Призначення та ефективність вітаміну D при ендокринних захворюваннях: автоімунна патологія щитоподібної залози (хвороба Грейвса і Хашимото), цукровий діабет та ожиріння

02.05.2024

Стаття у форматі PDF

Нещодавні дослідження показали, що прогноз за різних поширених захворювань, ендокринних, автоімунних розладів і навіть прогресування раку пов’язані з концентрацією вітаміну D у плазмі. Завдяки експресії гена 1α-гідроксилази (CYP27B1) клітини імунної системи (В-, Т- та антигенпрезентувальні клітини) здатні продукувати активний метаболіт кальциферол – речовину з імуномодулювальними властивостями. Рецептори до вітаміну D (vitamin D receptor, VDR) експресують на поверхні імунних клітин. Доведено зв’язок між поліморфізмом генів VDR або CYP27B1 і патогенезом автоімунних ендокринних захворювань. Метою огляду є вивчення впливу вітаміну D, наслідків його дефіциту та корисної ролі добавок із ним при деяких ендокринних розладах, які часто спостерігають у клінічній практиці.

Вітамін D відіграє важливу роль у регуляції гомеостазу кальцію і фосфору та підтриманні стану кісток. Дослідження на тваринах і серед людей доводять, що вітамін D бере участь у патогенезі різних ендокринних розладів, таких, зокрема, як первинний гіперпаратиреоз, цукровий діабет (ЦД) 1 і 2 типів, автоімунний тиреоїдит, патологія надниркових залоз і синдром полікістозних яєчників. Високий інтерес до вітаміну D серед дослідників і клініцистів зумовлений численними публікаціями, які ілюструють плейотропні ефекти сполуки і високу поширеність його гіповітамінозу.

Вітамін D пригнічує синтез деяких прозапальних цитокінів, таких як інтерлейкін (IL)-1, IL‑6, IL‑8, IL‑12 і фактор некрозу пухлини-α (TNF-α). Завдяки зниженню експресії білків II класу головного комплексу гістосумісності, ко-стимулювальних елементів та IL‑12 адекватні рівні вітаміну D пригнічують диференціювання і дозрівання дендритних клітин. Інший аспект полягає у впливі вітаміну D на активність регуляторних Т-клітин, що призводить до зниження залежного від Т-клітин імунного ефекту при авто­імунних захворюваннях. 

Зокрема, у генетично сприйнятливих осіб Т- і В-клітини реагують на антигени щитоподібної залози (ЩЗ), що може спровокувати розвиток гіпертиреозу. Сироваткові рівні 1,25(OH)2-вітаміну D3 <20 нг/мл корелюють із підвищеним синтезом тиреоїдних автоантитіл, таких як антитіла до тирео­пероксидази (АТПО) і тиреоглобуліну (АТТГ).

Вітамін D відіграє важливу роль у разі порушень обміну речовин. Є докази поліпшення метаболічного профілю осіб, які отримують добавки вітаміну D, особливо за рахунок позитивних змін ліпідних фракцій, зниження рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) разом зі значним зниженням індексу інсулінорезистентності (HOMA-IR) у хворих на ЦД 2 типу. 

Механізм, за допомогою якого відбувається зниження метаболічного ризику, повністю не з’ясований. VDR і ферменти, що метаболізують вітамін D, були виявлені в різних типах клітин, у тому числі в β-клітинах підшлункової залози та інсуліночутливих ефекторах, таких як адипоцити. Вітамін D депонується в адипоцитах – ​клітинах, які є значущим джерелом адипокінів і цитокінів, що зумовлюють системне запалення. Добре відомий той факт, що ожиріння, особливо вісцеральне, є одним з основних чинників ризику ЦД 2 типу.

Вплив на здоров’я і добова потреба вітаміну D

Вітамін D впливає на транскрипцію деяких генів за допомогою геномних і негеномних механізмів. Ця дія опосередковується VDR, який є ядерним рецептором, що діє як ліганд-активований фактор транскрипції. Після утворення активної форми вітаміну D 1,25(OH)2-вітамін D3 зв’язується з VDR, утворюючи гетеродимерну молекулу шляхом взаємодії з ретиноїдним рецептором (RXR). Ця складна молекула далі переміщується до ядра. Там відбувається зв’язування цього комплексу з елементами, що реагують на вітамін D (vitamin D-responsive elements, VDRE) у промоторній ділянці генів. Ремоделюванню хроматину сприяють корегуляторні елементи, які спричинюють зміни епігенетичних гістонів, а також рекрутинг локальної РНК-полімерази II. Ці ефекти ґрунтуються на зв’язку між 1,25(OH)2-вітаміном D3-VDR-RXR і VDRE. Ці процеси впливають на експресію деяких генів, у тому числі тих, що відповідають за проліферацію та диференціювання клітин, імуномодулювальну відповідь та ангіогенез.

