19 липня, 2024

Диференційний діагноз суглобового синдрому

За матеріалами Семінару з безперервного професійного розвитку «Академії сімейного лікаря» (14 лютого 2024 року)

У межах масштабного навчального проєкту, покликаного забезпечити доступ до безперервної післядипломної освіти та якісного актуального навчального контенту, керівниця навчального центру «Інститут ревматології», д.мед.н., професорка Єлизавета Давидівна Єгудіна проаналізувала особливості диференційного діагностування суглобового синдрому (СС) із погляду ревматолога. Діагностичні ключі, схеми та алгоритми, представлені в доповіді, стануть у нагоді як лікарям-ревматологам, так і сімейним лікарям та фахівцям інших спеціальностей.

СС – це комплекс уражень анатомічних структур суглобів за різних захворювань. Для СС характерними є біль, скутість у стані спокою, дефігурація і деформація суглоба через припухлість шкіри над ураженою ділянкою, крепітація, зміни довжини кінцівки або окремих її фрагментів, зміни кольору шкіри (почервоніння) над суглобом, порушення функції, блокування суглоба (синдром «суглобової миші»). Власне, причиною СС може бути патологія самого суглоба або навколосуглобових тканин (сухожилків, їх піхв, сумок, ентезитів, прилеглих м’язів). Під час діагностування СС важливо ретельно оцінювати наявні клінічні ознаки, щоб виключити всі можливі причини його виникнення (табл. 1).

Таблиця 1. Діагностичні ключі для встановлення діагнозу в пацієнтів із суглобовим синдромом
Клінічна ознака	Імовірний діагноз
Раптовий початок болю – кілька секунд, хвилин	Перелом, травма
Поява больового синдрому впродовж декількох годин, 1-2 днів	Інфекція, кристал-індукований артрит, запальні артрити
Поступовий початок – кілька днів, тижнів	Хронічні інфекції, остеоартрит, інфільтративні захворювання, пухлина
Внутрішньовенне застосування ліків, імуносупресія	Септичний артрит
Тривале приймання глюкокортикоїдної терапії	Інфекція, асептичний некроз
Гострий артрит в анамнезі зі спонтанним розрішенням	Кристал-індукований артрит
Застосування антикоагулянтів, коагулопатія	Гемартроз
Уретрит, кон’юнктивіт, діарея, висип	Реактивний артрит
Псоріатичні висипання, ураження нігтів, симптом «наперстка»	Псоріатичний артрит
Приймання діуретиків, тофуси, сечокам’яна хвороба в анамнезі, зловживання алкоголем	Подагра
Запалення оболонок ока, біль у спині	Анкілозивний спондиліт
Лімфаденопатія коренів легень, вузлова еритема	Саркоїдоз

Професорка наголосила, що важливо також розрізняти значення термінів «артрит» та «артралгія». Зокрема, для артриту характерний біль у суглобі, який супроводжується симптомами запалення – почервоніння (rubor), набряк (tumor), біль (dolor), підвищення температури (calor), порушення функції (funcio laesa). Тоді як атралгія супроводжується наявністю болю в суглобі без ознак запалення.

Диференційна діагностика суглобового синдрому

Крок 1. Визначте характер ураження: суглобовий (артикулярний) або несуглобовий.

Артикулярному ураженню притаманний біль у всіх проєкціях, відчуття болю однакове як за активних, так і пасивних рухів у суглобах, наявний дифузний набряк, дифузна еритема. За периартикулярного ураження біль локалізується у місцях сухожиль або ентезитів, виразніший за активних рухів, ніж пасивних, наявний локальний набряк, локалізована еритема.

Крок 2. Оцініть характер ураження: запальний або незапальний (механічний) біль.

Ознаки запального болю:

погіршення стану в ранковий час;
інтенсивність болю зменшується під час руху;
біль посилюється у спокої, немає безболісного положення;
тривала ранкова скутість (>30 хвилин);
скутість після відпочинку (>5 хвилин);
твердий, пружний набряк;
дифузний набряк;
біль по суглобових контурах;
немає крепітації;
ознаки запалення;
загальні позаартикулярні ознаки;
може бути уражений будь-який суглоб.

