21 липня, 2024

Пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки у дорослих і дітей

Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги

У документі зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з пептичною виразкою (ПВ). Основними завданнями при розробці протоколу було забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтів із ПВ, створення єдиних принципів щодо здійснення профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих, а також обґрунтування кадрового забезпечення і ресурсного оснащення закладу охорони здоров’я (ЗОЗ).

Клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови «Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки у дорослих і дітей», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій. Ознайомитися з текстом клінічної настанови можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/.

І. Паспортна частина

1.1. Діагноз: виразка шлунка, виразка дванадцятипалої кишки.

1.2. Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»: K25 Виразка шлунка; K26 Виразка дванадцятипалої кишки.

1.3. Потенційні користувачі: лікарі загальної практики-сімейні лікарі, гастроентерологи, терапевти.

1.4. Мета протоколу: визначення комплексу заходів з профілактики, своєчасного виявлення, діагностики й лікування пептичної виразки шлунка/дванадцятипалої кишки у дорослих і дітей.

Епідеміологічна інформація

За структурою поширеності хвороб органів травлення на пептичну виразку шлунка (ВШ) і дванадцятипалої кишки (ДК) припадає 12,83%. За даними МОЗ України, захворюваність на ВШ і ДК в Україні в 2010 році склала 127,3 осіб на 100 тис. населення (абсолютні значення – 58 293,0), поширеність – 2 299,4 на 100 тис. населення (абсолютне значення – 1 052 741,0) та мала тенденцію до зниження. Відсутні дані щодо поширеності захворювання в Україні на момент розробки цього УКПМД.

II. Загальна частина

Діагноз ПВШ/ДК встановлюється за наявності виразки слизової оболонки шлунка або ДК (відповідно) при проведенні ендоскопічного обстеження. ВШ є ушкодженням епітелію, що розповсюджується у м’язову пластинку слизової оболонки. ПВ може призвести до розвитку ряду ускладнень, у тому числі ургентних, наприклад гострих шлунково-кишкових кровотеч або перфорацій.

Лікарі загальної практики-сімейні лікарі, терапевти, педіатри й гастроентерологи відіграють важливу роль в організації профілактичних заходів, своєчасного виявлення, лікування неускладненої ПВ. При ускладненому перебігу ПВ хірургічне втручання здійснюється у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

III. Основна частина

Первинна медична допомога

Профілактика

Положення протоколу. Уникнення факторів, які провокують виникнення ПВ: паління, надмірне вживання алкоголю, неконтрольоване вживання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).

Виявлення осіб із чинниками ризику: пацієнти, які контактують з особами, інфікованими Helicobacter рylori; пацієнти, яким планується тривалий прийом НПЗП, ацетилсаліцилової кислоти або інших антитромбоцитарних засобів.

Обґрунтування. Доведено, що основним фактором розвитку ПВ є інфекція H. рylori (приблизно 80% випадків ВШ і приблизно 95% випадків ВДК), а також використання НПЗП (приблизно 20% випадків ВШ та приблизно 5% випадків ВДК). Своєчасне лікування інфекції H. рylori у поєднанні з корекцією способу життя є складовою лікування і профілактики подальшого розвитку ПВ та злоякісних новоутворень шлунка.

Крім того, причинами розвитку гастродуоденальної виразки можуть бути прийом інгібіторів агрегації тромбоцитів, васкуліти, вірусні інфекції, нейроендокринні пухлини (гастриноми) та ішемії. ВШ унаслідок цитомегаловірусної інфекції часто спостерігається у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, а також пацієнтів після трансплантації, проте може виникнути також в імуноскомпроментованих пацієнтів.

Необхідні дії

Обов’язкові

Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ПВ, пов’язаних зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідність дотримуватися санітарно-гігієнічних норм (панель).

Панель

Пам’ятка для пацієнта з ПВ

ПВ – це відкрита виразка, яка розвивається на слизовій оболонці шлунка (ВШ) або тонкої кишки (ВДК).

Причини розвитку ПВ

ПВ можуть уражати осіб будь-якого віку, в тому числі дітей. Захворювання в рівній мірі уражує осіб обох статей. Хоча фактори способу життя, такі як харчування, паління, споживання алкоголю і стрес можуть впливати на розвиток ПВ, зараз відомо, що основною причиною її виникнення є бактерія H. рylori. Крім того, деякі лікарські засоби, особливо НПЗП, аспірин, при тривалому застосуванні можуть сприяти розвитку ПВ.

