11 січня, 2024
Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови
Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Перипротезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику.
Ключові слова: клінічні настанови, перипротезна суглобова інфекція, тотальна артропластика суглоба, колінний суглоб, профілактика, фактори ризику.
1. Вступ
Перипротезні суглобові інфекції (ПСІ) є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба (ТАС) загалом та тотальної артропластики колінного суглоба (ТАКС) зокрема. Вражає клінічний вплив цих інфекцій на здоров’я пацієнтів, а саме: показник п’ятирічної смертності після ПСІ зіставний із таким в онкологічних пацієнтів [1]. Крім того, показники повторної госпіталізації після експлантації вдвічі перевищують аналогічні показники при багатьох кардіологічних та онкологічних втручаннях [1], створюючи додатковий тягар для системи охорони здоров’я. У наш час, коли підвищення показників антибіотикорезистентності супроводжується зростанням кількості культурально-негативних ПСІ [2], основним аспектом реконструктивних втручань у дорослих є профілактика періопераційних ускладнень, яка запобігає підвищенню частоти ПСІ та виникненню інфекцій м’язово-скелетної системи.
На даний час ефективні стратегії щодо профілактики ПСІ та зменшення їх негативних наслідків остаточно не визначені. Рішення щодо критеріїв відбору та обстеження пацієнтів, виявлення супутніх захворювань, кількісного визначення періопераційного ризику та застосування протиінфекційних заходів зазвичай приймає лікуючий лікар. При цьому діючих стандартизованих протоколів для профілактики ПСІ доволі небагато [3].
Таким чином, на сьогодні вкрай важливою є розробка інноваційного мультимодального періопераційного протоколу для профілактики ПСІ після ТАКС у пацієнтів групи високого ризику. Для досягнення цієї мети Європейська асоціація колінного суглоба (EKA) сформувала трансатлантичну групу експертів, які займаються переважно питаннями та профілактикою ПСІ. На основі перегляду відповідних сучасних публікацій та рекомендацій, виданих загальновизнаними міжнародними науковими товариствами, ці автори спершу проаналізували численні фактори ризику виникнення ПСІ (як із боку пацієнта, так і періопераційні), які можна коригувати, а згодом розробили настанови щодо кожної із трьох фаз (перед-, інтра- та післяопераційної) виконання ТАКС.
У представленому протоколі вказано думки експертів EKA, однак він не є консенсусним документом EKA.
2. Передопераційні фактори, які підвищують ризик виникнення ПСІ
2.1. Ожиріння
У відповідних клінічних настановах Американської академії хірургів-ортопедів (AAOS) [4] ожиріння вказується як помірний критерій підвищеного ризику ПСІ. За даними деяких досліджень, у пацієнтів, у яких індекс маси тіла (ІМТ) становить ≥35 кг/мІ, ризик виникнення ПСІ зростає у 2-6 разів [5, 6]. У відповідному консенсусному документі Американської асоціації хірургів, що виконують втручання на кульшовому та колінному суглобах (AAHKS) запропоновано відтермінування тотальної артропластики суглоба у пацієнтів із ІМТ >40 кг/мІ, особливо за наявності в них інших порушень, зокрема недостатньо контрольованого діабету або неповноцінного харчування [7].
2.2. Неповноцінне харчування
У 42,9% осіб із ожирінням виявляють парадоксальну неповноцінність харчування, коли на фоні висококалорійного раціону вміст необхідних поживних речовин є недостатнім [8], що супроводжується підвищеним у 5-7 разів ризиком виникнення тяжкого ускладнення в ділянці післяопераційної рани [9] і зрештою призводить до ПСІ. Тому, щоб задовольнити післяопераційні метаболічні потреби організму і мінімізувати ризик виникнення ПСІ, спеціалісти наполегливо рекомендують призначати таким пацієнтам відповідні харчові добавки [10].
