Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Стаття у форматі PDF

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти».

– Біль у спині – ​найпоширеніший больовий синдром. За даними опитування 9450 осіб, на біль у спині без уточнення локалізації скаржилися 24% респондентів, на біль у нижній ділянці спини – ​18% (Breivik E. et al., 2006).

До клінічних варіантів болю в спині належать доброякісний неспецифічний біль у спині (85%), корінцевий синдром (до 4%), вторинний больовий синдром через травму, новоутворення, остеопороз, інфекції тощо (1-2%).

Біль у нижній ділянці спини (поперековий біль) – ​больовий синдром, який виникає унаслідок порушення опорно-рухового апарату, з локалізацією з боку спини між реберними дугами та міжсідничною ділянкою. При діагностиці цього патологічного стану слід ураховувати фактори, які насторожують щодо специфічної патології (т. зв. червоні прапорці), як-от посилення болю вночі, лихоманка, незрозуміла втрата маси тіла, вік <20 або >60 років, нещодавня травма, онкологічний процес в анамнезі, тазові порушення, прогресувальний неврологічний дефіцит, вогнищеві неврологічні порушення, що виходять за межі типової радикулопатії, порушення ходи, фактори ризику спінальної інфекції, прийом глюкокортикоїдів, зловживання наркотиками, ВІЛ. Під час опитування пацієнта важливо визначити обставини, за яких з’явився біль, можливу наявність пухлинного процесу в анамнезі, болів у стані спокою та вночі, тривалість такого епізоду болю, факт втрати маси тіла, прийом глюкокортикоїдів, супутню ­патологію, дисфункцію сечового міхура, а також такі симптоми, як втрата апетиту, щоразу більша втомлюваність, лихоманка.

Ведення хворих із болем у нижній ділянці спини розпочинається з виявлення болю в поперековому відділі хребта, а також неврологічних симптомів, що його супроводжують: оніміння, поколювання, печіння, випадання функцій корінця (гіпостезії, втрата рефлексів, слабкість / гіпотрофія м’язів).

Слід пам’ятати, що радикулярний біль – ​це біль, спричинений ектопічними розрядами, генератором яких є запалений або ушкоджений ганглій чи спинномозковий корінець. Найчастіша причина – ​грижа диска. Біль найчастіше іррадіює з ділянки спини до сідниці та ноги з дерматомним розподілом. Важливо зауважити таке: хоча радикулярний біль часто зустрічаються разом із радикулопатією, ці стани можуть існувати й ізольовано.

За радикулопатії однобічний біль у нозі (руці) виражений більше, ніж біль у спині. Іррадіація болю зазвичай спостерігається до стопи (кисті) чи пальців, супроводжується онімінням або парестезією за відповідними дерматомами. Також характерні парези в індикаторних м’язах, зміни відповідних рефлексів. Ураження зазвичай обмежено одним корінцем. Може спостерігатися біль у проєкції корінця, що підсилюється за підвищення внутрішньочеревного тиску.

Пацієнти з неспецифічним болем у нижній ділянці спини потребують швидкого купування больового синдрому. Для цього ­використовуються аналгетики, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), центральні міорелаксанти, антидепресанти. Клінічна оцінка факторів ризику затримки одужання має проводитися на ранній стадії та включати психосоціальні й професійні фактори. «Система прапорців» оцінює серйозність патології та визначає фактори, що перешкоджають одужанню. Важливо повернути хворого до роботи якнайшвидше. Гострий неспецифічний біль у поперековому відділі хребта слід лікувати за допомогою методів самодопомоги, а також із використанням медикаментів, що відпускаються без рецепту, крім того, за допомогою раннього відновлення нормальної діяльності. При підгострому чи рецидивному перебігу лікування має бути агресивним, щоб запобігти подальшому погіршенню стану здоров’я та повернути хворих до оптимальної фізичної активності. Слід активно впроваджувати фізіотерапію та заздалегідь оцінити фактори, що перешкоджають реабілітації. Пацієнти із хронічним неспецифічним болем у поперековому відділі хребта повинні якнайшвидше отримати мультидисциплінарний підхід до обстеження та лікування. Цей патологічний стан характеризується відсутністю кореляції між морфологічними змінами, що виявляються за даними візуалізаційних методів досліджень, та клінічною картиною захворювання (Cassidy J.D. et al., 1998).

Поширеність неспецифічного болю в поперековому відділі хребта протягом життя, за різними даними, коливається від 49 до 84%, що робить його однією з найчастіших медичних скарг. 50% дорослих повідомляють, що в якийсь момент свого життя відчували такий біль (Ye S. et al., 2017).

Причинами механічного болю в спині можуть бути дегенеративні захворювання міжхребцевих дисків, артроз фасеткових суглобів, остеоартрит, грижі дисків, спінальний стеноз, м’язовий спазм тощо. До причин запального болю належать анкілозивний спондиліт, псоріатичний артрит, реактивні артрити із залученням хребта. Інші можливі причини болю в спині – ​аневризма аорти, ниркові / гастроінтестинальні захворювання тощо.

