4 січня, 2024

Сепсис. Терапевтичний профіль «насторожі»

Автори:

Лікар-терапевт медичного центру «ІНТО-САНА» (м. Одеса), доктор медичних наук, професор Володимир Михайлович Мавродій

Сепсис розглядають як спричинений інфекцією небезпечний для життя стан, який асоціюється з високим ризиком смерті. Смертність від сепсису, особливо за його несвоєчасної діагностики, може перевищувати 40%. Із цим ускладненням можуть стикатися лікарі будь-якого фаху, тому базовими знаннями з діагностики та лікування сепсису повинні володіти всі медичні працівники. Проблемним питанням діагностики та лікування сепсису була присвячена науково-практична конференція «Сепсис: виклики сьогодення», що відбулася 24 листопада в онлайн-форматі. Лікар-терапевт медичного центру «ІНТО-САНА» (м. Одеса), доктор медичних наук, професор Володимир Михайлович Мавродій розповів про сучасні підходи до діагностики та лікування сепсису з позицій чинних зарубіжних і міжнародних рекомендацій: Surviving Sepsis Campaign (SSC, 2021), Society of Critical Care Medicine (SCCM, 2016), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).

Доповідач нагадав, що сепсис – це небезпечна для життя органна дисфункція, спричинена порушенням відповіді організму на інфекційний агент, яка призводить до ушкодження тканин і органів. Сепсис є неправильною реакцією організму на інфекцію, в розвитку якої беруть участь компоненти мікроорганізму та його ендотоксинів, а також продуковані організмом господаря медіатори запальної відповіді (цитокіни, хемокіни, ейкозаноїди та ін., відповідальні за синдром системної запальної реакції – SIRS) та інших речовин, здатних пошкоджувати клітини (наприклад, вільних кисневих радикалів).

Сепсис є загрозливим для життя станом: рівень смертності за сепсису може становити від 10 до 40% і вище залежно від виду збудників та стану імунітету організму людини. Прогноз також суттєво залежить від своєчасної діагностики, направлення у відділення інтенсивної терапії та адекватності лікування. Щорічно у світі реєструють понад 30 млн випадків сепсису; близько 6 млн осіб помирають через цю недугу.

Якщо хворобу не розпізнати на ранній стадії та вчасно не розпочати лікування, в пацієнта може розвинутися септичний шок. Це ускладнення є найчастішою причиною смерті у відділеннях інтенсивної терапії. Септичний шок розвивається приблизно в 40% септичних хворих.

Тип мікроорганізму не завжди визначає перебіг сепсису; при цьому мікроорганізми не обов’язково мають бути присутні в крові. У більшості випадків немає попередніх порушень імунітету, хоча вони є чинником ризику сепсису. Інфекція та запальні процеси, котрі зумовлюють сепсис, можуть первинно стосуватися різних органів: черевної порожнини (гострий панкреатит, перитоніт, холангіт), сечовидільної системи (гострий пієлонефрит), дихальної системи (пневмонія), ЦНС (нейроінфекції), ендокарда (клапани), кісток і суглобів (остеосинтез), шкіри та підшкірної клітковини (рани внаслідок травм, пролежні, післяопераційні рани), репродуктивної системи. Вогнище інфекції часто є прихованим (наприклад, зуби і тканини пародонта, носові пазухи, мигдалики, жовчний міхур, статеві шляхи, абсцеси внутрішніх органів).

Фактори ризику сепсису

Лікарі повинні пам’ятати про низку факторів, що асоціюються зі зростанням ризику розвитку сепсису. Їх розподіляють на ятрогенні чинники та фактори, пов’язані із супутніми захворюваннями і станами пацієнта.

До ятрогенних факторів відносять наявність інвазивних пристроїв (судинних або сечових катетерів, ендотрахеальних трубок, дренажів, імплантованих протезів, пристроїв та ін.), нещодавню госпіталізацію (особливо у відділення інтенсивної терапії), механічну вентиляцію легень, парентеральне харчування, переливання інфікованих розчинів, порушення імунітету після прийому певних лікарських засобів (кортикостероїди, біологічна терапія при ревматоїдному артриті, імунодепресанти), радіотерапію та ін.