2.3. Цукровий діабет
Цукровий діабет є поширеним фактором ризику виникнення ускладнень після ТАС [11]. Раніше вважалося, що пацієнти з неконтрольованим цукровим діабетом мають у 2,8 раза вищий ризик виникнення інфекції після таких втручань [12, 13]. У нещодавніх дослідженнях встановлено, що у пацієнтів, які підлягають ТАС, дуже важливо здійснювати постійний контроль глікемії, адже, за даними численних досліджень, в осіб із періопераційною гіперглікемією (а не лише цукровим діабетом) виявлено значно вищий ризик виникнення ускладнень [14, 15]. Доведено, що для виконання планової ТАКС оптимальними є наступні показники: рівень глюкози у крові від 110 до 180 мг/дл, показник рівня глюкози натще <200 мг/дл і показник глікованого гемоглобіну HbA1c <7,5-8% [13-15].
2.4. Паління
Вживання тютюну та паління є істотними факторами ризику, що сприяють поганому загоєнню ран та виникненню інфекції. При цьому доведено, що профіль ризику колишніх курців зіставний із таким осіб, які не палять. Щоб знизити ризик хірургічних ускладнень, слід відмовитися від тютюнопаління не менш ніж за чотири тижні до планового хірургічного втручання, що встановлено за даними кількох досліджень [16, 17]. Нормальним рівнем котиніну при його визначенні у сироватці крові вважають показник ≤10 нг/дл [18].
2.5. Деколонізація шкіри перед хірургічним втручанням
За результатами останніх досліджень, щоб знизити ризик виникнення ПСІ після ТАС, запропоновано виконувати передопераційну деколонізацію шкіри хлоргексидином, оскільки цей препарат ефективніший, ніж звичайне мило, зокрема при його застосуванні реєструють нижчі показники інфекцій, викликаних метицилін-резистентними штамами Staphylococcus aureus (MRSA) [19, 20]. Крім того, доведено, що застосування октенідин-пальмітату (OL 11) знижує ризик виникнення інфекції ділянки хірургічного втручання (ІДХВ) [21].
2.6. Деколонізація порожнини носа
Рівень колонізації порожнини носа S. aureus корелює з підвищеним ризиком виникнення ІДХВ [22], тоді як застосування затверджених протоколів деколонізації сприяє зменшенню загальних показників інфікування [23]. З огляду на це робоча група AAOS [4] запропонувала проводити передопераційну деколонізацію порожнини носа мупіроцином усім пацієнтам-носіям MRSA, обґрунтувавши це мінімальним потенційним ризиком подразнення слизової носа та відносно низькою вартістю препарату.
3. Інтра- та періопераційні фактори, які підвищують ризик виникнення ПСІ
3.1. Видалення волосся в ділянці хірургічного втручання
За рекомендацією Kowalski et al. [24] усім пацієнтам, які підлягають плановій артропластиці суглоба, слід запропонувати видалення волосся, яке виконують машинками для стрижки, до переміщення пацієнта в операційну.
3.2. Періопераційне застосування антибіотиків
У зв’язку з підвищенням показників ПСІ, викликаних MRSA та грамнегативними бактеріями [25], останнім часом учені оспорюють ефективність класичної антибіотикопрофілактики одним препаратом перед проведенням ТАС [26]. З іншого боку, Sewick et al. [27] довели, що додавання до схеми антибіотикопрофілактики ванкоміцину суттєво не знижує показники ІДХВ порівняно із призначенням лише цефазоліну, але зменшує загальну частоту інфекцій, викликаних MRSA. Зважаючи на це автори даного протоколу припустили, що профілактика ванкоміцином може бути ефективною лише у пацієнтів, які є підтвердженими чи потенційними носіями MRSA або мають алергію на цефалоспорини. Крім того, доведено, що використання такої профілактичної стратегії мінімізує ризик виникнення інфекцій, викликаних ванкоміцин-резистентними штамами Enterococcus [26, 27].
3.3. Терміни періопераційного призначення антибіотиків
У відповідних настановах Центрів із контролю та профілактики захворювань США (CDC) вказано, що пацієнтам, які підлягають ТАС, показане одноразове застосування антибіотика, однак така рекомендація підтверджена дуже невеликою кількістю наукових праць [28, 29]. Доведено, що однократне періопераційне застосування антибіотика порівняно з багаторазовим його застосуванням не супроводжується підвищенням частоти ІДХВ/ПСІ [28].
Крім того, цікавим є факт, встановлений Inabathula et al. [30]: у пацієнтів групи високого ризику розширена післяопераційна антибіотикопрофілактика тривалістю до 7 днів призвела до статистично і клінічно значущого зниження показників 90-денного інфікування. Claret et al. [31] також довели зниження показників ПСІ при тривалій післяопераційній антибіотикотерапії, яку проводили під час ревізійних ТАС.
