10 липня, 2015
XVI Конгресс EFORT: в центре внимания ортопедические инфекции
27-29 мая в г. Праге (Чехия) состоялся XVI Конгресс Европейской федерации национальных ассоциаций ортопедов и травматологов (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology – EFORT). Членом этой организации является и Украинская ассоциация ортопедов-травматологов. В этом году конгресс собрал более 7 тыс. участников, а его ключевой темой стали ортопедические инфекции.
Традиционно конгрессы EFORT являются тематическими, то есть каждый год наибольшее внимание уделяется какой-либо одной актуальной проблеме. В этом году в центре внимания участников конгресса были ортопедические инфекции.
По данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (European Center for Disease Prevention and Control – ECDC), в Европе инфекции развиваются в среднем в 0,7% случаев при эндопротезировании коленного сустава и 1% – тазобедренного сустава. Инфекционные осложнения являются одной из самых частых причин замены эндопротезов. Кроме того, согласно докладу ECDC инфекции приводят к смерти в одном из 200 случаев эндопротезирования тазобедренного сустава. Еще более серьезной является проблема инфекционных осложнений при хирургическом лечении переломов.
Актуальность проблемы ортопедических инфекций подчеркнул в своем приветственном слове президент EFORT, профессор Stephen R. Cannon. Он отметил, что с учетом стремительного роста количества эндопротезирований суставов следует ожидать и увеличения частоты ортопедических инфекций. По его словам, в Великобритании частота инфекций при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов варьирует от 0,2 до 4% в зависимости от ряда факторов. Если бы удалось повсеместно добиться снижения их распространенности хотя бы до нижней границы указанного диапазона, то можно было бы сэкономить примерно 250-370 млн евро в год. При этом наиболее серьезной проблемой, связанной с ортопедическими инфекциями, S.R. Cannon считает рост устойчивости возбудителей к антибиотикам. В свете этой тенденции ученый призвал участников конгресса к пересмотру и изменению существующих стратегий противомикробной терапии.
Смена парадигм в диагностике и лечении ортопедических инфекций: внимание на биопленки
В ходе сессии, посвященной обсуждению вопросов инфекций опорно-двигательного аппарата, президент Европейского общества инфекций костей и суставов (European Bone and Joint Infection Society), профессор Heinz Winkler акцентировал внимание на проблеме формирования возбудителями ортопедических инфекций биопленок. По его мнению, концепция инфекций, ассоциированных с образованием биопленок, должна лечь в основу пересмотра подходов к диагностике и лечению ортопедических инфекций.
H. Winkler подчеркнул, что в случае перипротезных инфекций важную роль играет не только высокодозовая антибиотикотерапия, но и качественная хирургическая обработка. Дебридмент нарушает целостность биопленки, тем самым существенно снижая устойчивость микроорганизмов к последующей антибиотикотерапии.
Лечение перипротезных инфекций без замены эндопротеза
Накопленный к настоящему времени опыт позволяет многим экспертам утверждать, что лечение перипротезных инфекций возможно без ревизионного эндопротезирования. Речь идет об инфицированных, но хорошо фиксированных и функциональных протезах.
Для ведения таких пациентов ортопеды из Оксфорда предлагают использовать стратегию DAIR, которая подразумевает проведение дебридмента, антибиотикотерапии, ирригации и сохранение протеза (debridement, antibiotics, irrigation, retention). Такой подход позволяет существенно уменьшить длительность госпитализации пациентов и снизить затраты на лечение при достаточно хороших показателях эрадикации и сроках службы протезов.
Стратегия DAIR подразумевает достаточно агрессивную хирургическую обработку с удалением максимального количества поврежденных тканей. Обязательно проводится микробиологическая диагностика полученного во время операции материала с определением чувствительности к антибиотикам. Желательно взять как минимум шесть образцов с использованием отдельных инструментов, чтобы предотвратить перекрестное загрязнение. Обращает на себя внимание большая длительность антибиотикотерапии в рамках режима DAIR – 6 нед внутривенно и далее в течение года перорально. В рамках DAIR возможна замена отдельных модулей импланта, но основная часть протеза сохраняется.
