Головний і лицевий біль при риносинуситі: диференційна діагностика та лікування
Запальні захворювання приносових пазух часто супроводжуються больовими відчуттями – головним і лицевим болем [1]. Неконтрольований гострий біль значно знижує якість життя пацієнтів із цими захворюваннями: спричиняє психоемоційні розлади, знижує працездатність і соціальну активність, сприяє хронізації больового синдрому і збільшує вартість лікування [2]. Призначаючи знеболювальний засіб пацієнту з риносинуситом (РС), варто враховувати не лише аналгетичну ефективність препарату, а й швидкість початку дії, частоту побічних ефектів, вплив на основні ланки патогенезу захворювання тощо.
Класифікація
В останню Міжнародну класифікацію головного болю включено категорію вторинного головного болю (ГБ), який, своєю чергою, містить пункт «ГБ при гострому риносинуситі» із застереженням, що інші симптоми РС також присутні [3]. У класифікації розглядається й хронічний РС як причина ГБ. У додатку до класифікації описані варіанти виникнення ГБ за патології слизової оболонки порожнини носа, раковин і перегородки носа.
Відповідно до вищезгаданої класифікації, риносинусогенний характер ГБ при гострому РС встановлюють на підставі клінічних, ендоскопічних та/або рентгенологічних ознак РС за наявності щонайменше двох критеріїв із таких:
- збіг виникнення ГБ з початком РС;
- значне посилення ГБ паралельно з наростанням тяжкості перебігу РС;
- значне ослаблення ГБ паралельно з одужанням від РС;
- посилення болю при тиску в області проєкції приносових пазух;
- локалізація ГБ на тій самій стороні при односторонньому РС.
Ще одним проявом больового синдрому в разі РС є лицеві болі (прозопалгії). До цієї групи можна віднести невралгію трійчастого нерва, гангліоневрит крилопіднебінного вузла (синдром Sluder), невралгію назоциліарного нерва (синдром Charlin) [1].
Природа больових відчуттів при РС
Больовий синдром у разі РС має складну природу і є наслідком подразнення закінчень трійчастого нерва в слизовій оболонці пазух продуктами метаболізму мікроорганізмів і медіаторами запалення, підвищення тиску ексудату в просвіті пазухи при утрудненні відтоку [1]. Лицевий біль може бути зумовлений порушенням вентиляційної функції співусть приносових пазух. Це так званий вакуумний, або «ранковий», біль, що виникає внаслідок зниження тиску через резорбцію повітря. У низці випадків біль у ділянці верхньощелепної пазухи може мати ідіопатичний характер [4].
Особливості болю залежно від локалізації запалення
Локалізація, характер, місцева та віддалена іррадіація болю залежать від топіки ураження приносових пазух [1, 5]. Зазвичай біль локалізується навколо очей, в області лобної ділянки або щік (рис.).
Рис. Типові локалізації головного та лицевого болю при РС
Для гострого верхньощелепного синуситу характерний біль у ділянці щоки, ясен і зубів верхньої щелепи.
При гострому неускладненому фронтиті спостерігається розпираючий біль у лобній ділянці, що посилюється при русі очних яблук, нахилах голови вперед із відчуттям «припливу» до пазухи [6]. Найбільшої інтенсивності біль досягає вранці, що пов’язано з погіршенням дренажу пазухи в горизонтальному положенні. Можлива іррадіація болю в скронево-тім’яну або скроневу ділянку на стороні ураження. Для хронічного фронтиту характерний тупий «давлячий» біль в області лоба, що посилюється у вечірній час, після фізичної напруги або тривалого нахилу голови. Біль у ділянці лоба також може спостерігатися при захворюваннях верхньощелепної пазухи: синуситах, кістах.
При гострому етмоїдиті «давлячий» біль локалізується в ділянці кореня носа, перенісся й внутрішнього кута ока. Біль іррадіює в зоні іннервації другої гілки трійчастого нерва, часто супроводжується сльозотечею, набряком повік, іноді – гіперемією кон’юнктиви; частіше такі симптоми спостерігаються у дитячому віці. Можлива поява болючості очного яблука.