3.4. Деколонізація шкіри в ділянці хірургічного втручання
Найбільш ефективним препаратом для інтраопераційної обробки ділянки хірургічного втручання вважають хлоргексидину глюконат [10]; крім того, позитивні ефекти виявлено після подвійної обробки шкіри, до і після застосування операційного покриття та після додавання спирту на етапі вторинної обробки шкіри [20, 32], що застосовували у якості профілактики ПСІ.
3.5. Внутрішньосуглобове зрошування
Останнім часом ведуться дослідження різних розчинів для інтраопераційного зрошування. У відповідних клінічних настановах Всесвітньої організації охорони здоров’я, CDC та Міжнародної консенсусної наради обґрунтовано застосування розведеного повідон-йоду під час хірургічних втручань [29, 33, 34]; за даними досліджень цитотоксичності, бактерицидний ефект від повідон-йоду виникає раніше, ніж уражаються окремі клітини людського організму [35]. Також проведено численні дослідження, щоб визначити оптимальне розведення повідон-йоду у фізіологічному розчині [36-38], що застосовується для зрошування. Cichos et al. [38] визначили мінімальну інгібуючу концентрацію (МІК) і час до загибелі бактерій для 1% розчину повідон-йоду, 0,05% розчину хлоргексидину глюконату та ванкоміцину у концентрації 5 мкг/мл, що застосовували проти багатьох видів бактерій. Автори встановили, що розчин повідон-йоду, МІК якого становила 0,63%, елімінував усі досліджувані мікроорганізми відразу після застосування, і підсумували, що точне внутрішньосуглобове введення розчину повідон-йоду є ефективнішим, ніж подовжений час експозиції.
3.6. Антифібринолітичні препарати
Оскільки поширеним фактором ризику виникнення ПСІ та ІДХВ є післяопераційна гематома, у численні мультимодальні протоколи ТАКС нещодавно було введено рекомендацію із застосування транексамової кислоти; її призначення достовірно корелює зі зменшенням об’єму крововтрати та зниженням показників переливання крові без підвищення частоти тромбоемболічних ускладнень [40].
3.7. Закриття рани
Доведено, що тривале (>5 днів) дренування рани підвищує ризик виникнення ПСІ до 13 разів [41]. Зважаючи на це основними заходами, що запобігають проникненню бактерій у суглобову щілину, є належне закриття операційної рани та післяопераційне спостереження за нею [41].
У нещодавніх дослідженнях щодо застосування із цією метою мононитки із насічками встановлено, що такий шовний матеріал забезпечує більш водонепроникний шов, не потребує зав’язування вузлів і може використовуватися для швидкого й косметичного закриття рани [42, 43]. Цікавими є також результати кількох метааналізів, у яких встановлено, що частота ІДХВ або інфекцій операційної рани зменшилася після накладання швів, оброблених триклозаном [44, 45]. Оскільки вологе середовище захищає ділянку розрізу від забруднення, встановлено, що використання пов’язок із гідроволокна, просочених сріблом, знижує частоту ускладнень післяопераційної рани, кількість необхідних перев’язок і частоту ПСІ у 4,6 раза [46, 47].
У пацієнтів групи високого ризику слід щодня обстежувати післяопераційну рану й, за потреби, здійснювати перев’язку, якщо призначено післяопераційне дренування рани. Для зниження ризику виникнення ПСІ можна застосовувати вакуумну пов’язку (iVAC) або терапію рани негативним тиском (ТРНТ) [48].
3.8. Поверхні імплантатів
Оскільки основним етапом утворення біоплівки є адгезія бактерій до поверхні імплантата, було проведено кілька досліджень, де вивчали зв’язок між видом протезного біоматеріалу та підвищенням ризику виникнення ПСІ [49-51]. Завдяки технічному вдосконаленню протезних матеріалів і поверхонь було розроблено модифіковані моделі імплантатів із бактерицидними/бактеріостатичними поверхнями, зокрема вкриті антимікробними препаратами, що забезпечують хімічну іммобілізацію патогенів, вкриті різноманітними антибактеріальними сполуками (полімером гентаміцину, гідрогелем DAC®, сріблом та йодом), імплантати із мікротекстурованими поверхнями або поверхнями з антиадгезійною структурою. Незважаючи на це жоден із зазначених варіантів не вважається оптимальним: учені отримали різні результати щодо їх застосування і не досягли згоди на користь якоїсь конкретної бактерицидної поверхні [28].
