21 липня, 2024
Роль гастроентеролога у веденні пацієнтів із запальними захворюваннями кишечнику і холестатичними ураженнями печінки
Швець О.В.
Запальні захворювання кишечнику (ЗЗК), зокрема хвороба Крона та виразковий коліт (ВК), нерідко асоціюються з позакишковими проявами, серед яких особливе місце посідають ураження печінки. Холестаз є одним із найчастіших печінкових ускладнень ЗЗК, здатним суттєво обтяжувати перебіг основного захворювання і погіршувати якість життя пацієнтів. У рамках медичного форуму, присвяченого Всесвітньому дню ЗЗК, що відбувся 16-17 травня, президент Асоціації дієтологів України, член президії Української гастроентерологічної асоціації, професор кафедри громадського здоров’я та нутриціології Національного університету біоресурсів і природокористування України (м. Київ), кандидат медичних наук Олег Віталійович Швець виступив з доповіддю «Холестаз у пацієнтів із ЗЗК: причини, диференційна діагностика, лікування». У своїй доповіді він зосередив увагу на ключових аспектах проблеми холестазу при ЗЗК, детально розглянувши етіологічні чинники, сучасні методи діагностики і терапевтичні стратегії.
Захворювання печінки є досить поширеною проблемою серед пацієнтів із ЗЗК. За статистичними даними, близько 5% осіб із ЗЗК мають хронічну патологію печінки, пов’язану з біліарною системою, а третина має підвищені показники біохімічних печінкових тестів. Патологія печінки при ЗЗК може розвиватися внаслідок різноманітних механізмів, які лишаються не до кінця вивченими, але потенційно можуть включати імунологічні, генетичні та зовнішні фактори. Зокрема, причини можуть бути пов’язані безпосередньо з гепатобіліарними захворюваннями, такими як жирова хвороба печінки.
Оцінка пацієнтів із підозрою на гепатобіліарну патологію при ЗЗК базується на стандартних методах, що застосовуються в загальній практиці. Вона включає оцінку клінічних симптомів, специфічних біохімічних показників (трансамінази, лужної фосфатази, гамаглутамілтранспептидази, білірубіну), показників синтетичної функції печінки. Залежно від особливостей біохімічних печінкових тестів та домінування показників цитолізу або холестазу планується подальше обстеження пацієнта.
Медикаментозні пошкодження печінки (МПП) при ЗЗК можуть бути однією з основних причин внутрішньопечінкового холестазу та інших гепатобіліарних патологій. Незважаючи на удосконалення фармакологічних можливостей і підвищення ефективності й безпечності лікування, кількість побічних реакцій на різні препарати також зростає (C.A. Labm, 2019). Слід бути готовим до парадоксальних та ідіосинкразійних МПП, діагностика яких може бути складнішою, ніж при прогнозованій дії препаратів. Загалом МПП є діагнозом виключення, і перед його встановленням необхідно виключити інші причини змін в печінці, такі як ультразвукові зміни або зростання біохімічних показників. Зв’язок із початком прийому препаратів, розрішення після припинення, рецидив після повторного призначення, відома гепатотоксичність і різноманітний фенотип (від безсимптомних варіантів до гострої печінкової недостатності) є важливими факторами для діагностики МПП (D.C. Rockay, 2010).
Еволюція терапії ЗЗК, зокрема впровадження біологічної терапії, робить спектр можливих МПП ширшим (T. Koller, 2017). Моніторинг рівня аланінамінотрансферази є найпростішим способом контролю ситуації, однак експерти не підтримують прийняття значних рішень щодо призначення чи відміни препаратів лише на основі підвищення трансаміназ, особливо коли амплітуда підвищення менше двох верхніх меж норми. Доцільність моніторингу трансаміназ є безсумнівною при застосуванні препаратів з прогнозованою гепатотоксичністю, таких як метотрексат (D.J. Graham, 2003).
Диференційний діагноз при підозрі на МПП базується на оцінці клінічних проявів, лабораторних показників і результатів візуальних досліджень (A. Regev, 2020). Розглядаються такі причини підвищення біохімічних печінкових тестів, як гепатит, стеатоз, алкогольний (метаболічно асоційований) стеатогепатит, автоімунний гепатит, реактивація гепатиту B. Серед холестатичних захворювань печінки при ЗЗК, окрім медикаментозних пошкоджень з переважно холестатичними проявами, зустрічаються первинний склерозуючий і первинний біліарний холангіт.
Для диференціації особливостей біохімічних печінкових тестів важливо розрізняти гепатоцелюлярний, холестатичний, змішаний типи та ізольовану гіпербілірубінемію. Холестаз може виникати внаслідок внутрішньопечінкової біліарної обструкції і характеризується підвищенням лужної фосфатази понад 4 верхні межі норми. Для підтвердження печінкового походження лужної фосфатази оцінюється рівень гамаглутамілтранспептидази, який повинен бути підвищеним. Алгоритм діагностики при виявленні підвищеної лужної фосфатази включає виключення фізіологічних коливань (вагітність, постпрандіально), оцінку позапечінкового походження (захворювання кісток) та печінкового походження (ультрасонографія, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) або ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, маркери імунних захворювань; E.B. Tapper, 2017).