Ознаки незапального (механічного) болю:

погіршення стану під час руху;
полегшення стану після відпочинку в певному зручному безболісному положенні;
короткотривала ранкова скутість (<1 хвилини);
скутість після відпочинку (триває 2‑3 хвилини);
щільний набряк;
нерівномірні вузликові набряки;
вогнищевий біль саме по суглобовому контуру;
інтенсивна крепітація;
немає ознак запалення;
не простежуються загальні системні ознаки;
переважно у суглобах навантаження та кистях.

Крок 3. Віддиференціюйте гострий і хронічний процес ураження.

Крок 4. Встановіть моно- або поліартикулярне ураження суглобів.

Алгоритм діагностування гострого моноартриту представлено на рисунку 1.

Рис. 1. Алгоритм діагностики гострого моноартриту
Примітки: ЗАК – загальний аналіз крові, ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів, СК – сечова кислота, КТ – комп’ютерна томографія, МРТ – магнітно-резонансна томографія, УЗД – ультразвукова діагностика, СР – синовіальна рідина.
Адаптовано за N.E. Foster et al., 2023.

Причини гострого моноартриту

До чинників виникнення гострого моноартиту належать:

Часті причини: аваскулярний некроз кістки, кристали (моноурат натрія, дегідрат пірофосфату кальцію, оксалат кальцію), травма, гемохроматоз, інфекційний артрит (бактерії, гриби, мікобактерії, віруси, хвороба Лайма), патологія менісків, остеоартрит, остеомієліт, надмірні фізичні навантаження.
Менш часті: злоякісні пухлини кісток, артрит, пов’язаний із захворюваннями кишечника, гемоглобінопатії, ювенільний, ідіопатичний, псоріатичний, ревматоїдний і реактивний артрити, саркоїдоз.
Рідкісні: амілоїдоз, синдром Бехчета, сімейна середземноморська лихоманка, синовіт стороннього тіла, інтермітуючий гідроартроз, системні васкуліти, метастази, рецидивуючий поліхондрит, хвороба Стілла, синовіома, теносиновіальна гігантоклітинна пухлина, рецидивуючий поліхондрит.

Ведення пацієнтів із гострим моноартритом

Для точного діагнозу моноартриту, якщо немає травми чи вогнищевого болю в кістці, не потрібне виконання рентгенографії.
Аналіз синовіальної рідини допомагає відрізнити інфекційні та запальні причини моноартриту від незапальних.
Подагричний артрит можна діагностувати без аналізу синовіальної рідини за допомогою клінічних ознак.
Дисеміновані гонококові інфекції можуть не призводити до септицемії або позитивного результату за бакпосіву синовіальної рідини. Тому забір матеріалу для бакпосіву слід проводити з потенційно зараженої слизової ділянки.
Запальна синовіальна рідина, яка містить кристали моноурату натрію, найчастіше вказує на наявність подагри. Особливо це стосується пацієнтів з анамнезом артриту І-го плюснефалангового суглоба.
Показники швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивного білку (СРБ) найбільш корисні для визначення захворювання та оцінювання його перебігу (Becker et al., 2016).

Диференційна діагностика поліартикулярного болю в суглобах у дорослих пацієнтів

Наявність почервоніння, набряку та підвищення температури з тривалою ранковою скутістю, болем уночі або скутістю у спокої, допомагає підтвердити запальний стан суглоба.
Характер ураження суглобів, зокрема розташування, симетрія та кількість залучених суглобів, допомагає звузити диференційну діагностику запального артриту.
Лабораторні показники або біомаркери слід використовувати для підтвердження клінічного ураження на підставі даних анамнезу та огляду.
Якщо в анамнезі заперечується контактування з кліщем або немає відповідних симптомів, що свідчать про хворобу Лайма, не рекомендовано виконувати рутинне тестування на неї за наявності симптомів ураження опорно-рухового апарату.
У пацієнтів із поліартритом рентгенографічне дослідження слід виконати до розгляду питання про магнітно-резонансну томографію.
Результати ультразвукового дослідження можуть допомогти підтвердити діагноз запального поліартриту, особливо на ранніх стадіях захворювання (Foster et al., 2023).

