10 липня, 2015
Седьмой британско-украинский симпозиум: новые тенденции в современной анестезиологии и интенсивной терапии
Британско-украинский симпозиум (БУС) по анестезиологии, интенсивной терапии и медицине боли проводится в Украине ежегодно с 2008 года. За это время он стал одним из наиболее крупных анестезиологических форумов в стране. Инициаторами и организаторами мероприятия являются кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика, которую возглавляет профессор Игорь Порфирьевич Шлапак, и Клиническая больница «Феофания» (главный врач Игорь Петрович Семенив). В этих конференциях принимают участие ведущие лекторы и врачи-консультанты из Великобритании, Украины и других стран. Каждый симпозиум посвящен отдельной актуальной тематике. 22-25 апреля 2015 года в г. Киеве состоялся Седьмой британско-украинский симпозиум «Новые тенденции в современной анестезиологии и интенсивной терапии: акцент на проблемах травмы, кровотечения, сепсиса». Симпозиум был во многом посвящен внедрению современного международного опыта обезболивания и лечения тяжелых травм и боевых ранений. Кроме того, широко обсуждались сложности, с которыми сталкивались врачи при оказании помощи раненым в ходе АТО, а также опыт и наработки, полученные в больницах, которые принимали большое количество раненых.
Участие в Седьмом британско-украинском симпозиуме приняло более 700 человек из всех регионов Украины, а также гости из Беларуси, Молдовы и Грузии. В этом году на БУС удалось объединить важные организационные мероприятия, многочисленные воркшопы, посвященные оказанию помощи при травмах и ранениях, а также обширную лекционную программу, включившую как научные доклады, так и освежающие лекции.
В рамках БУС-7 состоялись два важных мероприятия: рабочее совещание главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Анестезиология», кандидата медицинских наук, доцента Романа Николаевича Федосюка с главными внештатными анестезиологами департаментов/управлений здравоохранения областных государственных администраций, а также первое заседание созданной приказом МЗ Украины от 15.04.2015 г. № 218 рабочей группы по вопросам усовершенствования системы оказания анестезиологической помощи в Украине.
В работе организационной сессии приняли участие представители МЗ Украины во главе с начальником управления оказания медицинской помощи взрослым Департамента медицинской помощи Андреем Александровичем Гаврилюком (председатель рабочей группы).
На повестке дня указанного рабочего совещания главных внештатных специалистов стояли вопросы подведения итогов деятельности отечественной службы анестезиологии в 2014-м году, обсуждения наиболее актуальных ее проблем и путей их решения. Главный внештатный анестезиолог МЗ Украины, доцент Р.Н. Федосюк представил детальный анализ кадрового обеспечения, материально-технической базы и показателей работы службы на основании отчетов главных областных специалистов за 2014-й год (без АР Крым, Донецкой и Луганской областей). В нем отмечалось, что на сегодняшний день на 23-х подконтрольных административных территориях служба анестезиологии представлена 949 структурными подразделениями в 858 учреждениях здравоохранения и обслуживает 4128 операционных залов и 5255 коек интенсивной терапии. В 2014-м году в этих учреждениях проведено 1 089 775 общих и региональных анестезий и пролечено 482 803 реанимационных пациента. Средняя летальность в отделениях интенсивной терапии составила 8,7%.
Подведены итоги внедрения в Украине инновационной для отечественной службы анестезиологии анестезиологической технологии – ингаляционной анестезии современным ингаляционным анестетиком севофлураном, а также выполнения соответствующей государственной программы («Субвенция из государственного бюджета местным бюджетам на приобретение расходных материалов для учреждений здравоохранения и медикаментозных средств для ингаляционной анестезии»). Определены наиболее острые проблемы, в частности неудовлетворительное обеспечение службы газовыми и электролитными анализаторами (3,4 и 12,2% от потребности соответственно), инфузоматами (26% от потребности) и мониторами пациента (30% от потребности), а также дефицит средств на сервисное обслуживание и ремонт уже имеющегося оборудования.
