20 вересня, 2024

Больовий синдром: ключові ревматологічні знахідки та початок лікування

За матеріалами навчального циклу «Академія сімейного лікаря» (21-22 травня 2024 року)

Під час масштабного навчального онлайн-проєкту були розглянуті найважливіші питання діагностики та лікування пацієнтів із різними захворюваннями, зокрема больовим синдромом. Керівниця навчального центру «Інститут ревматології», д.мед.н., професорка Єлизавета Давидівна Єгудіна висвітлила аспекти диференційної діагностики й терапії больового синдрому на прикладі обговорення клінічних випадків ревматологами, сімейними лікарями та лікарями інших спеціальностей.

Поширеність больового синдрому зростає із кожним роком. Так, у 2020 р. на біль у попереку скаржилися 619 млн пацієнтів. За прогностичними даними, у 2050 р. на біль у поперековому відділі хребта страждатиме 843 млн осіб. Стандартизований за віком показник років, прожитих з інвалідністю, становить 832 на 100 тис. років. Відзначено, що роки, прожиті з інвалідністю, пов’язані з професійними факторами, курінням та високим індексом маси тіла (ІМТ) (Ferreira et al., 2023).

Клінічний випадок № 1

Пацієнт віком 35 років, звернувся зі скаргами на біль у поперековому відділі хребта та ранкову скутість упродовж 5-10 хв. Інтенсивність болю протягом дня оцінює на 4-5 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), звернувши увагу на його зменшення у положенні лежачи. Відзначає, що інтенсивність болю посилилася після припинення занять у басейні приблизно три місяці тому. На момент звернення приймає Диклоберл із позитивним терапевтичним ефектом.

Два роки тому в пацієнта діагностовано спондилоартрит (СпА), позитивний результат типування HLA-B27 (HLA-B27+), двобічний сакроіліїт, артрити гомілково-стопних суглобів, ахілобурсит зліва, функціональну недостатність суглобів (0). Із лікувальною метою отримує адалімумаб у дозі 40 мг підшкірно один раз на два тижні протягом останніх двох років.

Об’єктивно на сьогодні: візуально суглоби не змінені, тест Шобера – 3 см (норма). Лабораторно: швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та С-реактивний білок (СРБ) у нормі. У межах скринінгової оцінки стану хребта пацієнтові проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ), за допомогою якої виявлено звуження крижово-клубових з’єднань (ККЗ), множинні протрузії та екструзії в усіх відділах хребта, при цьому ознак ерозування суглобових щілин, зон набряків кісткового мозку, кутових зон запалення хребта не спостерігається.

Тож, враховуючи механічний характер болю на сьогодні, відсутність запалення лабораторно та на МРТ, пацієнт не потребує корекції базисної терапії, а слід розглянути лікування механічного болю у спині.

Маніфестації СпА

Професорка Єгудіна зауважила, що сьогодні розрізняють аксіальні (аксСпА) та периферичні (перСпА) маніфестації СпА. До аксСпА відносяться неренгенографічний та ренгенографічний аксСпА. Проміжне місце між ними займають реактивний, псоріатичний артрит та СпА, асоційований із запальними захворюваннями кишечника (ЗЗК), що вражають як суглоби хребта, так і периферичні суглоби (Broft et al., 2018).

Клінічні маніфестації СпА виражаються таким проявами, як:

аксіальні;
периферичні;
екстраартикулярні.

Аксіальні включають запалення ККЗ та хребта: сакроіліїт, спондиліт, артрит фасеткових суглобів, артрити реберно-хребцевих суглобів, а периферичні – периферичні ентезити (ахіліт, плантарний фасциїт), периферичний запальний артрит (олігоартикулярне, з переважним залученням суглобів нижніх кінцівок), дактиліт (теносиновіт та синовіт суглобів кистей та стоп). До екстраартикулярних маніфестацій відносяться псоріаз шкіри, передній увеїт (запалення радужки та/або переднього циліарного тіла), ЗЗК (класичний «недиференційований коліт», хвороба Крона, виразковий коліт).

Усі вищезазначені маніфестації чинять суттєвий негативний вплив на якість життя пацієнта через біль, слабкість, скутість суглобів, зниження працездатності, обмеження в соціальному житті (Robinson et al., 2021).