Причини значної елевації лужної фосфатази можуть бути спільними для позапечінкової обструкції та внутрішньопечінкового холестазу, зокрема первинний склерозуючий і первинний біліарний холангіт. Однак ятрогенні причини, МПП, парентеральне харчування, відторгнення трансплантату переважно викликають внутрішньопечінковий холестаз. Помірна елевація лужної фосфатази зазвичай не свідчить про холестаз і може бути пов’язана з фізіологічними причинами (діти, підлітки, третій триместр вагітності, певні групи крові), активністю остеобластів, загоєнням переломів, а також із внутрішньопечінковими причинами (гепатит, цироз, інфільтративна патологія печінки, гіпоперфузійні стани, сепсис, серцева недостатність).
У клінічній рекомендації Європейської асоціації з вивчення печінки (European Association for the Study of the Liver – EASL) щодо обстеження пацієнта із хронічним холестазом запропоновано спрощений алгоритм, який базується на результатах класичного обстеження та біохімічних печінкових тестів (2017). Алгоритм включає наступні кроки:
- виключення МПП, розширення біліарних проток та вогнищевих уражень;
- оцінка автоімунної панелі, зокрема антимітохондріальних та антинуклеарних антитіл;
- додаткова візуалізація у разі необхідності;
- проведення біопсії печінки як остання діагностична опція.
Первинний склерозуючий холангіт (ПСХ) є дуже поширеним захворюванням при ЗЗК, що клінічно визначається як хронічне холестатичне захворювання печінки та жовчних шляхів, яке має прогресуючий характер і характеризується запаленням, фіброзом і звуженням внутрішньо- та позапечінкових жовчних шляхів. Статистичні дані свідчать, що 9 з 10 пацієнтів із ПСХ мають одночасно і ВК. І навпаки, близько 10% пацієнтів із первинним діагнозом ВК можуть мати ПСХ. Останні дослідження припускають, що ЗЗК, які спостерігаються разом із ПСХ, можуть мати певні особливості і, ймовірно, у подальшому будуть розглядатися як окрема нозологічна одиниця (C. Palmela, 2018).
Первинний біліарний холангіт (ПБХ) характеризується прогресуючою запальною деструкцією міждолькових жовчних проток, що призводить до холестазу і цирозу печінки із послідовною асоціацією з підвищенням титру антимітохондріальних антитіл (R. Liberal, 2020). Існують численні повідомлення про випадки ПБХ у пацієнтів із ВК. Автоімунні особливості обох захворювань та їх загальний зв’язок із деякими гаплотипами HLA свідчать про подібну генетичну схильність. Крім того, є повідомлення про можливу наявність подібних автоімунних особливостей і генетичної схожості між ПСХ та ПБХ.
Діагностичні критерії ПСХ базуються, в першу чергу, на візуальних дослідженнях, зокрема МРХПГ. Дослідження показують, що найчастіше зустрічається змішана форма з інтра- та позапечінковими ураженнями, рідше – лише внутрішньопечінкові або лише позапечінкові ураження. Для виключення ПБХ та імуноглобулін-G4-асоційованого склерозуючого холангіту необхідно визначити антимітохондріальні антитіла і рівень імуноглобуліну G4.
При ПБХ у переважної більшості пацієнтів спостерігається підвищення титру антимітохондріальних антитіл, у 70% – підвищення антинуклеарних антитіл. Також часто виявляється дисліпідемія. Для виключення біліарної обструкції проводиться ультрасонографія або МРХПГ.
Терапевтичні стратегії при холестатичних захворюваннях печінки включають вплив на причину і патогенетичні механізми, відміну або заміну препаратів, які можуть викликати МПП, імуносупресивну терапію. Важливими є виключення алкоголю (повна абстиненція), дієта, контроль маси тіла, особливо при підозрі на метаболічно-асоційовану жирову хворобу печінки як основний або додатковий чинник.
! Урсодезоксихолева кислота (УДХК) є ефективним засобом лікування холестатичних уражень печінки завдяки своїм плейотропним ефектам. Механізм дії УДХК полягає у збільшенні кількості гідрофільних жовчних кислот, стимуляції синтезу білка-транспортера МДР3 у запобіганні пошкодженню холангіоцитів. УДХК характеризується високим профілем безпечності та може застосовуватися у вагітних жінок.
Рекомендовані дозування УДХК варіюються від 8 до 30 мг/кг/добу залежно від показань. Найменші дози (8-10 мг/кг/добу) застосовуються при МПП, холецистолітіазі та холестазі вагітних, тоді як найбільші (до 30 мг/кг/добу) призначаються при генетичних холестатичних захворюваннях печінки.
! На фармацевтичному ринку України УДХК представлена препаратом Урсосан® капсули 250 мг і Урсосан® Форте таблетки 500 мг (PRO.MED.CS Praha a.s., Чехія). Ефективність і безпека препарату підтверджені багаторічним досвідом застосування в гастроентерологічній практиці та численними клінічними дослідженнями. Форма випуску капсул Урсосан® і таблеток Урсосан® Форте дозволяє індивідуально підбирати дозування залежно від клінічної ситуації та досягати максимальної ефективності лікування. Наявність різних дозувань спрощує прийом препарату і підвищує прихильність пацієнтів до лікування.
Таким чином, холестаз є одним із найпоширеніших позакишкових проявів ЗЗК, який може значно обтяжувати перебіг основного захворювання і погіршувати якість життя пацієнтів. Своєчасна діагностика та адекватна корекція холестатичних уражень печінки є важливими компонентами комплексного підходу до ведення пацієнтів із ЗЗК. УДХК (Урсосан®) є препаратом вибору для лікування холестатичних уражень печінки при ЗЗК.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (72) 2024 р.