Первое заседание рабочей группы по вопросам усовершенствования системы оказания анестезиологической помощи в Украине было посвящено вопросу разработки нового регламентирующего приказа по службе анестезиологии. Председатель рабочей группы А.А. Гаврилюк напомнил, что действовавший с 1997-го по 2014-й год приказ МЗ Украины от 08.10.1997 г. № 303 «О регламентации деятельности анестезиологической службы Украины» отменен приказом МЗ от 19.11.2014 г. № 866 в связи с несоблюдением в свое время процедуры его государственной регистрации в министерстве юстиции, необходимой для получения документом статуса нормативно-правового акта, и подчеркнул, что на сегодняшний день документ морально устарел и не соответствует потребностям времени. С целью оптимизации процесса разработки нового документа из членов рабочей группы создано 7 подгрупп по следующим направлениям: 1) структурная организация службы анестезиологии; 2) кадры службы анестезиологии; 3) правовые аспекты организации системы анестезиологической помощи; 4) порядок госпитализации пациентов в отделения интенсивной терапии; 5) табель оснащения структурных подразделений службы анестезиологии; 6) детская и неонатальная анестезиология и интенсивная терапия; 7) изучение опыта европейских стран и стран Прибалтики в организации национальных систем анестезиологической помощи.
Хотя воркшопы и мастер-классы, где можно отработать практические навыки, являются визитной карточкой БУСов, в этом году впервые были проведены некоторые симуляционные мастер-классы с использованием современного оборудования из Великобритании. Среди них следует отметить симуляцию критических состояний в операционной, которую провели британские инструкторы Ирина Рыбинкина и Лана Нела в условиях реальной операционной, оснащенной современной наркозно-дыхательной аппаратурой и средствами мониторинга.
На компьютеризированном манекене были смоделированы изменения гемодинамики, оксигенации, капнографии и других функций организма при таких критических состояниях, как анафилактический шок, тотальный спинальный блок и др. Особенностью симуляции было то, что при правильных действиях врачей показатели жизнедеятельности на мониторе, управляемом инструктором, улучшались в режиме реального времени, а при неточностях в диагностике и коррекции они прогрессивно ухудшались, вплоть до остановки кровообращения. Поэтому врачи, которые практиковались на этих воркшопах, получали знания в условиях, очень близких к реальной практике, а высокий уровень эмоционального накала делал эту форму обучения наиболее эффективной.
Подобный воркшоп был проведен Ириной Рыбинкиной, Ланой Нелой и Денисом Николаевичем Сурковым по клиническим сценариям при травме по системе Advanced Trauma Life Support (ATLS). Эта система признана во всем мире и является как ведущей методикой обучения медицинского персонала алгоритмам лечения тяжелой политравмы, так и методикой оказания квалифицированной медицинской помощи при поступлении такого пациента в стационар.
На других воркшопах по травме участники могли на практике отработать навыки проведения коникотомии или трахеостомии на препаратах свиной трахеи (модераторы Алексей Эдуардович Доморацкий и Иван Владимирович Кузминский).
Отработать навыки интубации трахеи с помощью бронхоскопа, видеоларингоскопа и других современных средств обеспечения проходимости дыхательных путей можно было на воркшопах и мастер-классах под руководством профессора Александра Александровича Буднюка и Лео Кривского (из Великобритании).
На воркшопе по обеспечению проходимости дыхательных путей при спинальной травме было продемонстрировано эффективное взаимодействие британского инструктора Влада Кушаковского и украинских специалистов по спинальной травме Михаила Сергеевича Лисянского и Дмитрия Владимировича Клименко.
Еще более слажено проходил практический воркшоп по регионарной анестезии, на котором 4 группы курсантов последовательно отрабатывали навыки по УЗИ-визуализации нервных сплетений на добровольцах, УЗИ-визуализации иголки при прохождении различных анатомических структур на препаратах свиной ноги и в завершение могли закрепить полученные практические навыки на кадавер-воркшопе. Эти воркшопы также проходили под совместной модерацией британских инструкторов Ашиша Шети, Ромна Греха и украинских экспертов по регионарной анестезии Андрея Николаевича Строканя, Виталия Ивановича Коломаченко и Богдана Владимировича Михайлова.
Следует отметить также тот факт, что британские коллеги привезли в Украину как современные средства для оказания неотложной помощи в критических ситуациях, так и манекены для отработки этих практических навыков.