Больовий синдром при сфеноїдитах спостерігається в 96% випадків і має різну локалізацію. Типова ознака ГБ при сфеноїдиті – це «проєкція постійного місця» внаслідок його іррадіації в те чи те місце голови. Така іррадіація болю пояснюється індивідуальними особливостями іннервації різних топографоанатомічних зон гілками трійчастого нерва та ступенем пневматизації клиноподібної кістки. За малої пневматизації біль зазвичай локалізується в тім’ї, за великих пазух – у потилиці. Дуже характерною для сфеноїдиту є проєкція болю в ретроорбітальну ділянку, при цьому у хворого виникає відчуття «вдавлювання» ока.
Диференційна діагностика
Загалом для РС характерні тупий, постійний розпираючий біль, частіше в проєкції ураженої пазухи, відчуття тяжкості, напруги. Іноді біль набуває пульсуючого характеру. Інтенсивність болю змінюється протягом доби, що пов’язано зі зміною умов відтоку з пазух залежно від положення голови. Диференційно-діагностичним тестом може бути ослаблення больового синдрому після анемізації слизової оболонки порожнини носа в результаті поліпшення відтоку ексудату з пазухи [1].
ГБ при РС слід відрізняти від ГБ іншої етіології, що часто має схожу симптоматику, – мігрені, ГБ напруги, кластерного ГБ [7-9].
Мігрень – це рецидивуючий ГБ з епізодами від 4 до 72 год. Біль зазвичай є однобічним, пульсуючим, помірним або сильним за інтенсивністю, посилюється під час фізичної активності та пов’язаний із чутливістю до світла чи звуку.
До типових ознак ГБ напруги належать двобічний біль, рідкісні епізоди ГБ і тривалість ГБ від декількох хвилин до днів. Інтенсивність болю часто є легкою/помірною. Біль має стискальний характер, суттєво не посилюється при фізичному навантаженні.
Кластерний ГБ характеризується повторюваним, сильним болем з одного боку голови, зазвичай навколо ока, часто супроводжується сльозотечею, закладеністю носа або набряком навколо очей на боці ураження. Ці симптоми, як правило, тривають від 15 хв до 3 год. Напади відбуваються в кластерах, які тривають зазвичай тижнями або місяцями, а іноді довше року.
Лікування болю при синуситах
Полегшення болю при РС – це найперше завдання лікаря. Відповідно до європейських настанов EPOS (2020), у дорослих пацієнтів із вірусним та поствірусним гострим РС, тобто в переважній більшості випадків РС, для зменшення інтенсивності ГБ і дискомфорту рекомендовані аналгетики й нестероїдні протизапальні препарати – НПЗП (клас рекомендації А, рівень доказів Іb) [10].
В оториноларингологічній практиці золотим стандартом НПЗП вважають німесулід, який вибірково пригнічує циклооксигеназу‑2 і має оптимальний профіль ефективності та безпеки [11, 21].
Фармакокінетичні особливості німесуліду, швидка абсорбція та накопичення в тканинах відповідають головній місії цього лікарського засобу – швидкому полегшенню болю. Початок знеболювального ефекту після прийому німесуліду в дозі 100 мг спостерігається вже через 15 хв.
! Адекватна знеболювальна та протизапальна дія німесуліду при РС дає можливість запобігти необґрунтованому і безконтрольному призначенню антибактеріальних препаратів, адже відомо, що переважна більшість випадків гострого РС зумовлена вірусами [10].
Поряд із потужною аналгетичною дією клінічно значимими перевагами німесуліду при РС є його здатність пригнічувати вивільнення з мастоцитів медіаторів запалення – гістаміну і лейкотрієну С4 [12], що, своєю чергою, зменшує ексудацію та набряк. Отже, забезпечується не лише симптоматична, а й патогенетична дія.
У клінічній практиці часто буває складно відрізнити ГБ, пов’язаний із запаленням приносових пазух, від ГБ іншої етіології. У таких ситуаціях німесулід має перевагу, оскільки є ефективним при різних типах ГБ, зокрема при мігрені [13]. Виражена знеболювальна дія німесуліду в пацієнтів із мігренню, імовірно, пояснюється його пригнічувальним впливом на iNOS – індуцибельну синтазу оксиду азоту [14] (патогенетична роль NO в розвитку мігренозних нападів є добре описаною [15]). Велике дослідження, нещодавно проведене в Італії, засвідчило, що для лікування епізодичного ГБ різних типів – мігрені, ГБ напруги та ГБ змішаного типу – з-поміж досліджених НПЗП пацієнти найчастіше віддають перевагу саме німесуліду [16].