До факторів, пов’язаних із пацієнтом, належать цукровий діабет, морбідне ожиріння, цироз печінки, хронічна хвороба нирок, серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, вторинний імунодефіцит (значна лейкопенія, рак, застосування цитостатиків), наявність інфекцій найбільш розповсюджених локалізацій (легені, сечові та жовчні шляхи, шлунково-кишковий тракт, нирки, суглоби).

Збудники сепсису

Сепсис може бути спричинений будь-яким типом інфекційного патогена. Збудниками можуть бути майже всі патогенні та умовно-патогенні бактерії, гриби (особливо в пацієнтів із ВІЛ). Найбільш розповсюдженими причинними мікроорганізмами є стафілококи (45,7%), стрептококи (5,2%), кишкова паличка (3,6%), клебсієла (3,5%), синьогнійна паличка (1,7%), ацинетобактер (1,5%), протей (0,5%).

Головним чинником, що зумовлює відсутність клінічної відповіді на лікування і швидкий розвиток сепсису та септичного шоку, вважають стійкість до протимікробних препаратів.

Клінічні ознаки

Клінічний перебіг сепсису може бути блискавичним (бурхливий розвиток протягом 1-2 діб), гострим (до 5-7 діб), підгострим і повільним.

У пацієнтів із сепсисом зазвичай відмічають лихоманку, тахікардію, рясне потовиділення, тахіпное й олігурію. Також можна виявити присутність ознак інфекції, що спричинила сепсис. Можливі порушення когнітивних функцій, зменшення фізичної активності.

Клінічні симптоми, які переконливо вказують на тяжку інфекцію, – виявлення лейкоцитів у рідинах організму (крім крові), які в нормі повинні бути стерильними; перфорація внутрішнього органа; рентгенологічна картина тяжкої пневмонії (ураження >50% площі легень) у поєднанні з гнійним мокротинням; інфікована рана. Важливою клінічною ознакою сепсису є синдром поліорганної недостатності (MODS). Він характеризується серйозним порушенням функцій органів унаслідок гострого захворювання та є свідченням того, що зберегти гомеостаз організму без відповідного невідкладного лікування неможливо.

Слід враховувати, що нерідко спостерігається атиповий перебіг сепсису або «стертість» його симптомів. Так, у розпал сепсису може не бути високої температури тіла, що пов’язано із суттєвими змінами та пригніченням імунітету. Симптоми можуть бути малопомітними та часто сприймаються за прояв інших захворювань, особливо в ослаблених хворих.

Діагностика сепсису

За наявності описаних вище ознак, які зі значною імовірністю вказують на сепсис, слід негайно провести оцінку результатів додаткових клінічних досліджень: показників артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, насичення киснем артеріальної крові, загального аналізу крові, рівня креатиніну та лактату.

Наступним етапом необхідно виконати бактеріологічний посів крові, сечі та інших потенційних вогнищ інфекції (наприклад, з ран, пролежнів). Підозра на сепсис вважається обґрунтованою за встановлення інфекції (результати мікробіологічного дослідження або візуальна ідентифікація джерела інфекції) в поєднанні з наявністю системних ознак запалення або дисфункції органів.

Діагноз сепсису ґрунтується на результатах клінічних досліджень у поєднанні з даними бактеріологічного дослідження (верифікація наявності збудника).

До традиційних критеріїв асоційованої із сепсисом дисфункції органів
належать:

тканинна гіпоперфузія;
щонайменше один із таких варіантів порушення функції органів і систем, а саме:

гіпотензія;
збільшення рівня лактату;
діурез <0,5 мл/кг/год упродовж >2 год попри адекватну рідинну ресусцитацію;
PaO₂/FiO₂ <250 мм рт. ст., якщо легені не є осередком інфекції, або <200 мм рт. ст., якщо легені є осередком інфекції;
креатинін >177 мкмоль/л;
білірубін >34 мкмоль/л;
тромбоцити <100×10⁹/л;
коагулопатія (міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) >1,5).

Для швидкого виявлення дисфункції органів рекомендується використовувати відповідні шкали для оцінки органної недостатності, найзручнішими з яких є SOFA та Quick SOFA.