Сразу несколько секционных заседаний и воркшопов было посвящено обсуждению опыта лечения боевой травмы. Особо следует отметить доклады анестезиологов Дмитрия Владимировича Клименко, Ярослава Эдвардовича Левченко, Ярослава Александровича Лещенко, которым довелось оказывать помощь пострадавшим в первые минуты после ранений в непосредственной близости от поля боя. В этих докладах прозвучали как важнейшие клинические наблюдения, которые должны помочь анестезиологам эффективнее оказывать помощь пострадавшим, так и организационные аспекты, которые должны направить усилия руководителей здравоохранения на улучшение медицинского обеспечения. Среди других воркшопов, которые не были посвящены травмам и кровотечениям, следует отметить новый формат pro et сontra, который впервые проведен по актуальной теме применения кортикостероидов при тяжелых вирусных пневмониях. Доцент Михаил Владимирович Бондарь представил патогенетическое обоснование и личный положительный опыт по применению кортикостероидов у больных с наиболее тяжелыми формами вирусных пневмоний. Елена Юрьевна Хоменко в противовес этому продемонстрировала достаточно обширную доказательную базу, основанную в том числе и на заслепленных рандомизированных клинических исследованиях. Результаты этих исследований, наоборот, свидетельствуют об их умеренной либо низкой эффективности. После докладов разгорелась интенсивная дискуссия.
Не менее интересная и продуктивная дискуссия возникла и после презентации клинических случаев Ирины Владимировны Киселевой. Этот воркшоп проходит уже второй год подряд, и на обсуждение выносятся наиболее интересные клинические случаи, которые присылают участники БУСа. Обсуждение идет по четко регламентированному и продуманному сценарию, позаимствованному у британских коллег, что способствует коллегиальному обсуждению сложностей и ошибок и приносит врачам наибольшую пользу.
О сложностях во взаимоотношениях между анестезиологами, хирургами и врачами других специальностей рассказала еще одна гостья из Великобритании Елена Кушаковская. Она подчеркнула важность поиска коллегиальных решений в интересах больного. Кроме того, она акцентировала внимание на различном подходе к врачебным ошибкам в Великобритании и в Украине. Британский подход заключается в открытом, профессиональном обсуждении и детальном разборе ошибок, в отсутствии назидания, а тем более порицания врача, который допустил ошибку несознательно. Подобная тактика способствует более эффективной передаче опыта и улучшению клинической практики.
В рамках теоретической части симпозиума прозвучало немало интересных докладов, посвященных проблемам обезболивания в хирургической практике и на поле боя, анестезиологического обеспечения, инфузионно-трансфузионной терапии, лечения сепсиса и тяжелых нозокомиальных инфекций, особенностям оказания помощи больным с политравмой и др.
В этой статье мы предлагаем читателям ознакомиться с обзором некоторых интересных докладов. Кроме того, в этом выпуске нашей газеты опубликовано еще несколько статей по отдельным проблемам, наиболее широко освещавшимся на конференции.
Открывал первое пленарное заседание академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Виталий Иванович Цимбалюк, который представил доклад, посвященный 90-летию профессора Леонарда Петровича Чепкого. В докладе было подчеркнуто, что профессор Л.П. Чепкий вместе с профессором А.И. Трещинским стояли у истоков украинской анестезиологической науки. Леонард Петрович был научным руководителем более 60 кандидатских диссертаций и научным консультантом по 20 докторским диссертациям. Его перу принадлежит более 30 монографий, учебников, а также несколько сот научных статей. Невзирая на эти огромные заслуги перед отечественной медициной и на преклонный возраст, профессор Л.П. Чепкий и сегодня в строю и продолжает передавать свой опыт все новым и новым поколениям анестезиологов.
Об особенностях анестезии и периоперационной интенсивной терапии при онкологических операциях на печени рассказал член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Черний.
Докладчик отметил, что мобилизация, тракции и компрессия печени, широкая лимфодиссекция портальных структур, которые имеют место при операциях на печени по поводу онкологической патологии, сопровождаются мощным потоком афферентной патологической болевой импульсации. Это приводит к активации симпатоадреналовой системы с последующей централизацией кровообращения и гипоперфузией органов спланхнической зоны, что способствует развитию локальных и системных инфекционных осложнений. Предотвратить развитие данных осложнений позволяет адекватная анестезия и аналгезия.
