Лечение пострадавших с сочетанными минно-взрывными повреждениями: обзор литературы и клиническое наблюдение

В условиях локальных войн и вооруженных конфликтов лечебно-эвакуационное обеспечение пострадавших базируется на концепции оказания ранней специализированной хирургической помощи, основанной на авиамедицинской эвакуации раненых из боевых порядков войск непосредственно в передовые многопрофильные военные госпитали.
Применительно к военно-полевой хирургии военно-медицинская доктрина – это совокупность научно обоснованных принципов оказания хирургической помощи и лечения раненых на войне, в военных условиях принимающая статус закона. Из них основными являются следующие три принципа:
1 – единство взглядов на этиологию, патогенез и лечение боевой хирургической патологии, единая терминология, единое определение понятий;
2 – преемственность в оказании всех видов хирургической помощи;
3 – последовательность в оказании хирургической помощи раненым в виде наращивания объема и сложности однородных лечебных мероприятий по мере продвижения раненых в тыл.
Важнейшей задачей оказания медицинской помощи в ходе локальных войн и вооруженных конфликтов становится сохранение жизни максимальному количеству раненых и пострадавших. Декларация данной задачи никоим образом не должна сказываться на достижении второй цели – максимального возвращения раненых в строй.
Боевая хирургическая травма в условиях возросшей плотности огня стрелкового оружия и широкого применения боеприпасов взрывного действия (противопехотных мин, гранат и пр.) все чаще приобретает характер раневой политравмы. Характерным для огнестрельной травмы становится ее утяжеление, увеличение удельного веса множественных и сочетанных поражений, достигающих 25-60%, тогда как еще в годы Второй мировой войны эта категория раненых составляла немногим более 14%.
На основании проведенного клинического анализа оказания хирургической помощи в раннем периоде травматической болезни на фоне перенесенных огнестрельных ранений и выявленных при этом недостатков было определено, что методология хирургического лечения раненых с боевой раневой политравмой базируется, во-первых, на показаниях к выполнению оперативных вмешательств, во-вторых, на срочности их выполнения и, в-третьих, на состоянии функций важнейших систем организма, что связано с возможностью реализации прогрессивной концепции хирургической реанимации.
Указанные положения способствовали систематизации и распределению проведения хирургических вмешательств при боевой травме по степени срочности.
Все хирургические вмешательства делятся на три группы:
1) первичные – проводимые при повреждениях жизненно важных органов с целью спасения жизни, стабилизации основных функций организма, предупреждения развития грозных осложнений и восстановления функций поврежденных органов и систем;
2) вторичные – предпринимаемые по поводу развившихся осложнений;
3) реабилитационные – представляющие собой поэтапное восстановительное хирургическое лечение после проведенных реанимационных мероприятий, комплексной интенсивной терапии и стабилизации состояния раненого.
Существенной особенностью хирургической тактики является необходимость выполнения за короткий период времени одному и тому же раненому нескольких оперативных вмешательств. Поэтому в каждом конкретном случае следует устанавливать приоритетность и очередность подобных хирургических вмешательств.
В зависимости от целей и срочности выполнения нами выделены три типа первичных хирургических вмешательств:
• реанимационные;
• срочные;
• отсроченные.
Первоочередной эвакуации подлежат раненые с выраженными симптомами острой массивной кровопотери, острой дыхательной недостаточности и нестабильными показателями гемодинамики – первая группа:
– с проникающими ранениями черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга с признаками продолжающегося наружного кровотечения;
– с ранениями головы, лица, шеи, которые сопровождаются асфиксией и другими формами острых дыхательных расстройств;
– с проникающим ранением груди при наличии признаков дыхательной недостаточности или продолжающегося внутриплеврального кровотечения;
– с проникающим ранением живота и таза с признаками продолжающегося внутрибрюшного, внутритазового или наружного кровотечения;
– с повреждением магистральных сосудов, когда для остановки наружного кровотечения был наложен жгут.
Данная категория раненых подлежит оперативному лечению в течение 1-2 ч. Задержка эвакуации на несколько часов может привести к летальному исходу, а при ранении магистральных сосудов конечностей (в случае использования кровоостанавливающего жгута) – и к утрате конечности. Поэтому раненые с указанными повреждениями нуждаются в вертолетной эвакуации в первую очередь, а при ее отсутствии (или прогнозируемой задержке) должны быть эвакуированы в ближайшее полевое лечебное учреждение.
В последнее время в клинике института значительно возросло количество пострадавших с сочетанной огнестрельной и минно-взрывной травмой, требующих оказания специализированной хирургической помощи.