3.9. Місцеве введення антибіотиків
У випадку гострих або хронічних ПСІ бактеріальну інфільтрацію виявляють переважно у суглобовій щілині, якій властива низька васкуляризація і більша толерантність до проліферації бактерій, що відбувається швидше, ніж місцева імунна реакція. У зв’язку із цим лікарі потребують стратегії, яка запобігатиме колонізації бактеріями та утворенню біоплівки, підтримуючи уповільнену й ослаблену імунну відповідь. За допомогою місцевого введення антибіотиків можна забезпечити їх високі концентрації, яких неможливо досягти при системному призначенні. Наявні дані про ефективність застосування під час первинної ТАКС кісткового цементу, імпрегнованого антибіотиками (КЦІА), є недостатньо достовірними [10, 21, 52].
В останніх дослідженнях значну увагу було приділено розсмоктувальним кулькам сульфату кальцію з додаванням антибіотиків, що зумовлено швидшим і тривалішим вивільненням із них антибіотиків порівняно із КЦІА і поліметилметакрилатними кульками. На відміну від останніх, кульки сульфату кальцію не потребують видалення із суглобової щілини і не виступатимуть потенційним стороннім тілом, яке б сприяло бактеріальній колонізації [53, 54]. За даними досліджень in vitro доведено, що застосування кульок сульфату кальцію пригнічує розмноження бактерій, запобігає первинній бактеріальній колонізації та утворенню біоплівки із MRSA, Staphylococcus epidermidis і грамнегативних бактерій, забезпечуючи місцеві концентрації антибіотиків, що перевищують МІК і зберігаються до 39 днів. Однак при застосуванні кульок більшого об’єму зареєстровані різні ускладнення, зокрема транзиторна гіперкальціємія, дренування операційної рани і гетеротопічна осифікація [55, 56].
4. Післяопераційні фактори, які підвищують ризик виникнення ПСІ
Пацієнти групи високого ризику виникнення ПСІ мають перебувати під післяопераційним спостереженням відповідно до спеціалізованих протоколів. Слід також врахувати, що застосування програм прискореного одужання зі скороченою тривалістю стаціонарного лікування супроводжується нижчими показниками ПСІ, ніж лікування за стандартними протоколами [20, 57]. Деякі автори описали типові часові закономірності динаміки показників С-реактивного білка (СРБ), швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), інтерлейкіну 6 (IЛ‑6) і D-димеру у ранньому післяопераційному періоді [58-64]. Доведено, що показник СРБ значно підвищується й досягає максимального рівня між 2-м і 3-м післяопераційними днями, а досягнувши вказаного максимуму, знижується до нормального рівня, що відбувається до початку другого післяопераційного тижня [25, 44, 48, 65]. ШОЕ зазвичай підвищується після 1-го післяопераційного дня, досягає максимуму на 5-й післяопераційний день і повертається до передопераційного рівня між 12-м і 26-м тижнями після операції [59, 62, 63]. Рівень сироваткового IЛ‑6 зазвичай підвищується у 1-й післяопераційний день, але знижується до передопераційного показника через два тижні після операції [58, 59, 62]. Рівень D-димеру, як правило, досягає максимуму у 1-й післяопераційний день, потім, на 2-й день, знижується майже до вихідного рівня і знову повільно підвищується, досягаючи другого максимуму на 2-му післяопераційному тижні [61, 64]. Встановлено, що постійне підвищення або патологічні рівні наведених біомаркерів після ТАС є достовірними показниками для діагностики ранньої післяопераційної інфекції [60, 61, 64, 66].
5. Протокол профілактики ПСІ у пацієнтів групи високого ризику
Наведені рекомендації групи експертів EKA засновані на достовірних доказах того, що передопераційна оптимізація стану пацієнтів, яка полягає в лікуванні супутніх захворювань, може зменшити ризик виникнення ПСІ.