Коли слід звертатися по медичну допомогу

Пекучий біль у верхній частині живота, який виникає через 2-5 годин після прийому їжі, може тривати від декількох хвилин до декількох годин. Часто біль виникає вночі, посилюється натщесерце, прийом їжі може допомогти зменшити його. До менш розповсюджених симптомів ПВ відносяться: порушення травлення, печія, блювання, втрата апетиту. При наявності цих симптомів слід обов’язково звернутися до лікаря. Хоча деякі безрецептурні лікарські засоби можуть на деякий час полегшити симптоми ПВ, вони не усувають саме захворювання.

Тривожні симптоми, що свідчать про серйозні ускладнення ПВ (як-от внутрішня кровотеча) і потребують негайного звернення до лікаря:

блювота з домішками крові яскраво-червоного або більш темного кольору, що має зернисту консистенцію, подібну до кавових гранул;
кал дуже темного кольору або дьогтьоподібний;
раптовій різкий біль у ділянці живота (шлунка), який постійно посилюється.

Встановлення діагнозу

Хоча лікар може запідозрити виразку на підставі розповіді пацієнта про симптоми, для підтвердження діагнозу необхідно пройти обстеження.

Ендоскопія – найбільш точний метод для підтвердження наявності ПВ. Процедура проводиться амбулаторно, передбачає введення ендоскопу в шлунок і ДК. При проведенні ендоскопії спеціаліст може взяти зразок тканини шлунка або ДК, який піддають аналізу на наявність H. рylori.

Лікування

План лікування буде залежати від того, чи викликана ПВ інфекцією H. рylori, чи застосуванням НПЗП, чи в деяких випадках поєднанням цих двох факторів. Для лікування ПВ, викликаною інфекцією H. рylori, призначається ерадикаційна терапія, яка включає антибактеріальні лікарські засоби.

Для лікування ПВ, викликаної застосуванням НПЗП, при відсутності інфекції H. рylori, призначаються ІПП упродовж 1-2 місяців. Також необхідно переглянути режим застосування НПЗП або призначити інший знеболювальний препарат.

Лікарські засоби призначає тільки лікар!

З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватися рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

Загальні рекомендації щодо режиму харчування

Уникати переїдання, не їсти на ніч і не вживати дуже гарячої і дуже холодної їжі. Приймати їжу не кваплячись, ретельно пережовуючи.
Відмовитися від тютюнокуріння та вживання алкоголю.
Уникати продуктів, що призводять до надмірної секреції шлункового соку (алкоголю, кави, шоколаду, кетчупу, жирних, смажених, гострих страв, газованих напоїв, кислих соків, маринадів). Страви краще готувати методом варіння або на парі; окремі страви можна запікати, але без скоринки.
Приймати їжу слід 4-5 разів на день в одні й ті ж самі години.

Дозволяється вживати

Напої: неміцний чай, чай з молоком або вершками, слабке какао з молоком або вершками.

Борошняні вироби: хліб пшеничний білий вчорашньої випічки, сухарі білі, печиво нездобне або галетне.

Закуски: сир негострий, шинку нежирну і несолону, салат з відварних овочів, м’яса і риби, варену ковбасу (докторську, молочну, дієтичну).

Молочні продукти: молоко незбиране, вершки, свіжу сметану, свіжий протертий сир.

Жири: масло вершкове несолоне, рафіновані рослинні олії.

Яйця варені з рідким жовтком, не більше 2 штук на тиждень, омлет паровий.

Супи протерті, суп-пюре з варених овочів (крім капусти) на відварі з круп і дозволених овочів, молочний суп з дрібною вермішеллю.

Овочі: картоплю, моркву, буряк, цвітну капусту, ранні гарбуз і кабачки, обмежено – зелений горошок, дрібно шинкований кріп (у супи).

М’ясо й риба: яловичину нежирну, телятину, курятину, крольчатину, індичатину, нежирні сорти риби (судака, коропа, окуня тощо) готують у вигляді парових котлет, суфле, пюре, кнелів, відварюють шматком.

Крупи: манну, рисову, гречану, вівсяну; каші варять на молоці або воді. Вермішель або макарони дрібно рубані, відварні.

Фрукти, ягоди, солодощі: солодкі сорти фруктів, ягід у вигляді компотів, киселів, мусів, желе, у запеченому вигляді, варення, зефір, пастилу.

Соки у сирому вигляді з дозволених овочів, солодких ягід і фруктів, відвар із плодів шипшини.

Рекомендовано виключити з раціону

М’ясні, рибні і міцні овочеві відвари і бульйони, жирні сорти м’яса і риби, соління, копченості, маринади, м’ясні і рибні консерви.

