Оланзапін та арипіпразол у лікуванні пацієнтів із психотичними розладами: порівняльна ефективність і профілі безпеки

Стаття у форматі PDF

Антипсихотичні препарати застосовують для лікування психозу ще з 50-х років минулого століття (Чекман, 2011). Їх призначають для лікування гострого психозу будь-якої причини, а також хронічних психотичних розладів, як-от шизофренія. Також антипсихотики ефективні при лікуванні гострого збу­дження, біполярної манії та інших психічних станів. У клінічній практиці важливим аспектом є адекватний вибір антипсихотика з оптимальним балансом щодо його переваг і потенційних побічних ефектів, що поліпшує прихильність пацієнтів до лікування. Пропонуємо до вашої уваги огляд результатів рандомізованого контрольованого дослі­дження, опублікованого у статті N. Ghitoli «Efficacy and Side Effects of Aripiprazole and Olanzapine in Patients with Psychotic Disorders: A Randomized Controlled Trial» видання OMJ (Oman Medical Journal) (2023 Sep; 38(5): e553), метою якого було порівняти ефективність і профіль безпеки застосування оланзапіну та арипіпразолу для лікування пацієнтів із психотичними розладами.

Психоз – ​це складний розлад, який чинить вплив на якість життя пацієнтів та членів їхніх родин (Barlow and Durand, 2007). Як зазначають дослідники, він є одним із найвиснажливіших станів психічного здоров’я (Dyck et al., 2002). Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) додала психотичні розлади до глобальних проблем охорони здоров’я ХХІ століття (Choi et al., 2016). Зазвичай психозу притаманні ознаки галюцинацій, психомоторного збу­дження, марення, напруженості, агресивності та інших порушень емоційного стану, що не призводять при цьому до змін у свідомості людини. У широкому сенсі психоз можна ­визначити як втрату меж власного «Я» (частина психіки, яка відповідає за усвідомлення себе по відношенню до навколишнього світу) і значне порушення сприйняття реальності (APA, 2013). Ранні ознаки розладу психіки, як правило, лишаються непомітними для оточення і, як наслідок, недіагностованими протягом року або двох, упродовж яких хво­роба прогресує (Norman and Malla, 2001). Тоді як рання діагностика сприяє досягненню кращого результату лікування, зменшує виникнення і розвиток рецидивів захворювання та поліпшує якість життя пацієнтів (Buckley et al., 2007; Larsen et al., 1996). Тоді як відкладене лікування, навпаки, сповільнює реакцію на терапевтичне втручання, затримує оду­жання та підвищує ризик розвитку повторних випадків захворювання (Malla et al., 2002).

Значні витрати на медикаментозну терапію та хронічний ­характер психозу спонукали фахівців до залучення до традиційного лікування психосоціальних інтервенцій, зокрема сімейного виховання, у поєднанні з прийманням ліків і доглядом (Miklovitz, 2009). Відомо, що тягар догляду осіб із розладами психіки пере­важно лягає на їхні сім’ї, найчастіше на батьків. Це стало проблемою, що потребує підвищення рівня знань членів родини щодо ознак психозу, як-от поведінкових і фармакологічних особливостей ліку­вання цієї групи пацієнтів (Emami et al., 2016).

Особливості терапії психозу

Початкове симптоматичне лікування різних причин психозу, навіть за не встановленого точного психіатричного діагнозу, полягає у призначенні адекватних антипсихотичних препаратів. Виняток становлять особи з психозами, спричиненими інтоксикацією стимуляторами центральної нервової системи, пацієнти з кататонією, які спочатку мають приймати препарати бензодіазепінового ряду.

Антипсихотики першого покоління (АПП), звичайні або типові, можуть зумовлювати небажані ускладнення, як-от екстрапірамідні симптоми та пізню дискінезію. Особливість спричиняти рухові розлади є чи не основною відмінністю між АПП та антипсихотичними засобами другого покоління (АДП). За даними фахової літератури, АДП ефективніші для досягнення терапевтичного ефекту за меншої частоти розвитку побічних явищ, порівняно з АПП (Bruijnzeel et al., 2014). Проте є свідчення того, що АДП можуть призводити до розвитку таких небажаних ефектів, як екстрапірамідні симптоми, гіперпролактинемія, седативна дія і збільшення ваги (Kane, 2011; Lally and MacCabe, 2015; De Hert et al., 2012). Ці  побічні ефекти можуть знижувати бажання пацієнта продовжувати лікування, що являє собою вагому проблему (Citrome, 2015).

