23 серпня, 2024
Гінекологічна деонтологія
Вчиняй як велить тобі обов’язок людини (лат.)
Спілкування із хворим – це ціла наука і справжнє мистецтво. Ослаблений фізичний і моральний стан людини в період хвороби, глибина хвилювань, психічна напруга, віра в одужання створюють особливу атмосферу стосунків між лікарем та хворим. Пацієнт приходить до лікаря з «емоцією очікування» відповідей на багато питань, що його турбують. Подібне емоційне забарвлення призводить до підвищеної сприйнятливості всього комплексу поведінки лікаря під час обстеження й особливо його висловлювань. Завдання лікаря полягає у прагненні зняти або значно зменшити негативні емоції хворого, виявити такт при з’ясуванні подробиць хвороби, встановленні діагнозу, проведенні діагностичних і лікувальних заходів. Особливо велике значення ці аспекти мають в акушерстві та гінекології – з урахуванням певних, так би мовити, інтимно-специфічних особливостей нашої спеціальності. Мiserabile dictu («гідно жалю», лат.), що повсякденна практична діяльність деяких колег, зокрема лікарів жіночих консультацій, демонструє досить багато похибок у дотриманні правил медичної етики.
Ключові слова: лікар жіночої консультації, деонтологія, спілкування, лікарська етика.
Праця лікаря як специфічне суспільне явище має свої особливості, оскільки передбачає процес взаємодії людей. Як і в роботі педагога, у діяльності лікаря напрямок зусиль – людина, знаряддя праці – людина, продукт праці – також людина. Лікувально-діагностичні методи нерозривно сплітаються з особистісними відносинами, у зв’язку із чим особливої важливості набувають моральні та психологічні аспекти.
Дуже важливий стиль спілкування лікаря жіночої консультації з пацієнткою – він має бути доброзичливим, привітним, тактовним, але без панібратства. При зборі анамнезу слід всіляко щадити природну сором’язливість жінки, за можливості не ставлячи питань, які можуть її збентежити або навіть образити, намагатися формулювати їх в доступній і зрозумілій формі, з урахуванням інтелекту опитуваної, уникаючи складних медичних термінів. Іноді доцільними є пояснення, з якою метою пацієнтці ставиться те чи інше питання. По ходу початкового спілкування й надалі зовсім недоречні поспішні й категоричні висновки, і навіть негативні коментарі щодо методів обстеження та лікування, що проводилися раніше, дій попередніх лікарів тощо.
Безумовно, під час розмови (і при подальшому огляді) у кабінеті лікаря не має бути сторонніх осіб. Навіть присутність медичної сестри (акушерки) нерідко може певною мірою стримувати жінку у викладі своїх скарг та обмежувати під час огляду. У деяких випадках на амбулаторний прийом пацієнтка (частіше юного чи підліткового віку) приходить разом із подругою чи родичкою (мати, старша сестра та ін.) – «для хоробрості». Тоді збір анамнезу та огляд може відбуватися у присутності супроводжуючих, але виключно за згодою самої пацієнтки.
Значну увагу слід приділяти деонтологічним аспектам саме гінекологічного огляду. Гінекологічне крісло має бути відгороджене ширмою, ідеальний варіант – наявність спеціальної оглядової кімнати, що межує з лікарським кабінетом. У будь-якому випадку роздягатися та вдягатися пацієнтці перед поглядами лікаря абсолютно неприйнятно, навіть якщо гінеколог – жінка.
Окремо варто обговорити деонтологічні особливості проведення профілактичних оглядів. Абсолютно неприпустимий «конвеєрний метод», що нерідко спостерігається на практиці (найчастіше це огляди учнів шкіл, училищ, технікумів і студентів); це викликає масу невдоволень, нарікань і навіть конфліктів. Збір анамнезу, гінекологічне обстеження, процеси роздягання-одягання мають відбуватися виключно індивідуально, без присутності «сторонніх очей та вух».
Колеги іноді забувають, що дуже важливою умовою інформативності та результативності кожного гінекологічного обстеження є попередня психологічна підготовка пацієнтки. Багато жінок бояться саме дослідження геніталій через сором’язливість, очікування неприємних чи хворобливих відчуттів. Це почуття значно посилюється, якщо подібне дослідження ніколи раніше не проводилося (страх невідомості), здійснювалося недостатньо обережно і було болісним, а також якщо на момент цього огляду пацієнтка має больовий синдром. Саме тому необхідно попередньо її заспокоїти та розповісти про методику дослідження, переконати в безболісності, всіляко намагаючись виконати огляд максимально дбайливо, попереджаючи про всі свої мануальні дії. Позитивний деонтологічний вплив має застосування одноразового інструментарію.