Борошняні вироби: випічку зі здобного тіста, пироги, чорний хліб.

Сирі не протерті овочі і фрукти, білокачанну капусту, ріпу, редьку, щавель, шпинат, цибулю, огірки, гриби, всі консервовані овочі з додаванням оцту.

Напої: квас, чорну каву, газовані напої, всі соуси, окрім молочного.

Солодощі: морозиво, шоколад.

Якщо у хворого виражене загострення з тривалим больовим синдромом, то в перші 7-8 днів харчування має бути з великими обмеженнями: виключають повністю хліб, будь-які овочі, закуски, всі блюда – тільки в протертому вигляді.

Проводити ретельний збір анамнезу життя пацієнтів з метою виявлення груп ризику розвитку ПВ.

Діагностика

Положення протоколу. Діагностичні заходи спрямовані на встановлення наявності ПВ, диференційної діагностики щодо інших чинників болю в абдомінальній ділянці (рис. 1).

Обґрунтування. Доведено, що основними методами діагностики ПВ є езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) і встановлення інфікування H. рylori.

Для діагностики інфекції H. рylori перш за все підходять прямі методи, які виявляють бактерію (гістологія, мікробіологічний метод розведення), репрезентативний антиген (антиген-тест випорожнення) або специфічний продукт обміну речовин (аміак при проведенні швидкого уреазного тесту, двоокис вуглецю при 13С-дихальному тесті із сечовиною).

Проведення ЕГДС необхідне для верифікації діагнозу, а також для контролю за лікуванням хворих із ПВШ.

Необхідні дії

Обов’язкові

При зборі анамнезу необхідно оцінити: наявність типових симптомів ПВ; наявність симптомів, що вказують на можливість розвитку ускладнень ПВ, наявність симптомів інших органічних (ГЕРХ, рак шлунка) і функціональних уражень верхніх відділів ШКТ (функціональна диспепсія, диспепсія, індукована прийомом лікарських засобів, функціональне блювання тощо) відповідно до алгоритму на рис. 1.

Лабораторні методи обстеження включають: загальний аналіз крові за показаннями, аналіз калу на приховану кров при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу. направлення на діагностику інфекції H. рylori.

Пацієнт має бути направлений на ЕГДС; при неможливості проведення ЕГДС – на рентгеноскопію шлунка.

Пацієнт має бути направлений на консультацію до:

гастроентеролога – при ПВШ, при рецидивуючому та ускладненому перебігу ПВ, невдалій ерадикації інфекції H. рylori;
хірурга – за наявності ознак ускладнень ПВ (шлунково-кишкової кровотечі, стенозу воротаря, пенетрації, перфорації);
онколога – при виявленні ознак злоякісної ВШ.

Лікування

Положення протоколу. Метод лікування, спосіб прийому та дозування лікарських засобів, включаючи інгібітори протонної помпи (ІПП), визначається перебігом захворювання та індивідуальною відповіддю пацієнта, наявністю інфекції H. рylori.

Антихелікобактерна терапія (АХТ) при ВШ призначається тільки після отримання результатів морфологічного дослідження біоптатів з краю виразкового дефекту, що свідчать про доброякісний характер ВШ.

За необхідності призначається симптоматичне лікування.

Обґрунтування. Факторами, що піддаються впливу, для ефективності терапії проти H. рylori є прихильність до лікування, тютюнокуріння і ступінь пригнічення кислотності.

На початковому етапі лікування інфекції H. рylori призначають одну зі схем АХТ 1-ої лінії (табл. 1). За наявності інфекції H. рylori підвищується ризик розвитку ускладнених та неускладнених ПВ. АХТ знижує цей ризик та особливо показана пацієнтам з виразковою хворобою в анамнезі. Сама по собі ерадикаційна терапія недостатня для профілактики рецидивів гострих шлунково-кишкових кровотеч.

