21 липня, 2024
Стратифікація ризику при проведенні скринінгу колоректального раку та епіднагляду після поліпектомії
Оновлені практичні рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (AGA)
З початку 2000-х рр. спостерігається стрімке зниження показників смертності від колоректального раку (КРР), значною мірою завдяки скринінгу та видаленню передракових поліпів. Незважаючи на клінічні успіхи, КРР залишається другою провідною причиною смертності від раку в США. Метою цього експертного огляду AGA є розгляд варіантів стратифікації ризику для скринінгу КРР і нагляду після поліпектомії, а також окреслення можливостей майбутніх досліджень для заповнення прогалин в існуючій літературі.
Обґрунтування рекомендованих клінічних настанов
Практична рекомендація 1: усі особи, що мають родича першого ступеня спорідненості (ПСС – батьки, брат, сестра, дитина) з діагностованим КРР, особливо у віці до 50 років, повинні розглядатися як такі, що мають підвищений ризик розвитку КРР.
Практична рекомендація 2: особи без КРР в анамнезі, а також запальних захворювань кишечнику, спадкових синдромів КРР, інших станів, що призводять до КРР, або сімейного анамнезу КРР повинні розглядатися як такі, що мають середній ризик розвитку КРР.
Практична рекомендація 3: особи з ризиком КРР середнього ступеня повинні розпочати скринінг у віці 45 років, а особи з підвищеним ризиком КРР через наявність родича ПСС із КРР повинні розпочати скринінг за 10 років до віку встановлення діагнозу наймолодшому хворому родичу або з 40 років, залежно від того, що настане раніше.
Практична рекомендація 4: стратифікація ризику для початку скринінгу на КРР повинна ґрунтуватися на віці людини, відомому або підозрюваному спадковому синдромі КРР та/або сімейному анамнезі КРР.
Практична рекомендація 5: рішення про продовження скринінгу КРР особам старше 75 років має бути індивідуальним, базуватися на оцінці ризиків, переваг, історії скринінгу і супутніх захворювань.
Практична рекомендація 6: варіанти скринінгу в осіб із ризиком КРР середнього ступеня повинні включати колоноскопію, фекальні імунохімічні тести (FIT), гнучку ректороманоскопію плюс FIT, імунохімічний ДНК-аналіз калу і колонографію із застосуванням КТ, залежно від наявності та індивідуальних побажань.
Практична рекомендація 7: колоноскопія повинна бути стратегією скринінгу, яка використовується для осіб із підвищеним ризиком КРР.
Практична рекомендація 8: рішення про продовження спостереження за особами старше 75 років після поліпектомії має бути персоналізованим на основі оцінки ризиків, переваг і супутніх захворювань.
Практична рекомендація 9: інструменти стратифікації ризику для скринінгу КРР та епіднагляду після поліпектомії перед їх широким впровадженням повинні базуватися на дослідженнях, а також реальній та економічній ефективності в різних соціальних групах (наприклад, за расовою, етнічною приналежністю, статтю та іншими соціально-демографічними факторами, що впливають на результати перебігу КРР).
Оновлені практичні рекомендації щодо стратифікації ризику для скринінгу КРР та спостереження після поліпектомії призначені для гастроентерологів, лікарів первинної медичної допомоги та інших клініцистів, які забезпечують інформаційну базу щодо скринінгу КРР або спостереження після поліпектомії. Цільовою популяцією пацієнтів є дорослі, які мають право на скринінг КРР, та їхні сім’ї.
Розглядаючи практичні рекомендації 1 і 2, слід взяти до уваги, що більшість випадків КРР є спорадичними і що ризик зростає в осіб старшого віку [1]. Особи без особистого або сімейного анамнезу колоректальної неоплазії вважаються такими, що мають середній ризик розвитку КРР, який становить приблизно 4% ризику діагностованого КРР протягом усього життя [2], тому всім дорослим із середнім ризиком рекомендований скринінг. Приблизно 20% випадків КРР пов’язані з ускладненим сімейним анамнезом, приблизно 5% – зі схильністю до спадкових синдромів КРР [3, 4]. Спадкові синдроми КРР, такі як синдром Лінча та синдроми поліпозу, підвищують ризик виникнення КРР [5, 6], але навіть за відсутності встановленого спадкового синдрому сімейний анамнез КРР підвищує ризик його розвитку. Цей ризик залежить від ступеня спорідненості між особою та родичами, кількості родичів, у яких діагностовано КРР, віку особи і віку родичів на момент встановлення діагнозу [7, 8].