Серед АДП нині найчастіше для лікування амбулаторних паці­єнтів із психозом віддають перевагу оланзапіну та арипіпразолу. Оланзапін використовують для лікування різних типів психозів. Вказаний препарат має широкий спектр рецепторної спорідненості з найбільшою до 5-HT2A серотонінових і дофамінових рецепторів. Крім того, він є потужним антагоністом мускаринових, гістамінових і α-адренергічних рецепторів. Арипіпразол також є представником АДП та потужним антагоністом 5-HT2A (Sadock et al., 2015). За результатами дослі­дження дітей і підлітків, яким призначали арипіпразол для лікування опозиційно-зухвалого розладу (ОЗР) та розладу поведінки, позитивний ефект було підтвер­джено у 60% учасників. При цьому дозу препарату на певному етапі довелося зменшити через розвиток ускладнень, зокрема блювоти та сонливості (Sadock et al., 2015).

Оптимальний вибір АДП, зважаючи на розвиток потенційних побічних ефектів під час застосування у клінічній практиці, їх, допо­магає уникнути негативного ставлення пацієнтів щодо потреби в продовженні подальшого лікування. Слід зазначити, що на ефективність цих препаратів і розвиток небажаних явищ можуть мати вплив біологічні чинники та навколишнє ­середовище. І оланзапін, і арипіпразол є ефективними препаратами для лікування пацієнтів із психотичними розладами і контролю симпто­мів. Наявні дані щодо порівняння ефективності застосування як оланзапіну так і арипіпразолу свідчать про їх невисокий спектр побічних ефектів (Wani et al., 2015).

Внаслідок застосування цих препаратів, як зазначають ­дослідники, вдається поліпшити метаболічні показники пацієнтів, а також зменшити виразність психотичних симптомів. Результати систематичного огляду дослі­джень підтвер­джують ефективність застосування оланзапіну серед інших антипсихотиків із меншими небажаними явищами (Ribeiro et al., 2018).

За даними іншого дослі­дження, ефект застосування арипіпразолу був подібний до рисперидону, але дещо кращий, ніж зипразидону, хоча менш дієвий за оланзапін, у лікуванні паці­єнтів із психічними розладами (Komossa et al., 2009). Втім, в ­огляді було виявлено низьку якість доказів щодо ефективності та безпеки арипіпразолу, що потребує подальшого вивчення цього питання (Ribeiro et al., 2018).

Метою представленого дослі­дження було порівняти ефективність та розвиток побічних ефектів при застосуванні оланзапіну та арипіпразолу в лікуванні пацієнтів із психотичними розладами.

Матеріали та методи дослі­дження

Подвійне сліпе клінічне дослі­дження за участю пацієнтів ­віком 18‑69 років із психотичними розладами тривало впродовж 2019‑2020 рр. Умовами включення до дослі­дження були: діагностований психіатром психічний розлад на підставі ­даних клінічного опитування, критеріїв Діагностичного та статистичного ­посібника‑5 (DSM‑5) та критеріїв Міжнародної класифікації розладів сну‑3 (ICSD‑3), а також призначення спеціалістом препаратів оланзапіну чи арипіпразолу для лікування психозу. До дослі­дження не включали осіб, які приймали інші лікарські засоби із високим седативним ефектом (зокрема, снодійні ліки), зловживали чи мали залежність від арипіпразолу, оланзапіну та ­інших засобів, яким притаманні наркотичні властивості, а також тих, хто мав супутні захворювання (діабет, гіпертензія, ревматизм, інші хронічні пси­хічні хвороби). Відповідно до типу дослі­дження мінімальний розмір вибірки було визначено на рівні 35 осіб для кожної групи за довірчого інтервалу (ДІ) 95% та потужності 90%. Зважаючи на 15% відсіву, остаточний розмір вибірки становив 76 учасників, тобто по 38 осіб у групі приймання оланзапіну та арипіпразолу.

Перед початком лікування всіх учасників дослі­дження було обстежено щодо наявності метаболічного синдрому, зокрема дослі­джували показники рівня глюкози та ліпідограми. Для визначення індексу маси тіла вимірювали зріст і масу кожного учасника спостереження. Дослідник, який не був інформований (засліплений) щодо даних рандомізації обох груп, вносив дані позитивних і негативних симптомів захворювання всіх пацієнтів до ­спеціального опитувальника (PANSS). Після цього пацієнтів у випадковий спосіб було розділено на дві групи, учасники першої приймали оланзапін (n=38), другої – ​арипіпразол (n=38). Щомісяця стан усіх учасників оцінювали за шкалою позитивних і негативних симптомів (PANSS), фіксуючи розвиток побічних ефектів. Період спостереження становив 2 місяці. У разі ­розвитку небажаних ускладнень чи метаболічного синдрому ­наприкінці першого чи другого місяця спостереження психіатр, який вико­нував нагляд пацієнтів, міг змінювати лікування відповідно до клінічного стану учасника. ­Після першого ­місяця спостереження пацієнтів повторно оглянув психіатр, який оцінював антро­пометричні показники (зріст, вага). На підставі даних DSM‑5 перший дослідник знову заповнював анкету PANSS і конт­рольний перелік побічних ефектів. Оскільки для досягнення очікуваного результату дослі­джувані препарати слід приймати щонайменше два місяці, то наприкінці цього терміну той самий психіатр знову визначав стан пацієнта, після чого ­втретє заповнював ­контрольну анкету PANSS і перелік встановлених побічних ефектів. Через 2 місяці спостереження отримані дані було проаналізовано за допомогою програми «Статистика» (IBM Corp. Released, 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Описову статистику використовували для аналізу категоріальних і безперервних змінних, що характе­ризують згадану вибірку. Для порівняння ­психопатологічних балів до та ­після лікування застосовували тести Фрідмана та ­Вілкоксона. Статус балів PANNS у паці­єнтів із психозом аналізували за допомогою тесту Шапіро-Вілка. Зокрема, для порівняння різних змінних між двома групами використовували тест Манна-Уїтні.