Таблиця 1. Основні схеми ерадикаційної терапії, рекомендовані для використання відповідно до положень Маастрихту VI/Флорентійського консенсусу
№ п/п	Назва протоколу	Зміст (компоненти протоколу)	Тривалість лікування, дні
1	Стандартна потрійна терапія	ІПП у стандартній дозі 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг (або метронідазол 500 мг) 2 рази на день	14
2	Стандартна вісмутова квадротерапія	ІПП у стандартній дозі 2 рази на день + колоїдний субцитрат вісмуту 120 мг 4 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 рази на день	10 або 14
3	Супутня (concomitant) квадротерапія без препаратів вісмуту	ІПП у стандартній дозі 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + метронідазол 500 мг 2 рази на день	14
4	Подвійна високодозова терапія	ІПП у стандартній дозі 4 рази на день або подвоєна дозі 2, 3 або 4 рази на день + амоксицилін у дозі ≥2 г/добу, наприклад, 750 мг 4 рази на день або 1000 мг 3 рази на день	14
5	Левофлоксацинвмісна потрійна терапія	ІПП у стандартній дозі 2 рази на день + левофлоксацин 500 мг 1 або 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день	10–14
6	Вісмутова квадротерапія з левофлоксацином	Езомепразол 40 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + левофлоксацин 500 мг 1 раз на день (або 250 мг 2 рази на день) + вісмуту субцитрат 240 мг 2 рази на день	14
7	Вісмутова квадротерапія з фуразолідоном та амоксициліном	ІПП у стандартній дозі 2 рази на день + колоїдний субцитрат вісмуту 240 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + фуразолідон 200 мг 2 рази на день або: ІПП у стандартній дозі 2 рази на день + вісмуту субцитрат 220 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 3 рази на день + фуразолідон 100 мг 3 рази на день	14
8	Вісмутова квадротерапія з фуразолідоном і тетрацикліном	ІПП у стандартній дозі 2 рази на день + препарат вісмуту в стандартній дозі 2 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день + фуразолідон 100 мг 4 рази на день	14
9	Вісмутова квадротерапія з амоксициліном і тетрацикліном	ІПП у стандартній дозі 2 рази на день + препарат вісмуту у стандартній дозі 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 3 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день	14
10	Потрійна терапія з рифабутином	ІПП у стандартній або подвоєній дозі + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + рифабутин 300 мг 1 раз на день (або 150 мг 2 рази на день)	10
Примітка: подальше збільшення дози ІПП (подвійні дози 2 рази на день) підвищують ефективність ерадикаційної терапії (пункти 13).

Коли починається лікування із застосуванням НПЗП, паралельно повинен здійснюватися прийом ІПП, якщо наявний хоча б один фактор ризику розвитку ПВ.

Необхідні дії

Обов’язкові

Призначити режим харчування, праці та відпочинку, відмову від вживання алкоголю й тютюну (панель).

Призначити медикаментозну терапію (табл. 1, 2).

Таблиця 2. Лікарські засоби, які застосовуються при проведенні ерадикаційної терапії у дітей
Лікарський засіб	Добова доза	Максимальна добова доза (мг)
ІПП
Лансопразол	1,5 мг/кг	60
Омепразол	1,0 мг/кг	40
Рабепразол	0,5 мг/кг	20
Езомепразол	Діти з масою тіла <30 кг – 20 мг Діти з масою тіла ≥30 кг – 40 мг	40
Антибіотики
Амоксицилін	50 мг/кг	1500
Кларитроміцин	1520 мг/кг	800
Метронідазол	1020 мг/кг	500
Препарати вісмуту
Колоїдний субцитрат вісмуту	48 років – 8 мг/кг/добу	160
	812 років – 120 мг 2 р/добу	240
	1218 років – 240 мг 2 р/добу	480

При H. рylori-позитивній ПВ і за відсутності ускладнень пацієнтам, які раніше не лікувалися від інфекції H. рylori, призначити ерадикаційну АХТ за однією зі схем 1-ої лінії.

При H. рylori-позитивній ПВ, асоційованій з прийомом НПЗП, і за відсутності ускладнень після проведення АХТ призначається ІПП у стандартній дозі або антагоністи Н₂-рецепторів у подвійній дозі упродовж 14-28 днів залежно від локалізації ПВ; додатково можуть бути призначені сукральфат, вісмуту субцитрат.

При H. рylori-негативній ПВ і за відсутності ускладнень призначити ІПП у стандартних дозах упродовж 3-4 тижнів при дуоденальній локалізації виразки, 4-8 тижнів – при ВШ.

Бажані

Призначити пробіотик під час проведення АХТ.

Подальше спостереження

Положення протоколу. Пацієнти з неускладненою ПВДК після успішної ерадикації інфекції H. рylori не потребують подальшого спостереження.

Пацієнти з ускладненим перебігом захворювання незалежно від локалізації виразки та пацієнти з ВШ перебувають на обліку в гастроентеролога з періодичними оглядами згідно з Планом спостереження.

Обґрунтування. ПВ може бути чинником розвитку тяжких ускладнень, зокрема кровотечі, перфорації, пенетрації, малігнізації.

