Головний і лицевий біль при риносинуситі: диференційна діагностика та лікування

24.03.2023

Стаття у форматі PDF

Запальні захворювання приносових пазух часто супроводжуються больовими відчуттями – головним і лицевим болем [1]. Неконтрольований гострий біль значно знижує якість життя пацієнтів із цими захворюваннями: спричиняє психоемоційні розлади, знижує працездатність і соціальну активність, сприяє хронізації больового синдрому і збільшує вартість лікування [2]. Призначаючи знеболювальний засіб пацієнту з риносинуситом (РС), варто враховувати не лише аналгетичну ефективність препарату, а й швидкість початку дії, частоту побічних ефектів, вплив на основні ланки патогенезу захворювання тощо.

Класифікація

В останню Міжнародну класифікацію головного болю включено категорію вторинного головного болю (ГБ), який, своєю чергою, містить пункт «ГБ при гост­рому риносинуситі» із застереженням, що інші симптоми РС також присутні [3]. У класифікації розглядається й хронічний РС як причина ГБ. У додатку до класифікації описані варіанти виникнення ГБ за патології слизової оболонки порожнини носа, раковин і перегородки носа.

Відповідно до вищезгаданої класифікації, риносинусогенний характер ГБ при гострому РС встановлюють на підставі клінічних, ендоскопічних та/або рентгенологічних ознак РС за наявності щонайменше двох критеріїв із таких:

  • збіг виникнення ГБ з початком РС;
  • значне посилення ГБ паралельно з наростанням тяжкості перебігу РС;
  • значне ослаблення ГБ паралельно з одужанням від РС;
  • посилення болю при тиску в області проєкції приносових пазух;
  • локалізація ГБ на тій самій стороні при односторон­ньому РС.

Ще одним проявом больового синдрому в разі РС є лицеві болі (прозопалгії). До цієї групи можна віднести невралгію трійчастого нерва, гангліоневрит крилопіднебінного вузла (синдром Sluder), невралгію назоциліарного нерва (синдром Charlin) [1].

Природа больових відчуттів при РС

Больовий синдром у разі РС має складну природу і є наслідком подразнення закінчень трійчастого нерва в слизовій оболонці пазух продуктами метаболізму мік­роорганізмів і медіаторами запалення, підвищення тиску ексудату в просвіті пазухи при утрудненні відтоку [1]. Лицевий біль може бути зумовлений порушенням вентиляційної функції співусть приносових пазух. Це так званий вакуумний, або «ранковий», біль, що виникає внаслідок зниження тиску через резорбцію повітря. У низці випадків біль у ділянці верхньощелепної пазухи може мати ідіопатичний характер [4].

Особливості болю залежно від локалізації запалення

Локалізація, характер, місцева та віддалена іррадіація болю залежать від топіки ураження приносових пазух [1, 5]. Зазвичай біль локалізується навколо очей, в області лобної ділянки або щік (рис.).

Рис. Типові локалізації головного та лицевого болю при РС

Рис. Типові локалізації головного та лицевого болю при РС
 

Для гострого верхньощелепного синуситу характерний біль у ділянці щоки, ясен і зубів верхньої щелепи.

При гострому неускладненому фронтиті спосте­рігається розпираючий біль у лобній ділянці, що ­посилюється при русі очних яблук, нахилах голови вперед із відчуттям «припливу» до пазухи [6]. Найбільшої інтенсивності біль досягає вранці, що пов’язано з погіршенням дренажу пазухи в горизонтальному положенні. Можлива іррадіація болю в скронево-тім’яну або скроневу ділянку на стороні ураження. Для хронічного фронтиту характерний тупий «давлячий» біль в області лоба, що посилюється у вечірній час, після фізичної напруги або тривалого нахилу голови. Біль у ділянці лоба також може спостерігатися при захворюваннях верхньощелепної пазухи: синуситах, кістах.

При гострому етмоїдиті «давлячий» біль локалізується в ділянці кореня носа, перенісся й внут­рішнього кута ока. Біль іррадіює в зоні іннервації другої гілки трійчастого нерва, часто супроводжується сльозотечею, набряком повік, іноді – ​гіперемією кон’юнктиви; частіше такі симптоми спостерігаються у дитячому віці. Можлива поява болючості очного яблука.

Больовий синдром при сфеноїдитах спостерігається в 96% випадків і має різну локалізацію. Типова ознака ГБ при сфеноїдиті – ​це «проєкція постійного місця» внаслідок його іррадіації в те чи те місце голови. Така іррадіація болю пояснюється індивідуальними особливостями іннервації різних топографоанатомічних зон гілками трійчастого нерва та ступенем пневматизації клиноподібної кістки. За малої пневматизації біль зазвичай локалізується в тім’ї, за великих пазух – ​у потилиці. Дуже характерною для сфеноїдиту є проєкція болю в рет­роорбітальну  ділянку, при цьому у хворого виникає відчуття «вдавлювання» ока.

Диференційна діагностика

Загалом для РС характерні тупий, постійний розпираючий біль, частіше в проєкції ураженої пазухи, відчуття тяжкості, напруги. Іноді біль набуває пульсуючого характеру. Інтенсивність болю змінюється протягом доби, що пов’язано зі зміною умов відтоку з пазух залежно від положення голови. Диференційно-діагностичним тестом може бути ослаблення больового синдрому після анемізації слизової оболонки порожнини носа в результаті поліпшення відтоку ексудату з пазухи [1].

ГБ при РС слід відрізняти від ГБ іншої етіології, що часто має схожу симптоматику, – ​мігрені, ГБ напруги, кластерного ГБ [7-9].