В опублікованих метааналізах за 2001-2006 рр. об’єднаний відносний ризик (ВР) розвитку КРР у разі ураження осіб ПСС коливався від 2,24 [9] до 2,26 [10]. У метааналізі 2018 р. повідомлялося про об’єднаний ВР 1,76 [11], а в систематичному огляді та метааналізі 2019 р. Roos та співавт. [12], в якому стратифіковано ВР за дизайном дослідження, також повідомлялося про меншу загальну оцінку ризику, особливо в когортних дослідженнях порівняно з дослідженнями типу «випадок – контроль». Однак результати, стратифіковані за віком особи ПСС, показали, що ризик КРР був значно вищим, коли особа була молодше 50 років на момент встановлення діагнозу, незалежно від дизайну дослідження, з ВР 3,57 в об’єднаних дослідженнях типу «випадок – контроль» та 3,26 в об’єднаних когортних дослідженнях. На противагу цьому, коли особа ПСС старше 50 років на момент встановлення діагнозу, ВР, пов’язаний із сімейним анамнезом, був меншим в обох дослідженнях: в об’єднаних типу «випадок – контроль» ВР становив 1,88, в об’єднаних когортних – 1,83 [12].
З цих причин ми пропонуємо продовжувати розглядати будь-яку особу із сімейним анамнезом КРР, незалежно від віку члена сім’ї, як особу з високим ризиком, що вимагає більш інтенсивного скринінгу для отримання додаткових даних. Небагато досліджень оцінювали ризик розвитку КРР в особи при ураженні родича другого або третього ступеня спорідненості. Нові дані, зокрема дослідження Taylor та співавт. [13], свідчать, що найважливішим предиктором КРР є кількість уражених родичів ПСС, коли ризик розвитку КРР може підвищуватися більше ніж у 2 рази.
Як згадувалося раніше, небагато досліджень вивчали зв’язок між аденоматозними поліпами в сімейному анамнезі та ризиком розвитку КРР [14]. У популяційній програмі скринінгу КРР серед осіб з аномальним результатом високочутливого фекального імунохімічного тесту (FIT) ВР розвитку КРР в осіб із ПСС з будь-яким аденоматозним поліпом становив 4,36 порівняно з особами без спорідненості з будь-якими аденомами [15]. В інших дослідженнях показано, що в осіб із ПСС і аденомами >1 см вдвічі більше шансів діагностувати КРР або великі аденоми (>1 см) порівняно з особами без такого сімейного анамнезу (ВР 2,27) [16-18]. На основі результатів колоноскопії серед родичів осіб із прогресуючою аденомою Ng та співавт. [19] у проспективному дослідженні дійшли висновку, що поширеність ускладнених аденом становила 11,5% серед братів і сестер пацієнтів із пізніми стадіями аденоми порівняно з 2,5% серед аналогічної когорти без прогресуючих аденом (відношення шансів 6,05).
Практичні рекомендації 3 і 4 базуються на спостереженнях, які демонструють зростання частоти захворюваності на КРР в осіб молодше 50 років, тобто ранній розвиток КРР. Згідно з оцінками, протягом наступного десятиліття на КРР із раннім початком припадатиме 10% випадків раку товстої кишки і 25% випадків раку прямої кишки [24, 25].