На сегодняшний день требованиям эффективной антиноцицептивной предупреждающей защиты больного от операционной травмы в онкохирургии соответствует комбинированная мультимодальная анестезия, которая включает грудную эпидуральную аналгезию, выключение сознания ингаляционными либо внутривенными гипнотиками, фракционное внутривенное введение наркотических аналгетиков в особенно травматические периоды операции. Такое сочетание позволяет достичь необходимого уровня обезболивания при высокотравматичных хирургических вмешательствах. По опыту докладчика, при резекциях печени оптимальной схемой периоперационной анестезии является комбинация продленной эпидуральной аналгезии с ингаляционным наркозом севофлураном. Эта методика является достаточно безопасной и хорошо управляемой, так как позволяет оперативно увеличивать или уменьшать глубину того или иного компонента анестезии путем изменения скорости введения препаратов и концентрации подаваемого ингаляционного анестетика.
Для успешного проведения резекции печени необходимо не только адекватное анестезиологическое обеспечение, но и соответствующая подготовка пациента. План обязательных мероприятий предоперационной подготовки включает трехдневную селективную деконтаминацию кишечника (норфлоксацин 1,5 г/сут, нистатин 2 г/сут, лактулоза), прием антисекреторных препаратов (омепразол 40 мг/сут), тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в профилактической дозе и эластическую компрессию нижних конечностей перед операцией. Для минимизации риска геморрагических осложнений установка эпидурального катетера осуществляется за сутки до операции (утром накануне операции), а первое введение НМГ – за 12 ч до операции (накануне вечером в 21:00). В последующем НМГ вводят через 6-12 ч после завершения вмешательства в зависимости от степени тромбоопасности, а далее – 1 раз в сутки до полной активизации пациента.
С целью профилактики инфекционных осложнений применяют внутривенное введение цефоперазона с метронидазолом.
Для поддержания температурного гомеостаза и профилактики гипотермии проводят непрерывную термометрию температуры тела больного, согревание инфузионных сред, обогрев дыхательной смеси, укутывание конечностей, грудной клетки теплоизолирующими материалами, поддержание температуры воздуха в операционной в пределах 22-23°С.
Важным моментом является и адекватное послеоперационное обезболивание. С этой целью рекомендуется применять мультимодальную аналгезию, направленную на блокирование всех звеньев передачи ноцицептивного сигнала и минимизацию использования опиатов. Для этого в схемы послеоперационного обезболивания следует включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)/селективные ингибиторы ЦОГ-2, внутривенный парацетамол, региональную анестезию и т.д.
Один из докладов заведующего кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской медицинской академии, доктора медицинских наук, профессора Юрия Юрьевича Кобеляцкого был посвящен проблеме обезболивания на поле боя и при эвакуации раненых.
Он подчеркнул, что аналгезия на поле боя должна обеспечивать быстрое и эффективное купирование боли при минимальном риске побочных эффектов и без ухудшения боеспособности, если она сохранена после ранения. Выбор аналгетика и пути его введения зависит от способности бойца продолжать бой, состояния сознания, возможности обеспечить внутривенный доступ.
Если боец способен продолжать бой, он должен принять из индивидуальной аптечки таблетированный целекоксиб 200 мг, парацетамол 1000 мг и антибиотик. Запрещается использовать аспирин, ибупрофен и другие НПВП, влияющие на механизмы свертывания.
При выраженной боли и неспособности вести бой необходимо использовать наркотические аналгетики. До недавнего времени в состав индивидуальных аптечек входил бупренорфин, выпускаемый заводом «Стирол» в Горловке Донецкой области. Однако в настоящий момент работа предприятия остановлена в связи с действиями незаконных вооруженных формирований. На сегодняшний день в качестве наркотического аналгетика чаще всего используют налбуфин в шприц-тюбиках.
Как альтернативу налбуфину можно рассмотреть морфин. Его вводят в дозе 5 мг внутривенно или внутрикостно с повторной дозой каждые 10 мин при необходимости контроля сильной боли. При использовании морфина нужен тщательный мониторинг респираторной депрессии, четкое регистрирование использования наркотиков. Каждые 4 ч вводят прометазин (противорвотное средство) в дозе 25 мг. Если нет медработника, морфин применяют внутримышечно (трицепс, передняя поверхность бедра, верхне-наружный квадрант ягодицы) в порядке само- и взаимопомощи в дозе 8 мг (1 аутоинъектор). До введения следующей дозы должно пройти не менее 45-60 мин. Введение морфина противопоказано при коматозном состоянии, гиповолемическом шоке и сниженном уровне сознания, травме головы, респираторном дистресс-синдроме.
