20 вересня, 2024

Аспекти гіполіпідемічної терапії

За матеріалами VI Конференції Ліпідної школи Асіно «Лікування дисліпідемій у питаннях та відповідях»
(24 квітня 2024 року)

Близько півмільярда людей у світі страждають на захворювання серцево-судинної (СС) системи, які стали причиною 20,5 млн смертей 2021 року. Як зазначають дослідники, розвитку до 80% СС-подій можна було б запобігти. На загальному рівні важливою є профілактика кардіоваскулярних патологій, зокрема, завдяки популяризації здорового способу життя, а на індивідуальному – за допомогою зниження впливу чинників СС-ризику, як-от дисліпідемія або артеріальна гіпертензія (АГ). Про сучасні тенденденції у сфері лікування статинами йшлося під час VI Конференції Ліпідної школи Асіно. Захід проходив у форматі живої дискусії, де експерти відповідали на запитання учасників, зокрема щодо практичних аспектів гіполіпідемічної терапії в пацієнтів із супутньою коморбідною патологією.

Особливості сучасної гіполіпідемічної терапії

Віра Йосипівна Целуйко, д.мед.н., професорка, завідувачка кафедри кардіології, лабораторної та функціональної діагностики Харківського національного університету імені Каразіна

— Якою є сучасна гіполіпідемічна

терапія?

Атеросклероз – це ураження судин, яке характеризується накопиченням ліпідів в інтимі артерій, запальними і проліферативними процесами, які призводять до погіршення кровотоку внаслідок зменшення просвіту судин та/або атеротромбозу. Пусковим моментом у патогенезі розвитку атеросклерозу є пошкодження цілісності ендотелію під впливом факторів ризику, також відоме як теорія «відповідь на ушкодження».

Відповідно до цієї теорії, розвиток атеросклерозу проходить наступні етапи:

дисфункція та пошкодження ендотелію;
захисна відповідь ендотелію із продукцією молекул адгезії клітин;
адгезія та діапедез моноцитів і Т-лімфоцитів;
поглинання моноцитами окиснених ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) із формуванням «пінистих клітин»;
міграція в інтиму гладком’язових клітин та їх проліферація із формуванням покришки.

Добре відомими факторами ризику розвитку атеросклерозу та СС-ускладнень є гіперхолестеринемія, обтяжена спадковість, АГ, ожиріння, куріння та цукровий діабет (ЦД). Останніми роками такі стани та захворювання, як метаболічний синдром, хронічна хвороба нирок (ХХН), хронічні запальні стани (ревматоїдний артрит, подагра, ВІЛ) також відносять до чинників ризику атеросклерозу й СС-подій (Arnett et al., 2019).

Вже на етапі порушення толерантності до глюкози зростає ймовірність розвитку атеросклерозу через наявність системного запалення, яке може пошкоджувати ендотелій судин. На сьогодні стратифікація ризику доповнена глікованим гемоглобіном, і це потрібно враховувати (Rossello et al., 2021).

На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2023 p. було відзначено, що існують два фактори ризику, які є метою гіполіпідемічної терапії: холестерин (ХС) ЛПНЩ та ліпопротеїн (а). Корекція дисліпопротеїнемії проводиться шляхом призначення гіполіпідемічного засобу. В усіх сучасних рекомендаціях провідних країн світу статини розглядаються як базисні препарати, оскільки сприяють не лише зниженню ліпідів атерогенних класів, але й поліпшенню прогнозу.

Нині статини – це найбільш використовувана група препаратів, механізм дії яких пов’язаний із блокуванням ендогенного синтезу ХС у печінці шляхом інгібування ключового ферменту 3-гідрокси‑3-метилглутарил-коензим А редуктази. Інгібування ендогенного синтезу сприяє зменшенню вмісту ХС у крові й підвищенню активності рецепторного захоплення ЛПНЩ.