Ефект проведеного лікування при ПВШ та/або ДК потребує контролю. Контроль ефективності ерадикаційної терапії повинен проводитися при будь-яких інших терапевтичних показаннях. Між завершенням лікування антибіотиками і контролем його ефективності повинно пройти мінімум 4 тижні. Між закінченням ІПП-терапії і достовірним контролем ефективності ерадикації повинно пройти мінімум 2 тижні.

Пацієнтам із ПВДК із ускладненнями і ПВШ повинна бути проведена контрольна ендоскопія. У таких випадках терапевтичний контроль поєднує уреазний тест і гістологічне дослідження біопсії з антрума і тіла шлунка.

Якщо контрольна ендоскопія не потрібна, повинен проводитися контроль ерадикації за допомогою 13С-дихального тесту на вміст сечовини або моноклонального аналізу випорожнення на антигени. З метою попередження гастродуоденальних ускладнень прийом селективного інгібітору циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) є альтернативним підходом до комбінування ІПП і НПЗП.

Необхідні дії

Обов’язкові

Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 25/о). Направити на діагностику ефективності ерадикації інфекції Н. pylori через 4 тижні після закінчення ерадикаційної терапії.

Направити на ЕГДС для контролю за загоєнням ВШ через 6 місяців після закінчення ерадикаційної терапії.

Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування і фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю й тютюну (панель).

Надавати роз’яснення щодо необхідності суворого дотримання правил прийому НПЗП пацієнтам, яким вони призначені (після прийому іжі, у зазначених лікарем дозах), та запобігання безконтрольному вживанню НПЗП.

Бажані

Проводити 1 раз на рік профілактичний огляд пацієнта після закінчення ерадикаційної терапії, що включає збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів і за необхідності – проведення додаткового обстеження та направлення до гастроентеролога.

При необхідності тривалого прийому НПЗП препаратами вибору є селективні інгібітори ЦОГ-2.

Спеціалізована медична допомога

Профілактика

Положення протоколу. Уникнення факторів, які провокують виникнення ПВ: паління, надмірне вживання алкоголю, неконтрольоване вживання НПЗП.

Виявлення осіб з чинниками ризику (пацієнти, які контактують з особами, інфікованими H. рylori; пацієнти, яким планується тривалий прийом НПЗП або ацетилсаліцилової кислоти).

Обґрунтування. Доведено, що основним фактором розвитку ПВ є інфекція H. рylori (приблизно 80% випадків ВШ і приблизно 95% випадків ВДК), а також використання НПЗП (приблизно 20% випадків ВШ та приблизно 5% випадків ВДК). Своєчасне лікування інфекції H. рylori у поєднанні з корекцією способу життя є складовою лікування і профілактики подальшого розвитку ПВ і злоякісних новоутворень шлунка.

Крім того, причинами розвитку гастродуоденальної виразки можуть бути прийом інгібіторів агрегації тромбоцитів, васкуліти, вірусні інфекції, нейроендокринні пухлини (гастриноми) та ішемії. Виразка внаслідок цитомегаловірусної інфекції часто спостерігається у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, а також пацієнтів після трансплантації, проте може виникнути також в імунокомпетентних пацієнтів.

Необхідні дії

Обов’язкові

Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ПВ, що пов’язані зі способом життя та оточуючим середовищем, необхідність дотримуватися санітарно-гігієнічних норм.

Проводити ретельний збір анамнезу життя пацієнтів з метою виявлення груп ризику розвитку ПВ.

Діагностика

Положення протоколу. Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення/підтвердження наявності ПВ, диференційної діагностики щодо інших чинників болю в абдомінальній ділянці (рис. 1).

Обґрунтування. Доведено, що основними методами діагностики ПВ є проведення ЕГДС та встановлення інфікування H. рylori.

Для діагностики інфекції H. рylori, перш за все, підходять прямі методи, які виявляють бактерію (гістологія, мікробіологічний метод розведення), репрезентативний антиген (антиген-тест випорожнення) або специфічний продукт обміну речовин (аміак при проведенні швидкого уреазного тесту, двоокис вуглецю при дихальному тесті на сечовину). Існують дані, що чутливість цих методів аналізу становить більше 90%, тому вони рекомендовані для визначення інфекції H. рylori.

Проведення ЕГДС необхідне з метою верифікації діагнозу, а також для контролю за лікуванням хворих із ПВШ.

Необхідні дії

Обов’язкові

При зборі анамнезу необхідно оцінити:

наявність типових симптомів ПВ;
наявність симптомів, що вказують на можливість розвитку ускладнень ПВ (рис. 1);
наявність симптомів інших органічних (ГЕРХ, рак шлунка) та функціональних уражень верхніх відділів ШКТ (функціональна диспепсія, диспепсія, індукована прийомом лікарських засобів, функціональне блювання тощо; рис. 1).