Як визначити тип болю у пацієнта?

Розрізняють механічний, запальний та патологічний типи болю (табл. 1) (Ledford et al., 2017; Will et al., 2018). Джерелом болю у спині (БС) можуть бути травми, інфекції, запалення, пухлини та метастази або біомеханічні порушення (Knezevic et al., 2021).

Проведення диференційної діагностики БС є досить складним, оскільки 97% хворих мають неспецифічний біль у попереку. Це означає, що пацієнт відчуває БС за відсутності певного основного захворювання, яке можна надійно ідентифікувати. У таблиці 2 представлено найчастіші причини болю в поперековому відділі хребта залежно від типу болю.

Таблиця 1. Типи болю
Механічний (94%)	Запальний (5%)	Патологічний (1%)
Вік 20-65 років	Вік ˂40 років	Вік ˃60 років
Ранкова скутість, зазвичай нетривала	Ранкова скутість, зазвичай тривала	Прогресуюча слабкість
Максимальний біль (скутість) до кінця дня	Максимальний біль (скутість) вночі та рано вранці	Біль у спокої та після відпочинку
Вправи та активність погіршують симптоми	Вправи та активність зменшують симптоми	Системні симптоми
Гострий або хронічний	Хронічний	Онкоанамнез
Рентгенографічно: остеофіти, звуження міжхребцевого диска, зміщення хребців	Рентгенографічно: синдесмофіти, сакроіліїт, анкілоз	Інфекція, фактори ризику остеопорозу, травма

Таблиця 2. Диференційна діагностика болю в поперековому відділі хребта
Механічний біль у попереку (97%)	Немеханічне захворювання хребта (1%)	Вісцеральні захворювання (2%)
Розтягнення (70%)	Неоплазія (0,7%): множинна мієлома, метастатична карцинома, лімфома і лейкемія, пухлини спинного мозку, заочеревинні пухлини	Органи малого таза: простатит, ендометріоз, хронічні запальні захворювання органів малого таза
Дегенеративне захворювання (10%): дисків (спондильоз), фасеткових суглобів (остеоартроз)
Спондилолістез (2%)
Грижа диска (4%)	Інфекція (0,01%): остеомієліт, септичний дисцит, параспінальний та епідуральний абсцес	Захворювання нирок: нефролітіаз, пієлонефрит, перінефральний абсцес
Стеноз хребта (3%)
Травматичні переломи (≤1%)	Запальний артрит, часто асоційований із HLA-B27 (0,3%): анкілозивний спондиліт, псоріатичний спондиліт, реактивний артрит, запальні захворювання кишечника	Аневризма аорти
Вроджене захворювання (≤1%): тяжкий кіфоз, виразний сколіоз, можливий перехідний хребець ІІ або IV типу
Спондилоліз
Можлива симетрія фасеткових суглобів	Хвороба Педжета	Патології шлунково-кишкового тракта: панкреатит, холецистит, пенетруюча виразка

Візуалізаційні дослідження при БС

1. Рентгенографія: застосовується для виявлення дегенеративних захворювань, пролапсу диска, спондилолістезу, переломів і неоплазій, а також для оцінки попередніх хірургічних втручань.

2. Комп’ютерна томографія (КТ): застосовується для виявлення дегенеративних захворювань кісток, спондилолістезу, переломів і неправильного зрощення.

3. МРТ: застосовується для виявлення аномалій м’яких тканин. Цей метод слід пропонувати пацієнтам із неврологічним дефіцитом. МРТ – цінний інструмент для виявлення таких станів, як грижа міжхребцевого диска, стеноз хребта, остеомієліт, дисцит, спінальний епідуральний абсцес, кісткові метастази, арахноїдит і дефекти нервової трубки. МРТ дозволяє виявити запальні зміни у ККЗ, перш ніж вони почнуть проявлятися на звичайному рентгенографічному знімку (Albazli et al., 2021).

Коли пацієнта із БС слід направити до ревматолога?