Окрім ефектів, які є прямим наслідком пригнічення синтезу ХС, статинам притаманний цілий спектр інших властивостей, які не асоційовані з прямим механізмом дії, а саме плейотропна дія.

Плейотропні ефекти статинів спрямовані на різні ключові ланки атероґенезу:

поліпшення вазодилатаційної функції ендотелію;
зниження акумуляції ефірів ХС у макрофагах;
підвищення стійкості ЛПНЩ до окиснення;
активація антиоксидантного захисту в тканинах;
зниження проліферації гладком’язових клітин;
пригнічення експресії тканинного фактора росту;
протизапальний ефект;
зниження активності інгібітора тканинного активатора плазміногену;
зменшення агрегаційних властивостей тромбоцитів;
зниження рівня фібриногену та в’язкості крові;
підвищення фібринолітичної активності.

Таке різноманіття впливу статинів на ключові моменти атероґенезу дозволило віднести цю групу препаратів не лише до гіполіпідемічних, але й до антиатеросклеротичних.

Віра Йосипівна наголосила, що статини показані всім хворим груп дуже високого і високого ризику, а також пацієнтам із середнім ризиком відповідно до показань. При цьому важливо не тільки призначити статини, але й переконати хворого їх приймати. За даними J.M. Beernink (2022), 30% пацієнтів, які потребують застосування статинотерапії, її не отримують. Прихильність до лікування статинами визначає вплив на прогноз. На додаток, ризик розвитку ускладнень прямо корелює із дотриманням хворим режиму статинотерапії (рис. 1) (May et al., 2022). При цьому чим нижча прихильність, тим вищий ризик розвитку різноманітних ускладнень.

Рис. 1. Зв’язок між прихильністю до статинотерапії та ризиком розвитку ускладнень
Примітки: АССЗ – атеросклеротичні серцево-судинні захворювання,
MACE – інфаркт міокарда, інсульт або смерть.
Адаптовано за May et al. (2022)

Атеросклероз є не тільки хворобою виключно осіб похилого віку. Y. Zhang et al. (2019) довели, що підвищення систолічного, діастолічного артеріального тиску (АТ) і рівня ХС ЛПНЩ у молодому віці згодом спричиняє ризик розвитку СС-подій із тяжчим перебігом. Тому без призначення статинів неможливо досягти позитивного впливу на частоту СС-ускладнень.

На даний час монотерапія статинами втрачає свою актуальність. У разі неможливості досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ на тлі застосування статину до лікування необхідно додати езетиміб. За неефективності подвійної терапії слід розглянути призначення потрійної терапії – до статинів та езетимібу додається інгібітор пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (PCSK9) (рис. 2) (ESC/EAS, 2019).

Рис. 2. Алгоритм лікування дисліпідемії
Примітки: СГ – сімейна гіперхолестеринемія.
Адаптовано за Mach et al. (2020)

Варто зауважити, що у 2023 р. Всесвітня організація охорони здоров’я поставила за мету збільшення прихильності до терапії пацієнтів із СС-ризиком і додала поліпіли до переліку важливих препаратів, що допомагатимуть її досягти.

— Який препарат краще призначати для зниження рівня ХС ЛПНЩ?

Серед лікарських засобів, які демонструють переваги щодо зниження рівня ХС ЛПНЩ, слід відзначити розувастатин та його поєднання з езетимібом у формі фіксованої комбінації (Клівас^® Плюс). Із цією метою краще призначати той препарат, що дозволить досягти цільових показників рівня ХС ЛПНЩ. Однак слід зазначити, що загальної норми ліпідів не існує. Є лише норма ліпідів для конкретного пацієнта, залежно від групи ризику, до якої він відноситься. Відповідно до належності до груп ризику та вихідного рівня ХС ЛПНЩ і призначається лікування.