Через відсутність рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), які вивчали б ефективність від зниження віку скринінгу при КРР, рекомендації на сьогоднішній день значною мірою підкріплені лиш аналітичними моделями. Результати мікросимуляційних аналізів у США показали, що початок колоноскопії на 10 років раніше, щорічний FIT або гнучка ректороманоскопія у віці 45 років з інтервалом у 5 років призвели до найбільш оптимального балансу навантаження і користі скринінгу [26-28]. Тому USMSTF рекомендують (з різною силою) розпочинати скринінг КРР в осіб із середнім ризиком розвитку КРР у віці 45 років, визнаючи при цьому обмеженість доказів [29-32]. Як зазначено вище у практичних рекомендаціях 1 і 2, особи з КРР та/або аденомами в сімейному анамнезі мають підвищений ризик розвитку КРР порівняно з особами без такого анамнезу [8, 17]. Емпіричні дані про терміни початку скринінгу в популяції з сімейним анамнезом КРР обмежені. Результати мікроімітаційного аналізу показали, що скринінг осіб із одним родичем ПСС із КРР кожні 3 роки, починаючи з 40-річного віку, був найбільш економічно ефективним [33]. Вік початку скринінгу відповідно до сімейного анамнезу КРР може бути оптимізований на основі кількості уражених членів сім’ї, віку на момент встановлення діагнозу уражених родичів, а також 10-річної сукупної захворюваності на КРР відповідно до віку в межах певної популяції. Однак за відсутності широко доступних методологій для таких ризик-адаптованих скринінгів спрощеним підходом, який слід розглянути, є початок скринінгу приблизно за 10 років до досягнення віку встановлення діагнозу наймолодшому ураженому родичу або у віці 40 років [28].
Додатково до факторів, розглянутих вище, підвищується інтерес до адаптації індивідуальних рекомендацій щодо скринінгу з урахуванням раси, історії куріння та інших факторів способу життя. Виходячи з наявних даних, стратифікація ризику для початку скринінгу на КРР повинна ґрунтуватися на віці, сімейному анамнезі або інших станах, що призводять до КРР. Інші стани, що є факторами ризику розвитку КРР, включають, але не обмежуються ними: запальні захворювання кишечнику з ураженням товстої кишки (тобто виразковий коліт і хвороба Крона); спадкові синдроми КРР, включаючи синдром зубчастого поліпозу, сімейний аденоматозний поліпоз, MYH-асоційований поліпоз і синдром Лінча; первинний склерозуючий холангіт і багато інших. Ці популяції не розглядаються в цьому оновленні та обговорюються в інших розділах [34-36].
Розглядаючи практичну рекомендацію 5 щодо скринінгу КРР в осіб старше 75 років, важливим при прийнятті рішень є оцінка ризику й користі. Також необхідно порівняти тривалість життя і час затримки в прогресуванні поліпа до КРР або смерті, пов’язаної з КРР, щоб визначити, чи отримає пацієнт користь від видалення поліпів. Відсутні РКД, в яких були б зареєстровані особи старше 75 років, щоб повідомити оптимальний вік для припинення скринінгу на КРР. Повідомлялося, що захисний ефект після 75-річного віку не спостерігався в осіб з трьома або більше супутніми серцево-судинними захворюваннями (інфаркт міокарда, інсульт тощо), артеріальною гіпертензією, гіперхолестеринемією та цукровим діабетом [37-39]. У мікросимуляційному аналізі були оцінені користь і шкода FIT з інтервалом у 2 роки відповідно до історії скринінгу і супутніх захворювань осіб [40]. Було виявлено, що особи, які раніше не проходили скринінг і не мали супутніх захворювань, могли проходити первинний скринінг у віці 90 років (жінки) і 80 років (чоловіки), при цьому користь переважала ризики. На противагу цьому особи, що дотримуються виконання рекомендацій щодо скринінгу і мають тяжкі супутні захворювання, повинні припинити скринінг у віці 66 років або менше [40].
У практичній рекомендації 6 пропонуються варіанти скринінгу для осіб із середнім ступенем ризику КРР, які повинні включати колоноскопію, FIT, гнучку ректороманоскопію плюс FIT, мультицільовий ДНК-аналіз калу, комбінацію ДНК/FIT і колонографію з КТ, залежно від наявності й індивідуальних уподобань.
