20 вересня, 2024

Сучасні досягнення в лікуванні ревматоїдного артриту

Ревматоїдний артрит (РА) є одним із найпоширеніших імуноопосередкованих запальних захворювань. Без ефективного лікування у пацієнтів із РА розвиваються значні ураження суглобів із подальшою інвалідністю і втратою працездатності. За останні 25 років відбулися революційні зміни в терапії РА, що сприяло швидшому досягненню ремісії захворювання та кращих довгострокових результатів. Показники поліпшення стану осіб із РА відображають зміну парадигми лікування в бік раннього та агресивного фармакологічного втручання. Представляємо до вашої уваги огляд статті P. Brown et al. «Therapeutic advances in rheumatoid arthritis», опублікованої в журналі British Medical Journal (2024; 384: e070856). Матеріал присвячений аналізу сучасних методів лікування РА, зокрема резистентного (від призначення перших ліків до інноваційних методів), досягненням безмедикаментозної стійкої ремісії та можливостям профілактики цієї хвороби в майбутньому.

РА – поширене імуноопосередковане запальне захворювання, яке зазвичай проявляється болем, набряком і скутістю суглобів (Conrad et al., 2023). Ранні симптоми РА вражають кисті та стопи, зокрема п’ясно- та плюснефалангові суглоби. Діагностика цього захворювання ґрунтується на даних клінічної картини, характері ураження суглобів і лабораторних ознаках системного запалення, як-от підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та/або С-реактивного білка (СРБ). Підтверджується діагноз на підставі виявлення автоантитіл (авто-АТ), а саме ревматоїдного фактора (РФ) та/або антитіл до циклічних цитрулінованих пептидів (АЦЦП), але не залежить від їх наявності (табл. 1).

Таблиця 1. Автоантитіла при РА
Назва	Особливості
РФ	Уперше описано 1940-х рр. Чутливість та специфічність для визначення діагнозу РА становить близько 60% Також виникає в осіб похилого віку, за інших імуноопосередкованих та інфекційних захворювань Зазвичай це пентамерні авто-АТ імуноглобуліну (Ig) M, які зв’язують Fc-частину IgG Можуть розвиватися в ізоформах IgG та IgA
АЦЦП	Уперше описано 1990-х рр. Виявляється у 60-80% хворих на РА (чутливість показника) Специфічність >90% за РА (менш специфічні при низьких титрах і в загальній безсимптомній популяції)
Інші авто-АТ	Антикарбамільований протеїн (anti-CarP) та антималон-діальдегід-ацетальдегідні антитіла (anti-MAA) добре описані й пов’язані з РА. Ці авто-АТ привертають патофізіологічний інтерес, але не мають діагностичної цінності, оскільки їх не перевіряють регулярно
Примітка: Адаптовано за P. Brown et al. (2024)

Авто-АТ виявляють у 50‑60% пацієнтів з уперше діагностованим РА. Цей показник зростає до 80% в осіб із тривалим/активним захворюванням, потенційно відображаючи зростання ймовірної ремісії за серонегативного (серо–) РА. Діагноз РА встановлюють згідно із класифікаційними критеріями Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (EULAR, 2010) та Американського коледжу ревматології (ACR, 2010) (табл. 2) (Aletaha et al., 2010).

Таблиця 2. Класифікаційні критерії РА (EULAR/ACR, 2010)
Ураження суглобів	Кількість балів
1 великий суглоб	0
2-10 великих суглобів	1
1-3 малі суглоби	2
4-10 малих суглобів	3
>10 суглобів (щонайменше 1 малий суглоб)	5
Серологія
РФ i АЦЦП негативні	0
РФ або АЦЦП наявні в низькому титрі	2
РФ або АЦЦП наявні у високому титрі	3
Показники гострої фази запалення
СРБ і ШОЕ в нормі	0
СРБ або ШОЕ підвищені	1
Тривалість симптомів
<6 тижнів	0
≥6 тижнів	1
Загальна кількість балів за кожною категорією ≥6 балів підтверджує діагноз РА
Примітки: Ці критерії рекомендовано застосовувати лише за наявності ≥1 болісного суглоба, виявленого під час обстеження пацієнта і без альтернативного клінічного пояснення щодо ураження суглоба. Ураження суглоба(-в) необхідно підтвердити за допомогою візуалізаційних методів,як-от ультразвукове дослідження опорно-рухового апарату, магнітно-резонансна томографія.