Монотерапія цілком можлива у пацієнтів із середнім ризиком, а от для групи дуже високого та екстремально високого ризику така тактика сприятиме зниженню ХС ЛПНЩ максимум на 60%. При цьому в разі підвищення дози статину удвічі гіполіпідемічний ефект збільшиться на 6%. Своєю чергою призначення комбінованої терапії з використанням езетимібу забезпечує зниження рівня ХС ЛПНЩ приблизно до 65% (ESC/EAH, 2019). Таким чином, комбінована терапія більшою мірою забезпечує гіполіпідемічний ефект, оскільки впливає на обидва шляхи утворення ХС.

У дослідженні J.Y. Jang et al. (2024) були проаналізовані 286 816 пацієнтів, розподілених на дві однорідні групи. Одна група отримувала високоінтенсивні статини, друга – комбіноване лікування. В результаті, комбінована терапія сприяла достовірному зменшенню комбінованої кінцевої точки, всіх випадків смерті й інсульту. Лише щодо інфаркту міокарда (ІМ) не було зафіксовано достовірної різниці між групами.

— Чи доречно переводити пацієнта із фіксованої комбінації розувастатину й езетимібу (препарату Клівас^® Плюс) у дозі 20/10 мг після досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ 1,6 ммоль/л на постійне приймання розувастатину (Клівасу) по 20 мг?

У разі досягнення пацієнтом цільового рівня ХС ЛПНЩ 1,6 ммоль/л, переведення з препарату Клівас^® Плюс у дозі 20/10 мг на постійне приймання Клівасу по 20 мг є недоречним. Адже щойно комбінований препарат буде відмінено, відразу ж підвищиться рівень ХС ЛПНЩ на 20%, бо саме езетиміб забезпечує це додаткове зниження показника.

— Кому доцільно призначати комбінацію розувастатину та езетимібу?

Оптимальними кандидатами для призначення комбінації розувастатину та езетимібу є:

Пацієнти, які приймали статини, але не досягли цільового рівня.
Пацієнти із високим рівнем ХС ЛПНЩ, в яких монотерапія не забезпечує досягнення цільового показника, наприклад, за сімейної гіперхолестеринемії.
Пацієнти із гострим коронарним синдромом.
Хворі після черезшкірного коронарного втручання для досягнення суворого контролю ХС ЛПНЩ і зменшення непереностимості препаратів.
Пацієнти із супутньою ХХН.
Пацієнти із ЦД.

За даними дослідження, додавання езетимібу до статинів помірної інтенсивності у пацієнтів із ЦД 2-го типу забезпечує виразніше зниження рівня ХС ЛПНЩ та поліпшення перебігу, ніж монотерапія статинами високої інтенсивності (Park et al., 2024). Окрім того, у хворих на ХХН 3‑5-ї стадії, які отримують статин та езетиміб, спостерігається менша кількість атеросклеротичних подій (Heinrich et al., 2023).

— Деякі лікарі вважають, що немає необхідності призначати фіксовану комбінацію розувастатину й езетимібу (Клівас^® Плюс), якщо пацієнти досягають цільового рівня на розувастатині (Клівас^®). Чи це правильно?

Згідно із даними дослідження, зниження рівня ХС ЛПНЩ на 1 ммоль/л сприяло зниженню СС-смертності на 22%, на 2 ммоль/л – 40%, на 3 ммоль/л – 50%. Таким чином, на сьогодні слід віддавати перевагу стратегії «чим нижчий ХС, тим краще» (Baigent et al., 2010).

— Чи можна замінити розувастатин у дозі 40 мг при лікуванні осіб після перенесеного ІМ на комбінацію розувастатину й езетимібу (Клівас^® Плюс) по 20/10 мг?

Що стосується застосування 40 мг розувастатину в осіб після перенесеного ІМ, його можна замінити на Клівас^® Плюс у дозі 20/10 мг. За даними Польського національного реєстру, початкове комбіноване лікування статином і езетимібом при порівнянні з монотерапією статинами було пов’язане зі значним і абсолютним зниженням ризику від усіх причин з абсолютним зниженням ризику на 4,7% через три роки (Lewek et al., 2023).

