26 квітня, 2016
Сравнение бупивакаина и парекоксиба при послеоперационном обезболивании после лапароскопической холецистэктомии: результаты рандомизированного контролируемого исследования
На боль чаще всего жалуются пациенты в первый день после лапароскопической холецистэктомии. Данное исследование посвящено сравнению эффективности местной анестезии бупивакаином и внутривенного парекоксиба при обезболивании, проводимом в первые сутки после операции.
Введение
Лапароскопическая холецистэктомия считается золотым стандартом лечения симптоматической желчекаменной болезни. По сравнению с обычной лапаротомической операцией она ассоциируется с меньшей выраженностью послеоперационной боли и сниженной потребностью в аналгетиках, ускорением восстановления пациента и сокращением пребывания в стационаре. Но несмотря на эти преимущества, интенсивность послеоперационной абдоминальной боли и боли в плече все же значительна и ограничивает применение лапароскопической холецистэктомии в качестве амбулаторной процедуры у большинства пациентов.
Патофизиологической основой послеоперационной боли после лапароскопической холецистэктомии являются повреждение тканей во время выполнения хирургических разрезов и удаления желчного пузыря из печеночного ложа, растяжение нервных окончаний и раздражение диафрагмы углекислым газом. Эти факторы стимулируют периферические нервные окончания, формируя ощущение боли. Центральная сенсибилизация усиливает восприятие боли в месте повреждения тканей, а также в прилегающих областях.
Проведено несколько исследований по изучению эффективности местной анестезии (подкожная инфильтрация или интраперитонеальная инстилляция бупивакаина, ропивакаина, левобупивакаина) с точки зрения уменьшения выраженности боли после лапароскопической холецистэктомии, однако окончательные выводы относительно данного метода аналгезии делать пока рано.
Парекоксиб – инъекционный ингибитор циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2), относящийся к селективным нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), может играть важную роль в периоперационном обезболивании. Он снижает выраженность периферического воспалительного ответа, модулирует активность ноцицепторов и уменьшает центральную сенсибилизацию. Эффективность парекоксиба подтверждена в ряде исследований, но данных по его сравнению с местными анестетиками недостаточно.
Цель данного рандомизированного контролируемого исследования – сравнение эффективности местной анестезии бупивакаином и внутривенного введения парекоксиба при послеоперационном обезболивании в течение первых 24 часов после лапароскопической холецистэктомии.
Материалы и методы
Кандидатами для включения в данное исследование были пациенты с симптоматической желчекаменной болезнью. Критериями исключения для обеспечения безопасности и стандартизации служили: возраст менее 18 или более 80 лет; беременность; класс III и выше по шкале физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA); острый холецистит, холангит и панкреатит; серьезные сопутствующие заболевания печени, почек или сердца; алкоголизм или наркомания в анамнезе; аллергия к исследуемым препаратам; хронический болевой синдром или длительное применение наркотических средств.
180 пациентов были рандомизированы в три группы по 60 человек. В группе А для послеоперационной аналгезии использовали 50 мг 0,5% бупивакаина (разведенного в 10 мл физиологического раствора в отношении 1:1) в виде подкожной инфильтрации в местах введения троакаров перед ушиванием разрезов. Пациенты группы В получали парекоксиб 40 мг внутривенно после поступления в послеоперационную палату. Участники группы С не получали послеоперационного обезболивания, если в этом не было необходимости.
Все операции проводились одной и той же хирургической бригадой. После вводного наркоза все пациенты переводились в обратное положение Тренделенбурга (30°). Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась с использованием стандартной трехтроакарной методики.
Первичной конечной точкой исследования была выраженность послеоперационной абдоминальной боли, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов, где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 10 – самой сильной боли, которую когда-либо испытывал пациент. Больные оценивали интенсивность боли через 1, 2, 4, 8, 12 и 24 часа после операции. Если оценка по ВАШ составляла 6 баллов и выше в любой временной точке, проводилась внутримышечная инъекция 100 мг наркотического аналгетика.