Раніше РА призводив до тяжкої інвалідності та передчасної смертності, але за останні 25 років клінічні результати терапії значно поліпшилися. Попередні підходи до лікування в найкращому разі вповільнювали ураження суглобів і розвиток інвалідності. Сучасні стратегії лікування спрямовані на індукцію ремісії, що запобігають ушкодженню суглобової поверхні.

Епідеміологія

За наявними даними, РА вражає до 1% дорослого населення (Gabriel et al., 2001). Захворюваність на РА зростає у всьому світі (Shi et al., 2023). Відповідно до показників захворюваності на РА 2023 р., вона зросла із 58/100 тис. людино-років за 2000‑2002 рр. до 94/100 тис. людино-років за 2017‑2019 рр. (Conrad et al., 2023). Невідомо, чи відображають ці дані справжнє підвищення рівня захворюваності, чи проводяться кращі ідентифікація та статистика РА.

Як відомо, РА чинить значний тягар як на самого пацієнта, так і на суспільство загалом (Morse et al., 2009). Симптоми ураження РА, зниження фізичної активності, швидка втомлюваність значно погіршують якість життя таких хворих. Окрім того, потреба у призначенні рецептурних препаратів підвищує частоту звернень пацієнтів по медичну допомогу (Pope et al., 2020).

Перебіг РА погіршують наявні супутні стани, як-от інтерстиційне захворювання легень, підшкірні ревматоїдні вузлики, перикардит, склерит і рідше – васкуліт. Однак ці симптоми зазвичай пов’язані із серопозитивним (серо+) перебігом і останнім часом виникають не так часто (Bartels et al., 2010). Суттєво збільшують тягар РА такі клінічно значущі супутні стани, як серцево-судинні захворювання, інфекції, депресія та рак (Figus et al., 2021; Meune et al., 2009). Останніми роками смертність серед хворих на РА зменшилася, однак усе ще тримається на високому рівні (Soussi et al, 2023; Holmqvist et al, 2018).

Досягнення в лікуванні РА

До 1990-х рр. діагноз РА передбачав неминуче функціональне зниження із виразною деформацією суглобів. Варіанти лікування РА тоді були обмеженими. Багато пацієнтів довготривало отримували глюкокортикоїди (ГК) або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – окремо чи в комбінації, та мали побічні реакції. Хворобомодифікувальні антиревматичні препарати (ХМАРП), названі так, щоб відобразити їх очевидний ефект уповільнення руйнування суглобів, було розроблено ще в 1970‑1980-х рр.

Одними з найперших представників ХМАРП були солі золота та пеніциламін. Нині це звичайні синтетичні ХМАРП (зсХМАРП). Утім, через низьку ефективність і високу токсичність, а також недостатньо вивчений спосіб дії їх використання було обмежене або припинене. Інші зсХМАРП застосовують для лікування пацієнтів із РА, в яких уже діагностоване ушкодження суглобів, що виправдовує передбачуваний ризик їх приймання. На той час ремісія захворювання на РА була рідкісним явищем.

Власне, дві паралельні події останніх десятиліть лягли в основу прогресу в лікуванні РА. По-перше, це розширений арсенал цільових методів терапії РА, якому сприяло поглиблення знань про патофізіологію самого захворювання в поєднанні з біотехнологічними розробками. По-друге, завдяки ранньому та ефективному контролю запалення досягали поліпшення результатів втручання. Це визначило цілі, за якими можна титрувати лікування (the treat-to-target strategy).