Шкала Quick SOFA заснована на 3 показниках, як-от: артеріальний тиск, частота дихання та бали шкали коми Глазго. Основною її перевагою є відсутність необхідності очікування лабораторних показників. Шкала Quick SOFA достатньо ефективна для первинного скринінгу дисфункції органів пацієнтів амбулаторії та стаціонару, котрі не перебувають у відділенні інтенсивної терапії. Нею слід користуватися лікарям первинного контакту (сімейним лікарям, терапевтам, лікарям невідкладної допомоги, приймальних відділень медичних закладів).

Для пацієнтів із синдромом системної запальної реакції (SIRS), госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії, шкала SOFA є більш точною порівняно зі шкалою Quick SOFA щодо прогнозу летального наслідку.

Критерії шкали Quick SOFA:

систолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст.
частота дихання > 22/хвилину
порушення свідомості (шкала коми Глазго <15 балів)

Пацієнтам із ≥2 критеріями Quick SOFA повинні бути проведені подальші клінічні та лабораторні дослідження; необхідна консультація фахівця інтенсивної терапії.

SSC (2021) не рекомендує використовувати шкалу Quick SOFA як єдиний скринінговий інструмент на сепсис, вказуючи, що цей інструмент попри високу специфічність має низьку чутливість. Позитивний результат Quick SOFA повинен насторожити лікаря, що ймовірність сепсису є високою.

В умовах відділення інтенсивної терапії слід користуватися шкалою SOFA, яка потребує проведення додаткових лабораторних досліджень (табл. 1).

Таблиця 1. Шкала органної недостатності SOFA
	Бали
	0	1	2	3	4
*Дихальна система*
PaO₂/FiO₂, мм рт. ст.	≥400	<400	<300	<200^а	<100*
*Гемокоагуляція*
Кількість тромбоцитів, 10³/мкл	≥150	<150	<100	<50	<20
*Печінка*
Білірубінемія, мкмоль/л	<20	20-32	33–101	102–204	>204
*Система кровообігу*
Середній артеріальний тиск (САТ)	САТ ≥70 мм рт. ст.	САТ <70 мм рт. ст.	Добутамін (будь-яка доза) чи допамін <5**	Норадреналін ≤0,1 чи адреналін ≤0,1, чи допамін 5,1-15**	Норадреналін >0,1 чи адреналін >0,1, чи допамін >15**
*Нервова система*
Шкала коми Глазго	15	13-14	10-12	6-9	<6
*Нирки*
Креатинінемія, мкмоль/л, або діурез, мл/добу	<110	110-170	171-299	300-440 або <500	>440 або <200
Примітки: * під час механічної допоміжної вентиляції; ** дози катехоламінів у мкг/кг/хв, препарати вводяться впродовж ≥1 год.

Критерії SIRS

Згідно з рекомендаціями SSC (2021), програма підвищення ефективності діагностики сепсису повинна включати такий інструмент скринінгу, як SIRS.

У пацієнтів із підозрою на сепсис необхідно провести оцінку системної запальної реакції за такими критеріями:

температура тіла >38 °C або <36 °C;
частота серцевих скорочень >90/хвилину;
частота дихальних рухів >20/хвилину або РаСО₂ <32 мм рт. ст.;
кількість лейкоцитів >12×10⁹/л або <4×10⁹/л або кількість паличкоядерних нейтрофілів >10%.

У пацієнтів із ≥2 критеріями SIRS ризик септичного шоку та смерті є високим. У такому випадку слід провести оцінку розширених діагностичних критеріїв і наслідків сепсису (табл. 2).

Таблиця 2. Розширені діагностичні критерії SIRS і тяжкого сепсису

Загальні показники

Температура тіла >38 ℃ або <36 ℃
Тахікардія >90/хвилину
Тахіпное > 30/хвилину (або механічна вентиляція легень)
Раптове порушення свідомості
Значні набряки або позитивний водний баланс (>20 мл/кг/добу)
Гіперглікемія (>7,7 ммоль/л), незважаючи на відсутність цукрового діабету

Показники запалення

Лейкоцитоз >12 000/мкл або лейкопенія (кількість лейкоцитів <4000/мкл)
Наявність >10% незрілих форм нейтрофілів
С-реактивний білок >2 стандартні відхилення від середнього значення
Прокальцитонін >2 відхилення від середнього значення