Негеномна дія вітаміну D полягає в активації значної кількості сигнальних молекул, які націлені на фактори транскрипції і залучають VDRE до активації генів, що реагують на вітамін D. Синтез вторинних месенджерів (таких як циклічний АМФ, Ca2+, жирні кислоти та 3-фосфоінозитид) також сприяє вищезазначеному процесу.

Рівень вітаміну D можна контролювати шляхом визначення концентрації його циркулюючого метаболіту 25(OH)-вітаміну D. Ця речовина відображає надходження вітаміну D з їжею та завдяки синтезу в шкірі, має тривалий період напіввиведення (10-19 днів), тому її можна використовувати як надійний діагностичний маркер. Можна вимірювати сироваткові концентрації 25(OH)-вітаміну D і 1,25(OH)2-вітаміну D3. Перший чітко відображає метаболічний статус вітаміну D, а останній не дає цінної інформації і його рівень часто може бути нормальним або підвищеним унаслідок вторинного гіперпаратиреозу, який виникає через дефіцит вітаміну D. Попередні рекомендації визначали дефіцит вітаміну D як концентрацію 25(OH)-вітаміну D у сироватці крові <50 нмоль/л (20 нг/мл). При недостатності ці значення становили 50-75 нмоль/л (20-30 нг/мл). Однак сьогодні безпечними з точки зору здоров’я кісток вважають рівні 50-125 нмоль/л (20-50 нг/мл). Критерії дефіциту та недостатності знизилися до значень <30 нмоль/л (12 нг/мл) і 30-50 нмоль/л (12-20 нг/мл) відповідно.

Профілактика дефіциту вітаміну D зазвичай досягається добовими дозами 600-800 МО, рекомендованими кількома товариствами дієтологів в Європі та США. 

Роль і ефективність призначення вітаміну D при автоімунній патології ЩЗ

Значення вітаміну D при хворобі Хашимото

Гіпертиреоз є результатом взаємодії генетичної сприйнятливості і факторів довкілля, але точний його механізм залишається невідомим.
Це захворювання було пов’язане з появою папілярної карциноми ЩЗ і нейрозапалення, яке зумовлює емоційні зміни, незважаючи на нормальну функцію ЩЗ. Захворюваність на гіпертиреоз останнім часом зростає, а перебіг патології зазвичай безсимптомний. Лише на пізніх стадіях у пацієнтів можуть спостерігатися порушення функції ЩЗ, інші супутні захворювання та навіть злоякісні пухлини, що спричинює психологічний стрес і є значущим економічним тягарем.

Хвороба Хашимото (ХХ) – ​це авто­імунне захворювання ЩЗ, яке гістологічно проявляється як хронічний лімфоцитарний тиреоїдит. Його етіологія невідома, а важливим патогенетичним механізмом є дисбаланс Th1/Th2, а також підвищена активність клітин Th1. 

Імунна відповідь при ХХ може пригнічуватися вітаміном D, який у цьому випадку діє як імуносупресивний засіб.

Біологічні ефекти активного вітаміну D є наслідками дії важливих сигнальних молекул, активованих взаємодією між вітаміном D і рецепторами. 1,25(OH)2-вітамін D3 зв’язується з VDR на клітинах-мішенях, утворюючи гетеродимерну молекулу, що забезпечує білково-залежний транспорт.

Вітамін D є важливим елементом для дозрівання макрофагів, сприяє диференціації моноцитів у макрофаги, посилює фагоцитоз, хемотаксис і протипухлинну дію мононуклеарних макрофагів (рис. 1). Вітамін D може інгібувати експресію TLR2 і TLR4 (Toll-подібні рецептори, Toll-like receptors) на поверхні моноцитів, що передбачає пригнічення ідентифікації молекулярних структур, пов’язаних із патогеном. Унаслідок цього знижується імунна реакція та синтез прозапальних цитокінів, що запобігає надмірній імунній відповіді. Загальним результатом є зменшення ступеня запалення.