Раціональні мішені терапії та розробка ліків

Патогенез РА є досить багатогранним. Етіологію захворювання не встановлено. У його розвитку має значення вплив навколишніх чинників і спадковості, що реалізується на рівні імунної системи. Ризик виникнення РА становлять генетичні чинники, як-от варіації локусів – лейкоцитарний антиген людини, вплив навколишнього (куріння) і внутрішнього середовища – мікробіом (Smolen et al., 2018).

Найвиразніший вплив ці чинники мають на розвиток серо+ РА. Їх поєднання діє як неоантиген, призводячи до подальшого вироблення авто-АТ у відповідь, що можуть спричиняти розвиток артриту (Alivernini et al., 2022). Важливу роль у цих процесах відіграють цитокіни (McInnes et al., 2007). Разом із клітинними компонентами імунної системи вони стали мішенями лікування РА (рис. 1).

Рис. 1. Патофізіологічна схема РА та раціональний підбір препаратів
Примітки: ЦТЛА4 – цитотоксичний Т-лімфоцитний антиген 4, ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор, JAK – янус-кіназа;
RANKL – активатор ліганду рецептора ядерного фактора каппа-β; ТКР/ГКГС – Т-клітинний рецептор / головний комплекс гістосумісності; ТФР-β - трансформувальний фактор росту бета; Th – Т-клітини-хелпери; ФНП-α – фактор некрозу пухлини альфа; Tрег – регуляторна Т-клітина;
VEGF – ендотеліальний фактор росту судин.
Адаптовано за P. Brown et al. (2024)

Ще наприкінці 1980-х рр. у синовіальній оболонці суглобів у хворих на РА вперше було виявлено такі прозапальні медіатори, як фактор некрозу пухлин (ФНП), інтерлейкін 1 (ІЛ‑1) та інтерлейкін 6 (ІЛ‑6) (Buchan et al., 1988). Також наприкінці 1990-х рр. успішно завершилася третя фаза клінічного дослідження ефективності інфліксимабу в комбінації з метотрексатом (МТХ) у пацієнтів із РА. Власне, інфліксимаб, який є рекомбінантним моноклональним антитілом проти ФНП, став першим біологічним ХМАРП (бХМАРП) для лікування РА (Maini et al., 1999).

Технологію рекомбінантної ДНК було аналогічно використано для розроблення злитої молекули людського IgG1 та рецептора білка ФНП в альтернативному, але так само успішному підході. Приклад блокади ФНП сприяв розробленню інших класів бХМАРП. Так, представником антагоністів рецептора ІЛ‑1 є препарат анакінра. Хоча зараз його рідко застосовують для лікування РА через низьку економічну ефективність порівняно з альтернативними препаратами (NICE, 2018).

Важливе місце в лікуванні РА (як хвороби адаптивної імунної дисрегуляції) посіли ритуксимаб та абатацепт. Ритуксимаб містить химерні моноклональні антитіла миша/людина проти CD20, які виснажують B-клітини. Нині ритуксимаб переважно використовують у пацієнтів, які мали неадекватну відповідь на інгібітор ФНП. Абатацепт містить злитий білок людського цитотоксичного Т-лімфоцитарного антигену 4 (ЦТЛА4)-IgG1F. На відміну від CD28, абатацепт, зв’язуючи CD80/86, блокує ко-стимуляцію для послаблення активації Т-клітин. Після закінчення терміну дії «новаторських» патентів на бХМАРП легальне виробництво так званих «біосимілярів» позитивно позначилося на ціні. Якість, ефективність, безпеку та імуногенність цих продуктів контролюють відповідні регуляторні органи, з обов’язковою доказовою еквівалентністю інноваційним продуктам (Dцrner et al., 2016).

Перший біологічний аналог інфліксимабу було представлено на фармринку 2013 р. після схвалення Європейським агентством із лікарських засобів (EMA), після чого розроблено десятки біосимілярів.