Як зауважила Єлизавета Давидівна, на сьогодні існують рекомендації, розроблені Консорціумом із дослідження та лікування спондилоартриту (SPARTAN), які дозволяють визначити необхідність направлення дорослих із хронічним БС до лікаря-ревматолога для оцінки аксСпА. Зокрема, пацієнта слід направити до ревматолога, якщо наявні скарги на БС, біль у стегнах чи сідницях тривалістю >3 місяці. При цьому хворий має бути віком менш ніж 45 років із наявними наступними ознаками, які у сумі становлять не менш ніж три бали: сакроіліїт на рентгенографії або МРТ – 3 бали; підвищена ШОЕ або СРБ – 2 бали; HLA-B27 – 2 бали, увеїт – 2 бали; ЗЗК – 1 бал; псоріаз – 1 бал; БС, який добре реагує на нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – 1 бал; зменшення БС за допомогою фізичних вправ, а не відпочинку – 1 бал; переміжний біль у сідницях – 1 бал; аксСпА, увеїт, псоріаз або ЗЗК в сімейному анамнезі – 1 бал (Dubreuil et al., 2023).

Чи можна точно діагностувати аксСпА за хронічного БС тривалістю до двох років?

Було проведене дослідження за участю пацієнтів віком до 45 років із ранньою стадією хронічного БС невідомого походження тривалістю ≥3 місяців. Хворим виконували клінічну оцінку, ренгенографію та/або МРТ, серологічне дослідження на HLA-B27.

Основним результатом був діагноз аксСпА через два роки спостереження. У 32% пацієнтів був діагностований аксСпА на вихідному етапі та ще у 30% – через два роки.

Діагноз аксСпА переглянули у 5% учасників, а діагностична невизначеність мала місце у 30%. Найліпшими прогностичними показниками дворічного діагнозу аксСпА були HLA-B27+ і початкова наявність сакроіліїту. Цінність повторної МРТ ККЗ виявилася невеликою, однак показала користь у пацієнтів чоловічої статі з HLA-B27+ (Marques et al., 2024).

Клінічний випадок № 2

Пацієнтка віком 78 років, звернулася зі скаргами на біль у поперековому відділі хребта, що посилювався при зміні положення тіла, кашлі, фізичному навантаженні та зменшувався у стані спокою. Біль виник після невдалого різкого руху. ІМТ – 23 кг/мІ, курить, алкоголем не зловживає.

Пацієнтка відзначає зменшення інтенсивності болю на тлі приймання Диклоберлу в дозі 100 мг/добу. Результати лабораторних досліджень загального та біохімічного аналізу крові – без відхилень. Рівень 25(ОН)Д – 9 нг/мл, HLA-B27 – позитивний. На знімках МРТ ККЗ виявлено мінімальні зони набряку кісткового мозку. Ознак ерозування суглобових щілин немає. Попередній діагноз: аксСпА?

Особливості діагностики аксСпА

Спікерка зазначає, що зміни на МРТ ККЗ, такі як склероз, набряк кістки (певної локалізації), жирова інфільтрація та відсутність ерозій, можуть бути ознакою синдрому перевантаження або стрес-синдрому після пологів, тяжких фізичних навантажень у спортсменів, запалення в органах малого таза та на тлі дегенеративних змін суглобів.

Згідно із класифікаційними критеріями Міжнародного товариства з дослідження спондилоартриту (ASAS), для діагностики аксСпА у пацієнтів віком ˂45 років із запальним БС мають бути наявні ознаки сакроіліїту при візуалізаційних дослідженнях, ≥1 критерію СпА або HLA-B27+ та ≥2 ознак СпА.

Ознаки сакроіліїту характеризуються наявністю активного гострого запалення на МРТ, типового для сакроіліїту, або ренгенографічного сакроіліїту відповідно до Нью-Йоркських критеріїв. Ознаками СпА є запальний БС, артрит, увеїт, псоріаз, HLA-B27, хороша відповідь на НПЗП, сімейний анамнез СпА, ентезит, дактиліт, ЗЗК, підвищений рівень СРБ. Чутливість критеріїв становить 82,9%, специфічність – 84,4%. Лише візуалізаційні ознаки СпА мають чутливість 66,2% і специфічність 97,3% (Rudawel et al., 2011).

