Вентилятор-асоційована пневмонія: еволюція поглядів на проблему

11.12.2021

За матеріалами конференції

20-22 жовтня в Києві відбулася чергова науково-практична конференція з міжнародною участю «Тріщинські читання», присвячена актуальним питанням анестезіології та інтенсивної терапії. У рамках заходу тему сучасних підходів до проблеми вентилятор-асоційованої пневмонії висвітлила у своїй доповіді доцент кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Інна Анатоліївна Кучинська.

Ключові слова: вентилятор-асоційована пневмонія, вентиляція, антибактеріальна терапія.

Доповідач зазначила, що госпітальна пневмонія (ГП) є надзвичайно поширеним явищем, яке набуває дедалі більшої актуальності з огляду на неухильний ріст антибіотикорезистентності. ГП – ​це запалення легень у незаінтубованого на момент надходження до стаціонару пацієнта, що виникає через 48 год після госпіталізації. Однією із форм ГП є вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП), яка характеризується запаленням легень, що виникає у хворого через ≥48 год після ендотрахеальної інтубації та початку проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ). Летальність внаслідок ВАП становить близько 40%.

На сьогодні серед вентилятор-асоційованих пневмоній виділяють два типи – ранній та пізній варіанти захворювання. Ранній тип ВАП відзначається на 3-4-ту добу проведення ШВЛ через оротрахеальну інтубаційну трубку. Особливістю даного варіанта вентиляції є те, що в більшості випадків збудники захворювання зберігають чутливість до антибіотиків. Пізній варіант діагностується, коли пневмонія виникає з 5-ї доби вентиляції, а збудники є мультирезистентними.

Доповідач акцентувала увагу на факторах ризику розвитку вентилятор-­асоційованої пневмонії. Багаторазове використання мішка Амбу без фільтра та відсмоктувача у декількох пацієнтів, тривале збереження конденсату у вологозбірнику, неадекватне зволоження – ​все це сприяє розвитку ВАП.

Згідно з останніми рекомендаціями, фактори ризику розвитку ГП розподіляються на три групи:
І група – ​фактори, пов’язані безпосередньо з пацієнтом: невчасний початок харчування, подовжене (≥3 діб) перебування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), коматозні стани, гострі та хронічні захворювання (метаболічний ацидоз, цукровий діабет, хронічне обструктивне захворювання легень [ХОЗЛ], алкоголізм, хронічна хвороба нирок)(U.S. Food and Drug Administration, 2019);
ІІ група – ​фактори, пов’язані з профілактикою інфекції: неналежна гігієна рук медичного персоналу та некоректна робота з девайсами для респіраторної підтримки (зволоження, фільтри, санаційні системи) (Di Pasquale M et al., 2016);
ІІІ група – ​фактори, що виникають внаслідок проведення певних маніпуляцій: тривала седація, подовжений час оперативного втручання, неадекватна антибактеріальна терапія та тривале використання кортикостероїдів (Huang Y et al., 2018).

І.А. Кучинська акцентувала увагу на помилках, що призводять до збільшення ризику розвитку ВАП, а саме:

  • агресивні параметри респіраторної підтримки, на фоні яких можливий розвиток вентилятор-індукованого ушкодження легень (VILI);
  • розташування експіраторної лінії вище інспіраторної;
  • використання бактеріальних фільтрів в одноразових контурах, що створює додатковий мертвий простір із колонізацією бактерій;
  • періодичне використання обігріву;
  • використання нестерильних розчинів для зволожувачів;
  • використання одноразових аспіраційних катетерів, а не закритих аспіраційних систем;
  • неправильне використання зволоження.

Клінічна картина ВАП є досить типовою для всіх нозокоміальних пневмоній. Диференціальну діагностику даної патології слід проводити з тромбоемболією легеневої артерії, сепсисом як ускладненням гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) та альвеолярними крововиливами, особливо при системних захворюваннях та тривалому використанні кортикостероїдів.

У якості допоміжного дослідження, що дозволяє встановити діагноз ГП, виконується забір зразка секрету з нижніх дихальних шляхів із подальшим кількісним посівом. Перевагу слід віддавати методу аспірації із просвіту трахеї з напівкількісним посівом або бронхоскопічному методу. Ідентифікацію грамнегативних паличок у зразку дихальних шляхів підтверджують забарвленням їх за Грамом. Крім того, у кожного хворого з підозрою на ВАП необхідно виконати посів крові.