Препарати бХМАРП – це білки великих розмірів, які потребують парентерального введення. Багато з них виявляють імуногенність, що зумовлює утворення нейтралізуючих антитіл, зниження сироваткової концентрації препарату, що своє чергою призводить до втрати клінічної відповіді (Bodio et al., 2020; Jani et al., 2017). Вивчення механізмів передачі сигналів цитокінами сприяло розробленню малих молекул-інгібіторів внутрішньоклітинних компонентів, які на імунних клітинах розташовані нижче за рецептори цитокінів та називаються янус-кіназами (JAK).

Сімейство JAK охоплює чотирьох представників: JAK1, JAK2, JAK3 і Tyk2 (тирозинкіназа‑2). Їх гомодимерна або гетеродимерна комбінація завдяки фосфорилюванню сигнальної трансдукції та активації транскрипції (STAT) мономерів сприяє внутрішньоклітинній передачі сигналу. Подальша димеризація STAT, ядерна транслокація та зв’язування ДНК модулюють експресію генів (Rawlings et al., 2004). Діапазон можливих пар сімейства JAK та їх асоціацій STAT визначає комбінацію цитокінів, які блокуються інгібуванням будь-якого окремого JAK (Tanaka et al., 2022).

Нещодавно був ліцензований новий клас таргетних синтетичних ХМАРП (тсХМАРП), який представляють інгібітори JAK. Першим 2012 р. отримав схвалення Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) препарат тофацитиніб, а за ним – баріцитиніб, філготиніб і упадацитиніб. Передбачається, що їх різна відносна специфічність для членів сімейства JAK визначає імуномодулювальний профіль, тобто ступінь, до якого вони інгібують різні комбінації цитокінів (рис. 2).

Рис. 2. Передача сигналів цитокінів через сигнальний шлях JAK/STAT
Примітки: EPO – еритропоетин; IFN – інтерферон ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор; p-STAT – фосфорильований перетворювач сигналу та активатор транскрипції; ТПО – тромбопоетин; TYK – тирозинкіназа.
Адаптовано за P. Brown et al. (2024)

Стратегія лікування до цілі на ранніх стадіях захворювання

З метою кількісного оцінювання запалення в разі РА на початку 1990-х рр. було розроблено та впроваджено спеціальний калькулятор для оцінювання активності захворювання (DAS) (van der Heijde et al., 1992). Показник DAS передбачає кількість болісних і припухлих серед 44 периферичних суглобів, ШОЕ або СРБ і загальну оцінку активності захворювання пацієнтом за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ). На підставі підрахунку даних DAS було висунуте припущення, що на ранній стадії РА може існувати вікно лікувальних можливостей. Швидке пригнічення DAS застосуванням зсХМАРП у межах цього вікна асоціюється зі зниженим рівнем ураження суглобів, підтвердженим рентгенологічно. Підтримка такої стратегії активно розвивалася протягом наступного десятиліття, зокрема після кількох знакових досліджень щодо суворого контролю за РА (TICORA, 2004) (Lard et al., 2001; Grigor et al., 2004).

Дані цього дослідження засвідчили, що поступове підвищення дози зсХМАРП за середніх та високих показників DAS, зафіксованих під час щомісячного оцінювання, сприяло значному поліпшенню результатів лікування протягом 18 місяців порівняно зі стандартною терапією.

Відтоді дані численних досліджень підтвердили обґрунтованість стратегії лікування до цілі для поліпшення результатів у пацієнтів із РА, використовуючи оцінки контролю активності захворювання за показником DAS або його скороченої форми DAS28 (оцінка 28 периферичних суглобів) (Schoels et al., 2010).

Підхід «лікування до цілі» став орієнтиром для узгодження рекомендацій щодо ведення осіб із РА (Smolen et al., 2016). Він укорінився у клінічній практиці та активно застосовується для лікування пацієнтів із РА, зокрема доклінічного. Такий підхід передбачає вибір послідовності застосування ХМАРП і необхідність додаткового призначення ГК для досягнення тривалої клінічної ремісії у хворих на РА.