Мігрень – ​це рецидивуючий ГБ з епізодами від 4 до 72 год. Біль зазвичай є однобічним, пульсуючим, помірним або сильним за інтенсивністю, посилюється під час фізичної активності та пов’язаний із чутливістю до світла чи звуку.

До типових ознак ГБ напруги належать двобічний біль, рідкісні епізоди ГБ і тривалість ГБ від декількох хвилин до днів. Інтенсивність болю часто є легкою/помірною. Біль має стискальний характер, суттєво не посилюється при фізичному навантаженні.

Кластерний ГБ характеризується повторюваним, сильним болем з одного боку голови, зазвичай навколо ока, часто супроводжується сльозотечею, закладеністю носа або набряком навколо очей на боці ураження. Ці симптоми, як правило, тривають від 15 хв до 3 год. Напади відбуваються в кластерах, які тривають зазвичай тижнями або місяцями, а іноді довше року.

Лікування болю при синуситах

Полегшення болю при РС – ​це найперше завдання лікаря. Відповідно до європейських настанов EPOS (2020), у дорослих пацієнтів із вірусним та поствірусним гострим РС, тобто в переважній більшості випадків РС, для зменшення інтенсивності ГБ і дискомфорту рекомендовані аналгетики й нестероїдні протизапальні препарати – ​НПЗП (клас рекомендації А, рівень доказів Іb) [10].

В оториноларингологічній практиці золотим стандартом НПЗП вважають німесулід, який вибірково пригнічує циклооксигеназу‑2 і має оптимальний профіль ефективності та безпеки [11, 21].

Фармакокінетичні особливості німесуліду, швидка абсорбція та накопичення в тканинах відповідають головній місії цього лікарського засобу – ​швидкому полегшенню болю. Початок знеболювального ефекту після прийому німесуліду в дозі 100 мг спостерігається вже через 15 хв.


! Адекватна знеболювальна та протизапальна дія німесуліду при РС дає можливість запобігти необґрунтованому і безконтрольному призначенню антибактеріальних препаратів, адже відомо, що переважна більшість випадків гострого РС зумовлена вірусами [10].


Поряд із потужною аналгетичною дією клінічно значимими перевагами німесуліду при РС є його здатність пригнічувати вивільнення з мастоцитів медіаторів запалення – ​гістаміну і лейкотрієну С4 [12], що, своєю чергою, зменшує ексудацію та набряк. Отже, забезпечується не лише симптоматична, а й патогенетична дія.

У клінічній практиці часто буває складно відрізнити ГБ, пов’язаний із запаленням приносових пазух, від ГБ іншої етіології. У таких ситуаціях німесулід має перевагу, оскільки є ефективним при різних типах ГБ, зокрема при мігрені [13]. Виражена знеболювальна дія німесуліду в пацієнтів із мігренню, імовірно, пояснюється його пригнічувальним впливом на iNOS – ​індуцибельну синтазу оксиду азоту [14] (патогенетична роль NO в розвитку мігренозних нападів є добре описаною [15]). Велике дослідження, нещодавно проведене в Італії, засвідчило, що для лікування епізодичного ГБ різних типів – ​мігрені, ГБ напруги та ГБ змішаного типу – ​з-поміж досліджених НПЗП пацієнти найчастіше віддають перевагу саме німесуліду [16].

Хоча при прозопалгіях через їхню нейропатичную природу НПЗП зазвичай не призначають, застосовування німесуліду може бути корисним завдяки його здатності інгібувати протеїнкіназу С епсилон – фермент, залучений у розвиток таких нейропатичних феноменів, як алодинія (біль унаслідок впливу подразників, що зазвичай його не викликають) і гіпералгезія (аномально висока чутливість до больових стимулів) [17-19].

З огляду на патогенез і тривалість гострої стадії запалення при РС німесулід (як й інші НПЗП) варто застосовувати регулярно впродовж 5-10 днів. Коротший курс терапії або епізодичний прийом НПЗП (у режимі «за необхідності») не забезпечує адекватних протизапального і знеболювального ефектів, необхідних для успішного лікування [20].

Висновки

  • Головний і лицевий біль є частими супутниками РС.
  • Больові відчуття при РС мають складну природу й зумовлені порушенням відтоку з приносових пазух і подразненням нервових закінчень. Локалізація та характер болю залежать від того, яка пазуха має більш виражене ураження.
  • Для полегшення болю, пов’язаного з РС, рекомендовані НПЗП.
  • Золотим стандартом НПЗП в оториноларингології, зокрема при РС, є німесулід. Перевагами препарату є патогенетична дія, швидке полегшення больових відчуттів та ефективність при болю різних типів.
  • Призначення німесуліду пацієнтам із РС дозволяє запобігти необґрунтованому застосуванню антибіотиків.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (539), 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

28.02.2024 Терапія та сімейна медицина Алгоритм терапії міофасціального больового синдрому

Міофасціальний больовий синдром (МФБС), що характеризується розвитком м’язової дисфункції та формуванням локальних хворобливих ущільнень в уражених м’язах, негативно впливає на якість життя пацієнта і потребує адекватного лікування....

20.02.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність рослинного лікарського засобу BNO 1016 у лікуванні гострого риносинуситу в контексті раціональної антибіотикотерапії

Гострий риносинусит (ГРС) являє собою інфекцію верхніх дихальних шляхів, поширеність якої протягом 1 року становить 6-15% [1]. Велика кількість звернень пацієнтів до лікарів первинної ланки створює значний економічний тягар для системи охорони здоров’я [2]. В Європі, наприклад, 1-2% звернень до лікарів зумовлено підозрою на ГРС [1]. У США на частку ГРС припадає 2-10% звернень до лікарів первинної медичної допомоги й отоларингологів [3]; прямі витрати, пов’язані з ГРС, у 2000 р. оцінювалися майже в 6 млрд доларів США [4]....