Рис. 1. Вплив вітаміну D на автоімунну патологію ЩЗРис. 1. Вплив вітаміну D на автоімунну патологію ЩЗ

 

Вплив 1,25(OH)2-вітаміну D3 на дендритні клітини досліджували з різних аспектів. Один полягає в інгібуванні p38 мітоген-активованої протеїнкінази і ядерного фактора kB, що впливає на синтез інтерлейкінів у дендритних клітинах. Інший – ​у збільшенні кількості протизапальних цитокінів (таких як IL‑10) і молекул, що інгібують Т-клітини. Крім того, через зниження синтезу прозапальних цитокінів, таких як IL‑12, IL‑23, TNF-α та IFN-γ, порушується диференціювання Т-хелперних лімфоцитів.

У дослідженнях, де пацієнти з ХХ мали нижчі рівні вітаміну D порівняно з контрольною групою, у підгрупі еутиреозу після прийому вітаміну D значно знизилися титри антитиреоїдних антитіл. У тій самій підгрупі поліпшився рівень ліпопротеїнів високої щільності. Важливим є те, що дефіцит вітаміну D є поширеним явищем у пацієнтів із ХХ, отже, його лікування може бути корисним для сповільнення прогресування гіпотиреозу, а також зниження ризику серцево-судинних захворювань.

У дослідженні за участю пацієнтів з автоімунними та неавтоімунними захворюваннями ЩЗ та здорових людей дефіцит вітаміну D був більш значущим у пацієнтів з автоімунною патологією проти контрольної групи, і те саме було вірно при порівнянні пацієнтів із ХХ і без автоімунної патології. Низькі рівні вітаміну D також були пов’язані з виявленням антитиреоїдних антитіл і порушенням функції ЩЗ, що припускає участь вітаміну D у патогенезі автоімунної патології та підкреслює необхідність його призначення.

Є зворотний зв’язок між рівнями 25(OH)-вітаміну D у сироватці крові та синтезом АТПО у пацієнтів із гіпертиреозом і нормальною функцією ЩЗ. Пацієнти з дефіцитом вітаміну D мали значно вищі рівні АТПО, ніж пацієнти без дефіциту. У пацієнтів, які отримували вітамін D3 (1200-4000 МО/добу) протягом 4 міс, спостерігали значне зниження сироваткових рівнів АТПО.

Пацієнти з нещодавно діагностованим автоімунним захворюванням ЩЗ з найнижчим квартилем 25(OH)-вітаміну D мали найвищий рівень АТПО. Тримісячне спостереження показало суттєве зниження рівня АТПО у пацієнтів, які отримували добавки вітаміну D3 протягом 8 тиж (60 000 МО/тиж).

У дослідженні пацієнтів із ХХ було розділено на 2 групи. Одна група отримувала 50 000 МО вітаміну D щотижня впродовж 3 міс, інша – ​плацебо. У результаті в першій групі було виявлено суттєве зниження рівнів АТТГ і ТТГ після лікування, але без істотних відмінностей у рівнях АTПO між двома групами. Так само несуттєво змінилися рівні тиреоїдних гормонів. Таким чином, добавки вітаміну D були корисними для зниження активності захворювання.

У метааналізі, який охопив 25 досліджень (2695 хворих і 2263 учасники контрольних груп), було показано, що пацієнти з ХХ мали нижчі рівні 25(OH)-вітаміну D у сироватці крові порівняно з контролем. Крім того, в осіб із дефіцитом вітаміну D ризик ХХ був у 3,21 раза вищим як у дорослих, так і в дітей.

Нижчі рівні вітаміну D корелюють з автоімунними захворюваннями ЩЗ, ХХ і гіпотиреозом, що узагальнено на рисунку 2.