Одним из эффективных вариантов обезболивания является внутримышечное введение кетамина в дозе 50-100 мг каждые 30-60 мин до достижения контроля сильной боли или до развития нистагма. Кетамин в дозе 50 мг можно вводить интраназально с помощью специального устройства с периодичностью 30-60 мин до достижения контроля сильной боли или до развития нистагма. Препарат можно вводить внутривенно и внутрикостно в дозе 20 мг медленно в течение 1 мин с переоценкой боли каждые 5-10 мин, под мониторингом респираторной депрессии и возбуждения.
Медики должны быть тренированы в использовании налоксона, который должен быть в наличии перед использованием любого наркотического препарата.
Главный специалист по вопросам акушерской реанимации ГУЗ г. Киева, заведующий курсом акушерской анестезиологии НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Руслан Афанасьевич Ткаченко рассказал об основных подходах к терапии гиповолемического шока.
Он напомнил, что шок – это состояние с тяжелыми гемодинамическими и метаболическими нарушениями, которое характеризуется неспособностью системы кровообращения обеспечить адекватную перфузию жизненно важных органов.
В зависимости от этиологии выделяют гиповолемический шок с абсолютной гиповолемией (геморрагический, ожоговый), дистрибутивный шок с относительной гиповолемией (септический, анафилактический, нейрогенный), кардиогенный шок (острая сердечная недостаточность).
Одним из основных направлений терапии гиповолемического шока является восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью плазмозамещающих растворов. Приступая к инфузионной терапии, необходимо ответить на три принципиально важных вопроса: какие растворы использовать, в каком объеме и как проводить мониторинг адекватности и эффективности терапии?
Что касается объема, то согласно наблюдениям J.L. Vincent (2014) в настоящее время в реальной клинической практике прослеживается тенденция к перевосполнению ОЦК при проведении инфузионной терапии с развитием гиперволемии и гиперхлоремии. Недифференцированная инфузионная терапия часто приводит к накоплению воды в интерстиции с последующим развитием тяжелых осложнений (отек тканей, компартмент-синдром, вентиляционные нарушения и др.).
Согласно современным подходам к ведению пациентов с гиповолемическим шоком объем инфузионной терапии должен определяться индивидуально на основании комплексной динамической оценки показателей гемодинамики, диуреза и кислородтранспортной функции. Для определения объема инфузии можно использовать индекс PVI (plethysmographic variability index). Его оценка основывается на непрерывном неинвазивном количественном определении изменений вариабельности плетизмографической кривой, возникающих из-за колебаний объема крови. Согласно данным P. Forget и соавт. (2010) объем кристаллоидов и общий объем инфузии, а также уровень лактата были существенно ниже в группе терапии под контролем PVI.
При проведении противошоковой инфузионной терапии необходимо достичь следующих целевых показателей:
• центральное венозное давление (ЦВД) – 4-7 мм рт. ст. (6-10 см вод. ст.);
• частота сердечных сокращений (ЧСС) – 60-90 уд/мин;
• САД >70 мм рт. ст.;
• сердечный индекс – 2,5-4,5 л/мин/м2;
• сатурация крови, взятой из центральной вены, – 70-80%;
• диурез >0,5 мл/кг/ч;
• содержание лактата в крови <2 ммоль/л.
Предпочтение следует отдавать сбалансированным растворам для инфузионной терапии, которые максимально приближены к составу плазмы крови (изотоничны, изоонкотичны, изоионны).
Докладчик отметил, что доминирующую роль в инфузионной терапии в реальной практике играет так называемый физиологический раствор (0,9% раствор хлорида натрия), однако по соотношению электролитов он является далеко не физиологичным. В плазме крови концентрация натрия составляет 142 ммоль/л, хлора – 103 ммоль/л, тогда как в физиологическом растворе на эти элементы приходится по 154 ммоль/л. Массивная инфузия физраствора неизбежно будет приводить к развитию гиперхлоремии и метаболического гиперхлоремического ацидоза. Поэтому в клинической практике для объемного или жидкостного замещения вместо 0,9% раствора NaCl рекомендуется использовать сбалансированные солевые растворы.