Рекомендації щодо належного використання МРТ ККЗ наступні (Khmelinskii et al., 2018; Lukas et al., 2018):

Не слід призначати МРТ ККЗ без клінічної підозри на аксСпА та пацієнтам із хронічним механічним БС, які невідповідають на звичайну терапію.
Доцільно призначати МРТ ККЗ, лише якщо є певна попередня ймовірність аксСпА; замовляти зображення Т1, Т2 і STIR, контраст не потрібен.
Не варто ґрунтувати рішення виключно на підставі набряку кісткового мозку на знімках, це може призвести до гіпердіагностики. Адже такі зміни – не рідкість у здорових добровольців, у разі наявності дегенеративної патології та у спортсменів.

У великому популяційному дослідженні, проведеному з метою оцінки результатів МРТ 793 здорових добровольців віком ˂45 років (49,4% чоловіків, HLA-B27 – 8,4%), було показано високу частоту запальних і жирових уражень на МРТ, що вказують на аксСпА, особливо у хребті. Це свідчить про обмеження цінності даних МРТ для діагностики та класифікації аксСпА. Зростання частоти змін на МРТ із віком вказує на те, що певну роль можуть відігравати механічні фактори (Baraliakos et al., 2020).

Лікування СпА

Для лікування СпА можна застосовувати оновлені рекомендації Американського коледжу ревматології (ACR), Американської Асоціації спондиліту (SAA) та SPARTAN 2019 р., які передбачають дотримання послідовних кроків (ліній терапії).

Терапія 1-ї та 2-ї лінії

Насамперед необхідно визначити активність СпА, що свідчить про стабільне або активне захворювання. У разі активного аксСпА необхідно призначити НПЗП тривало та лікувальну фізкультуру. У разі стабільного аксСпА призначають НПЗП за потреби та лікувальну фізкультуру. За недостатньої відповіді на принаймні два НПЗП у максимально переносимих дозах впродовж одного місяця необхідно додати інгібітори фактора некрозу пухлин (іФНП) тобто провести ескалацію лікування. Загалом ефективність препаратів є зіставною, але в пацієнтів із ЗЗК / рецидивними увеїтами моноклональні антитіла до ФНП мають переваги перед іншими біологічними хворобомодифікувальними антиревматичними препаратами (ХМАРП).

Якщо перебіг хвороби на тлі використання іФНП стабільний, рекомендовано продовжити лікування тільки іФНП. У разі активного аксСпА необхідно призначити НПЗП тривало та лікувальну фізкультуру. За недостатньої відповіді, неефективності або непереносимості терапії до принаймні двох НПЗП у максимально переносимих дозах впродовж одного місяця необхідно додати іФНП, тобто провести ескалацію лікування. За наявності додаткових маніфестацій, як-от периферичне захворювання, доцільно додати локальні ін’єкції глюкокортикоїдів, синтетичні ХМАРП (сульфасалазин, метотрексат).

Терапія 3-ї лінії

За відсутності позитивного ефекту при застосуванні іФНП розрізняють первинних і вторинних пацієнтів, які не відповідають на лікування.

Первинними вважаються хворі з відсутністю клінічно значущого зменшення активності захворювання через 3-6 місяців терапії. Таким пацієнтам рекомендовано змінити іФНП на інгібітори інтерлейкіну-17 або інгібітори янус-кінази. Вторинними вважаються пацієнти із рецидивом активності СпА після стійкого клінічно значущого поліпшення стану на тлі іФНП, загалом ≥6 місяців. Таким хворим рекомендовано змінити іФНП на інші препарати даної групи (Ward et al., 2019).

Чи доцільно застосовувати НПЗП як лікування 1-ї лінії?

У межах дослідження TICOSPA 54% пацієнтів не розпочинали лікування біологічними ХМАРП після року спостереження. Отримані результати підтвердили рекомендації ASAS та Європейського альянсу ревматологів (EULAR) 2022 р. щодо менеджменту пацієнтів із аксСпА, що хворі, які скаржаться на біль та скутість суглобів, мають використовувати НПЗП як препарат першої лінії до максимальної дози з огляду на переваги та ризики. Пацієнтам, які добре реагують на НПЗП, у разі потреби бажано використовувати їх безперервно для контролю симптомів (Ramiro et al., 2023).