Алгоритм діагностування поліартриту представлено на рисунку 2. Можливі причини виникнення та клінічні ознаки гострого поліартриту представлено в таблиці 2.

Рис. 2. Алгоритм діагностики поліартикулярного ураження суглобів
Адаптовано за N. E. Foster et al., 2023.

Таблиця 2. Диференційна діагностика гострого поліартриту (тривалістю понад шість тижнів)
Причина	Визначення поза суглобових і системних ознак
Бактерії	Гонорея - бактеріємія трапляється у 0,5-3% інфікованих пацієнтів, зумовлюючи синдром артриту-дерматиту або гнійний артрит; висип, якщо він є, зазвичай короткотривалий, безболісний, пустули розташовані на дистальних зонах кінцівок, часто лише з наявністю від 2 до 10 утворень Інфекційний ендокардит – системні симптоми, зокрема лихоманка / озноб і втрата ваги, шуми в серці у 85% пацієнтів. Хвороба Лайма – асоційована з хронічною мігруючою еритемою. Менінгіт – артрит рідко виникає за менінгіту; грипоподібні симптоми, ригідність шиї, світлобоязнь, висип Ревматична лихоманка – артрит є ранньою ознакою; частіше розвивається у підлітків (80%) і дітей (65%)
Кристал-індуковані	Подагра – рідко притаманні позасуглобові симптоми за гострого / раннього захворювання Псевдоподагра
Рання ревматична хвороба	Артрит пов’язаний із запальним захворюванням кишечника, ревматична поліміалгія, псоріатичний артрит, реактивний артрит, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак
Саркоїдоз	Шкірні ознаки (вузлова еритема) виникають приблизно у 25% пацієнтів і часто на ранніх стадіях; набряк зазвичай у м’яких тканинах навколо суглобів, а не самих суглобах; прикоренева лімфаденопатія
Вірус	ВІЛ – грипоподібна хвороба, сверблячий еритематозний висип, виразки в роті, збільшення лімфатичних вузлів Парвовірус В19 – почервоніння щік, лихоманка, риніт, головний біль Вірусний гепатит – жовтяниця, біль у животі, підвищення ензимів печінки
Інші	Аутозапальне захворювання, запальний міозит, інші спонділоартропатії, синдром Шегрена, системна склеродермія, системний васкуліт

До того ж існує ціла низка захворювань, які, окрім запального поліартриту, можуть супроводжуватися і позасуглобовими ознаками та системними проявами (табл. 3).

Таблиця 3. Диференційна діагностика хронічного запального поліартриту з позасуглобовими або системними ознаками
Діагноз	Визначення позасуглобових і системних ознак	Вік та стать
Хвороба відкладення пірофосфату кальцію (псевдоподагра)	Пов’язаний із гемохроматозом, гіперпаратиреозом, гіпомагніємією, гіпофосфатемією	Літні пацієнти, без переважання статі
Подагра	Можливі підшкірні торфуси в суглобах, на вушних раковинах, бурсах олекранону, подушечках пальців, сухожилках	Чоловіки віком 30-60 років
Артрит асоційований із запальними захворюваннями кишечника	Запальне захворювання кишечника в анамнезі, втрата ваги, втома	Без диференціації за віком чи статтю
Ревматична поліміалгія	Біль і слабкість плечового пояса, скутість, грипоподібні симптоми	Частіше у жінок, ніж у чоловіків, зазвичай дебютує у віці від 50 до 70 років
Псоріатичний артрит	Псоріатичні ураження шкіри (папульозні еритематозні бляшки увінчані сріблястою лускою) ураження нігтів (включаючи ямки та оніхолізис)	Без диференціації за віком чи статтю
Реактивний артрит	Часто асоціюється зі шлунково-кишковими або сечостатевими інфекціями	Без диференціації за віком чи статтю
Ревматоїдний артрит	Дерматологічні (вузлики), офтальмологічні (кератит), легеневі (хронічне захворювання легень, випіт), серцево-судинні (випіт, аритмії), шлунково-кишковий тракт (ксеростомія), неврологічні (защемлення периферичних нервів) і гематологічні (лімфаденопатія, лейкопенія) симптоми	Жінки віком 30-60 років, чоловіки – >60 років
Синдром Шегрена	Сухий синдром	Жінки віком 30-50 років
Системний червоний вовчак	Артрит проксимальних міжфалангових і колінних суглобів, різні маніфестації	Молоді жінки дітородного віку
Адаптовано за N. E. Foster et al., 2023.