Також метааналіз продемонстрував переваги ініціації комбінованої терапії статином і езетимібом в пацієнтів після ІМ у гострому періоді (Mahajan et al., 2023). Таким чином, у перші вісім тижнів після ІМ можливе застосування такої комбінації замість високоінтенсивних статинів. Своєю чергою в перші два місяці після ІМ доцільною є високоінтенсивна статинотерапія: використання фіксованої комбінації розувастатину й езетимібу (Клівас^® Плюс) та розувастатину з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) (Клівас^® Дуо).

— Як щодо питань безпеки комбінації статинів та езетимібу?

Стосовно безпеки комбінованої терапії статинами та езетимібом, застосування статинів низької інтенсивності у поєднанні з езетимібом асоційоване зі зниженням ризику пошкодження печінки та м’язів (Jung et al., 2024). Зокрема, ефект зниження ХС ЛПНЩ є значно вищим у групі розувастатин (10 мг) + езетиміб (10 мг), ніж на тлі приймання розувастатину (20 мг). Підвищення дози розувастатину корелює із більшою кількістю побічних ефектів, ніж комбінована терапія (Tran et al., 2024). На додаток, за комбінованої статинотерапії середньої інтенсивності з езетимібом спостерігається нижча частота припинення лікування через непереносимість чи зниження дозування у пацієнтів віком ≥75 років (2,35 vs 7,2%; р=0,010) та <75 років (5,2 vs 8,4%; р<0,001) (Lee et al., 2023).

Доступні дані, що езетиміб може бути потенційним кандидатом для лікування метастазів молочної залози (Kong et al., 2024). Також застосування езетимібу показало зниження смертності від усіх причин та поліпшення легеневої функції за ідіопатичного легеневого фіброзу (Lee et al., 2024). Окрім того, в експерименті на щурах встановлено здатність езетимібу зменшувати запалення кишківника (Mostafa et al., 2023).

Клінічна значущість гіпертригліцеридемії та стратегії ведення пацієнтів

Членкиня-кореспондентка Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професорка Катерина Миколаївна Амосова

— Що відомо про клінічну значущість та ведення пацієнтів із гіпертригліцеридемією?

За даними Американської діабетичної асоціації (ADA, 2018), ХС ЛПНЩ є основною ліпідною мішенню для профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) у пацієнтів із ЦД. Майже у 50% пацієнтів із ЦД фіксують підвищені рівні тригліцеридів (ТГ) і низькі рівні ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) (Rana et al., 2015; Doucet et al., 2012).

Дані аналізу клінічних досліджень щодо зниження ХС ЛПНЩ свідчать про те, що рівні ТГ пов’язані із ССЗ та смертністю незалежно від концентрацій інших ліпідних фракцій (Nichols, 2019). Зважаючи на підвищення рівня захворюваності на ЦД, метаболічний синдром та ожиріння в загальній популяції, поширеність гіпертригліцеридемії (ГТГ), ймовірно, також зростатиме.

Натепер немає єдиної класифікації тяжкості ГТГ. Лікарі можуть використовувати дані визначення помірної (рівень ТГ 150‑1000 мг/дл, або 1,7‑11,4 ммоль/л) та значної (>1000 мг/дл, або >11,4 ммоль/л) тригліцеридемії. За інтерпретації концентрації ТГ слід пам’ятати, що порогові значення стосуються вмісту ТГ натще. Оскільки циркулюючі рівні ТГ після вживання їжі можуть змінюватися як за величиною, так і тривалістю, жодних постпрандіальних порогів не встановлено (Parhofer, 2019). Цільового рівня ТГ також не існує. Доведено, що помірне підвищення ТГ (200‑499 мг/дл, або 2,2‑5,6 ммоль/л) пов’язане з ризиком ССЗ серед пацієнтів, які досягли цільового показника ХС ЛПНЩ (Nichols et al., 2019).

