этого препарата в хирургии и травматологии. Назначая данный НПВП, следует помнить, что он не показан для периневрального, эндолюмбального, перидурального введения, поскольку в качестве консерванта содержит этиловый спирт. Кроме того, отсутствуют данные о совместимости «в одном шприце» с дротаверином, дифенгидрамином.
Среди дополнительных свойств декскетопрофена следует отметить его способность проникать через гематоэнцефалический барьер благодаря высокой липофильности и оказывать центральное действие на уровне задних столбов спинного мозга. Таким образом, препарат характеризуется не только периферическим, но и центральным действием, что объясняет его выраженный аналгетический эффект.
Для того чтобы эффективно купировать боль, необходимо регулярно проводить оценку ее выраженности, для чего применяют специальные шкалы. Как правило, интенсивность боли оценивают до и после обезболивания, что дает возможность оценить эффективность аналгезии. Выраженность боли следует определять не только в покое, но и в движении. Это позволяет достичь более ранней активизации пациента и имеет большое значение для уменьшения частоты многих послеоперационных осложнений, связанных с длительной гиподинамией (ателектаз легких, гипостатическая пневмония, венозный тромбоз, обстипация и др.).
Подготовил Вячеслав Килимчук