Результати дослі­дження

Кількість учасників дослі­дження, у яких було діагностовано психоз, становила 76 осіб. Середній вік пацієнтів – 35,7±9,0 ­років. Щодо розподілу за віком, статтю, освітою, видом професійної діяльності, місцем проживання, анамнезом психічних розладів, засто­суванням антипсихотичних препаратів, рівнем госпіталізації чи регулярністю приймання препаратів суттєвих відмінностей між двома групами не виявлено. Упродовж періоду лікування в обох дослі­джуваних групах простежувалося значне зниження середніх показників тяжкості негативних симптомів (p<0,001) (рис.).

Рис. Порівняльна оцінка змін середніх балів тяжкості негативних симптомів до та через два місяці лікування оланзапіном та арипіпразолом (n=76)
Адаптовано за N. Ghitoli et al. Efficacy and Side Effects of Aripiprazole and Olanzapine in Patients with Psychotic Disorders: A Randomized Controlled Trial, Oman Med J. 2023 Sep. Vol. 38, № 5: e553. 

За результатами тесту Шапіро–Вілка показники щодо негативних симптомів до початку дослі­дження становили 0,897 (p=0,002) і 0,830 (p<0,001) для груп оланзапіну та арипіпразолу відповідно; через два місяці терапії – ​0,765 і 0,781 відповідно (p<0,001 для обох значень). Показники щодо позитивних симптомів до по­чатку дослі­дження становили 0,896 (p=0,002) і 0,879 (p<0,001) для груп застосування оланзапіну та арипіпразолу відповідно; через два місяці терапії – ​0,708 і 0,831 відповідно (p<0,001 для обох значень). Тобто оланзапін був ефективнішим, ніж арипіпразол, щодо зменшення тяжкості негативних і позитивних симптомів, що узго­джується з отриманими раніше даними (Citrome, 2006).

Дані обох груп продемонстрували значну тенденцію до зни­ження показників середніх балів порушення концентрації ­уваги, без істотної різниці між групами. Середні ­показники ажитації ­значно зменшилися із часом в обох групах, без ­істотних відмінностей між групами дослі­дження. Також виявлено суттєву тенденцію до зниження середніх показників тривоги та депресії (без достовірної різниці між групами) як при застосуванні оланзапіну, так і арипіпразолу (p<0,001).

Результати тесту Фрідмана засвідчили значне зниження середніх балів виразності всіх симптомів розладу як у групі приймання оланзапіну, так і арипіпразолу. За даними тесту Манна–Уїтні встановлено значущу різницю щодо середніх показників негативних і позитивних симптомів психозу між дослі­джуваними групами до втручання та через 1 і 2 місяці від початку дослі­дження. Отримані результати були підтвер­джені даними аналізу повторних вимірювань. Як зазначають автори огляду, застосування оланзапіну та арипіпразолу було пов’язане зі значущим збільшенням ІМТ та окружності талії учасників протягом усього періоду дослі­дження. Упродовж двох місяців лікування приймання як оланзапіну, так і арипіпразолу асоцію­валося із підвищенням рівня глюкози ­крові (більше в групі застосування оланзапіну) та тригліцеридів (без суттєвої різниці між групами). Крім того, застосування обох препаратів призводило до значного підвищення рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) без істотної різниці між групами. Приймання оланзапіну сприяло підвищенню рівня холе­стерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), тоді як при застосуванні арипіпразолу він знижувався (р=0,008).

Щодо змінних, пов’язаних зі сном (початок, збереження, тривалість та якість сну), суттєвих відмінностей чи будь-яких тенденцій між двома групами не виявлено.

Висновки

Результати представленого дослі­дження свідчать, що оланзапін виявився ефективнішим за арипіпразол щодо зменшення як нега­тивних, так і позитивних психотичних симптомів. Істотних відмінностей у загальному профілі побічних ефектів обох препаратів не виявлено, до того ж терапія оланзапіном сприяла підвищенню рівня ЛПВЩ порівняно з прийманням арипіпразолу.

Сьогодні на фармацевтичному ринку України оланзапін представлений препаратом Золафрен компанії «Адамед Фарма». Він випускається у формі таблеток для перорального застосування в дозуванні 5 і 10 мг, а також у формі ородиспергованих таблеток у дозі 10 та 20 мг.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.