Пациенты с плохо фиксированным или плохо функционирующим протезом и/или с очень плохим состоянием мягких тканей вследствие хронической инфекции не подходят для применения DAIR и подвергаются одно- или двухступенчатому ревизионному эндопротезированию.
Хирург-ортопед из Nuffield Orthopaedic Centre (Оксфорд, Великобритания) William Jackson представил на конгрессе результаты ретроспективного исследования, в ходе которого была осуществлена оценка эффективности стратегии DAIR. В когорте DAIR (n=56) частота эрадикации инфекции составила 90% через год и 78% через 3 года. Данные результаты были практически сопоставимы с частотой эрадикации при одно- и двухэтапном ревизионном эндопротезировании и значительно превышали таковую при простом промывании антисептиками. Кроме того, в когорте DAIR наблюдалось значительное улучшение функциональных результатов. Через 8 лет частота сохранности импланта была несколько ниже в группе DAIR, чем в группе ревизионного эндопротезирования, но разница была очень небольшой (84 vs 96%).
Между тем исследователей неприятно удивила значительно меньшая общая выживаемость пациентов в группе DAIR, чем в контрольной группе – 58% по сравнению с 79% через 8 лет соответственно. W. Jackson отметил, что авторы исследования пока не могут точно объяснить повышенную смертность в группе DAIR. Возможно, имели место какие-то особенности пациентов в группе DAIR, которые сначала могли предрасполагать к развитию инфекции, а затем повышать риск смерти. Однако существует вероятность и того, что это оказалось результатом негативного влияния лечения, поскольку целый год антибиотикотерапии не мог не отразиться на состоянии здоровья пациентов. В любом случае, важно понимать, что это было ретроспективное исследование типа «случай-контроль», а не рандомизированное контролируемое испытание, поэтому делать выводы о влиянии DAIR на выживаемость пациентов преждевременно.
W. Jackson также рассказал о том, что лучшие результаты были получены при применении DAIR у пациентов с ранними инфекционными осложнениями после первичного эндопротезирования по сравнению с теми, кому имплантат был установлен более чем за 90 дней до вмешательства. Значительно хуже оказались результаты лечения в случаях инфекции, вызванной стафилококками.
Результаты еще одного похожего исследования представил Georgios K. Triantafyllopoulos. Он с коллегами провел ретроспективный анализ лечения пациентов с ранними послеоперационными или гематогенными перипротезными инфекциями, у которых применяли дебридмент и ирригацию без ревизионного эндопротезирования. В исследование включили 154 пациента, в том числе 60 больных с тазобедренными и 94 – с коленными эндопротезами. Минимальный период наблюдения составил 12 мес.
Лечение оказалось успешным у 70% лиц с тазобедренными и 55,3% больных – с коленными имплантами. Шансы на успех были значительно ниже у пациентов с длительностью заболевания более 5 дней, а также при инфекциях, вызванных метициллинрезистентным стафилококком. У пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава независимым фактором риска неэффективности лечения перипротезной инфекции было ожирение, а при тотальном эндопротезировании коленного сустава – заболевания щитовидной железы.
Одно- или двухэтапное ревизионное эндопротезирование коленного сустава?
Долгое время ведется дискуссия о том, какой метод ревизионного эндопротезирования коленного сустава является более предпочтительным – одно- или двухэтапный? Совсем недавно большинство экспертов склонялось к тому, что золотым стандартом является двухэтапный подход, поскольку он обеспечивает снижение риска инфекционных осложнений. Однако новый обзор, результаты которого на конгрессе представил профессор Carlo Romano, показал, что преимущества двухэтапной ревизии не такие отчетливые, как это казалось ранее. Разница по частоте инфекционных осложнений составила всего 4%. При этом одноэтапный подход требует значительно меньших финансовых затрат благодаря сокращению периода госпитализации. Поэтому его следует шире внедрять в клиническую практику.
Тем не менее, по словам профессора C. Romano, в некоторых ситуациях двухэтапное ревизионное эндопротезирование, безусловно, предпочтительнее. Например, в тех случаях, когда возбудитель неизвестен, при длительных либо распространенных инфекциях. В таких случаях двухэтапное вмешательство позволит лучше удалить инфицированные ткани.