Во многих исследованиях было убедительно показано, что снижение буферной емкости напрямую коррелирует с летальностью у больных с тяжелой травмой. При компенсированном ацидозе летальность оказалась достоверно ниже. Поэтому инфузионные растворы должны содержать носитель резервной щелочности (ацетат или малат).
При дегидратационном шоке дефицит жидкости следует восполнять только с помощью кристаллоидов. Однако при абсолютной гиповолемии необходимо не только восполнить объем кровопотери, но и удержать переливаемую жидкость в сосудистом русле. Поскольку в случае абсолютной гиповолемии около 80% введенных кристаллоидов в течение часа переходят в интерстиций, их следует комбинировать с коллоидными растворами. В качестве коллоидов можно использовать препараты гидроксиэтилкрахмала третьего поколения в дозе, не превышающей 10 мл/кг/сут. Более высокие дозы гидроксиэтилкрахмала сопряжены с повышением риска осложнений.
Об основных реанимационных мероприятиях при торакальной травме рассказал гость из Великобритании Лео Кривский (отделение анестезиологии Университетской больницы г. Саутгемптона).
Он отметил, что смертность при торакальной травме составляет в среднем 10%. На нее приходится примерно 20-25% всех случаев смерти от травмы. Основными причинами смерти при этом выступают:
• массивная кровопотеря (разрыв крупных сосудов, повреждение легких или сердца);
• дыхательная недостаточность (нарушение механики дыхания, разрыв крупных дыхательных путей);
• сердечная недостаточность (разрыв/ранение сердца, ишемия из-за повреждения коронарных сосудов, тампонада, напряженный пневмоторакс).
В подавляющем большинстве случаев торакальной травмы проводится консервативное лечение, однако при 10% тупых травм и 15-30% проникающих ранений требуется торакотомия как компонент первичных реанимационных мероприятий. Это вмешательство докладчик назвал отчаянной мерой со скромными результатами.
В целом показаниями к проведению торакотомии в настоящее время считаются: тампонада сердца, кровотечение из сердца/крупных сосудов/легких, массивная воздушная эмболия, необходимость прямого массажа сердца, пережатия нисходящей части аорты (для перераспределения кровотока к миокарду и мозгу или временного ограничения интраабдоминального кровотечения), забора органов для трансплантации.
Что касается пациентов с торакальной травмой, реанимационная торакотомия целесообразна преимущественно у лиц с проникающими ранениями грудной клетки при наличии спонтанного кровообращения при поступлении или в течение 10 мин до госпитализации. Выживаемость пациентов после этого вмешательства существенно отличается у больных с открытой и закрытой травмой. Так, доля выживших при проникающих ранениях составляет в среднем 8-10% (18-24% при ножевых и 4-5% при огнестрельных) и только 1% – при тупых травмах (J.W. Meredith et al., 2007).
Систематический обзор, выполненный D. Slessor и соавт. (2015), включил 27 исследований с участием 1369 пациентов с тупой травмой, подвергшихся реанимационной торакотомии. Только у 21 (1,5%) больного были хорошие неврологические исходы. Проанализировав характеристики этих пациентов, авторы пришли к выводу, что реанимационная торакотомия целесообразна при тупой травме только у ограниченной группы пациентов – с признаками жизни на момент поступления и/или при проведении торакотомии не позднее чем через 15 мин после остановки сердца.
Далее докладчик напомнил основные клинические проявления и необходимые реанимационные мероприятия при различных формах торакальной травмы.
При травме грудной клетки нередко развивается напряженный пневмоторакс. При этом у пациента отмечается одышка, расширение вен шеи, девиация трахеи, гиперрезонанс, приглушенные дыхательные шумы, электромеханическая диссоциация. Основное вмешательство при напряженном пневмотораксе – торакостомия. Для ее выполнения желательно использовать скальпель и трубку, а не катетер.
При ненапряженном пневмотораксе, как правило, нет экстренной потребности в торакостомии. Есть возможность отложить вмешательство до вторичного осмотра. Немедленная торакостомия пациенту с ненапряженным пневмотораксом показана при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и при авиатранспортировке. Изолированный небольшой пневмоторакс вообще можно наблюдать консервативно.
При открытом пневмотораксе проблема существует только при спонтанной вентиляции. Основными вмешательствами являются оксигенотерапия и наложение клапанной повязки или дренажа с герметичной повязкой.