У якості основних діагностичних критеріїв госпітальної пневмонії використовують шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) або її модифікації (The National Surveillance Programme of Intensive Care Unit, 2019). Оцінку проводять на основі наступних критеріїв:

  • рентгенографічне обстеження (поява нових або прогресування вже існуючих інфільтратів у легенях);
  • наявність гнійного секрету у бронхах, його збільшення або зміна характеру;
  • температура тіла ≥38 °С;
  • лейкоцитоз або лейкопенія;
  • індекс оксигенації (відношення парціального тиску кисню в артеріальній крові та вмісту кисню у вдихуваному повітрі – РаО2/FiO2) ≤240 за відсутності ознак ГРДС.

Шкала CPIS була розроблена спеціально для ВАП, утім має низьку чутливість та певну специфічність. Для оцінювання ефективності та адекватності антибактеріальної терапії краще використовувати модифіковану версію даної шкали, яка дозволяє вже при первинній оцінці (>6 балів) діагностувати внутрішньолікарняну інфекцію.

Доповідач наголосила, що до погіршення перебігу ГП, у тому числі й ВАП, призводить порушення простих правил. Відсутність фізіотерапевтичних маніпуляцій (вібраційний масаж), недостатній догляд за ротовою порожниною хворого та орофарингіальна колонізація на фоні тривалої седації призводять до аспірації вмісту ротоглотки в дихальні шляхи з подальшим розвитком ВАП. Також негативним прог­ностичним фактором при всіх видах ГП є делірій, що часто призводить до летальних випадків.

Серед найпоширеніших мікроорганізмів, що спричиняють ВАП у ВІТ, доповідач виділила тетраду MDROs (Multidrug Resistant Organisms) до якої відносяться Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa та метицилін-резистентний Staphylococcus aureus, і наголосила, що дані збудники залишаються на сьогодні лідерами у поширенні захворюваності.

До факторів ризику розвитку у ВІТ ВАП, що спричинені мультирезистентними патогенами, слід віднести хворих віком >60 років, які перебувають на респіраторній підтримці >7 днів та отримували антибактеріальні засоби в анамнезі протягом останніх 3 місяців. Наявність тяжкого сепсису, септичного шоку, ГРДС, що передували розвитку ВАП, негативно впливає на подальший перебіг захворювання. Негативним фактором є також тривала системна терапія кортикостероїдами.

І.А. Кучинська розглянула важливі аспекти лікування ВАП. Вона зазначила, що застосування моно- та комбінованої терапії антибактеріальними засобами має схожі результати у пацієнтів із ВАП, які не належать до групи ризику щодо мультирезистентності. Зазвичай при виборі протимікробних препаратів перевага віддається піперациліну + тазобактаму, цефепіму, іміпенему та меропенему. Варто зауважити, що карбапенеми демонструють вищий відсоток позитивного клінічного лікування, а при ВАП, спричиненій метицилін-резистентним золотистим стафілококом, хороші результати продемонстрували глікопептиди та лінезолід. Однак не слід забувати про побічні ефекти лінезоліду (тромбоцитопенія та порушення з боку шлунково-кишкового тракту).

У хворих із ВАП, які не належать до групи високого ризику інфікування мультирезистентними штамами й перебувають у ВІТ із низькою поширеністю MRSA (<15%) та резистентних грамнегативних бактерій (<10%), монотерапія антибактеріальним засобом, як правило, ефективніша, ніж комбінація двох антибіотиків. Однак у випадку пацієнтів, які мають високий ризик інфікування мультирезистентним збудником або перебувають у ВІТ із високою поширеністю MRSA (>15%) та резистентних грамнегативних бактерій (>10%), слід призначати принаймні два антибактеріальних препарати. Також комбіновану терапію слід застосовувати у пацієнтів, які не входять до групи підвищеного ризику інфікування мультирезистентним збудником, перебувають у ВІТ із низькою поширеністю MRSA (<10%), але з високою резистентністю грамнегативних бактерій (>15%) (Zaragoza R et al., 2020).

Доповідач виділила наступні фактори ризику інфікування мультирезистентною Pseudomonas aeruginosa:

  • попереднє тривале застосування антибіотикотерапії;
  • довготривале перебування на ШВЛ;
  • наявність у хворого ХОЗЛ.

З огляду на вищезазначені фактори емпіричне лікування з ефективністю проти Pseudomonas aeruginosa має призначатися у випадку, коли існують фактори ризику інфікування мультирезистентною псевдомонадною формою. У ВІТ із низькою резистентністю грамнегативного ізоляту може бути призначений один антипсевдомонадний препарат; натомість у випадку високої резистентності лікування необхідно проводити двома антибактеріальними препаратами з різних класів.

І.А. Кучинська зауважила, що існують певні чинники, що сприяють посиленню розвитку ВАП після призначення відповідного лікування: похилий вік пацієнта, імуно­супресивні стани, хронічні захворювання, резистентність певних штамів збудників, невідповідність та неадекватність антибактеріальної терапії, розвиток ускладнень ВАП (абсцес легені). Тому кожні 48-72 год після встановлення діагнозу необхідно проводити повторну оцінку стану пацієнта. Оцінка відповіді на лікування має базуватися на клінічних, лабораторних, рентгенологічних та мікробіологічних результатах. Обов’язковим є повторний посів із визначенням чутливості до антибіотиків, а в подальшому, за необхідності, можлива модифікація лікування.