Активізація пацієнтів у гострий період має відбуватися в максимально короткі терміни. За відсутності симптомів компресійної радикулопатії ліжковий режим не має перевищувати 48 год. Хворий активізується з поступовим розширенням рухового навантаження і формуванням правильного стереотипу побутових рухів.

Основні напрями ведення пацієнта за гострого неспецифічного болю в нижній ділянці спини:

• інформування хворого про доброякісний характер захворювання і високу ймовірність його швидкого вирішення;
• виключення перенапруги та надмірних навантажень на хребет і м’язи;
• уникнення ліжкового режиму, що уповільнює одужання і негативно впливає на процес реабілітації;
• призначення ненаркотичних аналгетиків, НПЗП;
• використання міорелаксантів;
• активний спосіб життя при ослабленні болю, що дозволяє швидше повернутися до звичайної діяльності (Bogduk N., McGuirk B., 2002; van Tulder M. et al., 2006).

У разі застосування НПЗП існують певні ризики розвитку побічних ефектів із боку шлунково-кишкового тракту. Так, високий ризик спостерігається при лікуванні кеторолаком (14,4%), флурбіпрофеном (13,8%), ніфлумовою кислотою (13%), піроксикамом (12,6%). На думку І.Ю. Головач, ому перевагу слід ­віддавати таким препаратам, як ацеклофенак (ризик розвитку побічних ефектів із боку шлунково-кишкового тракту – ​2,6%) (Lanas A. et al., 2006).

Метааналіз 28 популяційних досліджень показав, що використання ацеклофенаку пов’язано з низьким ризиком розвитку шлунково-кишкових кровотеч (Castellsague J. et al., 2012). Крім того, цей препарат продемонстрував найнижче значення в дослідженні відносного ризику кардіоваскулярних катастроф при використанні НПЗП (Helin-Salmivaara A. et al., 2006). При порівнянні частоти розвитку всіх побічних реакцій ацеклофенаку, мелоксикаму та рофекоксибу ацеклофенак перевищував за безпекою ЦОГ‑2 селективні НПЗП (Гордєєв А.В., 2007).

Особливостями вибору НПЗП за гострого болю є необхідність настання швидкого ефекту, чіткого знеболювального ефекту. Крім того, це має бути препарат для нетривалого курсу лікування. Вимоги до препарату за хронічного болю: необхідність хорошої тривалої переносимості та високої безпеки, а також тривалого виразного протизапального й аналгетичного ефектів, відсутність негативного впливу на суглобовий хрящ.

Ефективним препаратом при лікуванні як гострого, так і хронічного болю є Аертал^® – ​ацеклофенак у вигляді таблеток (100 мг), порошку для оральної суспензії (100 мг), крему (1,5%) для зовнішнього застосування. Для усунення гострого болю Аертал^® у таблетках застосовується 1-2 р/день, саше – ​2 р/день.

Крем Аертал^® має унікальну композицію – ​це ліофобна високодисперсна емульсія за типом «масло у воді», що є оптимальною основою для трансдермальної доставки лікарської речовини. До складу крему входить 15 мг мікронізованого ацеклофенаку (активна речовина), 40 мг рідкого парафіну (стабілізатор-емульгатор), 100 мг емульсійного воску (ліпідна емульсійна основа). Сповільнена елімінація в зоні нанесення препарату забезпечена емульсійним воском, який подовжує присутність препарату в осередку запалення, отже, збільшує протизапальний ефект. Завдяки ліпідам емульсійного воску в процесі диспергування утворюється ліпідний бішар, з якого формуються міцели та ліпосоми. Рідкий парафін стабілізує розмір частинок, унеможливлює втрату діючої речовини міцелами та ліпосомами, створює подвійний електролітний шар, що відштовхує воду. Отже, крем структурно є колоїдною емульсією, що складається з тисяч ліпосом та/або міцел емульсійного воску, які містять усередині ліпофільну діючу речовину – ​мікронізований ацеклофенак. Крем Аертал^® слід наносити 3 р/день. Препарат забезпечує тривалий виразний знеболювальний ефект.

Ацеклофенак (Аертал^®) має хороший профіль фармакокінетики (короткоживучий препарат, висока біодоступність) і багатогранний механізм дії: поєднання ЦОГ-залежних і ЦОГ-незалежних ефектів.

Препарат не чинить негативного впливу на суглобовий хрящ: не поглиблює деградації хряща, однак сприяє пригніченню продукції цитокінів, металопротеїназ, які беруть участь у патогенезі остеоартриту.

Ацеклофенак (Аертал^®) дієвий за різних ревматичних захворювань, однаково ефективний при гострому та хронічному больовому синдромі, зберігає свою ефективність в разі тривалого застосування. Протягом 4 років безперервного використання ацеклофенаку не спостерігалося серйозних побічних ефектів.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (565), 2024 р