Лабораторні методи обстеження включають:

загальний аналіз крові за показаннями
біохімічний аналіз крові за показаннями;
аналіз калу на приховану кров при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу.

Визначення інфекції H. рylori за допомогою одного зі скринінгових методів: фекального антигенного тесту (проводиться після припинення прийому ІПП мінімум за 2 тижні, антибіотиків – за 4 тижні до проведення тесту); серологічного дослідження; 13С-сечовинного дихального тесту (проводиться після припинення прийому ІПП мінімум за 2 тижні, антибіотиків – за 4 тижні до проведення тесту).

Інструментальні методи дослідження передбачають:

ЕГДС, яка проводиться в усіх випадках для верифікації діагнозу – при дуоденальних виразках – одноразово, при ВШ проводиться повторно через 4-8 тижнів для контролю за загоєнням виразки з обов’язковим взяттям біопсії;
біопсію слизової шлунка для проведення експрес-діагностики H. рylori в ендоскопічному кабінеті (швидкого уреазного тесту) та подальшим морфологічним дослідженням біоптату;
рентгеноскопію шлунка (при неможливості проведення ЕГДС, при підозрі на інфільтративний процес у шлунку);
ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини для виключення органічних і функціональних захворювань жовчного міхура, підшлункової залози.

Пацієнт має бути направлений на консультацію до хірурга (за наявності ознак ускладненого перебігу – внутрішньої кровотечі, стенозу воротаря, пенетрації, перфорації); онколога (за наявності ознак неопластичного процесу в шлунку).

Бажані

За наявності інфікування H. рylori перед призначенням ерадикаційної терапії провести визначення чутливості H. рylori до антибіотиків.

Лікування

Положення протоколу. Метод лікування, спосіб прийому і дозування лікарських засобів визначається перебігом захворювання та індивідуальною відповіддю пацієнта на лікування, наявністю інфекції H. рylori.

АХТ при ВШ призначається тільки після отримання результатів морфологічного дослідження біоптатів з краю виразкового дефекту, що свідчать про доброякісний характер виразки.

Лікування здійснюється амбулаторно, за винятком випадків ускладненого перебігу ПВ і необхідності хірургічного лікування.

Госпіталізація пацієнтів із ПВ здійснюється негайно в разі наявності гострих ускладнень і необхідності термінових хірургічних втручань, в інших випадках – упродовж 2-5 днів.

Госпіталізація здійснюється при різко вираженому больовому та диспепсичному синдромах, що погано піддаються лікуванню в амбулаторних умовах; ускладненому перебігу виразки (функціональний стеноз воротаря, пенетрація виразки, підвищений ризик розвитку кровотечі); неефективній ерадикації інфекції H. рylori після двох курсів терапії; АХТ при підвищеному ризику виникнення алергічних реакцій.

Обґрунтування. Існують дані, що факторами, які піддаються впливу, для ефективності терапії проти H. рylori є прихильність до лікування, тютюнокуріння і ступінь пригнічення кислотності.

В Україні рівень кларитроміцинрезистентності H. рylori точно не відомий, хоча прогнозується як високий. Тому при призначенні 1-ої лінії ерадикаційної терапії у разі відсутності індивідуальних результатів на чутливість H. рylori до антибіотиків перевагу слід віддавати квадротерапії з препаратом вісмуту протягом 10-14 днів. Ерадикаційна терапія 1-ої лінії може бути проведена дітям, інфікованим H. рylori зі встановленим діагнозом та/або за наявності клінічних ознак, які є показанням для проведення лікування, після досягнення ними п’ятирічного віку.

Якщо на початковому етапі вдається визначити індивідуальні результати на чутливість H. рylori до антибіотиків, то проводять емпіричну 14-денну «потрійну терапію» залежно від отриманих результатів або інші схеми 1-ої лінії ерадикації.

За наявності інфекції H. рylori підвищується ризик розвитку ускладнених і неускладнених пептичних виразок. АХТ знижує цей ризик та особливо показана пацієнтам з виразковою хворобою в анамнезі. Сама по собі ерадикаційна терапія недостатня для профілактики рецидивів гострих шлунково-кишкових кровотеч. Якщо починається лікування із застосуванням НПЗП, паралельно повинен здійснюватися прийом ІПП, якщо наявний хоча б один фактор ризику розвитку ПВ.

Необхідні дії

Обов’язкові

Надати загальні рекомендації щодо режиму харчування, праці та відпочинку, відмови від вживання алкоголю й тютюну. Призначити медикаментозну терапію однією зі схем (табл. 1, 2; рис. 2, 3).