У випадках ВАП, що не дає позитивної відповіді на призначене лікування, слід оцінити інші стани, такі як неінфекційна симуляція пневмонії, пневмонія, що зумовлена неочікуваним або резистентним патогеном, наявність позалегеневих ділянок інфекції та ускладнень пневмонії. Подальші терапев­тичні й діагностичні тести потрібно спрямувати на оцінку іншої, більш імовірної, причини захворювання.

І.А. Кучинська наголосила на важливості профілактики ВАП, яка передбачаає наступні основні заходи й вимоги до персоналу:

  • уникнення інтубації легень, коли це можливо;
  • надання переваги неінвазивній вентиляції;
  • за можливості використання оротрахеальної (замість назотрахеальної) інтубації, але за умови відсутності протипоказань до неї;
  • підтримання хворого у напівлежачому положенні;
  • щоденна гігієна ротової порожнини пацієнта з використанням 0,12% розчину хлоргексидину;
  • за можливості відлучення пацієнта від седації та оцінювання готовності до екстубації (уникнення повторної інтубації);
  • контроль тиску манжети в ендотрахеальній трубці (витікання повітря навколо манжети може сприяти проникненню патогенної мікрофлори у нижні дихальні шляхи);
  • використання трубок із підглотковим всмоктувальним отвором для запобігання мікроаспірації;
  • надання переваги теплообміннику перед зволожувачем із підігрівом;
  • застосовування закритих ендотрахеальних систем;
  • суворий догляд за компонентами механічного вентилятора (періодичне зливання й очищення від будь-якого конденсату, що накопичується у трубках).

Крім того, медичному персоналу слід суворо дотримуватися правил особистої гігієни (миття рук), застосовувати стерильні рідини в розпилювачах, ретельно санувати респіраторний тракт стерильним обладнанням та уникати контакту з інфікованими пацієнтами чи колегами (Mehta Y., 2014).

Насамкінець доповідач зазначила, що у цілому ряді великих досліджень, зокрема SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) та NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), показано, що близько 32% нозокоміальних інфекцій можна запобігти, а прийом антибактеріальних препаратів зменшити, дотримуючись простих правил гігіє­­ни. Тому ретельний епідеміологічний ­нагляд, деконтамінація та дотримання правил роботи з медичним обладнанням, призначеним для лікування органів дихання, сприяють суттєвому зменшенню частоти виникнення ГП.

Підготувала Оксана Габрук

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 5 (48), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

14.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Ренесанс альбумінів в Україні

У жовтні відбулися два масштабних заходи для анестезіологічної спільноти України – ​Національний конгрес анестезіологів України – ​2021 та науково-практична конференція «Cучасні консенсуси в клінічній практиці хірурга та анестезіолога», на яких провідні фахівці галузі розглянули актуальні підходи до раціональної інфузійної терапії невідкладних станів і, зокрема, місце альбуміну в інтенсивній терапії та передопераційній підготовці. Ключові слова: інфузійна терапія, періопераційна підготовка, закрита система для інфузії, альбумін. ...

11.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Набряк з клінічної точки зору

На початку осені, 8-9 вересня 2021 року відбулася найбільша подія для спільноти судинних хірургів, флебологів та ангіологів України – конференція «Сухаревські читання: судинна хірургія, флебологія та ангіологія в епоху COVID-19». У секції «ХЗВ нижніх кінцівок і проблематика набряків» виступив президент Товариства судинних хірургів Польщі, професор кафедри судинної хірургії та ангіології Університету Миколи Коперника (Польща), доктор медичних наук Аркадіуш Джавьєн. ...

11.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування гострого больового синдрому: реалії та перспективи

У статті розглянуто особливості гострого больового синдрому, схеми його лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії й поза ним, нові підходи до терапії гострого болю, а також найбільш застосовувані знеболювальні препарати. ...

11.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Антибіотикотерапія в контексті пандемії COVID‑19

21-23 жовтня відбувся VIIІ Національний конгрес анестезіологів України, під час якого провідні фахівці галузі розглянули проблему зростаючої антибіотикорезистентності в умовах пандемії COVID‑19, зокрема особливості менеджменту тяжких інфекцій, викликаних полірезистентними збудниками, як у дорослих, так і у педіатричних пацієнтів. Учасники заходу приділили особливу увагу новим схемам антибіотикотерапії у розрізі надзвичайно важливої сьогодні карбапенем-зберігаючої стратегії. ...