Доведено, що НПЗП зменшують запалення ККЗ при аксСпА. У дослідженні, яке включало 311 пацієнтів із 34 медичних центрів, учасники припиняли застосування НПЗП на термін 1-2 тижні перед проведенням першого МРТ-сканування ККЗ. Перші результати виявилися позитивними щодо набряку кісткового мозку в 50% обстежених. Після поновлення приймання НПЗП друге МРТ-сканування ККЗ через шість тижнів показало негативні результати у 24% пацієнтів. Також було продемонстровано, що НПЗП впливають на ККЗ, якщо наявний сакроіліїт. Приблизно в 1 із 4 хворих спостерігалося зникнення ознак ураження ККЗ на тлі лікування НПЗП.

Менеджмент неспецифічного БС залежить від тривалості больового синдрому. Так, якщо біль триває ≤4 тижнів, він вважається гострим, і в основі лікування лежать підтримання фізичної активності та призначення НПЗП. Пацієнтам із болем тривалістю ≥4 тижнів, що визначається як підгострий або хронічний, рекомендованими є:

дотримання належної фізичної активності;
нефармакологічне лікування, як-от акупунктура, когнітивно-поведінкова терапія, програма вправ під керівництвом клініциста;
фармакологічне лікування: НПЗП, дулоксетин.

Результати метааналізу 18 рандомізованих клінічних досліджень (РКД), які загалом включали 3478 пацієнтів із гострим неспецифічним БС за тривалості симптомів ˂12 тижнів, показали ефективне та швидке зменшення симптомів на тлі використання міорелаксантів і НПЗП, тоді як парацетамол не сприяв значному поліпшенню (Baroncini et al., 2023).

Важливість часу початку терапії (зокрема НПЗП) для коригування перебігу болю було продемонстровано згідно із даними систематичного огляду і метааналізу 95 досліджень за участю 17 974 осіб із гострим, підгострим та стійким болем у попереку. У когорті пацієнтів із гострим болем середня оцінка за шкалою ВАШ становила 56 на початку, 26 – через шість тижнів, 22 – на 26-му тижні та 21 – на 52-му тижні. З-поміж осіб із підгострим болем середній показник за ВАШ був 63 на початку, 29 – через шість тижнів, 29 – на 26-му тижні та 31 – на 52-му тижні. У хворих зі стійким болем середня оцінка болю за ВАШ становила 56 на початку, 48 – через шість тижнів, 43 – на 26-му тижні та 40 – на 52-му тижні.

За результатами, у пацієнтів із гострим і підгострим болем у попереку спостерігалося суттєве зниження ступеня болю та показника втрати працездатності протягом перших шести тижнів. Однак учасники зі стійким болем у попереку мали високий рівень болю та втрати працездатності з мінімальним поліпшенням із часом. Отже, посилення допомоги особам із гострим та підгострим болем у попереку, які повільно одужують, може бути основним напрямом для зменшення ймовірності переходу болю у постійний (Wallwork et al., 2024).

Переваги німесуліду щодо зменшення запалення та болю

Професорка Єгудіна наголосила, що для лікування гострого болю серед усіх НПЗП одним із найліпших препаратів є німесулід (Німесил, компанія «Берлін-Хемі»). Німесил чинить потужний протизапальний та знеболювальний вплив, а також дуже швидко всмоктується у шлунково-кишковому тракті (ШКТ), що сприяє його швидкій дії. Крім того, він не спричиняє утворення виразок ШКТ, завдяки відсутності фрагмента карбонової кислоти, та має хондропротекторний ефект (Kress et al., 2016; Бевілаква та співавт., 1993).

У 2021 р. Леоненко та співавт. виконали дослідження, метою якого було визначення особливостей застосування оригінального та генеричних НПЗП у рутинній практиці. Першим етапом було пілотне анонімне опитування 147 стоматологів-практиків із різних областей України.

Отримані результати засвідчили, що:

74,1% лікарів надали перевагу оригінальному препарату Німесил;
25,9% вважали кращими генеричні препарати німесуліду;
11,6% не вбачали різниці між оригінальним засобом та генериком;
62,6% відзначали вищу частоту побічних дій генериків порівняно з оригінальними препаратами;
68,7% помічали нижчу клінічну ефективність генеричних засобів порівняно з оригінальними щодо зменшення запалення та болю.

На другому етапі дослідження метою було з’ясувати, чому лікарі віддавали перевагу саме оригінальному препарату. Для цього було проведене мікроскопічне дослідження складу оригінального та генеричних НПЗП, що містять гранули німесуліду.