Основна мета лікування пацієнтів із ГТГ – зменшення СС-ускладнень. Надзвичайно важливою є модифікація способу життя, що полягає у відмові від алкоголю, значному зменшенні споживання швидких вуглеводів і тваринних жирів, а також підвищенні фізичної активності. У пацієнтів із надмірною вагою метою такого підходу є зниження ваги, а в осіб із ЦД – досягнення оптимального контролю рівня цукру в крові. Фармакотерапію, спрямовану на зниження рівня ТГ, рекомендовано розпочинати після корекції способу життя та досягнення контролю глікемії. Лише до 10% пацієнтів із ГТГ потребують специфічного медикаментозного лікування для зниження рівня ТГ (Parhofer, 2019).

Згідно з рекомендаціями ESC та Європейського товариства атеросклерозу (EAS) 2019 р. щодо лікування пацієнтів із дисліпідемією, статини знижують рівень ТГ на 10-20% порівняно із базовими значеннями. Застосування більш потужних статинів (аторвастатину, розувастатину, пітавастатину) демонструє значне зменшення вмісту ТГ, особливо у високих дозах і у пацієнтів із підвищеним рівнем ТГ, отже, абсолютне зниження ризику є більшим. Попри численні докази ефективності ліпідознижувальних препаратів, частка тих, хто не приймає статинів, лишається високою (20,1%) (WHF, 2023). Розуміння того, що багато пацієнтів, які не досягли цільових показників ХС ЛПНЩ, не отримували лікування статинами, дає можливість поліпшити лікування ЦД і знизити ризики атеросклеротичних ССЗ. Крім того, за призначення статинотерапії слід пам’ятати про індивідуальну варіабельність відповіді на лікування статинами.

За даними аналізу B.W. Karlson et al. (2016), низький початковий рівень ХС ЛПНЩ був сильним предиктором неоптимальної відповіді на терапію статинами: 14% пацієнтів із початковим ХС ЛПНЩ <140 мг/дл (або <3,6 ммоль/л) мали субоптимальну відповідь порівняно з 3% осіб у групі з вихідним рівнем ХС ЛПНЩ 200‑999 мг/дл (або >5,1 ммоль/л). Стандартне відхилення зниження ХС ЛПНЩ для всіх статинів (симвастатину, аторвастатину, розувастатину) і дозувань становило від 12,8 до 17,9%. Відсоток пацієнтів, у яких виявлено оптимальну відповідь (<30% зниження ХС ЛПНЩ), коливався від 5,3 до 53,3%. Найнижчий середній відсоток зниження ХС ЛПНЩ становив 28,4% за лікування симвастатином (10 мг), а найвищий – 55,5% – розувастатином (40 мг). Приймання аторвастатину (10‑80 мг) знижувало рівень ХС ЛПНЩ у середньому на 35,7‑49,2%; симвастатину (10‑80 мг) – на 28,4‑45,7%; розувастатину (5‑40 мг) – на 41,4‑55,5%.

Відповідно до настанов, рекомендовано додавати езетиміб до максимально переносимої дози статинів у пацієнтів, які не можуть досягти цільових показників ХС ЛПНЩ за допомогою монотерапії (ESC/EAS, 2019; ACC/AHA, 2019). Езетиміб сприяє застосуванню менших доз статинів і не підвищує ризику виникнення нового ЦД (Boutari et al., 2021).

За даними метааналізу рандомізованих контрольованих досліджень, комбінація статин + езетиміб сприяла значному зниженню рівня ХС ЛПНЩ, загального ХС і ТГ, хоча чинила мінімальний вплив на ХС ЛПВЩ (Bhagavathula et al., 2020). Зниження рівня ХС ЛПНЩ, пов’язане з додаванням езетимібу до статинів, було значно вищим порівняно з монотерапією статинами (зважена середня різниця [WMD]: -14,1%) та за подвоєння дози статинів (WMD: -15,3%) (Mikhailidis et al., 2011). Ці дані дають підстави зробити висновок, що поєднання статинів з езетимібом допомагає більшій кількості пацієнтів досягти цільової мети ХС ЛПНЩ.