Колоноскопія є високочутливою до КРР і передракових уражень і дозволяє проводити скринінг та лікування одночасно. Докази ефективності колоноскопії для скринінгу в показниках зниження захворюваності і смертності від КРР отримані в основному з обсерваційних досліджень [41, 42]. В одному РКД скринінгової колоноскопії, що включало 84 584 учасників віком 55-64 років, порівнювали тих, кого запросили пройти скринінгову колоноскопію, з тими, хто проходив звичайне лікування [43]. Згідно з результатами, ризик КРР через 10 років був нижчим у учасників, яких запросили пройти колоноскопію (ВР 0,82); ризик смерті, пов’язаної з КРР, не відрізнявся між двома групами (ВР 0,90). Перевага колоноскопії з точки зору чутливості як при КРР, так і при передракових ураженнях є загальновизнаною, але згода на проведення діагностичної процедури значно нижча, ніж при використанні альтернативних неінвазивних методів [44]. Таким чином, скринінгові методи, включаючи FIT, гнучку ректороманоскопію та FIT, а також мультицільовий ДНК-аналіз калу, вибираються на основі доступності методів скринінгу і побажань пацієнта. У рідкісних випадках пацієнти також можуть пройти скринінг за допомогою КТ-колонографії та капсульної ендоскопії товстої кишки.
Існують переконливі докази РКД, що ректороманоскопія, а також додаткові емпіричні докази того, що FIT [45-51] і гнучка ректороманоскопія+FIT знижують частоту КРР і пов’язану з нею смертність. Мультицільовий ДНК-аналіз калу, посилений молекулярними біомаркерами для раннього виявлення КРР, має вищу чутливість для виявлення КРР (92%) і поширених передракових уражень, ніж звичайний FIT (74%), хоча і з нижчою специфічністю [57, 58]. Однак аналіз економічної ефективності показав, що щорічний FIT є більш ефективним і менш витратним, ніж мультицільовий ДНК+FIT [59]. Загалом існують кілька варіантів скринінгу на КРР, які показали переваги у зниженні ризику захворюваності на КРР і пов’язаної з ним смерті. Багато настанов не рекомендують віддавати перевагу одному методу скринінгу над іншим і пропонують приймати рішення на основі ризику й користі для пацієнта. У майбутньому очікується завершення досліджень, які порівнюватимуть ефективність колоноскопії з ефективністю FIT.
У практичній рекомендації 7 акцентується увага на скринінгу осіб з підвищеним ступенем ризику. Колоноскопія є рекомендованою стратегією для осіб із підвищеним ризиком КРР, що ґрунтується на її високій чутливості до поліпів і КРР, а також сприятливому балансі ризиків і переваг [64]. Групи з підвищеним ризиком КРР (наприклад, сімейний анамнез, схильність до спадкових синдромів і запальні захворювання кишечнику) можуть мати більше неоплазій, виявлених за допомогою найбільш чутливого тесту. На противагу цьому використання менш чутливих тестів для скринінгу може призвести до більшої кількості пропущених випадків неоплазії. Хоча відносна чутливість колоноскопії порівняно з іншими тестами добре встановлена, лише кілька досліджень порівнювали її ефективність з іншими тестами для скринінгу осіб із підвищеним ризиком. Аналіз за протоколом відзначив статистично незначуще 1,5-кратне збільшення ймовірності виявлення прогресуючої неоплазії в групі колоноскопії [65]. Для осіб, які не бажають або не можуть завершити колоноскопію, може бути розглянутий альтернативний скринінг за допомогою FIT або іншого методу, оскільки деякі пацієнти із сімейним анамнезом можуть надавати перевагу не колоноскопічним тестам [66].
Практична рекомендація 8 розглядає рішення про продовження спостереження за особами старше 75 років після поліпектомії, акцентуючи увагу, що воно має бути індивідуальним, заснованим на оцінці ризиків, переваг і супутніх захворювань. Після поліпектомії зазвичай рекомендується контрольна колоноскопія з метою зниження ризику прогресії та летального КРР [67]. Однак шкода, пов’язана з колоноскопією, різко зростає з віком: 3,8-6,8% літніх людей стикаються з невідкладним візитом або госпіталізацією протягом 30 днів після колоноскопії [68-70]. У літніх людей порівняно з молодими кількість ускладнень після колоноскопії збільшується в 1,5-3,7 рази [71-73], тому в 2020 р. робоча група з КРР у США не запропонувала конкретних рекомендацій «за» чи «проти» епіднагляду за людьми похилого віку, але зазначила: «Необхідні додаткові дослідження, щоб визначити, чи потенційні переваги спостереження для профілактики раку і його раннього виявлення переважають безпосередні ризики, пов’язані з процедурами, для осіб старше 75 років» [67].
