20 вересня, 2024
Рекомендації щодо лікування пацієнтів із захворюванням периферичних артерій нижніх кінцівок
Захворювання периферичних артерій (ЗПА) – поширена патологія, що асоційована зі значною захворюваністю, смертністю та зниженням якості життя пацієнтів. ЗПА пов’язане із підвищеним ризиком ампутації кінцівок, розвитку інфаркту міокарда й інсульту. Щоб запобігти серйозним серцево-судинним подіям (MACE) та негативним наслідкам для кінцівок (MALE) у хворих на ЗПА, має бути призначене відповідне лікування. Воно передбачає застосування ефективної фармакотерапії, що може включати антитромбоцитарні, антитромботичні, гіполіпідемічні, гіпотензивні та протидіабетичні препарати, а також структурованих вправ та реваскуляризації залежно від клінічної ситуації. Американський коледж кардіологів (ACC) та Американська асоціація серця (AHA) у співпраці зі світовими науковими спільнотами 2024 р. розробили оновлену настанову щодо діагностики й лікування пацієнтів із ЗПА нижніх кінцівок. Документ, який містить сучасні рекомендації на основі систематичних методів оцінки й фактичних наукових даних, покликаний допомогти клініцистам у наданні якісної медичної допомоги хворим на ЗПА відповідно до їхніх індивідуальних особливостей і побажань. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень настанови з акцентом на діагностиці та медикаментозному лікуванні осіб із ЗПА нижніх кінцівок.
Особливості діагностики
Клінічна оцінка
За клінічною картиною осіб із ЗПА класифікують на чотири підгрупи: із безсимптомним або хронічним симптоматичним ЗПА, гострою чи критичною ішемією нижніх кінцівок (КІНК). Із часом через погіршення хронічного симптоматичного ЗПА або, навпаки, поліпшення стану пацієнтів на тлі лікування симптоми можуть змінюватися, відповідно, змінюється і клінічна підгрупа.
Клінічна оцінка є невід’ємним компонентом діагностики осіб із ЗПА. Пацієнтів групи ризику розвитку ЗПА визначають на основі демографічних характеристик, факторів серцево-судинного (СС) ризику або наявності атеросклеротичного ураження в інших судинних руслах.
Збір анамнезу, фізикальне обстеження та розгляд можливих диференціальних діагнозів важливі для виявлення осіб із підвищеним ризиком ЗПА й оцінки симптомів із боку нижніх кінцівок. Це можуть бути біль у стані спокою або на тлі фізичних навантажень, ранові дефекти на стопі чи інші зміни шкіри, які утворилися внаслідок ішемії (1, B-NR) (McDermott et al., 2015). Окрім того, такі хворі потребують регулярного комплексного обстеження судин та огляду гомілок і стоп (1, B-NR) (Armstrong et al., 2010). У разі наявності ЗПА в анамнезі або будь-яких відхилень при фізикальному обстеженні, що стосуються патології, слід негайно визначити кісточково-плечовий індекс (ABI) для встановлення діагнозу ЗПА.
Довгострокове ведення пацієнтів із ЗПА включає періодичну повторну оцінку симптомів нижніх кінцівок та вимірювання пульсу артерії тилу стопи.
Діагностичні тестування
Оцінка ABI у спокої та додаткові фізіологічні тестування. У пацієнтів із даними анамнезу або результатами фізикального обстеження, що вказують на ЗПА, для встановлення точного діагнозу рекомендовано провести оцінку ABI у спокої із/без визначення пульсу на щиколотці та/або за допомогою доплера (1, B-NR) (Xu et al., 2013). Для осіб із підвищеним ризиком ЗПА також доцільний скринінг на ЗПА із визначенням ABI у спокої з/без реєстрації об’єму пульсу на щиколотці та/або за допомогою доплера (2а, B-NR) (Curry et al., 2018).
