Тромбоэластография – новые возможности оценки гемостаза в практической медицине (II часть)

Окончание. Начало в № 1, 2015 г.

Дополнительные параметры
Коагуляционный индекс (CI) является производным параметром от R, K, MA и угла a и характеризует коагуляционный потенциал крови пациента в целом. Нормальные значения коагуляционного индекса лежат в диапазоне между -3,0 и 3,0. Положительные значения вне этого диапазона (CI >3,0) указывают, что образец находится в гиперкоагуляции, тогда как отрицательные значения вне этого диапазона (CI <-3,0) указывают, что образец в гипокоагуляции.
Пример терапевтического алгоритма в случае выявления нарушений приведен в таблице 2.

Использование ТЭГ в различных областях медицины
Кардиохирургия
Основными причинами кровотечений в кардиохирургии являются длительное искусственное кровообращение, применение гепарина, дооперационный прием антикоагулянтов и антиагрегантов, дисфункция эндотелия, гипотермия, гиперфибринолиз, тромбоцитопения, тромбоцитопатия. Следует выполнять ТЭГ у пациентов кардиохирургического профиля с искусственными желудочками, многоклапанной коррекцией, декомпенсированной сердечной недостаточностью, а также у больных с длительным искусственным кровообращением, у которых необходимо проведение исследования свертывающей системы крови непосредственно перед операцией, а в послеоперационный период – возобновление терапии антикоагулянтами и антиагрегантами.

Акушерство и гинекология
Кровотечение, которое возникает при родах и терапия которого невозможна без контроля свертывающей системы крови, занимает одно из ведущих мест среди опасных осложнений родов. Увеличение количества тяжелых гестозов, приводящих к нарушениям в свертывающей системе крови, делает своевременное коагулологическое обследование беременных  обязательным. Применение ТЭГ позволяет предупредить и избежать развития различных серьезных осложнений. Если же они уже возникли, то только под контролем ТЭГ возможно быстро и правильно выполнить заместительную терапию свежезамороженной плазмой и стабилизировать состояние женщины.

Онкология
Химиотерапия больных онкологического профиля в подавляющем большинстве случаев сопровождается тромбоцитопенией как опухолевого, так и цитостатического генеза. Септические осложнения, часто отмечающиеся у этих больных, сопровождаются синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом) с потреблением факторов свертывающей системы крови. Также нередко наблюдается и поражение печени опухолью или цитостатиками со снижением синтетической функции, в т.ч. и продукции факторов свертывающей системы. Геморрагический синдром у таких больных может быть обусловлен патологией как плазменного, так и тромбоцитарного гемостаза, а нередко может иметь и сочетанный генез, что требует от онколога-гематолога дифференциального подхода к заместительной терапии свежезамороженной плазмой и тромбоцитным концентратом. В свою очередь, терапия антикоагулянтами у пациентов с различными видами тромбофилии требует тщательно подбора доз препаратов для предотвращения рецидивирования тромбозов. Все это обусловливает крайне высокую востребованность такого метода, как ТЭГ, который позволял бы выполнять диагностику свертывающей системы крови в экстренных случаях.

Общая хирургия, анестезиология
Любые оперативные вмешательства, особенно в большой хирургии, могут сопровождаться массивной кровопотерей. Непосредственно потеря крови, а также заместительная терапия кристаллоидными и синтетическими коллоидными растворами приводит к прогрессированию нарушений системы гемостаза. При кровопотере более одного объема циркулирующей крови (2,5-3,5 л) развивается и прогрессирует тромбоцитопения. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови, возможная с использованием ТЭГ, в подобной ситуации позволяет анестезиологу и трансфузиологу выбрать правильную тактику инфузионно-трансфузионной терапии и обосновать/опровергнуть целесообразность проведения трансфузий свежезамороженной плазмы, криопреципитата и тромбоцитарного концентрата.

Рис. 4. Скорость интегральной оценки состояния системы гемостаза с помощью различных методов

Основные преимущества использования метода ТЭГ:
• скорость интегральной оценки состояния системы гемостаза (20 мин для получения ответа (рис. 4); данный метод иногда называют экспресс-методом);
• простота выполнения (исследуется цельная кровь, что ближе к ситуации in vivo; метод  позволяет получить быстрые результаты в виде графика оценки факторов свертывания крови, фибриногена, функции тромбоцитов и фибринолиза для подбора индивидуального лечения при кровотечениях или тромбозах у пациентов);
• возможность измерять реальную прочность сгустка, а не условные оптические характеристики (например, светопропускание);
• возможность подобрать целевую терапию и определить, связано ли кровотечение с избытком гепарина (в т.ч. низкомолекулярных гепаринов), дефицитом факторов, уровнем фибриногена, недостаточной функциональностью тромбоцитов, включая эффекты аспирина и клопидогреля, фибринолизом (позволяя дифференцировать первичный либо вторичный фибринолиз) или хирургическим вмешательством;
• использование для экстренной оценки состояния системы гемостаза при различных неотложных состояниях, оперативных вмешательствах, применении искусственных органов и интенсивных методов лечения, проведении антикоагулянтной и фибринолитической терапии, а также как плановое исследование для углубленной оценки сложных коагулопатий;
• определение протромбических состояний, связанных с ферментативной или тромбоцитарной гиперактивностью;
• мониторинг антитромбоцитарной терапии (при использовании специального протокола).
На сегодняшний день существует более тысячи научных публикаций, показывающих преимущества использования метода ТЭГ в различных областях медицины, таких как хирургия печени, кардиохирургия, кардиология, сосудистая хирургия, акушерство, травматология и др.