Що стосується аспектів гіполіпідемічної терапії в пацієнтів із ГКС, згідно з оновленими рекомендаціями ESC (2023) щодо ведення пацієнтів із ГКС та дисліпідемією, слід поєднувати модифікацію способу життя та фармакологічні втручання (Byrne et al., 2023).

Відомо, що нижчі рівні ХС ЛПНЩ після ГКС асоціюються з меншою кількістю СС-подій (Ference et al., 2017). Поточні рекомендації метою лікування цієї когорти пацієнтів визначають зниження рівня ХС ЛПНЩ до <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) і досягнення зменшення ХС ЛПНЩ на ≥50% порівняно із вихідним. Для осіб, у яких трапляється друга СС-подія впродовж двох років (не обов’язково такого самого типу, як перша), цільове значення ХС ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) має додаткові переваги.

Після ГКС гіполіпідемічну терапію рекомендовано розпочинати якнайшвидше (як для прогностичної користі, так і підвищення прихильності пацієнта до лікування після виписки). Розпочинати лікування статинами високої інтенсивності слід якомога раніше після госпіталізації й титрувати до найвищої переносимої дози для досягнення відповідних цільових показників ХС ЛПНЩ (Mach et al., 2020; Navarese et al., 2014). Дозування статинів необхідно збільшувати в пацієнтів, які отримували лікування препаратами низької або помірної інтенсивності до розвитку ГКС.

Проте у значної частки осіб із ГКС у реальному житті неможливо досягти ліпідної цілі на монотерапії статинами. Це зумовлено високими рівнями ХС ЛПНЩ, варіабельністю відповіді на статини, а також суб’єктивними причинами (як-от побоювання пацієнта і лікаря перед застосуванням комбінацій препаратів). Початкова комбінована терапія з езетимібом отримує все більшу підтримку в експертному середовищі як стратегія вибору. Її перевагами порівняно з інтенсивною монотерапією є більший гіполіпідемічний ефект.

У дослідженні IMPROVE-IT оцінювали ефективність раннього початку лікування комбінацією езетимібу і статинів помірної інтенсивності після ГКС (протягом 10 днів) порівняно з монотерапією статинами (Cannon et al., 2015). Лікування в комбінації з езетимібом сприяло поступовому зниженню рівня ХС ЛПНЩ та поліпшенню СС-наслідків. Зниження рівня ХС ЛПНЩ до рівнів, нижчих за попередні цілі (<70 мг/дл, або <1,8 ммоль/л), було безпечним і мало додаткову користь щодо більш значущого зниження ризику СС-подій.

Отже, якщо пацієнти застосовують статини у максимально переносимих дозах або не отримували попередньої статинотерапії, а рівні ХС ЛПНЩ вказують на те, що цільові показники навряд чи будуть досягнуті тільки за допомогою такого лікування, рекомендовано розпочати приймання езетимібу на додаток до статинів (або комбіноване лікування статинами і езетимібом) у разі госпіталізації через ГКС.

Ефективність застосування комбінації статинів з езетимібом

Професорка кафедри внутрішньої медицини № 3 Дніпровського державного медичного університету, д.мед.н. Олена Акиндинівна Коваль

— Яка комбінація статину з езетимібом буде найкраще впливати на рестеноз та розмір бляшки?

На сьогодні доступні результати вивчення додаткового впливу використання комбінації езетимібу та статинів на коронарний атеросклероз на підставі даних внутрішньосудинного ультразвукового обстеження (Masuda et al., 2015). У межах проспективного рандомізованого відкритого дослідження у групі комбінованої терапії було встановлене значне зниження рівня ХС ЛПНЩ (на 55,8%) порівняно із групою осіб, які отримували монотерапію (на 36,8%) та певний відсоток зміни об’єму внутрішньосудинного нашарування (-13,2 і -3,1% відповідно). Крім того, спостерігалася значуща взаємодія підходу до лікування та часу, що вказує на те, що для забезпечення значного зменшення коронарних бляшок комбіноване лікування є перспективнішою методикою, ніж монотерапія.