Сучасні методи лікування

Глюкокортикоїди

Як відомо, ГК переважно діють на геномному рівні, легко проходячи через клітинні мембрани, а перш ніж переміститися до ядра, зв’язують цитозольні ГК-рецептори, наявні майже в усіх тканинах. Для досягнення контролю над симптомами на ранніх стадіях РА ГК застосовують як допоміжний засіб у пероральній (п/о) формі або внутрішньом’язові (в/м) ін’єкції на тлі застосування ХМАРП.

Дані нещодавніх досліджень низьких доз ГК при РА (GLORIA) у пацієнтів віком ≥65 років продемонстрували, що застосування протягом двох років низьких доз преднізолону (5 мг/добу) перевершувало ефект плацебо для контролю захворювання.

Отримані результати свідчать про переваги тривалого застосування ГК. Однак цей висновок був спростований підвищеним ризиком інфікування (Boers et al., 2022; Burmester et al., 2020). Широкий спектр і потенційна серйозність побічних ефектів ГК (як-то інфекції, остеопороз, катаракта, цукровий діабет тощо) потребують зваженого їх призначення за будь-якої тривалості лікування (Strehl et al., 2016).

Клас зсХМАРП

Попри досягнення в галузі біотехнології та розширення доступних методів терапії, зсХМАРП лишаються препаратами першої лінії лікування РА (табл. 3). Дані клінічних досліджень і спостережень підтвердили, що МТХ, який є препаратом вибору за раннього РА, має швидкий початок дії, кращу відповідь на лікування, а також порівнянну, якщо не вищу, ефективність, ніж інші зсХМАРП (Emery et al., 2000). Разом із коротким курсом преднізолону монотерапія МТХ може сприяти ранній і стійкій ремісії майже у 40% пацієнтів з уперше діагностованим РА (Hetland et al., 2020). Інші зсХМАРП, як-от сульфасалазин, лефлуномід та гідроксихлорохін (ГХХ), найчастіше застосовують у разі протипоказань до МТХ чи поганої переносимості, або в комбінації з МТХ (Osiri et al., 2003; Suarez-Almazor et al., 2000). Монотерапія ГХХ є варіантом для пацієнтів із легким або паліндромним захворюванням (Fraenkel et al., 2021; Smolen et al., 2023).

Серйозні побічні ефекти, що можуть призвести до госпіталізації або смерті, є рідкісними при застосуванні МТХ та інших зсХМАРП. Хоча багато хворих повідомляють про менш значущі небажані реакції (Sherbini et al., 2022; Solomon et al., 2020). Шлунково-кишкова непереносимість, зокрема нудота або дискомфорт у животі, виникали майже у 40%пацієнтів із РА, які отримували МТХ. Усі вони потребували постійного моніторингу цитопенії та рівня печінкових ферментів (Sherbini et al., 2022).

Таблиця 3. Структура, механізми дії та способи застосування зсХМАРП при РА
Препарат	Структура	Механізм дії	Спосіб застосування
Метотрексат	Похідне фолієвої кислоти та антагоніст дигідрофолатредуктази	Потенціювання протизапальної передачі сигналу аденозину	Перорально, підшкірно
Сульфасалазин	Проліки 5-аміносаліцилової кислоти та сульфапіридину	Антагонізм передачі сигналу ядерного фактора каппа-бета	Перорально
Лефлуномід	Похідне ізоксазолу	Зниження уридину, що призводить до зупинки клітинного циклу в автореактивних лімфоцитах	Перорально
Гідроксихлорохін	Синтетичний аналог хініну	Антагонізм аутофагії та Toll-подібних рецепторів, що передають сигнали через збільшення ендо-/лізосомального pH	Перорально
Адаптовано за P. Brown et al. (2024)

Приймання МТХ із фолієвою кислотою допомагало знизити ризик побічних ефектів без шкоди для клінічної відповіді (Ortiz et al., 1998). Втім, близько третини пацієнтів із РА припиняли приймання МТХ упродовж року після початку лікування з різних причин (Westerlind et al., 2021). Більшості хворих МТХ призначають перорально, досягаючи щотижневої дози 15‑25 мг. Але якщо адекватної клінічної відповіді не отримано або є шлунково-кишкова непереносимість, рекомендовано розглянути підшкірне введення МТХ перед підвищенням дозування або зміною лікування.