Современные покрытия для имплантатов снижают риск инфекций после эндопротезирования суставов
Профессор Gordon Blunn рассказал участникам конгресса об инновационных антибактериальных и неприлипающих покрытиях для эндопротезов, которые могут способствовать снижению риска перипротезных инфекций. Он отметил, что на таких поверхностях затруднено образование биопленок. Такими свойствами обладают, например, протезы с алмазоподобным углеродным или серебряным покрытием.
Комбинированные режимы антибиотикотерапии эффективнее монотерапии
Tiago Frada с коллегами (Португалия) ретроспективно проанализировали результаты лечения перипротезных инфекций у 146 пациентов, из которых у 83 лиц применяли спейсеры (временные имплантаты) с гентамицином и у 63 больных – с комбинацией ванкомицина и гентамицина.
На момент проведения второго этапа ревизии положительная микробная культура наблюдалась у 23% пациентов в группе гентамицина и только у 6% лиц – в группе комбинации антибиотиков. Через 4,5 года инфекционный контроль был лучше в группе ванкомицин+гентамицин (81%) по сравнению с группой гентамицина (69%).
Для молодых пациентов лучше эндопротезы с парой трения керамика-керамика,
чем керамика-полиэтилен
Philippe Hernigou (Франция) представил результаты продолжительного наблюдения за пациентами с разными типами эндопротезов тазобедренного сустава. В исследование были включены 60 молодых пациентов с остеонекрозом, перенесших двухстороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с 1978 по 1985 г. При этом каждому пациенту один сустав заменили имплантатом с парой трения керамика-керамика, а другой – керамика-полиэтилен. В остальном эндопротезы были идентичны – изготовлены из титанового сплава с полированной поверхностью, покрытой диоксидом титана, и алюминиевыми головками 32 мм. Пациентов наблюдали в течение примерно 30 лет.
Как оказалось, необходимость ревизионного эндопротезирования в несколько раз чаще возникала для имплантатов с парой трения керамика-полиэтилен. Так, за 30 лет пришлось заменить 15 из 60 имплантатов керамика-керамика (25%). За это же время потребовалась замена 25 эндопротезов керамика-полиэтилен (42%), из которых 21 – по причине остеолиза и 4 – из-за позднего привычного вывиха. Но если учесть, что из 25 замененных имплантатов 18 пришлось менять повторно, а 4 – еще и в третий раз, то общее количество ревизий для эндопротезов с парой трения керамика-полиэтилен составило 47.
P. Hernigou отметил, что разница не ограничивалась только частотой ревизионных эндопротезирований. При использовании имплантатов с парой трения керамика-керамика в случае ревизионного эндопротезирования значительно реже возникала потребность в использовании аллотрансплантатов – в 3/15 случаев по сравнению с 35/47 для полиэтиленовых эндопротезов.
Кроме того, при использовании имплантатов керамика-керамика отмечалась значительно меньшая частота остеолитических изменений вертлужной впадины и бедренной кости, по данным рентгенографии, по сравнению с полиэтиленовыми эндопротезами – 5 vs 100% (р<0,001). У всех без исключения пациентов остеолиз был более выраженным на стороне полиэтилена, тогда как со стороны керамики у большинства больных его можно было рассмотреть только с помощью компьютерной томографии.
В ходе обсуждения результатов указанного исследования модератор заседания профессор K. Knahr уточнил, что керамика по-прежнему остается очень хорошим материалом, а вот говоря о полиэтилене, следует понимать, что этот материал за прошедшие годы очень изменился. Поэтому с более современными имплантатами в будущем можно ожидать лучших результатов.
Бесцементные керамические тазобедренные имплантаты чаще скрипят
Известно, что издавать звуки могут в том числе и хорошо функционирующие эндопротезы. Однако при этом некоторым пациентам они доставляют столь значимый дискомфорт, что из-за этого приходится проводить ревизионное эндопротезирование.