До найчастіших захворювань, що супроводжуються СС, належать реактивний, псоріатичний артрит, подагра, остеоартрит, ревматоїдний артрит. Ознаки, які дають змогу диференціювати ці захворювання, представлено в таблиці 4.

Таблиця 4. Диференційна діагностика найчастіших захворювань, що супроводжуються суглобовим синдромом
Артрит	Профіль пацієнта	Анамнез	Суглоби, які вражаються	Тип артриту	Тести
Реактивний артрит	Частіше жінки, ніж чоловіки, молоді, сексуально активні	Лихоманка, гострий оліго- чи поліартрит	Гомілково-стопний, колінний, теносиновіт	Запальний	↑ШОЕ, ↑СРБ, ↑лейкоцити
Подагра	Чоловіки, жінки в постменопаузі	Інтермітуючий олігоартрит→ поліартрит	І ПФС, дрібні суглоби стоп, гомілково-стопні, колінні	Гострий раптовий початок, інтенсивний біль	↑ШОЕ, ↑СРБ, ↑лейкоцити, у 40% СК у нормі
Остеоартрит	Частіше жінки, ніж чоловіки	Оліго- або поліартрит	ДМФ, ПМФ, І ПФС, колінні, кульшові, хребет	Незапальний асиметричний або симетричний	Нормальні лабораторні тести
Псоріатичний артрит	Псоріаз в анамнезі	Прогресуючий	ДМФ, ПМФ, колінні, сакроілеальні	Запальний асиметричний, олігоарти- кулярний	↑ШОЕ, ↑СРБ, ↑СК, -РФ, HLA-B27
Ревматоїдний артрит	Частіше жінки, ніж чоловіки, віком 35-50 років	Повільно або швидко прогресуючий	ПМФ, п’ясно-зап’ясткові суглоби, променево-зап’ясткові, ПФС, колінні, гомілково-стопні	Симетричний, запальний	↑ШОЕ, ↑СРБ, +РФ, +АЦЦП

Основними методами лікування пацієнтів із СС, як зауважила пані Єгудіна, особливо на початковому етапі, коли діагноз ще не встановлено, є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Застосування НПЗП (інтермітуюче або постійне) є обов’язковим компонентом комплексної терапії остеоартриту, спондилоартритів, псоріатичного, ревматоїдного, дрібнокристалічних артриті. Препарати вказаної групи ефективніші за плацебо і парацетамол. НПЗП належать до основних представників симптомомодифікувальних препаратів швидкої дії. Вони є хворобо-модифікувальними препаратами в разі спондилоартриту, за якого вони здатні уповільнити утворення синдесмофітів, осифікації хребта й анкілозів крижово-клубових зчленувань.

Оскільки всі НПЗП мають побічні ефекти, як зауважила Єлизавета Давидівна, їх варто використовувати якомога коротшим курсом і в найменшому дозуванні. Такі вимоги потребують вибору найефективнішого та найбезпечнішого препарату. Сьогодні диклофенак посідає референтні позиції серед НПЗП із найефективнішим протизапальним і знеболювальним впливом. Безсумнівною перевагою диклофенаку як препарату, який використовують як стандарт, що свідчить про якість, ефективність та безпеку, є різноманіття його лікарських форм: таблетки (швидкої й тривалої дії), розчин для парентерального введення і супозиторії. Можливість комбінувати різні шляхи введення препарату дає змогу знизити ризик розвитку небажаних реакцій.

Найчастішим побічним ефектом використання НПЗП є ризик виникнення шлунково-кишкових кровотеч (ШКК). Так, за даними порівняльного дослідження безпеки застосування диклофенаку разом з інгібіторами протонної помпи (ІПП) та високоселективних НПЗП, імовірність повторного виникнення ШКК була однаковою в обох групах терапії. У разі призначення НПЗП разом із ІПП пацієнту з високим гастроінтестинальним ризиком тривалість лікування має бути меншою, що допоможе уникнути ризику побічних ефектів (Bjarnason et al., 2018).