5.1. Калькулятор ризиків
Tan et al. [67] запропонували інноваційну цифрову модель калькулятора відносного ризику ПСІ, що визначає вплив демографічних, хірургічних та специфічних для пацієнта факторів на виникнення ПСІ. До демографічних факторів належать вік, етнічна приналежність, ІМТ, стать і наявність медичного страхування, тоді як хірургічними факторами є ділянка розташування суглоба та анамнез попередніх втручань, тобто первинних або ревізійних операцій. Специфічними для пацієнта факторами вважались усі основні супутні захворювання. Кумулятивні значення балів і відповідні прогнозовані показники ПСІ можна встановити, зібравши відповідні дані в кожному конкретному випадку. Ця модель була розроблена на підставі достовірних доказів того, що найбільш значущими факторами ризику виникнення ПСІ є зловживання наркотиками, ВІЛ-позитивний статус, наявність первинної коагулопатії, захворювання нирок, застійної серцевої недостатності, психозу, колагенозу, цукрового діабету, неповноцінне харчування, захворювання печінки, паління та високий ІМТ.
Зазначена вище група експертів EKA та автори цього протоколу, узявши за зразок вказаний калькулятор ризиків [67], пропонують виконувати передопераційну стратифікацію всіх хворих, які підлягають ТАС, виявляючи пацієнтів групи високого ризику, у яких прогнозований відносний ризик виникнення ПСІ становить >10% (130 балів). У цьому документі автори представили клінічний протокол профілактики ПСІ, первинно розроблений для пацієнтів із високим ризиком, однак дію цього протоколу можна поширити на всіх хворих, які підлягають ТАС, впровадивши зазначені у ньому перед-, інтра- та післяопераційні заходи.
5.1.1. Передопераційні заходи
У передопераційному періоді основними профілактичними факторами є навчання пацієнта та оптимізація його стану (табл. 1). Щонайменше за 30 днів до хірургічного втручання слід провести попереднє обстеження пацієнта, яке передбачає консультації відповідних спеціалістів, щоб, за можливості, оптимізувати лікування супутніх захворювань.
|
Таблиця 1. Профілактичні заходи у пацієнтів групи високого ризику (>130 балів), які мають резистентність до MRSA |
||
|
Високий ризик виникнення MRSA-інфекції |
Заходи |
|
|
Пацієнти з високим ризиком виникнення інфекції, викликаної MRSA: |
|
|
|
- Особи з мікробною колонізацією носа + мешканці будинку престарілих |
Деколонізація порожнини носа Деколонізація шкіри |
Мупіроцин – двічі на добу протягом 5 днів Ванна із хлоргексидином – щодня протягом 5 днів перед операцією |
|
- Медичні працівники |
Антибіотикопрофілактика |
Профілактичне застосування ванкоміцину в дозі 15-20 мг/кг, |
|
Заклади із високою поширеністю MRSA |
Місцеве застосування антибіотиків |
Кульки сульфату кальцію з ванкоміцином |
Група авторів цього протоколу рекомендує пацієнтам із ІМТ >35 кг/мІ і високим ризиком виникнення ПСІ, а також пацієнтам із ІМТ >40 кг/мІ і середнім або низьким ризиком виникнення ПСІ відкласти ТАС й оптимізувати свій стан, отримавши консультації у сфері харчування та баріатричної хірургії [4, 7, 68, 69]. У разі стійкого високого ІМТ, поєднаного з інвалідизуючим болісним остеоартрозом, основними методами профілактики є інтраопераційні заходи.
Пацієнтам із незадовільним передопераційним харчовим статусом слід оптимізувати раціон, поставивши за мету досягнути кількість лімфоцитів >1500 клітин/ мл, показник альбуміну >3,5 г/дл, рівень цинку >5 мг/дл і показник трансферину >200 мг/дл [8-10].
Особам із гіперглікемією та цукровим діабетом ТАС слід відкласти до досягнення наступних передопераційних серологічних показників [13, 14]:
- рівень глюкози натще <180 мг/дл;
- рівень глюкози після їди <200 мг/дл;
- рівень глікованого гемоглобіну HbA1c <7,5%;
рівень фруктозаміну <292 мкмоль/л.
Пацієнтам-курцям автори цього протоколу рекомендують кинути палити не пізніше ніж за чотири тижні до втручання, щоб забезпечити під час операції показник котиніну у сироватці крові на рівні ≤10 нг/ дл [16, 17].