Stephen Key с коллегами (Великобритания) проанализировали частоту возникновения скрипа при использовании различных керамических эндопротезов тазобедренного сустава у 143 пациентов при средней продолжительности наблюдения 3,6 года. Общая частота такого звукового явления составила 13,3%. При этом единственным фактором риска скрипа оказалось использование бесцементных керамических стержней, тогда как ни один пациент с гибридным эндопротезом, у которого стержень фиксируется с цементом, не жаловался на наличие звуков (18,4 vs 0,0%, p=0,011).
Эндопротезирование тазобедренного сустава ассоциируется с более высоким качеством жизни, чем эндопротезирование коленного или голеностопного суставов
Frederic Dalat с коллегами проанализировали результаты эндопротезирования различных суставов с точки зрения их влияния на качество жизни и активность пациентов. В исследование включили 60 пациентов после эндопротезирования голеностопного сустава, 60 – коленного и 132 – тазобедренного.
Данные анализа показали, что функциональные результаты были хорошими или отличными у 60% больных после эндопротезирования голеностопного сустава, у 49% – коленного и 78% – тазобедренного сустава. Это определило значительно более высокие оценки качества жизни в группе эндопротезирования тазобедренного сустава.
Частота остеопоротических переломов шейки бедра неуклонно растет, а смертность при них коррелирует с возрастом и полом
По данным Marina Angulo Tabernero и соавт. (Испания), распространенность остеопоротических переломов бедра выросла примерно на две трети за последние 20 лет. Так, в 1989-1990 гг. было зафиксировано 98 случаев на 100 тыс. населения, а через 20 лет (2009-2010 гг.) этот показатель составил уже 159. Вырос и средний возраст пациентов – с 80,3 до 82 лет. Причиной этого роста, очевидно, являются демографические изменения, в частности увеличение доли пожилых пациентов в популяции.
В другом итальянском исследовании, результаты которого представила Federica Rosso, была отмечена четкая зависимость смертности пациентов с переломами шейки бедра от возраста. В среднем смертность через 30 дней, 6 мес и 1 год после хирургического лечения переломов составила 4, 14,1 и 18,8% соответственно. Возраст до 74 лет четко коррелировал с более низкой годичной смертностью. Кроме того, смертность была ниже в тех случаях, когда хирургические вмешательства осуществлялись в течение 48 час после госпитализации. Интересно, что у мужчин смертность была значительно выше за 6 мес и год по сравнению с женщинами.
Ампутацию при открытых переломах нижних конечностей не следует рассматривать как неудачу
Исследование Monique Fioravanti и соавт. показало, что функциональные результаты и качество жизни у пациентов с открытыми переломами нижних конечностей (Gustilo IIIB/IIIC) могут оказаться лучше после ампутации, нежели при консервативном лечении. В проведенное ими ретроспективное исследование были включены 30 пациентов – по 15 в каждую группу.
Анализ результатов наблюдения показал, что пациенты, получавшие консервативное лечение, провели в больнице в среднем в два раза больше времени, чем лица после ампутации (10,4 недели против 5,6 недели). В группе консервативной терапии количество операций было в 2,5 раза больше (4,9 vs 2 на одного пациента) и в два раза выше частота инфекционных осложнений.
Удивительно, но у пациентов после ампутации была значительно лучше общая оценка качества жизни (согласно данным опросника SF-36). В группе ампутации 14 из 15 пациентов восстановили способность управлять автомобилем по сравнению с 10 из 15 в группе консервативного лечения.
M. Fioravanti отметила, что у пациентов после ампутации были лучше результаты тестов с ходьбой и подъемом по лестнице. Кроме того, они чаще возвращались к занятиям спортом, чем больные из группы консервативного лечения. Не было статистически значимой разницы между группами по частоте восстановления профессиональной деятельности.
Авторы исследования пришли к выводу, что ампутация может обеспечить более быстрое функциональное восстановление, меньшую частоту осложнений, меньшую длительность госпитализации и лучшее качество жизни, поэтому ее следует рассматривать как эффективный вариант лечения, а не как неудачу терапии.
Подготовила Наталья Мищенко