У пацієнтів із підозрюваною ЗПА вимірюють тиск на великому пальці ноги / пальце-плечовий індекс (TBI) для визначення порушення кровотоку в периферичних артеріях нижче кісточки, коли ABI у спокої становить >1,40 (1, B-NR) (Weinberg et al., 2013). Особам із підозрою на хронічну симптоматичну ЗПА та нормальним або межовим показником ABI у спокої слід пройти тест із навантаженням (приміром, на біговій доріжці) з оцінкою ABI (1, B-NR). У хворих на ЗПА, що мають аномальний ABI у спокої, тест із навантаженням та визначенням ABI може бути корисним для об’єктивної оцінки функціонального стану і здатності ходити (2а, B-NR) (Hiatt et al., 2014).
У пацієнтів із підозрою на КІНК для оцінки артеріальної перфузії та встановлення точного діагнозу доцільно виміряти тиск на великому пальці ноги / TBI, транскутанний кисневий та/або шкірний перфузійний тиск на додаток до ABI (2а, B-NR) (Sukul et al., 2017; Salaun et al., 2019). У хворих на КІНК із незагоюваними ранами або гангреною оцінка тиску на великому пальці ноги / TBI, транскутанного кисневого, шкірного перфузійного тиску та/або інші заходи місцевої перфузії можуть бути корисними для визначення ймовірності загоєння ран без або після реваскуляризації (2а, B-NR) (Biotteau et al., 2009).
Візуалізаційні дослідження. У пацієнтів із підозрою на ЗПА та непереконливими показниками ABI й фізіологічних тестувань для встановлення точного діагнозу можна розглянути проведення дуплексного ультразвукового дослідження (УЗД), комп’ютерної томографічної ангіографії (КТА) або магнітно-резонансної ангіографії (MРA) (2b, CE-O). Пацієнтам із ЗПА й кульгавістю, що обмежує активність, та неадекватною відповіддю на терапію, для яких розглядається процедура реваскуляризації, доцільно провести дуплексне УЗД, КТА, MРA або катетерну ангіографію нижніх кінцівок (1, B-NR). Це необхідно для оцінки анатомії судин і тяжкості захворювання та визначення потенційної стратегії реваскуляризації (Burbelko et al., 2013; Menke et al., 2010). Хворі на КІНК також мають пройти дуплексне УЗД, КTA, MРA або катетерну ангіографію для вибору методу реваскуляризації (1, B-NR) (Martinelli et al., 2021).
Класи рекомендацій та рівні доказовості при оцінюванні клінічних стратегій, втручань і діагностичних методик
Клас (сила) рекомендації
- клас 1 (сильна): переваги >>> ризики
- клас 2а (помірна): переваги >> ризики
- клас 2а (слабка): переваги ≥ ризики
- клас 3: переваги відсутні (помірна): переваги = ризики
- клас 3: завдає шкоди (сильна): ризики > переваги
Рівень (якість) доказів
Рівень А
- докази високої якості з більш ніж 1 РКД
- метааналізи високоякісних РКД
- ≥1 РКД, підкріплене даними якісних реєстрових досліджень
Рівень B-R (рандомізовані)
- докази помірної якості з ≥1 РКД
- метааналізи РКД помірної якості
Рівень B-NR (нерандомізовані)
- докази помірної якості з ≥1 добре спланованих, якісно виконаних • нерандомізованих, обсерваційних або реєстрових досліджень
- метааналізи таких досліджень
Рівень C‑LD (обмежені дані)
- рандомізовані або нерандомізовані обсерваційні чи реєстрові • • дослідження з обмеженнями у дизайні або при проведенні
- метааналізи таких досліджень
- фізіологічні або механістичні дослідження за участю людей
Рівень C-EO (експертна думка)
- консенсусні експертні висновки на основі клінічного досвіду
Примітка: РКД – рандомізовані контрольовані дослідження.
Основні аспекти фармакотерапії
Медикаментозне лікування – невід’ємна складова ведення пацієнтів із ЗПА нижніх кінцівок. Воно необхідне для зниження ризику прогресування клінічних проявів ЗПА, MALE, MACE (як-то інфаркт міокарда, інсульт та смерть) (рисунок). Фармакотерапія ЗПА також може застосовуватися для зменшення симптомів, пов’язаних із кульгавістю.