Перед введенням гінекологічного дзеркала (розміром, що відповідає індивідуальним анатомічним особливостям пацієнтки) його бажано злегка нагріти і зволожити. Застосування холодного металевого інструмента викликає рефлекторну негативну реакцію, що нерідко ускладнює подальші дії лікаря. Перш ніж доторкнутися до вульви, слід тильною стороною долоні торкнутися внутрішньої поверхні стегна хворої. Цей легкий рух психологічно готує пацієнтку до наступного етапу дослідження. Гінекологічне дзеркало необхідно вводити повільно, обережно, спрямовуючи спочатку вниз, по задній стінці піхви, потім – трохи вгору (загальновідоме правило «рибальського гачка»). Вилучення гінекологічного дзеркала Куско слід проводити також повільно і в дещо незакритому стані, бо при повному закритті в його бічну щілину нерідко потрапляє волосся зовнішніх геніталій, що викликає болісні відчуття, особливо при швидкому виведенні інструмента.
Декілька слів про власне гінекологічне (вагінальне) обстеження. Варто нагадати про бажаність змащування рукавички на руці, що досліджує, стерильною вазеліновою олією або гліцерином, що додатково сприяє безболісності маніпуляції. Пальпацію слід починати на відстані від місця болючості, поступово наближаючись до «проблемної» ділянки. При напрузі передньої черевної стінки, яка ускладнює пальпацію, може виявитися корисною рекомендація для пацієнтки, одночасно із глибоким диханням, тягнути в сторони зчеплені разом кисті рук, що відволікає її увагу, сприяючи розслабленню м’язів (так званий прийом Ендрассика).
Наступним етапом є підбиття підсумків проведеного дослідження та лікарські коментарі. Для досягнення позитивного комплаєнсу, що означає загальний рівень порозуміння між лікарем і пацієнткою, розмова має будуватися за принципом максимальної доступності та зрозумілості. Слід сконцентруватися на кількох найважливіших моментах, повторюючи їх і наголошуючи, що це дуже важливо для здоров’я.
При спілкуванні з пацієнткою, поряд зі звичайним діалогом, на наш погляд, дуже корисний і своєрідний лікарський монолог – коротка розповідь про патологію, виявлену в результаті огляду, обґрунтування показань до додаткового обстеження, коментарі отриманих результатів аналізів і додаткових досліджень, аргументація лікувальних призначень і т. д. Зрозуміло, ця «оповідь» у вигляді мінілекції не повинна бути занадто довгою, але, безумовно, цілком доступною для розуміння пацієнтками різного інтелектуального рівня. Отже, лікарю слід висловлюватися verbis indisciplinatus («словами невченими», лат.), тобто простою й зрозумілою мовою.
У багатьох колег за роки практичної діяльності виробився певний набір своєрідних кліше-монологів на ті чи інші теми, щоб не забути сказати хворому все необхідне й не прогаяти важливі деталі. Бо деякі «дрібниці», які вчасно не доведені до відома пацієнтки, можуть негативно вплинути на результати терапевтичних зусиль. Ми зазвичай звертаємося до пацієнтки зі словами: «Послухайте мене уважно, за можливості не перебиваючи. Я за можливості, доступно і докладно розповім про ваше захворювання та його лікування, після чого відповім на всі питання». Стиль бесіди лікаря має бути спокійним, поважним, переконливим, але бажано без критичних зауважень. За необхідності призначення додаткових аналізів і досліджень треба доступно й популярно обґрунтувати їх потребу: «Чим більше буде інформації, тим легше прийняти правильне рішення». Зазвичай доцільні деякі дидактичні паралелі та аналогії з професією жінки: «Якщо ви, наприклад, бухгалтер, то, не маючи всіх необхідних даних, не зможете правильно скласти квартальний звіт…».
Дуже важливе значення має нагальна необхідність дотримання лікарської таємниці. Без дозволу пацієнтки категорично неприпустимий будь-який витік інформації про діагноз, результати досліджень та аналізів, навіть на прохання її родичів. У цьому аспекті вкрай необхідна справжня «словесна асептика» під час спілкування з колегами і в телефонних розмовах. Вищесказане повною мірою також відноситься до середніх і молодших медичних працівників.
Пацієнтками лікарів жіночих консультацій нерідко є дівчата-підлітки. Спілкування з ними диктує особливу необхідність ретельного дотримання всіх принципів медичної етики. Потрібно мати на увазі як анатомо-фізіологічні особливості їхнього організму, так і вікові психологічні риси. Складність часом полягає не тільки у спілкуванні з пацієнткою, а й із її батьками (як правило, з матір’ю). Отже лікар обов’язково повинен враховувати індивідуальні особливості матері, її освіту, рівень культури, зацікавленість у здоров’ї доньки і т. д. Відвідування гінеколога навіть для деяких дорослих жінок є своєрідною стресовою ситуацією, і тим більше для підлітків. Особливо відповідальне поводження акушера-гінеколога з юною пацієнткою, що вперше звернулася до лікаря. Перед візитом до гінеколога багато дівчат відчувають почуття сором’язливості, страх невідомості і болю при обстеженні. Отже, лікар повинен брати до уваги та враховувати всю гаму їхніх переживань.