Клинический случай
Раненый С., 27 лет, переведен в клинику института из зоны АТО 29.11.2014 г. Из анамнеза: 28.11.2014 г. оперирован по поводу сочетанной минно-взрывной травмы; осколочных ранений живота с повреждением селезенки, внутрибрюшным кровотечением; множественных осколочных ранений правой и левой нижних конечностей, левой кисти; геморрагического шока, обратимого: выполнены лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости, первичная хирургическая обработка ран, временный гемостаз.
Доставлен в клинику санитарным транспортом в крайне тяжелом состоянии с явлениями острой ишемии левой нижней конечности IV степени (левая нижняя конечность резко отечна, мышцы уплотнены, активные и пассивные движения в голеностопном суставе отсутствуют, стопа холодная на ощупь, пульс на бедре четкий, дистальнее – отсутствует), которая явилась следствием 18-часового пережатия жгутом бедренных сосудов, использованного для временной остановки кровотечения из поврежденной подколенной артерии. По данным КТ нижних конечностей, в ангиорежиме определяются множественные осколочные ранения нижних конечностей с повреждением левой подколенной артерии (имеется «симптом культи» дистальной части левой подколенной артерии). Оскольчатый перелом верхней трети левой малоберцовой кости. Проникающее осколочное ранение левого коленного сустава. Межмышечная гематома левой голени (рис. 1), что также подтверждено данными рентгенографии (рис. 2, 3). От предложенной ампутации категорически отказался.

Рис. 2. Рентгенография левой нижней  конечности. Оскольчатый перелом верхней трети левой малоберцовой кости. Межмышечная гематома левой голени

Рис. 3. Рентгенография левой нижней конечности. Проникающее осколочное ранение левого коленного сустава

Рентгенография органов грудной клетки (29.11.2014 г.) – двухсторонняя пневмония.

Клинический анализ крови (29.11.2014 г.): Hb – 118 Г/л, Ht – 31%, эритроциты –  3,9×10¹²/л, лейкоциты – 9,2×10⁹/л (эозинофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 18%, сегментоядерные нейтрофилы – 71%, лимфоциты – 7%, моноциты – 4%).
Биохимический анализ крови (29.11.2014 г.): общий белок – 50 г/л, глюкоза крови –  4,8 ммоль/л, мочевина крови – 4,9 мкмоль/л, креатинин – 115,9 мкмоль/л.
Коагулограмма (29.11.2014 г.): время свертывания – 11 мин, протромбиновый индекс –  72%, фибриноген – 3,95 г/л.
29.11.2014 г. произведена первичная хирургическая обработка ран левой и правой нижних конечностей, фасциотомия.
Проводилась инфузионно-детоксикационная вазотропная антибактериальная (цефтазадим 2 г/сут, Амцил 1,5 г/сут, метронидазол 100 3 раза в сутки), противовоспалительная, органоспецифическая терапия – без эффекта. Неоднократно осматривался сосудистыми хирургами – от предлагаемой ампутации категорически отказался.
01.12.2014 г. состояние больного – с отрицательной динамикой: отмечено ухудшение общего состояния, лихорадит до фебрильных цифр, сохраняются явления ишемии левой нижней конечности. От предложенной ампутации категорически отказался. С учетом этого принято решение о ревизии артерий левой голени.
01.12.2014 г. оперирован в ургентном порядке: произведена ревизия артерий голени: выявлен линейный разрыв подколенной вены, подколенной артерии, передняя большеберцовая артерия оторвана на протяжении. Осуществлено аутовенозное протезирование левой подколенной артерии.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больного оставалось тяжелым. Сохраняется лихорадка, тахикардия (ЧСС – 100-108 уд/мин), ЧДД – 18-20 в минуту.
Клинический анализ крови (01.12.2014 г.): Hb – 65 г/л, Ht – 21%, эритроциты – 2,2×10¹²/л, лейкоциты – 20,1×10⁹/л (эритроциты – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 15%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%).
Биохимический анализ крови (01.12.2014 г.): общий белок – 51,2 г/л, глюкоза крови –  3,8 ммоль/л, мочевина крови – 5,4 мкмоль/л, креатинин – 87,7 мкмоль/л.
Коагулограмма (01.12.2014 г.): время свертывания – 60 мин, протромбиновый индекс –  82%, фибриноген – 4,9 г/л.
По данным рентгенографии органов грудной клетки (01.12.2014 г.), сохраняются явления левосторонней пневмонии, «малый» гидроторакс. Справа – регресс пневмонического очага.
УЗИ органов брюшной полости (01.12.2014 г.): определяется инфильтрат в ложе селезенки.
Допплерография артерий нижних конечностей (01.12.2014 г.): слева – окклюзия передней большеберцовой артерии, экстравазальное сдавление задней большеберцовой артерии в средней трети, справа – без особенностей.
Объективно: левая голень и стопа отечны, кожа гиперемирована, икроножная мышца мягкая, умеренно болезненна, пульс на подколенной артерии четкий, активные движения в голеностопном суставе отсутствуют (рис. 4).