Массивный гемоторакс является результатом ранения больших сосудов или легкого и наносит двойной удар по системам дыхания и кровообращения. Каждый гемоторакс может вместить до 3 литров крови, а это – практически ОЦК. В таких случаях показаны оксигенотерапия и дренаж (для мониторинга кровопотери и улучшения вентиляции). Показаниями к торакотомии являются одномоментная потеря по дренажу >1500 мл или по 100 мл/ч в течение 4 ч.
Тампонада сердца часто клинически неотличима от напряженного пневмоторакса и требует немедленного проведения пункции перикарда.
Флотирующая грудная клетка – следствие перелома двух или более ребер в двух или более местах. При этом отмечается парадоксальное движение грудной клетки во время спонтанного дыхания. Флотирующую грудную клетку рассматривают как признак тяжести травмы. При ней высока вероятность массивной контузии легких и массивного гемоторакса.
При повреждениях аорты 85% пациентов умирают на месте. Стандартами ведения таких больных является пермиссивная (допустимая) гипотензия и TEVAR (эндоваскулярное протезирование).
Разрыв диафрагмы чаще всего происходит слева. При разрыве слева используют абдоминальный доступ, при разрывах справа – торакальный.
Следует помнить, что при травмах трахеобронхиального дерева ИВЛ может резко ухудшить ситуацию.
Конец трубки следует опускать ниже уровня разрыва.
Влад Кушаковский (госпиталь г. Ипсвича, Великобритания) посвятил выступление проблемам ведения пациентов со спинальной травмой.
Он рассказал, что наиболее часто спинальную травму получают лица в возрасте 15-35 лет и старше 65 лет. Травма шейного отдела составляет 1,8% всех травм, при этом в 20% случаев имеет место перелом больше одного шейного позвонка.
Причинами спинальных травм чаще всего являются ДТП (примерно 50%), реже – падения (20%), спорт (15%) и акты насилия (15%). Механизмы спинальной травмы включают чрезмерное сгибание, чрезмерное разгибание, сжатие и вращение.
Многие переломы позвонков нестабильны и приводят к неврологическим повреждениям. Докладчик отметил, что 3-25% повреждений спинного мозга являются ятрогенными во время стабилизации, транспортировки или в начале лечения.
Патофизиологию спинальной травмы можно условно разделить на первичные нарушения, вызванные непосредственно травмой, и вторичные нарушения (воспаление, отек, микрокровоизлияния, снижение капиллярного кровотока спинного мозга в зоне риска, оксидантный стресс, апоптоз). Ключевой задачей лечения в острый период является минимизация вторичных нарушений.
Всегда следует подозревать травму шейного отдела и прилагать необходимые усилия для защиты спинного мозга от дальнейшего повреждения. Для иммобилизации шейного отдела предпочтительнее жесткий воротник или спинальные доски. Если их нет, можно использовать мягкий воротник или даже ручную стабилизацию. При искусственном дыхании нельзя приподнимать у таких пациентов шею.
Выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей (прямая ларингоскопия, видеоларингоскопия, гибкий бронхоскоп под местной анестезией) зависит от опыта персонала, имеющегося оборудования, состояния пациента и срочности ситуации. Так, гибкий бронхоскоп под местной анестезией минимизирует риск повреждений, а прямая ларингоскопия обеспечивает быстрый контроль. Однако важно помнить, что невозможно стабилизировать шейный отдел, не сделав прямую ларингоскопию более сложной. При неудавшейся интубации используют ларингеальные маски 2-го поколения или крикотиреоидотомию.
Течение спинальной травмы можно условно разделить на две фазы – острую и хроническую. В острой фазе (4-6 нед) наблюдаются спинальный шок, вялый паралич, потеря симпатического тонуса, гипорефлексия, задержка мочи. В этот период в основном проводится лечение состояний, угрожающих жизни (напряженный пневмоторакс, травмы грудной клетки, черепно-мозговые травмы и др.), и фармакологическая нейропротекция.
Хроническая фаза начинается после выхода из спинального шока. Основную опасность в этот период представляют автономная гиперрефлексия и сверхчувствительность холинергических рецепторов, из-за которой мышечное сокращение развивается в ответ на минимальное количество ацетилхолина. С учетом этого следует помнить, что сукцинилхолин можно применять только в первые дни параплегии, в то время как после 3-4-го дня его использования следует избегать.
Подготовил Вячеслав Килимчук