У повсякденній практичній діяльності лікаря жіночої консультації нерідко зустрічаються ситуації виявлення онкологічної патології. У таких випадках цілком доречним буде приблизно такий монолог лікаря: «Я змушений повідомити вам, що за результатами обстеження (цитологічного дослідження, гістологічного дослідження після діагностичного вишкрібання та ін.) є підозра на наявність онкологічної патології. Це не є остаточним діагнозом, і для з’ясування істини я направлю вас до спеціалізованого медичного закладу вищого рівня. Невідкладно зверніться за моїм направленням туди, де вам здійснять додаткові дослідження, ще раз переглянуть гістологічні препарати та визначать подальшу тактику. Намагайтеся не хвилюватися: сучасна медицина знаходиться на досить високому рівні, щоб у будь-якому випадку надати вам необхідну допомогу. Категорично не раджу користуватися послугами різних цілителів, травників, чаклунів, екстрасенсів і т. д. Ви тільки згаєте час, не отримавши дієвого лікування».
На жаль, у повсякденній практичній діяльності зрідка зустрічаються конфліктні ситуації. Лікарське мистецтво полягає не тільки в тому, щоб не допустити подібних випадків (іноді це неможливо), але й гідно і спокійно вирішити конфлікт, що виник. На претензії пацієнтки на кшталт «Мені не допомагає ваше лікування» ми рекомендуємо наступний алгоритм відповіді: «На жаль, далеко не завжди призначене лікарем лікування дає негайний і повний ефект, як би цього не хотілося нам обопільно. Причин тому дуже багато. Серед них – поступове всмоктування та накопичення ліків в організмі та у патологічному вогнищі, складність самого захворювання, що порушує різні функції, різна чутливість мікробів та багато іншого. Не впадайте у відчай, після повторного огляду я постараюся скоригувати лікування, зробивши його більш ефективним. Якщо виникне необхідність, направлю вас на консультацію до фахівця вищого рівня (завідувач відділення, доцент, професор, спеціалізований диспансер, профільний науково-дослідний центр)».
Іноді доводиться скасовувати чи змінювати діагноз і лікування, призначене колегою. Це вимагає особливого роз’яснення, доступного та зрозумілого пацієнтці, наприклад такого: «До лікування та діагностики одного й того ж захворювання в медицині часто існують різні підходи. Я не цілком погоджуюся з думкою попереднього колеги і вважаю своїм обов’язком вам про це повідомити. На мій погляд, у даному випадку є … (докладний і зрозумілий для пацієнтки виклад) і необхідні наступні заходи (дослідження, аналізи, інший вид лікування та ін.) (також необхідний докладний і детальний їх виклад). Ви маєте право не погодитися з моєю думкою та запропонованими (скасованими) мною призначеннями і звернутися до фахівця вищого рівня».
Безумовно, у невідкладних ситуаціях всю відповідальність за відміну попереднього лікування, нові тактичні підходи та медикаментозні призначення доводиться брати на себе лікарю, не чекаючи допомоги більш досвідчених колег. Такі вже є нелегкі й специфічні особливості нашої професійної діяльності.
В окремих випадках у медичних кабінетах відбувається приблизно наступний діалог.
Лікар — пацієнту:
— Хто вас раніше лікував? – Лікар N. – Так, я про цього лікаря, м’яко кажучи… не кращої думки. Він… не… просто… ніяк… (слідують принизливі епітети та метафори). – А що ви приймали? Навіщо?! Як можна?! Ні в якому разі! Минулого разу добре допомогло? – Дуже дивно… Просто випадковий збіг. – Давно успішно та ефективно лікує всю вашу родину? – Ну, як знаєте!.. А взагалі, якщо вам потрібен справді добрий лікар, я рекомендую лікуватися тільки в мене. У нашому відділенні (поліклініці, лікарні, пологовому будинку) кращого спеціаліста не знайти. Всі інші дуже слабкі». Коментарі зайві.
На жаль, деякі лікарі, схоже, й уявлення не мають про етику взагалі і про медичну етику зокрема. Подібні приклади непоодинокі, що є дуже сумним фактом. Звичайно, конкуренція у вигляді горезвісної «боротьби за пацієнта» в медицині існує давно і цілком зрозуміла, особливо в реаліях сьогодення. Але вона має бути коректною та цілком етичною. Критикуючи перед обличчям хворого своїх колег, ти, по суті, лаєш себе. Адже «Hominem ex operibus ejus cognosces» («Людину впізнають у її справах», лат.).
Рутинна лікарська діяльність складна й різноманітна: постійний «калейдоскоп» пацієнтів, безліч стресових ситуацій, необхідність ухвалювати відповідальні, часом доленосні, рішення, нерідко в умовах жорсткого цейтноту. Однак ставлення до пацієнта має повністю відповідати загальновідомому вислову знаменитого англійського лікаря Томаса Сіденгама (1624-1689) – «Лікувати хворого так, як нам хотілося б бути лікованими самим». Бо «Durum patientia grango» («Труднощі долаються терпінням», лат.).
Список літератури знаходиться в редакції.
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (59) 2024 р.