При H. рylori-позитивній ПВ пацієнтам, які раніше не лікувалися від інфекції H. рylori, призначити ерадикаційну АХТ однією зі схем 1-ої лінії.

При неефективності АХТ однією зі схем 1-ої лінії, непереносимості або резистентності до кларитроміцину призначити терапію 2-ої лінії.

При відсутності ерадикації інфекції H. рylori схемою 2-ої лінії призначити терапію «порятунку» – схеми 3-ої або 4-ої лінії.

При призначенні ерадикаційної АХТ дітям перевага надається потрійним схемам, які включають ІПП і 2 антибактеріальних лікарських засоби.

При H. рylori-позитивній ПВ, асоційованій з прийомом НПЗП, та за відсутності ускладнень після проведення АХТ призначається ІПП у стандартній дозі або антагоністи Н₂-рецепторів у подвійній дозі упродовж 14-28 днів залежно від локалізації ПВ; додатково можуть бути призначені сукральфат, вісмуту субцитрат.

Бажані

Призначити пробіотик під час проведення АХТ.

Подальше спостереження

Положення протоколу. Пацієнти з ПВДК, неускладненою, після успішної ерадикації інфекції H. рylori не потребують подальшого спостереження.

Пацієнти з ускладненим перебігом захворювання незалежно від локалізації виразки та всі пацієнти з ВШ перебувають на обліку в гастроентеролога з періодичними оглядами згідно з Планом спостереження.

Ефект проведеного лікування при ПВШ та/або ДК вимагає контролю. Контроль ефективності ерадикаційної терапії повинен проводитися за будь-яких інших терапевтичних показань.

Між завершенням лікування антибіотиками і контролем ефективності лікування повинні пройти мінімум 4 тижні. Між закінченням ІПП-терапії і достовірним контролем ефективності ерадикації повинно пройти мінімум 2 тижні.

У пацієнтів із ПВДК з ускладненнями і ПВШ повинна бути проведена контрольна ендоскопія. У таких випадках терапевтичний контроль поєднує уреазний тест і гістологічне дослідження біопсії з антрума і тіла шлунка.

З метою попередження гастродуоденальних ускладнень прийом селективного інгібітору ЦОГ-2 є альтернативним підходом до комбінування ІПП і НПЗП.

Необхідні дії

Обов’язкові

Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о).

Провести контроль ефективності ерадикації Н. pylori-інфекції через 4 тижні після закінчення ерадикаційної терапії за допомогою дихального тесту з С 13 -сечовиною або за допомогою визначення фекального антигену.

Провести ЕГДС для контролю за загоєнням ВШ з обов’язковим взяттям біопсії. За наявності атрофії слизової шлунка повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін 1 раз у 2-3 роки.

Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування і фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю й тютюну.

Надавати роз’яснення щодо необхідності суворого дотримання правил прийому НПЗП для пацієнтів, яким вони призначені (після прийому іжі, у зазначених лікарем дозах), запобігання безконтрольному вживанню НПЗП.

Проводити 1 раз на рік або на вимогу обстеження пацієнтів з ускладненим перебігом захворювання незалежно від локалізації виразки і пацієнтів із ВШ згідно з Планом.

Бажані

При необхідності тривалого прийому НПЗП препаратами вибору є селективні інгібітори ЦОГ-2.

План спостереження пацієнтів із пептичною виразкою

Обстеження виконується 1 раз на рік або на вимогу та включає збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів. За наявності атрофії слизової шлунка – ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін 1 раз у 2-3 роки. Інші обстеження виконуються згідно зі скаргами та даними фізикального обстеження.

ІV. Опис етапів медичної допомоги

Діагностика та диференційна діагностика ПВ

Критерії діагностики ПВ

Підтвердженою ВШ чи ДК вважається виразковий дефект слизової шлунка чи ДК, що виявлений у ході проведення ендоскопічного обстеження (рис. 1). Виразка є ураженням епітелію, що розповсюджується у м’язову пластинку слизової.

Для встановлення діагнозу пептичної виразки враховуються наступні типові клінічні ознаки:

абдомінальний біль в епігастрії, пілородуоденальній зоні, зазвичай приступоподібний, ріжучий, пекучий, рідше – ниючий, який має чіткий зв’язок із прийомом їжі, виникає або підсилюється натще, через 2-3 години після прийому їжі, зменшується після її прийому; більше половини хворих скаржаться на нічний біль;
диспепсичний синдром включає печію, кислу відрижку, нудоту, іноді блювання, що приносить полегшення.