Рис. 2. Вплив дефіциту вітаміну D на хворобу ХашимотоРис. 2. Вплив дефіциту вітаміну D на хворобу Хашимото

 

Значення дефіциту вітаміну D при хворобі Грейвса

Хвороба Грейвса (ХГ) є ще одним відносно частим автоімунним розладом ЩЗ, пов’язаним із синтезом антитіл до рецепторів ТТГ (АТрТТГ), що спричиняє гіпертиреоз. Його патогенезу сприяють численні генетичні та екологічні чинники, а нещодавно було показано, що певну роль відіграє і вітамін D, оскільки його концентрація в сироватці має тенденцію до зниження та пов’язана з об’ємом ЩЗ у пацієнтів із щойно виявленою ХГ.

Дані літератури виявили низку поліморфізмів, пов’язаних із геном вітаміну D, зокрема VDR і білок, що зв’язує вітамін D, і ці поліморфізми були пов’язані з ХГ.

Було продемонстровано, що в мишей BALB/c дефіцит вітаміну D модулює гіпертиреоз при ХГ через імунізацію рецептора до тиреотропіну. Він також інгібує CXCL10 у клітинах ЩЗ людини, хемокін Th1, який віді

рає вирішальну роль у патогенезі ХГ. Крім того, вітамін D пригнічує запальні реакції, залучені в етіологію ХГ і метаболічного синдрому.
У хворих на ХГ, які не перебувають у ремісії, сироваткова концентрація вітаміну D значно нижча порівняно з пацієнтами в ремісії.

У дорослих із ХГ та гіповітамінозом D виявлено тісний зв’язок між рівнем вітаміну D, об’ємом ЩЗ і ступенем екзофтальму. Додаткове до метимазолу призначення вітаміну D3 у дозі 200 000 МО щомісяця впродовж 3 міс сприяло зменшенню об’єму ЩЗ та зменшувало ступінь екзофтальму.

Хворі на ХГ були більш схильні до дефіциту вітаміну D порівняно з контролем. Таким чином, було доведено, що низький рівень вітаміну D підвищує ризик ХГ. Поширеність дефіциту вітаміну D при ХГ становить 65,4% порівняно з контрольною групою (32,4%). Була виявлена значуща кореляція між рівнями вітаміну D, рівнями кальцію і концентраціями паратиреоїдного гормону. Крім того, значною є кореляція між об’ємом ЩЗ і рівнями 25(OH)-вітаміну D, але цього не спостерігають для рівнів АТрТТГ і функції ЩЗ. Висновки цих досліджень подано на рисунку 3.

Рис. 3. Вплив дефіциту вітаміну D на хворобу ГрейвсаРис. 3. Вплив дефіциту вітаміну D на хворобу Грейвса

 

Дефіцит вітаміну D і вплив його призначення при ЦД 2 типу

1,25(OH)2-холекальциферол значною мірою впливає на секрецію інсуліну шляхом збільшення припливу кальцію до β-клітин підшлункової залози. Цей приплив іонів є останнім процесом у каскаді секреції інсуліну як відповідь на високий рівень цукру в крові. Кінцевим результатом є екзоцитоз інсуліну з везикул.

Вітамін D регулює дію інсуліну в тканинах як безпосередньо, за рахунок впливу на рецептори інсуліну, так і опосередковано, через стимуляцію рецепторів пероксисом. Вони діють як ядерні фактори транскрипції та відіграють важливу роль у контролі метаболізму жирних кислот як в адипоцитах, так і в міоцитах.

Хронічне запалення і порушення функції мітохондрій спричинює резистентність до інсуліну. Вітамін D знижує утворення прозапальних і стимулює синтез протизапальних цитокінів. Дефіцит вітаміну D зазвичай пов’язаний із прозапальними станами.

Вітамін D може підвищувати чутливість периферичних клітин до інсуліну за допомогою кількох механізмів. Очевидно, що 1,25(OH)2-вітамін D3 асоціюється з підвищеною чутливістю до інсуліну шляхом стимуляції експресії рецептора інсуліну після зв’язування з VDRE в промоторі гена рецептора інсуліну людини.

Іншим непрямим механізмом є регуляція гомеостазу кальцію. Він модулює внутрішньоклітинні шляхи в тканинах, що реагують на інсулін, і має дуже вузький діапазон оптимальної функції. Як наслідок, незначних змін рівня вітаміну D може бути достатньо для погіршення трансдукції сигналу інсуліну, що, своєю чергою, знижує активність транспортера глюкози.