Було відзначено, що у генеричних засобах більше частинок великого розміру порівняно з оригінальними. Це призводить до неповного розчинення препарату в травному тракті, що суттєво впливає на біодоступність німесуліду та, відповідно, знижує клінічну ефективність. Своєю чергою недосягнення клінічного ефекту спонукає пацієнтів приймати вищі дози препарату, що може призводити до розвитку несприятливих реакцій (Леоненко та співавт., 2021).

Основні гальмівні механізми, які беруть участь у багатофакторній дії німесуліду проти запального болю, полягають у тому, що німесулід здійснює інгібування ізоферментів циклооксигенази та вивільнення цитокінів (ІЛ-6), інгібує агрегацію та міграцію нейтрофілів та синтез металопротеїназ, утворення та вивільнення гістаміну, вироблення фактора активації тромбоцитів, активність синтезу оксиду азоту, утворення токсичних метаболітів кисню, транслокацію епсилон-протеїнкінази С у сенсорних нейронах. Завдяки цим характеристикам препарат німесуліду в гранулах починає дуже швидко зменшувати біль порівняно з таблетками німесуліду чи диклофенаку не лише у пацієнтів із БС, але й за гострого болю при подагрі.

У дослідженні, проведеному Кудаєвою та співавт. (2007), 80% осіб із гострим болем при подагрі відзначили зменшення його інтенсивності вже через 15 хв після приймання гранульованого німесуліду. На схожі результати вказали лише 36% пацієнтів, які отримували таблетки німесуліду, і 13% – диклофенак натрію.

На додаток, німесулід (Німесил) має сприятливий профіль безпеки. Крім того, що препарат демонструє хорошу шлунково-кишкову переносимість, ризик ускладнень із боку ШКТ при застосуванні німесуліду нижчий, ніж багатьох інших НПЗП, які широко використовуються для зменшення гострого болю (Castellsague et al., 2013).

Частота ураження печінки, пов’язана із застосуванням німесуліду, зіставна з іншими НПЗП, а загальний ризик тяжких печінкових реакцій низький. У дослідженні SALT оцінювали кількість випадків гострої печінкової недостатності на тлі приймання НПЗП, що призводить до включення до реєстру кандидатів на трансплантацію. Загальна частота гострої печінкової недостатності при застосуванні НПЗП становила 1,59 (95%) на млн років лікування, що відповідає 4,37 випадків на млрд встановленої добової дози, без істотної різниці між окремими НПЗП (Gulmez et al., 2013).

У когортному дослідженні типу «випадок-контроль», проведеному за участю пацієнтів з остеоартритом (ОА), які отримували НПЗП у період між 2002 і 2011 рр., не спостерігалося статистично значущого підвищення ризику цереброваскулярних явищ. Також не було виявлено суттєвого зв’язку між тривалістю приймання німесуліду і збільшенням кількості цереброваскулярних подій (Lapi et al., 2016).

Ведення хворих на моноартрит

Єлизавета Давидівна звернула увагу на те, що пацієнти також нерідко звертаються по допомогу зі скаргами на біль в одному суглобі (моноартрит). Причиною гострого моноартриту можуть бути подагра, псевдоподагра, септичний чи травматичний артрит, гемартроз та артрит стороннього тіла.

Хронічний моноартрит може бути асоційований з інфекцією та запальним аутоімунним артритом. Артрит, асоційований з інфекцією, може бути мікобактеріальним, грибковим, бактеріальним, вірусним, та спричиненим хворобою Лайма. Серед запальних артритів, як причину моноартриту, розрізняють: кристал-індукований, моноартикулярний ревматоїдний артрит (РА), ранній пауціартикулярний ювенільний ідіопатичний артрит, СпА (реактивний, ентероколітичний, недиференційований периферичний СпА), псоріатичний артрит, саркоїдоз, синовіт чужорідного тіла.

Причинами хронічного моноартриту можуть бути незапальний артрит (ОА, остеонекроз, рефлекторна симпатична дистрофія, гемартроз, синовіальний остеохондроматоз, хвороба Педжета, невропатичний суглоб Шарко) та пухлини (пігментований вілонодулярний синовіт, синовіальні метастази із солідних пухлин, синовіальна саркома, остеоїдна остеома).