За даними аналізу М.R. Chilbert et al. (2022), у якому порівнювали ефективність застосування комбінації статинів (симвастатину або розувастатину з езетимібом) або монотерапією, комбінована терапія розувастатин + езетиміб була дієвішою порівняно з монотерапією статином за тих самих або вищих дозувань, а також порівняно з комбінацією езетиміб + симвастатин. Це допомагало пацієнтам із більшою ймовірністю досягати цільового рівня ХС ЛПНЩ.

Розувастатин є одним із найпотужніших інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази, що сприяє зниженню рівня ХС ЛПНЩ вдвічі (55%) та забезпечує стабілізацію атеросклеротичного процесу через регрес об’єму атероми і підвищення стабільності атеросклеротичної бляшки внаслідок зменшення інтенсивності запалення (Jones et al., 2003; Nissen et al., 2006). Додатковий сприятливий вплив передбачає підвищення рівня ХС ЛПВЩ майже на 6% і зниження рівня ТГ на 15% або більше, а також зниження вмісту ХС в атеросклеротичних бляшках (Kini et al., 2013).

Езетиміб – єдиний препарат у своєму класі, який діє завдяки пригніченню NPC1L1, зумовлюючи зниження всмоктування ХС до 67% і сприяючи зниженню ХС ЛПНЩ майже на 15‑20% (Sudhop et al., 2002). Ефект застосування езетимібу на ХС ЛПВЩ полягає у підвищенні майже на 3% без впливу на ТГ (Pearson et al., 2009). Комбінації розувастатину та езетимібу притаманні взаємодоповнювальні механізми дії, що сприяє застосуванню менших доз кожного окремого препарату для досягнення відповідних змін у ліпідній панелі. Коли статини проявляють свою ліпідознижувальну дію, зменшуючи ендогенний синтез ХС у печінці, організм реагує збільшенням всмоктування ХС, що своєю чергою може знизити ефективність статинів. Отже, додавання езетимібу може забезпечити додаткову користь завдяки підвищенню здатності статинів знижувати рівень ХС ЛПНЩ.

Актуальні тенденції використання гіполіпідемічної терапії

Лікар-кардіолог МЦ «Техномед» (м. Дніпро), к.мед.н. Сергій Володимирович Романенко

— Якою є сучасна стратегія гіполіпідемічної терапії?

За рекомендаціями щодо ведення пацієнтів із підвищеним рівнем ХС у крові, слід розглянути початкове призначення статинів високої інтенсивності для досягнення принаймні 50% зниження рівня ХС ЛПНЩ (AHA/ACC, 2019).

Приймання на початку терапії статинів високої інтенсивності зменшує потребу в коригуванні та спостереженні за рівнями ХС ЛПНЩ, однак це викликає занепокоєння щодо індивідуальної реакції на ліки та побічні ефекти довготривалого лікування (Smith, 2014).

Альтернативний підхід полягає в тому, щоб почати терапію зі статинів помірної інтенсивності та титрувати дозу препаратів до досягнення таргетної цілі ХС ЛПНЩ. Стратегія Treat-to-Target дає змогу зробити підхід до лікування індивідуалізованим і підвищити прихильність пацієнта до терапії. У нещодавньому дослідженні LODESTAR стратегія Treat-to-Target у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) із цільовим рівнем ХС ЛПНЩ 50‑70 мг/дл (1,2‑1,8 ммоль/л) не поступалася ефективністю високоінтенсивній терапії статинами (Hong, 2023). Таким чином, можна підібрати терапевтичний підхід залежно від індивідуальної варіабельності реакції пацієнта на лікування статинами.

