Еволюція доказових підходів до ведення пацієнтів із подагрою: що важливо знати

За матеріалами II Науково-практичної конференції «Мультидисциплінарний підхід до ведення пацієнтів із метаболічними порушеннями» (23‑24 лютого 2023 року)

Стаття у форматі PDF

Подагра – ​системне захворювання, основним етіологічним чинником якого є гіперурикемія (ГУ; збільшення вмісту сечової кислоти (СК) у сироватці крові вище рівня сатурації) із подальшим відкладенням у тканинах моноурату натрію та розвитком запального процесу.

За останні десятиліття не лише зросли поширеність та захворюваність на подагру, але й частота чинників ризику її виник­нення. Про те, що подагра – ​це хвороба королів і аристо­кратів, зараз згадують тільки в історичному ­значенні (як найдавніше захворювання, яке описував ще Гіпократ). ­

У межах ІІ Науково-практичної конференції «Мульти­дисциплінарний підхід до ведення пацієнтів із мета­болічними порушеннями» прозвучали доповіді провідних ревматологів України, які були присвячені новим стандартам діагностики і ліку­вання пацієнтів із подагрою.

Кандидат медичних наук, доцент ­Свінціцький Ігор Анатолійович (Націо­нальний медичний університет імені О.О. Бого­мольця, м. Київ) висвітлив основні принципи ведення пацієнтів із подагричним артритом.

Найчастіше на подагру страждають мультиморбідні пацієнти. За останні десятиліття значно зросла кількість осіб, які ведуть нездоровий спосіб життя, вживають багато шкідливої їжі та мають низький рівень фізичної активності. У сучасних європейських рекомендаціях із діагностики подагри акцентується значна увага на чинниках ризику розвитку цього захво­рювання та коморбідних станах.

До значущих чинників ризику гіперурикемії належать вживання червоного м’яса, алкоголю, морепродуктів. За результатами досліджень канад­ських та американських учених, часте вживання солодких газованих напоїв на 85% збільшує ризик розвитку подагри (Choi et al., 2022).

Частіше подагричний артрит виникає у чоло­віків, але випадки захворювання також реєструють і у жінок, особливо в постменопаузальний період.

Найпоширенішими коморбідними станами в разі розвитку подагри є:

• ожиріння;
• цукровий діабет (ЦД);
• ішемічна хвороба серця (ІХС);
• артеріальна гіпертензія (АГ);
• хронічна ­хвороба ­нирок (ХХН);
• сечокам’яна хвороба (рис. 1) (Choi et al., 2022).

Рис. 1. Коморбідні стани за подагри
Примітки: АГ – ​артеріальна гіпертензія; ІМТ – ​індекс маси тіла; ХХН – ​хронічна хвороба нирок; СКХ – ​сечокам’яна хвороба; ЦД – ​цукровий діабет; ІМ – ​інфаркт міокарда; ХСН – ​хронічна серцева недостатність.
Адаптовано за H.K. Choi et al., 2022.

До того ж, як зазначив доповідач, у пацієнтів із подагрою вказані коморбідні стани зустрічаються набагато частіше, ніж в осіб без подагри. Так, у деяких випадках поширеність коморбідних станів (зокрема, ЦД) вчетверо вища, ніж у паці­єнтів, які не мають подагри.

За даними дослід­жен­ня H.K. Choi et al. (2022), за ­останні 40 років поширеність АГ, ЦД, ХХН, гіперліпідемії та ін. лише зросла (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка частоти коморбідних станів у разі подагри за останні 40 років
Примітки: АГ – ​артеріальна гіпертензія; ІМТ – ​індекс маси тіла; ХХН – ​хронічна хвороба нирок; ЦД – ​цукровий діабет; ІХС – ​ішемічна хвороба серця; ХСН – ​хронічна серцева недостатність.
Адаптовано за H.K. Choi et al., 2022.