Клінічні рекомендації ведення пацієнтів із гострим моноартритом наступні (Becker et al., 2016):

Для точного діагнозу моноартриту за відсутності травми або вогнищевого болю в кістці рентгенографія не потрібна.
Аналіз синовіальної рідини допомагає відрізнити інфекційні та запальні причини моноартриту від незапальних.
Подагричний артрит можна діагностувати без аналізу синовіальної рідини на основі клінічних ознак.
Дисеміновані гонококові інфекції можуть не призводити до септицемії або позитивного результату при бакпосіві синовіальної рідини. Тому бакпосів слід отримувати із потенційно зараженої слизової ділянки.
Запальна синовіальна рідина, що містить кристали моноурату натрію, найчастіше вказує на наявність подагри, особливо у пацієнтів з анамнезом артриту 1-го плюснефалангового суглоба.
ШОЕ і СРБ є найкориснішими показниками для визначення захворювання та оцінки перебігу.

Клінічний випадок № 3

Пацієнтка віком 27 років, звернулася зі скаргами на біль і припухлість обох колінних та ліктьового суглобів, тривалу ранкову скутість, кульгання. Захворіла три тижні тому, лактація – три місяці. В анамнезі псоріаз, ЗЗК, запалення очей не відзначає. Спадковий анамнез не обтяжений.

Лабораторні показники: ревматоїдний фактор, антитіла до циклічних цитрулінованих пептидів, HLA-B27 – негативні. Загальний аналіз крові: лейкоцити 9,2Ч109/л, гемоглобін – 116 г/л, ШОЕ – 73 мм/год, СРБ – 106 г/л, прокальцитонін – 0,05 нг/м (норма). Ренгенографія легенів – норма. Загальний аналіз сечі – норма. Оглянута гінекологом – без патології. Виконано пункційний забір синовіальної рідини з колінного суглоба, результат – запальна рідина, бактерій, кристалів немає. Таким чином, пацієнтка не має чітких критеріїв для визначення діагнозу.

Пацієнти із недиференційованим артритом

Як зауважила пані Єлизавета, якщо результати обстежень не відповідають критеріям жодного діагнозу на момент обстеження, а проводити лікування хворобливого стану необхідно, доцільно використовувати діагноз «недиференційований артрит».

Недиференційований артрит – це діагноз виключення, встановлений у пацієнтів з артритом (ознакою та/або симптомом захворювання), які мають принаймні один клінічно набряклий суглоб за відсутності інших аномалій, достатніх для відповідності критеріям визначеного діагнозу. Ведення осіб із недиференційованим раннім запальним артритом, у яких не можна встановити конкретний діагноз, переважно базується на методах лікування РА або СпА.

Метою ранньої терапії, перш ніж можна буде встановити остаточний діагноз, є пригнічення запалення і запобігання розвитку хронічного або рецидивного запалення та пошкодження суглобів. З огляду на те, що НПЗП та синтетичні ХМАРП (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномід) ефективні при РА, псоріатичному артриті, периферичному СпА, точний діагноз за цього недиференційованого стану менш важливий, ніж своєчасний початок лікування, яке впливає на захворювання.

Безпека застосування НПЗП

Лікування НПЗП асоційоване із ризиком виникнення шлунково-кишкових кровотеч. У порівняльному дослідженні безпеки використання диклофенаку разом з інгібіторами протонної помпи та високоселективних НПЗП ймовірність повторних шлунково-кишкових кровотеч була однаковою в обох групах. Таким чином, тривалість застосування НПЗП разом з інгібіторами протонної помпи у пацієнтів із високим гастроінтестінальним ризиком буде меншою, і вони будуть захищені від побічних ефектів (Bjarnason et al., 2018).

Ще одним важливим моментом є ризик серцево-судинних захворювань на тлі приймання НПЗП. У когортному дослідженні «випадок-контроль», проведеному в чотирьох європейських країнах, оцінювали ризик виникнення серцевої недостатності (СН) на тлі використання НПЗП. Спостереження тривало 10 років та включало 92 163 пацієнтів, госпіталізованих із приводу СН, і 8 246 403 осіб групи контролю. Було виявлено, що нинішнє застосування будь-яких НПЗП (використання протягом попередніх 14 днів) пов’язане зі зростанням імовірності госпіталізацій із приводу СН на 19% порівняно з минулим використанням будь-яких НПЗП (більш ніж 183 дні). Ризик підвищений для всіх НПЗП і має дозозалежний ефект (Arfе et al., 2016).