Основний критерій діагностики ПВ – ендоскопічно підтверджений виразковий дефект у ДК або шлунку (доброякісність ВШ обов’язково повинна бути підтверджена при морфологічному дослідженні множинних біоптатів). ЕГДС повинна супроводжуватися біопсією. Один біоптат береться з антрального відділу шлунка для проведення швидкого уреазного тесту на наявність інфекції H. рylori (за потреби). Ще 2 біоптати беруться із зони ураження (при ПВШ) для морфологічного дослідження: атрофії, дисплазії або неоплазії, виключення рідкісних або атипових причин.

Симптоми, що вказують на можливість ускладнень ПВ:

гематемезіс – блювота у вигляді «кавової гущини»;
дьогтьоподібні випорожнення чорного кольору;
виникнення гострого «кинджального» болю в епігастральній ділянці, що супроводжується розвитком колаптоїдного стану;
поява стійкого болю, що втратив попередній зв’язок із прийомом їжі, супроводжується підвищенням температури тіла, підвищенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

Диференційна діагностика ПВ

Диференційна діагностика ПВШ проводиться перш за все з раком шлунка. У постановці правильного діагнозу допомагає врахування «малих ознак» – немотивованої прогресуючої втрати маси тіла, немотивованої анемії, симптомів диспепсії, які вперше виникли у віці після 45 років. На користь злоякісного новоутворення вказують великі розміри виразок (особливо в осіб молодого віку), локалізація виразкового дефекту на великій кривизні шлунка, нерівність і бугристість контурів, інфільтрація слизової навколо виразки, ригідність стінки в ділянці виразки, підвищення ШОЕ. Множинна, виконана не менш ніж з 5 міст країв і дна виразкового дефекту біопсія, сприяє встановленню правильного діагнозу, при щонайменших сумнівах необхідна повторна біопсія (рис. 1).

Слід диференціювати ПВ із функціональною диспепсією, ГЕРХ, симптоматичними виразковими дефектами, зумовленими ендокринною патологією. Гастродуоденальні виразки у хворих на гіперпаратиреоз відрізняються від пептичної виразкової хвороби наявністю ознак підвищеної функції паращитоподібних залоз (м’язова слабкість, біль у кістках, спрага, поліурія). Діагноз підтверджується за допомогою УЗД щитоподібної та прищитоподібної залоз, дослідження рівня іонізованого кальцію, фосфору і паратгормону у крові.

Гіпергастринемія (синдром Золлінгера – Еллісона) характеризується триадою симптомів: стійко рецидивуючі постбульбарні ВДК, виражена шлункова базальна гіперсекреція, аденома підшлункової залози, яка походить із G-клітин, що продукують гастрин. Підтверджують діагноз провокаційні проби з глюкагоном, УЗД і комп’ютерна томографія підшлункової залози.

Лікування ПВ

NB! Лікарські засоби необхідно приймати перед їжею.

Основні схеми ерадикаційної терапії, рекомендовані для використання, наведені у табл. 1.

Ерадикаційна терапія 1-ої лінії може бути проведена дітям, інфікованим H. рylori, зі встановленим діагнозом ПВ та/або за наявності клінічних ознак, які є показанням для проведення лікування, після досягнення ними п’ятирічного віку. Перевага надається потрійним схемам, які включають ІПП та 2 антибіотики (табл. 2).

Особливості фармакотерапії при ПВ

Доцільне призначення пробіотиків у період АХТ упродовж 14 днів, оскільки вони підвищують ефективність ерадикації та запобігають розвитку дисбіотичних порушень кишечнику (рис. 2, 3).

Після проведення ерадикаційної терапії ПВ, асоційованої з прийомом НПЗП, необхідне призначення ІПП у стандартній дозі або антагоністів Н₂-рецепторів у подвійній дозі; додатково можуть бути призначені сукральфат або вісмуту субцитрат. Тривалість лікування – 14-28 днів залежно від локалізації виразки.

При неускладненій ПВДК подальше призначення ІПП не потрібне.

До отримання результатів біопсії для полегшення симптомів ПВ за необхідності можуть бути призначені антагоністи Н₂-рецепторів, антациди, альгінати, спазмолітичні засоби.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На момент затвердження цього Уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці і застосуванні внутрішніх документів ЗОЗ необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до внутрішніх документів ЗОЗ, та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій МОЗ України.

Дата перегляду протоколу: 2028 рік

Текст адаптовано та уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску «Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/08/ukpmd_1514_25082023.pdf

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (72) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (72) 2024 р.

Гастроентерологія