Сравнение бупивакаина и парекоксиба при послеоперационном обезболивании после лапароскопической холецистэктомии: результаты рандомизированного контролируемого исследования

26.04.2016

Статья в формате PDF.

На боль чаще всего жалуются пациенты в первый день после лапароскопической холецистэктомии. Данное исследование посвящено сравнению эффективности местной анестезии бупивакаином и внутривенного парекоксиба при обезболивании, проводимом в первые сутки после операции.

Введение

Лапароскопическая холецистэктомия считается золотым стандартом лечения симптоматической желчекаменной болезни. По сравнению с обычной лапаротомической операцией она ассоциируется с меньшей выраженностью послеоперационной боли и сниженной потребностью в аналгетиках, ускорением восстановления пациента и сокращением пребывания в стационаре. Но несмотря на эти преимущества, интенсивность послеоперационной абдоминальной боли и боли в плече все же значительна и ограничивает применение лапароскопической холецистэктомии в качестве амбулаторной процедуры у большинства пациентов.

Патофизиологической основой послеоперационной боли после лапароскопической холецистэктомии являются повреждение тканей во время выполнения хирургических разрезов и удаления желчного пузыря из печеночного ложа, растяжение нервных окончаний и раздражение диафрагмы углекислым газом. Эти факторы стимулируют периферические нервные окончания, формируя ощущение боли. Центральная сенсибилизация усиливает восприятие боли в месте повреждения тканей, а также в прилегающих областях.

Проведено несколько исследований по изучению эффективности местной анестезии (подкожная инфильтрация или интраперитонеальная инстилляция бупивакаина, ропивакаина, левобупивакаина) с точки зрения уменьшения выраженности боли после лапароскопической холецистэктомии, однако окончательные выводы относительно данного метода аналгезии делать пока рано.

Парекоксиб – инъекционный ингибитор циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2), относящийся к селективным нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), может играть важную роль в периоперационном обезболивании. Он снижает выраженность периферического воспалительного ответа, модулирует активность ноцицепторов и уменьшает центральную сенсибилизацию. Эффективность парекоксиба подтверждена в ряде исследований, но данных по его сравнению с местными анестетиками недостаточно.

Цель данного рандомизированного контролируемого исследования – сравнение эффективности местной анестезии бупивакаином и внутривенного введения парекоксиба при послеоперационном обезболивании в течение первых 24 часов после лапароскопической холецистэктомии.

Материалы и методы

Кандидатами для включения в данное исследование были пациенты с симптоматической желчекаменной болезнью. Критериями исключения для обеспечения безопасности и стандартизации служили: возраст менее 18 или более 80 лет; беременность; класс III и выше по шкале физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA); острый холецистит, холангит и панкреатит; серьезные сопутствующие заболевания печени, почек или сердца; алкоголизм или наркомания в анамнезе; аллергия к исследуемым препаратам; хронический болевой синдром или длительное применение наркотических средств.

180 пациентов были рандомизированы в три группы по 60 человек. В группе А для послеоперационной аналгезии использовали 50 мг 0,5% бупивакаина (разведенного в 10 мл физиологического раствора в отношении 1:1) в виде подкожной инфильтрации в местах введения троакаров перед ушиванием разрезов. Пациенты группы В получали парекоксиб 40 мг внутривенно после поступления в послеоперационную палату. Участники группы С не получали послеоперационного обезболивания, если в этом не было необходимости.

Все операции проводились одной и той же хирургической бригадой. После вводного наркоза все пациенты переводились в обратное положение Тренделенбурга (30°). Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась с использованием стандартной трехтроакарной методики.

Первичной конечной точкой исследования была выраженность послеоперационной абдоминальной боли, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов, где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 10 – самой сильной боли, которую когда-либо испытывал пациент. Больные оценивали интенсивность боли через 1, 2, 4, 8, 12 и 24 часа после операции. Если оценка по ВАШ составляла 6 баллов и выше в любой временной точке, проводилась внутримышечная инъекция 100 мг наркотического аналгетика.

Вторичные конечные точки включали частоту интраоперационных осложнений, в том числе повреждения желчного протока, перфорации желчного пузыря (разлитие желчи) и требующего вмешательства кровотечения, боли в плече, тошноты и рвоты, послеоперационных осложнений за период госпитализации, а также потребность в наркотическом аналгетике и продолжительность пребывания в стационаре.

 

Результаты

Из 180 пациентов, изначально включенных в исследование, 13 были затем исключены из анализа, поскольку 7 больным под конец операции был установлен дренаж Джексона-Пратта в связи с разлитием желчи, а у 6 операция перешла в открытую холецистэктомию ввиду невозможности адекватного определения анатомических структур.

Не было отмечено существенных различий между тремя группами в отношении возраста, пола, индекса массы тела, показателя по шкале ASA, длительности анестезии и операции, времени послеоперационной активизации и продолжительности пребывания в стационаре.