Єлизавета Давидівна підкреслила, що повністю безпечного НПЗП не існує. Метааналіз даних РКД, присвячених оцінці судинних та гастроінтестинальних побічних ефектів НПЗП, серед основних результатів показав високий ризик великих судинних подій та ускладнення із боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракта (Altman et al., 2015). Однак, незважаючи на те, що на тлі приймання НПЗП збільшується ймовірність розвитку судинних та шлунково-кишкових подій, величину цих ризиків можна передбачити, що може допомогти у прийнятті клінічних рішень.

Клінічна користь диклофенаку

Серед НПЗП із діючою речовиною диклофенак натрію варто відзначити препарат Диклоберл Ретард (компанія «Берлін-Хемі») у дозі 100 мг у капсулах. Приймати його достатньо один раз на добу, що підвищує прихильність пацієнта до лікування.

Особливістю Диклоберлу ретард є технологічно вдосконалені капсули з мікрогранулами, що сприяє досягненню оптимальної фармацевтичної стабільності та біодоступності. Завдяки швидкому розпаданню капсули протягом чотирьох годин вивільняється повна доза діючої речовини. Вивільнення препарату починається у дванадцятипалій кишці упродовж тривалого часу, що зменшує кількість побічних ефектів.

Для пацієнтів із гострим болем існує препарат Диклоберл в ампулах по 75 мг в одній ампулі, який можна використовувати в максимальній дозі дві ампули на добу. Такий підхід допомагає забезпечити швидке зменшення болю на початку лікування як гострого запалення, так і після хірургічних втручань.

У проспективному подвійному сліпому РКД оцінювали ефективність застосування 75 мг диклофенаку внутрішньом’язово що 8 год, 1 мг парацетамолу внутрішньовенно що 8 год або комбінації цих препаратів що 8 год протягом 24 год післяопераційного періоду від початку гінекологічної операції в нижній частині черевної порожнини серед 80 пацієнток із післяопераційним болем. Основним результатом лікування була необхідність застосування екстреного знеболювального засобу (трамадол) упродовж 24 год.

Вторинними результатами, які підлягали вимірюванню, були:

оцінка болю за ВАШ;
час до першого застосування екстреного знеболювального засобу;
оцінка задоволеності пацієнтки;
будь-які побічні реакції.

За отриманими результатами, не повідомлялося про значущі відмінності щодо побічних реакцій в різних групах лікування. Також було показано, що використання ін’єкційного диклофенаку сприяло зниженню потреби в екстреному знеболювальному засобі у післяопераційному періоді після гінекологічної операції (Pal et al., 2014).

Метааналіз 192 досліджень 90 різних активних препаратів або доз (у 68 вивчали НПЗП, у 19 – опіоїди і у 3 – парацетамол) показав, що п’ять пероральних препаратів (150 мг/добу диклофенаку, 90 і 60 мг/добу етерококсиду та 25 і 50 мг/добу рофекоксибу) асоціювалися із ≥99% ймовірністю виразнішого ефекту лікування, ніж мінімальне клінічно значуще зменшення болю у пацієнтів з ОА. Причому диклофенак по 150 мг/добу й етирококсиб у дозі 60 мг/добу виявилися найефективнішими пероральними НПЗП для лікування ОА колінного та кульшового суглобів (da Costa еt al., 2021).

Висновки

Сьогодні найпоширенішою причиною болю в поперековому відділі хребта є дегенеративні захворювання, тоді як аксСпА – відносно рідкісне захворювання. Результати візуалізаційних методів дослідження слід інтерпретувати в клінічному контексті, тобто не можна встановлювати діагноз, спираючись лише на дані ренгенографії або МРТ. Обов’язковим є проведення диференційної діагностики для встановлення характеру артриту (запальний чи незапальний), наявний саме артрит чи ураження периартикулярних структур.

Лікування необхідно обирати залежно від характеру артриту. НПЗП – основа терапії запальних і незапальних артритів та є препаратами першого вибору при больовому синдромі в переважній більшості випадків у ревматологічній практиці.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.