Вторичные конечные точки включали частоту интраоперационных осложнений, в том числе повреждения желчного протока, перфорации желчного пузыря (разлитие желчи) и требующего вмешательства кровотечения, боли в плече, тошноты и рвоты, послеоперационных осложнений за период госпитализации, а также потребность в наркотическом аналгетике и продолжительность пребывания в стационаре.
Результаты
Из 180 пациентов, изначально включенных в исследование, 13 были затем исключены из анализа, поскольку 7 больным под конец операции был установлен дренаж Джексона-Пратта в связи с разлитием желчи, а у 6 операция перешла в открытую холецистэктомию ввиду невозможности адекватного определения анатомических структур.
Не было отмечено существенных различий между тремя группами в отношении возраста, пола, индекса массы тела, показателя по шкале ASA, длительности анестезии и операции, времени послеоперационной активизации и продолжительности пребывания в стационаре.
Через 1, 2 и 4 часа после операции оценки по ВАШ были достоверно ниже в группе А и В по сравнению с группой С (р<0,05 для всех временных точек). Разница между тремя группами через 8, 12 и 24 часа после процедуры не была достоверной (р>0,05 для всех). Дисперсионный анализ с повторными измерениями выявил, что оценка по ВАШ в целом за 24 часа после лапароскопической холецистэктомии была достоверно ниже в группах А и В по сравнению с группой С (р=0,014 и р=0,029 соответственно).
Ни в одной из групп не наблюдалось серьезных осложнений в течение первых 24 часов после операции. Также не было отмечено никаких побочных эффектов, связанных с использованием исследуемых препаратов. Не было установлено достоверной разницы между группами по частоте разлития желчи и кровотечения, тошноты и рвоты, а также по продолжительности пребывания в стационаре (р>0,05 для всех). Доля пациентов, нуждавшихся в послеоперационном обезболивании по требованию, была достоверно больше в группе С в сравнении с группами А и В (р=0,018). У всех пациентов, наблюдавшихся в течение двух последующих недель в амбулаторных условиях, не отмечалось никаких побочных эффектов или серьезных осложнений.
Обсуждение
Главный вывод этого исследования заключается в том, что по сравнению с контрольной группой как при местной анестезии бупивакаином, так и при внутривенном введении парекоксиба значительно уменьшается выраженность послеоперационного болевого синдрома в течение первых 24 часов после лапароскопической холецистэктомии. Анализ вторичных конечных точек показал, что доля пациентов, нуждавшихся в применении наркотического аналгетика, была достоверно больше в группе С по сравнению с группами А и В, что соответствовало оценке интенсивности боли по ВАШ.
Парекоксиб – первый инъекционный ингибитор ЦОГ-2 – был введен в клиническую практику в 2001 г. Он способен обеспечить эффективное обезболивание при меньшей степени тромбоцитарной дисфункции и желудочно-кишечной токсичности по сравнению с неселективными НПВП. В настоящее время парекоксиб все чаще применяется в амбулаторных хирургических вмешательствах или так называемой хирургии одного дня, поскольку сокращает потребность в наркотических аналгетиках, эффективно уменьшает выраженность боли, обеспечивает более раннюю выписку из стационара и ускоряет возвращение к нормальной жизни. В настоящем исследовании наблюдалось значительное снижение интенсивности послеоперационной боли по ВАШ на протяжении первых 24 часов после лапароскопической холецистэктомии у пациентов, получавших парекоксиб, по сравнению с контрольной группой. Количество пациентов, нуждающихся в наркотическом аналгетике, было также ниже в группе В, чем в группе С, что соответствовало данным по шкале выраженности боли.
Таким образом, проведенное исследование показало, что и местная анестезия бупивакаином, и внутривенное применение парекоксиба являются эффективными методами обезболивания после лапароскопической холецистэктомии. Оба подхода сокращают число пациентов, нуждающихся в послеоперационном обезболивании наркотическими аналгетиками по требованию, и хорошо переносятся.
Сокращенный перевод с англ. Натальи Мищенко
По материалам статьи «Comparison of bupivacaine and parecoxib for postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial». S. Lin, J. Hua, B. Xu et al. Int J Clin Exp Med. 2015; 8(8): 13824-13829.
Напечатано при поддержке Представительства «Файзер Эйч.Си.Пи. Корпорейшн» в Украине
WUKDYN0316024