Крім того, автори пропонують скринінг на назальне носійство MRSA та лікування позитивних пацієнтів відповідною формою мупіроцину, який застосовують двічі на день протягом 5 днів перед операцією [70]. Ще одна рекомендація пацієнтам групи високого ризику – приймати ванну з милом/розчином, що містить хлоргексидин, або використовувати серветки із хлоргексидину глюконатом напередодні хірургічного втручання та вранці після нього.
У пацієнтів із високим ризиком виникнення ПСІ, викликаної MRSA (позитивний результат посіву з носа, є мешканцями будинку престарілих або медичними працівниками), автори рекомендують щодня приймати ванну із хлоргексидином протягом 5 днів перед операцією (табл. 1). Передопераційну підготовку шкіри слід проводити в домашніх умовах шляхом гоління електричними машинками для стрижки.
5.1.2. Інтраопераційні заходи
У пацієнтів із високим ризиком виникнення ПСІ дуже важливою є періопераційна антибіотикопрофілактика. Зважаючи на це група авторів даного протоколу не рекомендує профілактику шляхом застосування одного препарату. До традиційної профілактики цефалоспорином можна додати гентаміцин, з урахуванням ваги пацієнта розрахувавши дозу препарату на ідеальну масу тіла й додавши 40% різниці між фактичною та ідеальною масою [28]. Інфузію цефазоліну рекомендовано припинити за 30-60 хв до розрізу шкіри. При цьому стандартну передопераційну дозу (1 г цефазоліну) у пацієнтів вагою >80 кг слід подвоїти, а в осіб вагою >120 кг – збільшити втричі.
Також автори протоколу рекомендують призначати додаткову інтраопераційну дозу антибіотиків у разі значної крововтрати під час втручання (>1500 см3), значного об’єму введеної рідини (>1500 см3) і тривалості операції, яка перевищує період напіврозпаду введеного профілактично антибіотика (або >3-4 год) [28, 71].
У пацієнтів із ризиком виникнення інфекції, викликаної MRSA, або в установах із високою поширеністю MRSA (>20%) автори рекомендують профілактичне застосування ванкоміцину в дозі 15-20 мг/кг, поєднаного зі стандартним антибіотиком (табл. 1) [71-73]. Відповідно до нещодавно отриманих даних [29], у пацієнтів групи високого ризику пероральну антибіотикопрофілактику доцільно продовжувати протягом щонайменше тижня після операції.
У хірургічній клініці Римського університету ла Сап’єнца всім пацієнтам групи високого ризику проводять передопераційну обробку шкіри Бетадином і хлоргексидином. До та після остаточного встановлення імплантату виконують зрошування 0,65% розчином повідон-йоду, який отримують, змішуючи 30 мл стерильного 10% розчину повідон-йоду з 500 мл 0,9% фізіологічного розчину.
У нових наукових працях вказано, що розчин повідон-йоду необхідно залишати в порожнині суглоба не протягом 3 хв, як було зазначено у попередніх публікаціях [29, 33, 34], а впродовж періоду часу, достатнього для ретельної обробки всіх ділянок суглоба. Після відсмоктування розчину виконують пульсуючий лаваж із 1 л фізіологічного розчину.
Посилаючись на відповідний нещодавній систематичний огляд Abosala et al. [74], автори цього протоколу рекомендують пацієнтам групи високого ризику виникнення ПСІ внутрішньосуглобове введення кульок сульфату кальцію, імпрегнованих антибіотиками.
Пацієнтам Медичної школи Стенфордського університету при виконанні ТАС рутинно призначають транексамову кислоту, яку вводять і місцево (1 г інтраопераційно), і внутрішньовенно (1 г перед операцією, 1 г через 3 год і 1 г через 6 год після виконаної ТАС). Крім того, лікарі дотримуються рекомендацій Wu et al. [45], які передбачають накладання швів із мононитки з насічками, оброблених триклозаном, оскільки доведено, що застосування субкутикулярних швів ниткою із насічками, вкритих спеціальним клеєм, ефективно запобігає тривалим виділенням з операційної рани. Також на операційну рану можна накласти оклюзійну пов’язку з гідроволокна, просочену сріблом, залишивши її на рані протягом щонайменше 48 год.