Показники гемодинаміки та перфузії тканин

Знижений артеріальний тиск (систолічний <90 мм рт. ст., середній <70 мм рт. ст., падіння систолічного тиску на >40 мм рт. ст. в осіб
з артеріальною гіпертензією)
Концентрація лактату в сироватці понад верхню межу норми
Подовження часу капілярного наповнення

Поява та прогресування симптомів дисфункції органів

Гіпоксемія (РаО₂/FiО₂ <300 мм рт. ст., за наявності первинних захворювань дихальної системи <200 мм рт. ст.)
Гостра олігурія (діурез <0,5 мл/кг/год протягом >2 год при правильній гідратації)
Підвищення рівня креатиніну на >44 мкмоль/л протягом 48 год
(гостре ураження нирок)
Порушення гемостазу (кількість тромбоцитів <100 000/мкл, МНВ >1,5;
АЧТЧ >60 с)
Концентрація загального білірубіну в плазмі >70 мкмоль/л
Паралітична кишкова непрохідність

Алгоритм дій лікаря первинної ланки за підозри на сепсис

Лікарям первинного контакту слід взяти на замітку положення рекомендацій Surviving Sepsis Campaign (2012) щодо подальшої лікувально-діагностичної тактики за підозри на сепсис.

За наявності ознак сепсису необхідно виконати такі дії:

визначте концентрацію лактату в крові;
проведіть забір крові на посіви (перед призначенням антибіотикотерапії;
застосуйте антибіотики широкого спектра дії (антисиньогнійний цефалоспорин III покоління + фторхінолон III-IV поколінь; або захищений бета-лактам + макролід);
розпочніть швидку інфузію >30 мл/кг розчину кристалоїдів (протягом перших 3 годин), якщо має місце гіпотензія або рівень лактату в крові ≥4 ммоль/л;
якщо гіпотонія не піддається коригуванню за допомогою інтенсивної початкової інфузійної терапії, призначте судиннозвужувальні лікарські засоби (норадреналін, адреналін; для можливого посилення скоротливості міокарда – добутамін), щоб утримувати середній артеріальний тиск на рівні ≥65 мм рт. ст.

Дії медичних працівників, спрямовані на профілактику сепсису та його ускладнень

Медичні працівники, особливо лікарі первинного контакту, повинні добре знати ознаки та симптоми сепсису, що дасть змогу виявляти та лікувати пацієнтів з підозрою на сепсис на ранній стадії захворювання. За підозри на сепсис потрібно якнайшвидше госпіталізувати пацієнта у відділення інтенсивної терапії.

Для запобігання інфікуванню слід ретельно дотримуватися вимог системи профілактики інфекцій та інфекційного контролю (гігієна рук, догляд за катетерами тощо). Велике значення має своєчасна вакцинація пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку сепсису згідно з Календарем профілактичних щеплень, а також вакцинація проти COVID‑19 та грипу.

Пацієнти, які перенесли сепсис, перед випискою з лікувального закладу мають отримати необхідні знання щодо запобігання рецидиву захворювання. Крім того, їх слід попередити про можливі короткострокові та довгострокові наслідки сепсису (когнітивні або фізичні порушення); подолання яких може потребувати часу – місяців і навіть років.

Дії пацієнтів, спрямовані на профілактику сепсису

Для профілактики сепсису пацієнти повинні неухильно дотримуватися таких рекомендацій:

приймайте антибіотики лише за призначенням;
завершуйте весь курс антибіотикотерапії;
не приймайте антибіотики без потреби, щоб зменшити ризик розвитку стійких до антибіотиків інфекцій;
своєчасно звертайтеся по медичну допомогу, якщо ваш стан погіршується;
дотримуйтеся гігієни рук;
переконайтеся, що для будь-якої інвазійної процедури застосовують стерильне обладнання (наприклад, для введення сечового або внутрішньовенного катетера);
проконсультуйтеся з лікарем щодо рекомендованих щеплень від інфекційних захворювань;
вакцинуйтеся проти грипу, COVID‑19, пневмококу;
ведіть здоровий спосіб життя (повноцінне харчування, фізичні вправи, достатній відпочинок та сон; усунення тривоги та депресії; контроль вживання алкоголю);
контролюйте цукровий діабет, морбідне ожиріння, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічну хворобу нирок та ін.;
уникайте прийому імуносупресивних ліків.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (559), 2023 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (559), 2023 р