Рисунок. Фармакотерапія та профілактичний догляд за стопами при ЗПА
Примітки: ПАТТ – подвійна антитромбоцитарна терапія, ФП – фібриляція передсердь, ВТЕ – венозна тромбоемболія, АСК – ацетилсаліцилова кислота.
Адаптовано за H.L. Gornik et al. (2024)
Антитромбоцитарне та антитромботичне лікування
Антитромбоцитарна та антитромботична терапія є важливими компонентами медикаментозного лікування осіб із ЗПА. Пацієнтам із симптоматичним ЗПА рекомендовано антитромбоцитарну монотерапію для зниження ризику MACE (1, А) (Berger et al., 2009). Зокрема, для даної категорії хворих можна розглянути застосування клопідогрелю по 75 мг/добу з метою зменшення ймовірності MACE (1, B-R). Також доцільною може бути монотерапія ацетилсаліциловою кислотою (АСК) по 75‑325 мг/добу для зниження ризику MACE (1, C‑LD) (Catalano, Born, 2007). Ривароксабан у низькій дозі (2,5 мг двічі на день) у поєднанні з низькими дозами АСК ефективні для зниження ризику MACE та MALE (1, А) (Anand et al., 2018).
Антитромбоцитарна терапія рекомендована хворим після перенесеної ендоваскулярної або хірургічної реваскуляризації з приводу ЗПА (1, B-R) (Bonaca et al., 2020). Зокрема, у цій групі пацієнтів варто розглянути використання ривароксабану в комбінації з АСК у низьких дозах для зменшення ймовірності MACE та MALE (1, А). Після ендоваскулярної реваскуляризації з приводу ЗПА слід проводити подвійну антитромбоцитарну терапію (ПАТТ) антагоністом рецепторів P2Y12 і АСК у низькій дозі протягом щонайменше 1‑6 місяців (2а, C‑LD) (Cho et al., 2019). Для осіб із ЗПА після хірургічної реваскуляризації з використанням протезного трансплантата може бути доцільною ПАТТ антагоністом рецепторів P2Y12 і АСК у низькій дозі впродовж принаймні одного місяця (2b, B-R) (Belch et al., 2010). Для пацієнтів із ЗПА, які перенесли ендоваскулярну або хірургічну реваскуляризацію, потребують інтенсивної антикоагулянтної терапії за іншим показанням і не мають високого ризику кровотечі, слід розглянути додаткове застосування антитромбоцитарної монотерапії (2а, C‑LD) (Angiolillo et al., 2021).
У пацієнтів із симптоматичним ЗПА без нещодавньої реваскуляризації переваги ПАТТ не визначено (2b, B-R) (Cacoub et al., 2009). У хворих на симптоматичну ЗПА користь ворапаксару на додаток до наявної антитромбоцитарної терапії не встановлено (2b, B-R) (Bonaca et al., 2013).
Пацієнтам із ЗПА без інших показань (наприклад, фібриляції передсердь) не слід застосовувати високоінтенсивні пероральні антикоагулянти для зменшення ймовірності MACE та MALE (3: завдає шкоди, А) (Anand et al., 2007). Своєю чергою особам із безсимптомною ЗПА варто призначити антитромбоцитарну монотерапію для зниження ризику MACE (2a, C-EO).
Ліпідознижувальна терапія
Дисліпідемія являє собою поширений фактор ризику розвитку атеросклерозу в пацієнтів із ЗПА. Доведено, що гіполіпідемічне лікування статинами зменшує негативні наслідки (MACE та MALE), тому його слід призначати всім хворим на ЗПА (Grundy et al., 2019; Pastori et al., 2020). Незважаючи на вагомі докази, що підтверджують користь статинотерапії, особам із ЗПА її призначають недостатньо, на відміну від пацієнтів з іншими атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями (Colantonio et al., 2020; Arya et al., 2018).