Тобто сьогодні лікарі все частіше мають ­справу із мульти­морбідними пацієнтами.

Патогенез подагри

Нормальний рівень СК у плазмі крові людини становить 240‑360 мкмоль/л, а гіпер­урикемією вважають рівень СК >360 мкмоль/л. Уразі досягнення рівня 404 мкмоль/л починається відкладення кристалів СК у тканинах, ­зокрема навколо суглобів (тофуси), що стає субстратом розвитку ­подагри.

Протягом тривалого періоду часу пацієнти можуть не ­знати про підвищений рівень СК, оскільки не мають ­явних симптомів, аж до першого гострого нападу. Зокрема, період до наступного нападу болю може тривати до 5 років. Але якщо не контролювати рівень СК ці часові проміжки ставатимуть коротшими, а інтенсивність болю – ​сильнішою, що в подальшому призведе до розвитку тяжкої подагри (Koshnin, 2009).

В оновлених настановах щодо харчування та способу життя Австрійського товариства ревматології та реабілітації (OGR, 2022) для пацієнтів із подагрою і гіперурикемією експерти наголошують на абсолютній потребі в мотивації серед цих хворих до виконання рекомендацій зі збалансованого харчування, фізичної активності, помірного вживання алкоголю (Sautner et al., 2022).

Гіперурикемія і подагра є незалежними чинниками ­ризику серцево-судинної смерті. Так, за даними популяцій­них досліджень, цей показник становить 4,5 випадку на 1000 пацієнто-­років у популяції з нормальними рівнями СК, зокрема 5,6 випадку на 1000 пацієнто-років у разі гіпер­урикемії та 10,46 випадку на 1000 пацієнто-років у хворих на подагру (Kuo et al., 2010).

За результатами досліджень R.M. Keith et al. (2011) вжи­вання вишневого концентрату або плодів вишні може ­допомогти підтримувати помірний рівень сечової кислоти в ­організмі ­людини. Результати дослід­жен­ня продемонстрували, що це на 35% зменшу­вало симптоми подагри протягом декількох днів.

Клінічні ознаки

Для подагри характерний раптовий початок болю в сугло­бах (часто вночі), який супроводжується почервонінням і набряком в одному або обох перших плесно-фалангових суглобах. Для уражених суглобів характерне обмеження рухів. У разі тривалого перебігу подагри формуються тофуси (вузлики), найчастіше їх виявляють через 6 років після першого подагричного нападу. Запідозрити захворювання можливо й за наявності болю в інших суглобах (наприклад, середина стопи, кісточки, кисті, зап’ястя, лікті).

У пацієнтів із болісними, почервонілими та набряк­лими суглобами необхідно оцінити ймовірність септичного арт­риту, відкладання кристалів пірофосфату кальцію та запального артриту. Хронічний запальний біль у суглобах може свідчити про хронічний подагричний артрит (NICE, 2022).

Діагностика

У пацієнтів із клінічними ознаками подагри важливе значення має визначення сироваткового рівня СК. Якщо під час нападу він перебуває в межах нормальних значень, ­проте є обґрунтована підозра щодо діагнозу подагри, тоді його визначення необхідно повторити принаймні через 2 тижні після того, як мине атака.

З інструментальних методів діагностування використовують рентгенографію, ультразвукове дослід­жен­ня (УЗД) або двохенергетичну комп’ютерну томографію (КТ) уражених суглобів. Аспірацію суглоба з мікроскопією синовіальної ­рідини (золотий стандарт діагностики) виконують за сумнів­них випадків (NICE, 2022).

Основні принципи лікування гострого нападу подагричного артриту

Метою лікування гострого нападу подагричного артриту є максимально швидке й безпечне зниження інтенсивності больового синдрому, відновлення функціональної здатності ураженого суглоба за нападу подагри, а також профілак­тика хронічного артриту, розвитку ускладнень і коморбідних ­станів.