Хоча при прозопалгіях через їхню нейропатичную природу НПЗП зазвичай не призначають, застосовування німесуліду може бути корисним завдяки його здатності інгібувати протеїнкіназу С епсилон – фермент, залучений у розвиток таких нейропатичних феноменів, як алодинія (біль унаслідок впливу подразників, що зазвичай його не викликають) і гіпералгезія (аномально висока чутливість до больових стимулів) [17-19].
З огляду на патогенез і тривалість гострої стадії запалення при РС німесулід (як й інші НПЗП) варто застосовувати регулярно впродовж 5-10 днів. Коротший курс терапії або епізодичний прийом НПЗП (у режимі «за необхідності») не забезпечує адекватних протизапального і знеболювального ефектів, необхідних для успішного лікування [20].
Висновки
- Головний і лицевий біль є частими супутниками РС.
- Больові відчуття при РС мають складну природу й зумовлені порушенням відтоку з приносових пазух і подразненням нервових закінчень. Локалізація та характер болю залежать від того, яка пазуха має більш виражене ураження.
- Для полегшення болю, пов’язаного з РС, рекомендовані НПЗП.
- Золотим стандартом НПЗП в оториноларингології, зокрема при РС, є німесулід. Перевагами препарату є патогенетична дія, швидке полегшення больових відчуттів та ефективність при болю різних типів.
- Призначення німесуліду пацієнтам із РС дозволяє запобігти необґрунтованому застосуванню антибіотиків.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (539), 2023 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія
Психологічні наслідки стресу, зокрема підвищений рівень тривоги, депресії або гніву, є відомими предикторами гіпертонії (Mezzacappa et al., 2001). Власне, стрес пов’язаний із гіперактивацією вегетативної нервової системи, порушенням регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної осі та дезадаптивними чинниками способу життя, як-от куріння, вживання алкоголю, ожиріння та недостатня фізична активність (Mezzacappa et al., 2001; Brotman et al., 2007). ...
Наслідками хірургічного лікування захворювань носа та приносових пазух навіть за максимально щадного проведення операції можуть бути кровотечі та проблеми відновлення слизової оболонки, її функції. У квітні відбувся українсько-польський конгрес «Інноваційні технології в оториноларингології», в якому взяв участь доцент кафедри отоларингології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Богдан Назарович Біль. Він присвятив свій виступ інноваційним методикам ведення пацієнтів після оперативного втручання на носовій порожнині та приносових пазухах. Пропонуємо нашим читачам оглядь цієї доповіді у форматі «запитання – відповідь»....
24 травня відзначають Всесвітній день боротьби із шизофренією. Із цієї нагоди компанія «Гедеон Ріхтер» висвітлює актуальну інформацію про цю хворобу, що може бути корисним для самих пацієнтів, членів їхніх сімей, а також підвищує обізнаність суспільства загалом. Шизофренія – це складне нервово-психічне захворювання, яке уражає ≈1 зі 100 людей протягом життя, тобто сьогодні в світі ≈80 млн людей із шизофренією. Найчастіше хвороба розвивається в молодому віці між 15 і 30 роками та може уразити будь-кого. В громадській свідомості та часто в голлівудських фільмах хворобу плутають з роздвоєнням особистості чи дисоціативним розладом особистості. Втім, це не означає, що хворий на шизофренію має декілька особистостей. Отже, термін «роздвоєння свідомості» є застарілим і означає не роздвоєння особистості чи самосвідомості, а спричинені захворюванням порушення емоційної сфери, мислення, поведінкових функцій. На жаль, у більшості випадків шизофренія супроводжує хворого протягом усього його життя, однак вона досить добре піддається лікуванню сучасними препаратами та відповідною підтримувальною терапією, що надає пацієнтам шанс жити активним і повноцінним життям....
Мелатонін є основним гормоном, який бере участь у контролі циклу сон-бадьорість. Він легко синтезується і може застосовуватися перорально. Його продукування зменшується з віком обернено пропорційно до частоти поганої якості сну, а це підтверджує припущення, що дефіцит мелатоніну є причиною цих розладів. Це зумовлює інтерес до його використання для лікування безсоння. В цьому огляді розглянуто фізіологію мелатоніну, фармакологічні характеристики його екзогенного введення та дані про клінічну користь....