Є переконливі дані щодо користі застосування статинів високої інтенсивності для зниження рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) до <70 мг/дл (Schwartz et al., 2020; Jukema et al., 2019). Зокрема, повідомляється, що статинотерапія продемонструвала ефективність і безпеку у великих когортах пацієнтів із ЗПА (Peters et al., 2020; Khariton et al., 2018). Так, у дослідженнях, присвячених веденню осіб із КІНК, які перенесли ендоваскулярну/хірургічну реваскулризацію та ампутацію нижніх кінцівок, лікування статинами сприяло поліпшенню результатів та зменшенню смертності (Foley et al., 2017).
Згідно із настановою AHA/ACC2018 р., високоінтенсивна статинотерапія рекомендована для початку або продовження лікування з метою досягнення ≥50% зниження рівня ХС ЛПНЩ у всіх пацієнтів ≤75 років з атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями, включно із ЗПА (1, А) (таблиця) (Grundy et al., 2019).
|
Таблиця. Статинотерапія високої, помірної та низької інтенсивності для зниження ХС ЛПНЩ* |
||
|
Висока інтенсивність (≥50%) |
Помірна інтенсивність (30‑49%) |
Низька інтенсивність (<30%) |
|
Аторвастатин, 40‑80 мг Розувастатин, 20‑40 мг |
Аторвастатин, 10‑20 мг Розувастатин, 5‑10 мг Симвастатин, 20‑40 мг Правастатин, 40‑80 мг Ловастатин, 40‑80 мг Флувастатин XL, 80 мг Флувастатин, 40 мг двічі на добу Пітавастатин, 1‑4 мг |
Симвастатин, 10 мг Правастатин, 10‑20 мг Ловастатин, 20 мг Флувастатин, 20‑40 мг |
|
Примітки: * Ступінь зниження ХС ЛПНЩ при використанні статинів визначали на підставі даних, отриманих у великих популяціях хворих. Індивідуальні відповіді пацієнтів на статинотерапію у межах рандомізованих контрольованих досліджень могли відрізнялися, тому слід брати до уваги те, що у клінічній практиці вони також варіюватимуть. Ступінь зниження ХС ЛПНЩ на тлі лікування статинами, застосовуваними у клінічній практиці (як-от розувастатин, аторвастатин, симвастатин), оцінювали на основі середнього показника, взятого із дослідження VOYAGER (Karlson et al., 2016). Ступінь зниження ХС ЛПНЩ за терапії іншими статинами (як-то флувастатин, ловастатин, пітавастатин, правастатин) визначали відповідно до інструкцій для медичного застосування препаратів, схвалених Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA), у дорослих пацієнтів із дисліпідемією, первинною гіперхолестеринемією та змішаною дисліпідемією (U.S. Food and Drug Administration, 2021). FDA не рекомендує розпочинати лікування симвастатином у дозі 80 мг або титрування до 80 мг через підвищений ризик міопатії, включно із рабдоміолізом. Адаптовано за H.L. Gornik et al. (2024) |
||
За рекомендаціями AHA/ACC 2024 р., статини високої інтенсивності (як-от розувастатин, аторвастатин) показані пацієнтам із ЗПА з метою досягнення ≥50% зниження рівня ХС ЛПНЩ (1, А) (Pastori et al., 2020). Для осіб із ЗПА, які мають рівень ХС ЛПНЩ ≥70 мг/дл та отримують статини з максимальною переносимістю, до лікування слід додати інгібітор пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (2a, B-R) (Jukema et al., 2019). Також для цієї категорії хворих на максимально переносимій статинотерапії може бути доцільним додавання езетимібу (2a, B-R) (Bonaca et al., 2018).
Застосування антигіпертензивних препаратів
Артеріальна гіпертензія (АГ) – основний фактор СС-ризику. АГ виявляють у 35‑55% пацієнтів із діагностованим ЗПА. Крім того, АГ пов’язана із довгостроковим зниженням ABI у дорослих хворих на ЗПА віком >65 років (Kennedy et al., 2005).