Не меншої уваги потребує питання ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) на тлі приймання НПЗП. Зокрема, у когортному дослідженні «випадок-контроль» у чотирьох європейських країнах вивчали ризик розвитку серцевої недостатності (СН) на тлі застосування НПЗП. Дані щодо 92 163 випадків госпіталізацій пацієнтів із приводу СН зіставлені з даними 8 млн 246 тис. 403 осіб групи. Виявлено, що застосування будь-яких НПЗП протягом попередніх 14 днів пов’язане зі збільшенням на 19% ризику госпіталізації з приводу СН порівняно із застосуванням будь-яких препаратів цього класу в минулому. Ризик підвищений для всіх НПЗП і має дозозалежний ефект (Arfи et al., 2016).

У дослідженні ефективності застосування у 102 тис. 829 учасників з остеоартритом 90 різних активних препаратів або доз (68 – НПЗП, 19 – опіоїдів і 3 – парацетамолу п’ять пероральних засобів (диклофенак 150 мг на добу, еторикоксиб 90 і 60 мг на добу та рофекоксиб 25 і 50 мг на добу) мали ≥99% ймовірність досягнення виразного ефекту лікування, ніж мінімальне клінічно значуще зменшення болю. Причому еторикоксиб (60 мг на добу) та диклофенак (150 мг на добу) були найефективнішими пероральними НПЗП для лікування остеоартриту колінного та кульшового суглобів (da Costa еt al., 2021).

Професорка наголосила, що безпечного НПЗП не існує. Метааналіз даних рандомізованих клінічних досліджень оцінювання судинних і шлунково-кишкових побічних ефектів НПЗП серед основних результатів продемонстрував високий ризик великих судинних подій та ускладнень з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (Altman et al., 2015). Попри те, що застосування НПЗП може збільшувати судинний та шлунково-кишковий ризик, величину цих ризиків можна передбачити, а це може допомогти у прийнятті клінічних рішень щодовибору препарату.

Сьогодні на фармринку України представлено препарат Диклоберл^® Ретард, діюча речовина диклофенак натрію, у капсулах по 100 мг, який застосовують раз на добу, що підвищує прихильність пацієнта до лікування. Особливістю препарату є технологічно вдосконалені капсули з мікрогранулами, що сприяють досягненню оптимальної фармацевтичної стабільності та біодоступності. Завдяки швидкому розпаданню капсули (протягом 4 годин) вивільнюється повна доза діючої речовини. Вивільнення препарату починається у дванадцятипалій кишці впродовж тривалого часу, що зменшує кількість побічних ефектів.

Для осіб із гострим болем на фармринку України наявний препарат Диклоберл^® в ампулах (75 мг в одній ампулі), що допомагає забезпечити швидке зменшення болю на початку лікування гострого запалення та після хірургічних втручань.

Зокрема, метою перспективного рандомізованого подвійного сліпого дослідження тривалістю 24 год було визначення ефективності диклофенаку (75 мг) внутрішньом’язово що 8 годин або парацетамолу (1 мг) внутрішньовенно що 8 годин або комбінації цих препаратів що 8 годин протягом 24 годин післяопераційного періоду від початку гінекологічної операції. У дослідженні взяли участь 80 пацієнток із післяопераційним болем. Основним результатом дослідження була потреба в застосуванні екстреного знеболювального засобу (трамадол) упродовж доби. Вторинними результатами були: оцінка за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) щодо рівня болю, час до першого застосування екстреного знеболювального засобу, оцінка задоволеності пацієнток і будь-які побічні реакції. Не виявлено значущих відмінностей щодо виникнення побічних реакцій у різних групах лікування. За даними дослідження, застосування парентерального диклофенаку сприяло зниженню потреби в екстреному знеболювальному засобі в післяопераційному періоді після гінекологічного втручання (Pal et al., 2014).

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (94) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (94) 2024 р.