Через 1, 2 и 4 часа после операции оценки по ВАШ были достоверно ниже в группе А и В по сравнению с группой С (р<0,05 для всех временных точек). Разница между тремя группами через 8, 12 и 24 часа после процедуры не была достоверной (р>0,05 для всех). Дисперсионный анализ с повторными измерениями выявил, что оценка по ВАШ в целом за 24 часа после лапароскопической холецистэктомии была достоверно ниже в группах А и В по сравнению с группой С (р=0,014 и р=0,029 соответственно).

Ни в одной из групп не наблюдалось серьезных осложнений в течение первых 24 часов после операции. Также не было отмечено никаких побочных эффектов, связанных с использованием исследуемых препаратов. Не было установлено достоверной разницы между группами по частоте разлития желчи и кровотечения, тошноты и рвоты, а также по продолжительности пребывания в стационаре (р>0,05 для всех). Доля пациентов, нуждавшихся в послеоперационном обезболивании по требованию, была достоверно больше в группе С в сравнении с группами А и В (р=0,018). У всех пациентов, наблюдавшихся в течение двух последующих недель в амбулаторных условиях, не отмечалось никаких побочных эффектов или серьезных осложнений.

Обсуждение

Главный вывод этого исследования заключается в том, что по сравнению с контрольной группой как при местной анестезии бупивакаином, так и при внутривенном введении парекоксиба значительно уменьшается выраженность послеоперационного болевого синдрома в течение первых 24 часов после лапароскопической холецистэктомии. Анализ вторичных конечных точек показал, что доля пациентов, нуждавшихся в применении наркотического аналгетика, была достоверно больше в группе С по сравнению с группами А и В, что соответствовало оценке интенсивности боли по ВАШ.

Парекоксиб – первый инъекционный ингибитор ЦОГ-2 – был введен в клиническую практику в 2001 г. Он способен обеспечить эффективное обезболивание при меньшей степени тромбоцитарной дисфункции и желудочно-кишечной токсичности по сравнению с неселективными НПВП. В настоящее время парекоксиб все чаще применяется в амбулаторных хирургических вмешательствах или так называемой хирургии одного дня, поскольку сокращает потребность в наркотических аналгетиках, эффективно уменьшает выраженность боли, обеспечивает более раннюю выписку из стационара и ускоряет возвращение к нормальной жизни. В настоящем исследовании наблюдалось значительное снижение интенсивности послеоперационной боли по ВАШ на протяжении первых 24 часов после лапароскопической холецистэктомии у пациентов, получавших парекоксиб, по сравнению с контрольной группой. Количество пациентов, нуждающихся в наркотическом аналгетике, было также ниже в группе В, чем в группе С, что соответствовало данным по шкале выраженности боли.

 

Таким образом, проведенное исследование показало, что и местная анестезия бупивакаином, и внутривенное применение парекоксиба являются эффективными методами обезболивания после лапароскопической холецистэктомии. Оба подхода сокращают число пациентов, нуждающихся в послеоперационном обезболивании наркотическими аналгетиками по требованию, и хорошо переносятся.

 

Сокращенный перевод с англ. Натальи Мищенко

 

По материалам статьи «Comparison of bupivacaine and parecoxib for postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial». S. Lin, J. Hua, B. Xu et al. Int J Clin Exp Med. 2015; 8(8): 13824-13829.

Напечатано при поддержке Представительства «Файзер Эйч.Си.Пи. Корпорейшн» в Украине

WUKDYN0316024

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови

В Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Пери­протезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації ­колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Від клінічних рекомендацій до клінічної практики: сучасні можливості знеболення в онкохірургії, паліативній медицині та амбулаторних умовах

Протягом життя 25-50% людей у світі страждають на больовий синдром. Біль є однією з основних причин втрати працездатності та низької якості життя. У рамках науково-­практичної конференції «AURA: щорічна школа медицини болю та ­знеболення», що відбулась у жовтні, спікери представили сучасні рекомендації й настанови в галузі лікування больового синдрому та особливості їх застосування у клінічній практиці....

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Консервативна терапія захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок

Європейське товариство судинної хірургії (ESVS) 2024. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд Рекомендацій Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2024 року щодо лікування захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок. ...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок (2023)

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок є одним із найпоширеніших захворювань, на яке страждають мільйони людей у всьому світі. Воно часто може бути причиною відчуття дискомфорту, болю, набряку в нижніх кінцівках, значно погіршуючи якість життя пацієнта. Крім того, варикозне розширення вен нижніх кінцівок може призводити до розвитку тромбозу, кровотечі та виразок шкіри, спричиняючи стійку втрату працездатності пацієнта. Представляємо до вашої уваги огляд ключових рекомендацій Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування ­варикозного розширення вен нижніх кінцівок...