Практична рекомендація 9 зосереджена на моделях стратифікації ризику, що включають демографічні фактори, спосіб життя і генетичні фактори та показали перспективність у виявленні осіб із вищим і нижчим ризиком КРР [84-87]. Основними обмеженнями для включення моделей у клінічну практику є відсутність проспективних досліджень, що показують такий вплив; відсутність досліджень щодо вибору моделей, які регламентують початок скринінгу, вік і стратегії (деякі з них вимагають генетичного аналізу) і відсутність валідації в різних популяціях відносно варіацій, зумовлених расовими, етнічними і соціально-демографічними факторами.
Висновки
Підсумовуючи усе вищезазначене, можна стверджувати, що більшість випадків КРР є спорадичними, їх ризик зростає з віком. Скринінг рекомендується проводити дорослим із середнім ступенем ризику, починаючи з 45 років, за допомогою кількох доступних тестів. Для осіб із сімейним анамнезом КРР рекомендується проводити скринінг за 10 років до віку встановлення діагнозу наймолодшому ураженому родичу або у віці 40 років за допомогою колоноскопії. Враховуючи наявні докази, стратифікація ризику для початку скринінгу або спостереження за КРР повинні ґрунтуватися на віці, сімейному анамнезі, схильності до спадкових синдромів КРР, попередньому скринінгу або інших станах, що призводять до КРР.
|
Таблиця. Клінічні настанови, які рекомендують розпочати скринінг КРР у популяціях середнього ступеня ризику і групах підвищеного ризику на основі сімейного анамнезу КРР (The US Multisociety Task Force on Colorectal Cancer – USMSTF, Мультисуспільна робоча група США з колоректального раку) |
|||
|
Варіанти |
Критерії |
Рекомендація |
Узагальнення |
|
Практичні настанови, що рекомендують розпочати скринінг КРР у групах із середнім ступенем ризику |
|||
|
Американське онкологічне товариство, 2018 [2] |
Здорові дорослі особи із середнім ступенем ризику з очікуваною тривалістю життя більше 10 років |
Починати скринінг у віці 45 років з будьякого тесту (кваліфікована рекомендація) Обстежувати дорослих у віці 5075 років за допомогою будьякого тесту |
У дорослих із середнім ступенем ризику усі клінічні настанови рекомендують розпочати скринінг КРР у віці 50 років за допомогою будьякого тесту |
|
Американський коледж гастроентерології, 2021 [7] |
Дорослі із середнім ступенем ризику |
Починати скринінг дорослих у віці 4549 років (умовна рекомендація) Скринінг дорослих у віці 5075 років (сильна рекомендація). Колоноскопія кожні 10 років або FIT кожен рік як основні методи скринінгу (сильна рекомендація) Гнучка ректороманоскопія кожні 510 років, багатоцільовий ДНКаналіз калу кожні 3 роки, КТколонографія кожні 5 років або капсульна ендоскопія товстої кишки кожні 5 років (умовна рекомендація) |
Більшість клінічних настанов пропонували умовну або кваліфіковану рекомендацію розпочати скринінг КРР у дорослих із середнім ступенем ризику у віці 45 років за допомогою будьякого тесту |
|
Американський коледж лікарів, 2019 [9] |
Здорові дорослі особи із середнім ступенем ризику з очікуваною тривалістю життя більше 10 років |
Починати скринінг дорослих у віці 5075 років за допомогою будьякого тесту |
Дві практичні настанови (Американський коледж гастроентерології та USMSTF) рекомендують багаторівневий підхід до скринінгових тестів, при цьому тести 1го рівня включають колоноскопію кожні 10 років або FIT кожен рік |
|
Мережа національного онкологічного комплексу, 2022 |
Дорослі із середнім ступенем ризику |
Починати скринінг у віці 45 років з будьякого тесту |
|
|
Дорослі із середнім ступенем ризику |
Починати скринінг у віці 45 років з будьякого тесту |
|
|
|
USMSTF, 2022 [30] |
Дорослі із середнім ступенем ризику |
Починати скринінг у віці 50 років, якщо попередній не був завершений (умовна рекомендація) |