— Які є рекомендації щодо застосування гіполіпідемічної терапії в пацієнтів із ХХН?

Основною причиною захворюваності та смерті серед осіб із ХХН є ССЗ (Thompson, 2015). Навіть після коригування відомих чинників ризику ІХС, як-от ЦД та АГ, рівень смертності в цій когорті хворих зростає із погіршенням стану за ХХН (Matsushita et al., 2010).

Спад розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) має лінійний вплив на ймовірність розвитку ІХС, досягаючи майже потрійного підвищення ризику смертності від ССЗ при рШКФ <15 мл/хв/1,73 м² (Manjunath et al., 2003; Visseren et al., 2021). За рекомендаціями ESC (2021) щодо профілактики ССЗ, визначення цільового рівня ХС ЛПНЩ у пацієнтів із ХХН має відповідати категорії СС-ризику. В оновлених практичних рекомендаціях KDIGO (2024) щодо лікування осіб із ХХН зазначено, що терапія на основі статинів раз на добу є безпечною (зокрема, у хворих, які перебувають на діалізі). Це підтверджено для застосування аторвастатину (20 мг), розувастатину (10 мг) і симвастатину (20 мг) у поєднанні з езетимібом (10 мг) (Baigent et al., 2011; Reith et al., 2017).

У пацієнтів із ХХН схеми лікування на основі статинів рекомендовано вибирати так, щоб максимізувати абсолютне зниження рівня ХС ЛПНЩ для досягнення найбільшої користі лікування (CTT Collaboration, 2016). Результати когортного дослідження пацієнтів віком >65 років із ХХН 3‑4-ї стадії та без попередньої атеросклеротичної СС-події засвідчили, що початок приймання статинів був пов’язаний із нижчим ризиком смертності від усіх причин порівняно з тими, у кого такого лікування не було розпочато (Barayev, 2023). Такі дані мають бути підтверджені в рандомізованих клінічних дослідженнях, хоча натепер це може бути аргументом проти відмови або скасування призначення статинів для первинної профілактики в літніх пацієнтів із ХХН 3‑4-ї стадії.

Висновки

Нині ефективною стратегією поліпшення комплаєнсу пацієнтів до лікування є вибір якісного, безпечного та економічного засобу гіполіпідемічної терапії. На фармринку України компанія «Асіно» представляє розувастатин у декількох формуляціях: Клівас^® – розувастатин 10/20 мг (виробництва ТОВ «Асіно Україна»), Клівас^® Дуо – дуопіл розувастатин + АСК (Польща), Клівас^® Плюс – фіксована комбінація розувастатину з езетимібом (Греція).

Використання дуопілів та фіксованих комбінацій є актуальним підходом у лікуванні багатьох захворювань, адже це сприяє підвищенню прихильності пацієнтів до терапії та одночасно забезпечує високу ефективність дії цих препаратів. Початкову комбіновану терапію, зокрема фіксованою комбінацією розувастатину 20 мг з езетимібом 10 мг, доцільно застосовувати у пацієнтів із ГКС, особливо за високого ризику СС-подій, із рівнем ХС ЛПНЩ >2,6 ммоль/л із коморбідністю, старшого віку, із поганою переносимістю інтенсивної статинотерапії в анамнезі. Перегляд стратегії лікування з переходом на комбіновану терапію у всіх інших випадках можливий у ранні терміни та на індивідуальній основі. Зокрема, пацієнтам, які отримували у стаціонарі інтенсивну монотерапію статинами із задовільною переносимістю, рекомендовано не пізніше ніж за 4‑6 тижнів виконати контроль показників ХС ЛПНЩ та в разі недосягнення ліпідної цілі (<1,4 ммоль/л) перейти на комбіновану терапію.

Підготувала Ольга Загора

UA-CARD-PUB-092024-113

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.

За матеріалами VI Конференції Ліпідної школи Асіно «Лікування дисліпідемій у питаннях та відповідях» (24 квітня 2024 року)