07.12.2014 г. оперирован в ургентном порядке. Произведено вскрытие субфасциальной и эпифасциальной флегмон левой голени. При ревизии установлено размозжение мышц передней группы голени – выполнены некрэктомия, удаление инородных тел (осколков), дренирование гнойных затеков, ревизия раны правого бедра.
В средней 1/3 голени по наружномедиальной поверхности (в зоне максимального попадания осколков) определяется потеря мягких тканей. Площадь раны составила 391,3 см².
По данным бактериологического исследования отделяемого из ран идентифицирован Enterococcus faecium, чувствительный к ванкомицину и тайгециклину, бактериологический посев мокроты – E. faecium и S. аureus, чувствительный к ванкомицину, тайгециклину.
С учетом характера отделяемого из ран произведена смена режима антибактериальной терапии на Глитейк (400 мг внутривенно 2 раза в сутки) в сочетании с Орнизолом (500 мг 2 раза в сутки) и флуконазолом (200 мг/сут).
В динамике отмечено некоторое улучшение общего состояния, снижение температуры тела, однако лабораторно сохранялись анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипопротеинемия, явления гиперкоагуляции.
Бактериологические посевы мочи и крови роста не показали.
На фоне проводимой терапии отмечено улучшение общего состояния пострадавшего. По данным контрольных рентген-исследований органов грудной клетки – регресс левосторонней нижнедолевой пневмонии.
Контрольное УЗИ органов брюшной полости (12.12.2014 г.): в левом поддиафрагмальном пространстве определяется жидкостное скопление объемом до 150 мл. Произведена УЗИ-контролируемая пункция жидкостного скопления, эвакуировано до 160 мл мутной серозной жидкости, санация полости диоксидином. Амилаза в эвакуированной жидкости не определяется, по данным бактериологического исследования – E. faecium, S. еpidermidis.
Клинический анализ крови (12.12.2014 г.): Hb – 92 г/л, эритроциты – 2,9×10¹²/л, лейкоциты – 14,0×10⁹/л (эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%).
Биохимический анализ крови (12.12.2014 г.): общий белок – 59,8/л, глюкоза крови –  6,43 ммоль/л, мочевина крови – 2,0 мкмоль/л, АСТ – 53,36, АЛТ – 76,11, щелочная фосфатаза – 285 мкмоль/л.
Коагулограмма (12.12.2014 г.): время свертывания 9 мин, протромбиновый индекс – 88,8%, фибриноген – 6,8 г/л, фибриноген Б отрицательный, этаноловый тест положительный.
Оперирован 15.12.2014 г.: в условиях общего обезболивания произведена этапная некрэктомия, редренирование гнойных затеков на голени.
Площадь поверхности раны – 364,7 см². Скорость заживления раны 1,58%.
15.12.2014 г. выполнена пункция жидкостного скопления левого поддиафрагмального пространства под ультразвуковой навигацией – эвакуировано до 100 мл серозной жидкости без запаха, полость санирована диоксидином.
Состояние больного – с положительной динамикой. Отмечает улучшение общего состояния, достаточно активен, нормализовалась температура тела.
Клинический анализ крови (17.12.2014 г.): Hb – 105 г/л, эритроциты – 3,0×10¹²/л, лейкоциты – 5,5×10⁹/л (эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 27%, моноциты – 7%).
Биохимический анализ крови (17.12.2014 г.): общий белок – 67,6/л, глюкоза крови –  5,18 ммоль/л, мочевина крови – 6,4 мкмоль/л, АСТ – 43,42, АЛТ – 56,16, щелочная фосфатаза – 188 мкмоль/л.
Коагулограмма (17.12.2014 г.): время свертывания – 7 мин, протромбиновый индекс –  93,3%, фибриноген – 6,2 г/л, фибриноген Б отрицательный, этаноловый тест положительный.
В локальном статусе на фоне проводимой терапии и местного лечения – значительная положительная динамика: левая голень и стопа практически не отечны, гиперемии кожи нет, раны очистились, гранулируют, появилась краевая эпителизация, пульс на подколенной артерии четкий, появились активные движения в голеностопном суставе (рис. 5).

Контрольное УЗИ органов брюшной полости (17.12.2014 г.): жидкостное скопление в левом поддиафрагмальном пространстве объемом до 50 мл в стадии организации.
Площадь поверхности раны – 63,95 см². Скорость заживления раны – 4,72%.
На фоне проведения местного лечения отмечена положительная динамика, рана гранулирует, выражена краевая эпителизация.
04.01.15 г. в плановом порядке выполнена контурная пластика по типу Красовитова (рис. 6).

Течение послеоперационного периода гладкое. Приживление лоскута 90%. В удовлетворительном состоянии пациент выписан для дальнейшей реабилитации на 30-е сутки после получения ранения. Объем активных и пассивных движений в левом тазобедренном и коленном суставах достаточный, в левом голеностопном – ограничен за счет активных движений.
 

Выводы
1. Специфичность оказания помощи пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными ранениями требует обязательного привлечения сосудистого хирурга для квалифицированной хирургической помощи, в том числе в районных больницах, которые находятся в зоне боевых действий.
2. Главными факторами успешного восстановления кровотока и сохранения конечности являются сроки оказания специализированной ангиохирургической помощи.
Использование кровоостанавливающего жгута является не первоочередной, а крайней мерой. В первую очередь необходимо применять другие альтернативные методы остановки кровотечения.