Вітамін D, кальцитріол, діє як посередник у поліпшенні чутливості до інсуліну. Добавки вітаміну D значно поліпшують ­показник HOMA-IR. Прийом вітаміну D сприяє також поліпшенню показників HbA1c, резистентності до інсуліну порівняно зі значеннями, зареєстрованими в групі плацебо в пацієнтів із ЦД 2 типу. Це свідчить про те, що вітамін D може бути додатковою терапевтичною мішенню при ЦД.

Виявлено суттєве зниження ризику маніфестації ЦД 2 типу завдяки прийому вітаміну D, особливо в осіб без ожиріння, без такого ефекту в осіб з ожирінням. Прийом вітаміну D пов’язаний із поверненням предіабету до нормоглікемії, що було продемонстровано у 116 з 548 (21,2%) учасників групи втручання та в 75 із 532 (14,1%) – ​контрольної групи. Дослідники спостерігали значне зниження ризику виникнення ЦД 2 типу на тлі прийому добавок вітаміну D і часте повернення предіабету до нормоглікемії в осіб із предіабетом. Успіх профілактики ЦД 2 типу в пацієнтів з ожирінням може бути меншим.

Дефіцит вітаміну D при ожирінні та вплив його призначення на зниження ваги

Є припущення, що при дефіциті вітаміну D підвищується рівень паратгормону, який сприяє ліпогенезу внаслідок збільшення надходження кальцію в адипоцити. Інше пояснення передбачає пригнічення адипогенезу активною формою вітаміну D через VDR. У присутності активної форми вітаміну D VDR пригнічують диференціацію преадипоцитів унаслідок інгібування фактора транскрипції, що стимулює адипоцити.

Нижчі рівні вітаміну D можуть зумовити диференціювання преадипоцитів в адипоцити, що призводить до збільшення ваги й ожиріння. Було виявлено слабку, але статистично значущу зворотну кореляцію між рівнями вітаміну D та індексом маси тіла (ІМТ).
З іншого боку, ожиріння може призвести до зниження рівня вітаміну D, а не навпаки. Збільшення ІМТ на 1 кг/м2 було пов’язане зі зниженням рівня 25(OH)-вітаміну D на 1,15%.

Незважаючи на те що дефіцит вітаміну D є більш поширеним у пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням, призначення різних схем вітаміну D не впливає на ІМТ.

Епідеміологічні дослідження та систематичні огляди свідчать, що зниження рівня вітаміну D є поширеним явищем у дорослих з ожирінням, але точний його механізм залишається невідомим. Є це причиною чи наслідком, ще належить визначити. Очікують, що механізми, які зв’язують низькі рівні 25(OH)-вітаміну D з ожирінням, у майбутньому стануть зрозуміліші завдяки триваючим молекулярним дослідженням гена CYP2R1, VDR, адипогенезу та адиполізу.

Висновки

Дефіцит вітаміну D часто спостерігають на тлі ендокринних розладів. При ХХ низький рівень вітаміну D пов’язаний із вищим титром АТПО та об’ємом ЩЗ, а в деяких дослідженнях прийом добавок асоційований зі зменшенням рівнів антитіл. При ХГ об’єм ЩЗ та ступінь екзофтальму корелює з рівнями вітаміну D. У пацієнтів із ЦД 2 типу добавки вітаміну D дещо поліпшують індекс HOMA-IR і рівень HbA1c. Лікування вітаміном D при ЦД значуще впливає на рівень HbA1c, оскільки зменшуює інсулінорезистентність за рахунок кращої відповіді рецепторів до інсуліну в пацієнтів із ЦД 2 типу, а отже, вітамін D можна використовувати як додатковий терапевтичний засіб в осіб із ЦД 2 типу та ожирінням. Метааналіз проілюстрував зниження поширеності ЦД 2 типу та збільшення частоти нормалізації високих значень глікемії, які вважають предіабетом, у пацієнтів із предіабетом, які отримували добавки вітаміну D. Згідно з даними літератури, показники ожиріння під впливом добавок вітаміну D не зменшуються.

З огляду на представлену ґрунтовну доказову базу щодо ефективності добавок вітаміну D та їх користі, зокрема у високих дозах при найпоширеніших ендокринних захворюваннях, визначення концентрації вітаміну D в сироватці крові та корекція його дефіциту має впроваджуватись як додаток до стандартної терапії.