|
|
Цільова група превентивних служб США, 2021 [29] |
Безсимптомні дорослі із середнім ступенем ризику |
Скринінг дорослих віком 5075 років Починати скринінг дорослих у віці 4549 років Вибірковий скринінг дорослих віком 7685 років |
|
|
Практичні рекомендації відносно початку скринінгу КРР у групах підвищеного ризику на основі сімейного анамнезу КРР |
|||
|
Американський коледж гастроентерології, 2021 [7] |
КРР або поширена аденома в однієї особи з ПСС у віці <60 років або КРР чи прогресуюча аденома при 2х або більше особах ПСС у будьякому віці. КРР або поширена аденома в однієї особи ПСС, діагностована у віці 60 років і старше |
Колоноскопія у віці 40 років або за 10 років перед діагностикою КРР, повторювати кожні 5 років (умовна рекомендація)
Починати скринінг у віці 40 років або за 10 років перед діагностикою КРР у родичів з будьякого тесту (умовна рекомендація) |
У дорослих із підвищеним ризиком розвитку КРР на основі сімейного анамнезу КРР в усіх клінічних настановах настійно рекомендується починати скринінг КРР у віці 40 років або за 10 років до діагностики КРР у родичів з колоноскопією і робити його кожні 510 років |
|
Канадська асоціація гастроентерологів, схвалено Американською гастроентерологічною асоціацією, 2018 [9, 7] |
КРР у 2х або більше осіб ПСС
КРР в 1 особи ПСС
1 або більше осіб ПСС із документально підтвердженою прогресуючою аденомою |
Колоноскопія кожні 5 років у віці 40 років або на 10 років молодше віку найбільш рано діагностованої ПСС, залежно від попереднього випадку КРР в 1єї особи ПСС. Колоноскопія кожні 510 років у віці 4050 років або на 10 років молодше віку документованої ПСС, залежно від попереднього випадку КРР в однієї особи ПСС FIT кожні 12 роки пропонується як варіант 2ої лінії при одній або більше особах ПСС із задокументованою прогресуючою аденомою. Відсутні рекомендації щодо варіантів обстеження. Колоноскопія та FIT є варіантами. Колоноскопія кожні 510 років у віці 4050 років або на 10 років молодше віку документованої ПСС. FIT кожні 12 роки пропонується як варіант 2ої лінії |
У дорослих із поширеною аденомою в сімейному анамнезі більшість практичних рекомендацій рекомендують починати скринінг КРР у віці 40 років або за 10 років до діагностики аденоми у родичів за допомогою будьякого тесту |
|
Національна комплексна онкологічнамережа, 2022 |
КРР в однієї або більше осіб із ПСС із КРР у будьякому віці
КРР у родичів 2го і 3го ступеня споріднення в будьякому віці
Прогресуюча аденома в осіб при ПСС у будьякому віці |
Колоноскопія кожні 5 років або за результатами колоноскопії, починаючи з 40 років або за 10 років до ранньої діагностики КРР у родича. Колоноскопія кожні 10 років або за результатами колоноскопії, починаючи з 45 років. Колоноскопія кожні 510 років або за результатами колоноскопії, починаючи з 40 років або у віці виявлення аденоми у родичів, залежно від того, що настане першим |
|
|
USMSTF, 2017 [31] |
КРР або поширена аденома в двох осіб ПСС у будьякому віці або КРР чи прогресуюча аденома в однієї особи ПСС молодше 60 років. КРР або поширена аденома в однієї особи ПСС із діагнозом у 60 років або старше |
Колоноскопія кожні 5 років, починати з 10 років від віку документованої ПСС або у віці 40 років.
Починати скринінг у віці 40 років з будьякого тесту |
|
Реферативний огляд статті Issaka R.B., Chan A.T., Gupta S.
AGA Clinical Practice Update on Risk Stratification for Colorectal Cancer Screening and Post-Polypectomy Surveillance: Expert Review. Gastroenterology. Nov 2023; 165 (5): 1280-1291.
doi: 10.1053/j.gastro.2023.06.033.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Валентина Момот
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (72) 2024 р.