5.1.3. Післяопераційні заходи
Метою програм прискореного одужання має бути більш рання виписка, як вказано у попередніх рекомендаціях експертів EKA [75]. Однак у ранньому післяопераційному періоді необхідно звернути увагу на контроль глікемії, лікування інфекції сечових шляхів та дренування післяопераційної рани [70]. Автори наводять відповідний післяопераційний протокол щодо пацієнтів групи високого ризику (табл. 2).
|
Таблиця 2. Протокол післяопераційного спостереження за пацієнтами групи високого ризику (>130 балів) |
|||
|
Післяопераційний період |
Серологічний показник |
Лікування операційної рани |
|
|
1-й день |
ШОЕ, СРБ, D-димер, ІЛ‑6 |
Перевірка стану дренажів |
|
|
2-3-й дні |
ШОЕ, СРБ, D-димер, ІЛ‑6 |
Просочено |
Просочено >50% пов’язки – перев’язка |
|
3-5-й дні |
Виділення з операційної рани |
Тривале дренування – iVAC |
|
|
5-7-й дні |
Перев’язка операційної рани |
Тривале дренування – DAIR/DAPRI |
|
|
14-й день |
Високий рівень СРБ, |
Зняття швів або перевірка стану операційної рани (якщо накладено клей) |
|
|
4-й тиждень |
Високий рівень СРБ, |
|
|
|
6-й тиждень |
Патологічні показники ШОЕ, СРБ, D-димеру – аналіз синовіальної рідини – |
|
|
Стан післяопераційної пов’язки слід контролювати, міняючи її протягом перших 48 год після операції, лише якщо просочено понад 50% поверхні. Якщо виділення із дренажів спостерігаються протягом ≥72 год, автори протоколу наполегливо рекомендують використання iVAC або ТРНТ. Слід ретельно спостерігати за станом пацієнта, і, якщо виділення із дренажів триває >7 днів після операції, пацієнту показані невідкладне зрошування та санація операційної рани [48, 76].
Підвищені рівні або патологічні значення ШОЕ, СРБ, D-димеру та ІЛ‑6 після ТАС є достовірними ознаками ранньої післяопераційної інфекції. Розвиток гострої ПСІ слід запідозрити, якщо на другий день після операції відсутнє зниження рівня D-димеру, через два тижні відсутнє зниження СРБ та ІЛ‑6, а через шість тижнів після хірургічного втручання не відбулася нормалізація всіх серологічних маркерів. У такому разі слід обов’язково виконати аналіз синовіальної рідини. За цих обставин можливе застосування новітнього і дуже перспективного методу виділення мікроорганізмів, що полягає у секвенуванні безклітинної ДНК нового покоління [77].
Автори цього протоколу наполегливо рекомендують своєчасно виконувати процедури DAIR (дебрідмент, антибіотики, ретенція імплантату) або DAPRI (дебрідмент, кульки антибіотиків, ретенція імплантату) [76], щоб запобігти утворенню на імплантаті стійкої до медикаментів біоплівки та розвитку остеомієліту в перипротезній кістковій тканині.
6. Висновки
Профілактика є найважливішим аспектом у зниженні частоти ПСІ, тому з метою запобігання виникненню цього ускладнення хірургам слід застосовувати різні доказові профілактичні заходи на кожному етапі хірургічного лікування. Група авторів цього протоколу виступає за стратифікацію ризиків, що полягає у визначенні пацієнтів групи високого ризику, які потребують специфічних заходів – від навчання і максимальної передопераційної оптимізації їхнього стану до окремих періопераційних заходів та ретельного післяопераційного спостереження.
Реферативний огляд підготувала Анна Сакалош
За матеріалами: Iannotti F., Prati P., Fidanza A., Iorio R., Ferretti A., Perez P.D., Kort N., Violante B., Pipino G., Schiavone Panni A., Hirschmann M., Mugnaini M., Francesco Indelli P. Prevention of Periprosthetic Joint Infection (PJI): A Clinical Practice Protocol in High-Risk Patients. Trop Med Infect Dis. 2020 Dec 11;5(4):186. doi: 10.3390/tropicalmed5040186. PMID: 33322463;
PMCID: PMC7768381.