У пацієнтів із ЗПА та АГ цільове значення систолічного/діастолічного артеріального тиску становить <130/<80 мм рт. ст. відповідно (1, А) (Itoga et al., 2018; Whelton et al., 2018). Антигіпертензивна терапія рекомендована особам із ЗПА та АГ для зниження ризику MACE (1, B-R) (Piller et al., 2014). Зокрема, доцільним є вибіркове застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) для зменшення ймовірності MACE (1, B-R) (Armstrong et al., 2015).
Лікування іАПФ раміприлом асоційоване зі зниженням ризику інфаркту міокарда, інсульту або СС-смерті на 25% у пацієнтів із ЗПА без систолічної дисфункції лівого шлуночка та серцевої недостатності (Sleight et al., 2000). Також підтверджено переваги БРА телмісартану щодо зменшення ймовірності MACE (Yusuf et al., 2008). Хоча жоден антигіпертензивний препарат не є ефективнішим за інші у лікуванні АГ в пацієнтів із ЗПА, доведено загальну користь іАПФ та БРА для СС-системи.
Антидіабетична терапія
Цукровий діабет (ЦД) посідає важливе місце серед факторів ризику розвитку ЗПА та прогресування до КІНК. Для пацієнтів із ЦД і супутнім ЗПА слід запроваджувати програму фармакологічної та нефармакологічної терапії (включно із контролем ваги) на основі рекомендацій. При цьому план лікування має бути адаптований для кожного хворого залежно від клінічного стану та факторів ризику.
У пацієнтів із ЗПА та ЦД 2-го типу застосування агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (як-от ліраглутид і семаглутид) та інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (як-то канагліфлозин, дапагліфлозин і емпагліфлозин) є ефективним для зниження ризику MACE (1, А) (Verma et al., 2022; Heyward et al., 2020). Контроль глікемії у хворих на ЗПА та ЦД може бути корисним для поліпшення стану кінцівок (2b, B-NR) (Lane et al., 2020). Лікування ЦД в осіб із ЗПА передбачає координування терапевтичного процесу із залученням мультидисциплінарної команди (1, С-ЕО).
Лікування симптомів із боку нижніх кінцівок при хронічному симптоматичному ЗПА
Пацієнтам із кульгавістю на тлі ЗПА рекомендоване застосування цилостазолу для полегшення симптомів із боку нижніх кінцівок та збільшення дистанції при ходьбі (1, А) (Ma et al., 2021). Також препарат може бути корисним для осіб із ЗПА у зменшенні рестенозу після ендоваскулярної терапії з приводу атеросклерозу судин стегново-підколінного сегмента (2b, B-R) (Megaly et al., 2019). Хворим на ЗПА та застійну серцеву недостатність будь-якого ступеня тяжкості цилостазол не слід призначати (3: завдає шкоди, C‑LD) (Hiatt et al., 2008).
Пацієнтам із хронічним симптоматичним ЗПА та кульгавістю застосування пентоксифіліну та хелатотерапії не рекомендоване (3: переваги відсутні, B-R) (Villarruz-Sulit et al., 2020).
Важливість відмови від куріння
Куріння сигарет та інші види вживання тютюну є потужними факторами ризику розвитку ЗПА (Ding et al., 2019). Відмова від куріння важлива для зменшення ймовірності розвитку ЗПА, прогресування ЗПА, MALE і летальних наслідків.
Пацієнтам із ЗПА, які курять, слід рекомендувати кинути цю згубну звичку (1, А) (Patnode et al., 2015). Необхідно допомогти таким хворим у розробці плану відмови від куріння, що включає медикаментозне лікування (як-от вареніклін, бупропіон та/або нікотинзамісна терапія) у поєднанні з консультуванням та/або залученням до програми припинення куріння (1, А) (Rigotti et al., 2014). Також пацієнтам із ЗПА варто уникати впливу вторинного тютюнового диму в закритих приміщеннях (1, B-NR) (Lu et al., 2018; Ngu et al., 2017).
Підготувала Олена Коробка
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.jacc.org
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.