Galusca D, Popoviciu MS, Babes EE, et al. Vitamin D Implications and Effect of Supplementation in Endocrine Disorders: Autoimmune Thyroid Disorders (Hashimoto’s Disease and Grave’s Disease), Diabetes Mellitus and Obesity. Medicina. 2022;58(2):194. doi: 10.3390/medicina 58020194.

Підготувала к.мед.н. Світлана Опімах


Довідка ЗУ

На  фармацевтичному ринку України представлений продукт холекальциферолу (вітаміну D3) – ­ВІТАГАМА® D3, компанії «Вьорваг Фарма» (Німеччина). Дієтична добавка доступна в двох дозуваннях – 2000 або 5600 МО (International Unit – IU) вітаміну D3 (холекальциферолу), що дає можливість обрати потрібну дозу і режим прийому залежно від індивідуальних потреб і клінічної ситуації. Так, ВІТАГАМА® D3 2000 рекомендована до застосування у формі таблетки 1 раз на добу. Відтепер доступне нове зручне дозування ­ВІТАГАМА® D3 5600, яке містить 5600 IU вітаміну D3 (холекальциферол) і яке рекомендоване до застосування 1 раз на тиждень, що є зручним для пацієнта та підвищує комплаєнс під час лікування. ВІТАГАМА® D3 від компанії «Вьорваг Фарма» – це німецька якість, перевірена часом.


 

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 1 (65) 2024 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

02.05.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Сучасний стан проблеми COVID‑19 у світі і в Україні

Збудник COVID‑19, SARS-CoV‑2, з яким людство вперше стикнулося у 2019 р., поширився по всьому світу, заразивши мільйони людей. Сьогодні, через тягар війни та економічної нестабільності, тема COVID‑19 не сприймається так гостро, як ще кілька років тому, хоча насправді вона не втратила своєї актуальності. Саме сучасному стану проблеми COVID‑19 у світі та в Україні була присвячена доповідь директора ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України», академіка Національної академії медичних наук України, члена-кореспондента НАН України, віце-президента НАМН України, президента Асоціації ендокринологів України, професора Миколи Дмитровича Тронька під час першого у 2024 р. засідання науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога», яке відбулося 20-24 лютого. ...

02.05.2024 Ендокринологія Метформін: оновлення щодо механізмів дії та розширення потенціалу застосування

Протягом останніх 60 років метформін є найпоширенішим цукрознижувальним засобом і рекомендований як препарат першої лінії для осіб з уперше виявленим цукровим діабетом (ЦД) 2 типу. Сьогодні понад 200 млн осіб із ЦД 2 типу в усьому світі щодня застосовують метформін як монотерапію або в комбінації. Препарат усе частіше використовують для лікування гестаційного ЦД та в пацієнтів із синдромом полікістозних яєчників. ...

02.05.2024 Ендокринологія До 80-річчя академіка НАМН України Миколи Дмитровича Тронька

Двадцять восьмого лютого 2024 року виповнилося 80 років від дня народження директора ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (далі – ​Інститут), віцепрезидента НАМН України, академіка НАМН України, члена-кореспондента НАН України, заслуженого діяча науки та техніки, лауреата Державної премії України, доктора медичних наук, професора Миколи Дмитровича Тронька....

02.05.2024 Ендокринологія Вибір правильного дозування левотироксину в дорослих із гіпотиреоїдизмом: можливості та проблеми вибору сучасних препаратів

Основою лікування осіб з явним гіпотиреозом і деяких пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом є довічна замісна гормональна терапія (ЗГТ) левотироксином (LT4) в адекватних дозах [1, 2]. Звичайна добова доза LT4 залежно від індивідуальних обставин варіює від 12,5 до 150 мг. Більшості пацієнтів літнього віку, із супутніми захворюваннями щитоподібної залози (ЩЗ) та інших органів і систем (особливо серцево-судинної), а також особам із низькою масою тіла необхідно стартувати з низьких доз LT4, наприклад 25-50 мг. В огляді проаналізовано практичні аспекти терапії LT4 залежно від рівня тиреотропного гормону (ТТГ) у пацієнтів із гіпотиреозом, особливо в разі необхідності застосування нижчих доз. Акцент зроблено на важливості точного і ретельного підбору початкової дози, подальшого титрування та врахування різних перешкод на шляху до побудови відповідної схеми лікування. ...