Лікування має бути агресивним, у разі наявності тяжких атак доцільно застосовувати різні варіанти комбінацій препаратів. Зокрема, медикаментозна терапія ­гострого ­нападу подагри передбачає застосування нестероїдних проти­запальних препаратів (НПЗП), глюкокортикоїдів (ГК) та/або кол­хіцину. Друга лінія лікування – ­інгібітори ІЛ-1. Серед додаткових заходів можливе використання ­локальних аплікацій із льодом і ­розвантаження ураженого суглоба (наприклад, ліжковий режим, підняте положення кінцівки).

Під час вибору медикаментозної терапії гострого артриту потрібно також враховувати наявність супутніх захворювань і приймання інших лікарських засобів, а також побажання пацієнта.

Уратзнижувальна терапія

Важливим завданням для лікаря є донести до пацієнта, що уратзнижувальна терапія (УЗТ) переважно продовжується після досягнення цільового сироваткового рівня СК та зазвичай є пожиттєвим лікуванням. ­Найоптимальніше розпочинати УЗТ слід через 2‑4 тиж. ­після зникнення симптомів загострення. Призначають препарати у низьких стартових дозах із поступовим їх підвищенням протягом декількох тижнів-місяців. У разі частих нападів сучасні рекомендації наголошують на можливості і більш раннього початку УЗТ (зокрема, під час гострого нападу) (NICE, 2022).

Упродовж усього періоду підбору дози препаратів необхідний ретельний моніторинг – ​визначення рівнів СК, конт­ро­лювання функції нирок, а також можливого розвитку небажаних побічних явищ.

На сьогодні для зниження сироваткового рівня СК схва­лено три групи препаратів: інгібітори ксантиноксидази, урико­зуричні та уриказні агенти.

Як зазначив Ігор Анатолійович, відповідно до положень настанови NICE (2022) препаратами першої лінії УЗТ є найчастіше як антигіперурикемічні засоби використовують алопуринол і фебуксостат.

Пацієнтам, які мають тяжкі супутні серцево-судинні захворювання (інфаркт міокарда, інсульт в анам­незі або нестабільну стенокардію), як першу лінію терапії рекомендовано застосовувати алопуринол. Втім, за рекомендаціями EULAR з управління серцево-судинним ризиком за ревматичних захворювань і патологій опорно-­рухового апарату, у пацієнтів із подагрою не слід надавати пере­вагу конкретній УЗТ через наслідки для серцево-судинної системи (Drosos et al., 2022).

На українському фармринку флебуксостат представлений сучасним генеричним препаратом Подафеб. Це високо­ефективний гіпоурикемічний засіб, селективний інгібітор ксантиноксидази з подвійним шляхом ­виведення з організму (нирки / печінка – ​практично 50/50), що має пере­ваги під час лікування пацієнтів із супутньою ХХН та АГ.

Сьогодні Подафеб – це єдиний препарат на фармацевтичному ринку України, для якого і виробник (повного циклу), і заявник є українською компанією. Подафеб пройшов дослідження біоеквівалентності та відповідає оригінальному фебуксостату. Вітчизняний препарат виробляється із субстанції, синтезованої в Іспанії, і має оптимальне співвідношення «ціна / якість».

Висновки

Підсумовуючи, Ігор Анатолійович наголосив, що подагра – ​це поширене хронічне захворювання суглобів, яке уражає від <1 до 6,8% населення. Крім того, показники поширеності та захворюваності на подагру продовжують зростати в усьому світі. Рання діагностика цього захворювання та виявлення коморбідних станів є вкрай важливими завданнями для лікаря-практика.

Подафеб – ​новий препарат вітчизняного виробника, який пройшов дослід­жен­ня біоеквівалентності та разом із препаратом Алопуринол-КВ відіграють важливу роль у тривалій терапії пацієнтів із подагрою.

Підготувала Мар’яна Гнатів

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (87) 2023 р.