Класи бХМАРП та тсХМАРП

Попри низку вдосконалених терапевтичних варіантів із погляду молекулярної структури, біологічної мішені та складу, у більшості контрольованих плацебо дослідженнях продемонстровано однакову ефективність різних класів бХМАРП та тсХМАРП. Це стосується й окремих представників кожного класу (табл. 4).

Таблиця 4. Ліцензовані бХМАРП і тсХМАРП, їх структура та способи застосування
Препарат	Рік реєстрації	Структура	Спосіб застосування
Анти-ТНФ-терапія
Інфліксимаб	1999	Химерні рекомбінантні моноклональні антитіла проти ФНП-α	Внутрішньовенно, підшкірно
Етанерцепт	2000	Химерний рекомбінантний білок p75Fc рецептора ФНП та фрагменту Fc людського ІgG1	Підшкірно
Адалімумаб	2003	Генно-інженерні людські моноклональні антитіла проти ФНП	Підшкірно
Голімумаб	2009	Генно-інженерні людські моноклональні антитіла проти ФНП	Підшкірно
Цертолізумаб пегол	2009	Пегілізований антигензв’язувальний фрагмент гуманізованого моноклонального антитіла проти ФНП	Підшкірно
Антагоністи рецепторів ІЛ-1
Анакінра	2002	Рекомбінантний та модифікований людський білок, антагоніст рецепторів ІЛ-1	Підшкірно
Анти-CD20-терапія
Ритуксимаб	2006	Генно-інженерні химерні моноклональні антитіла миші/людини проти CD20 B-лімфоцитів	Внутрішньовенно
Анти ЦТЛА4 терапія
Абатацепт	2007	Рекомбінантний розчинний білок позаклітинного домену антигену 4 цитотоксичних Т-лімфоцитів та пов’язаного із модифікованим Fc-фрагментом людського ІgG1	Внутрішньовенно, підшкірно
Антагоністи рецепторів ІЛ-6
Тоцилізумаб	2009	Рекомбінантні гуманізовані моноклональне антитіла до ІЛ-6	Внутрішньовенно, підшкірно
Сарілумаб	2017	Повністю людські моноклональні антитіла до ІЛ-6	Підшкірно
Інгібітори JAK
Тофацитиніб	2017	Антагоніст JAK1, JAK2, JAK3	Перорально
Баріцитиніб	2017	Антагоніст JAK1, JAK2	Перорально
Упадацитиніб	2019	Антагоніст JAK1	Перорально
Філготініб	2020	Антагоніст JAK1	Перорально
Примітки: Fc – ділянка, що кристалізується фрагментом; ЦТЛА4 – цитотоксичний білок 4, асоційований із Т-лімфоцитами. Адаптовано за P. Brown et al. (2024)

Об’єднані дані пацієнтів із недостатньою реакцією на МТХ, які розпочинали лікування з комбінації біологічних препаратів із МТХ, підтвердили відповідь на терапію у 38% осіб, а рівень ремісії – у 18% (Singh et al., 2016). Зважаючи на те, що в більшості досліджень не виконували прямого порівняння різних методів лікування бХМАРП та тсХМАРП, дані мережевого метааналізу не пітвердили жодних істотних відмінностей щодо їх ефективності (Hazlewood et al., 2016; Singh et al., 2017). Результати нещодавнього обсерваційного дослідження об’єднаних даних національного реєстру не виявили різниці щодо їх впливу, зокрема щодо рівня досягнення ремісії або тривалості лікування (Lauper et al., 2022).

Як зазначають дослідники, перехід між формами одного препарату (із внутрішньовенного на підшкірне введення тоцилізумабу або абатацепту) не призвів до значної втрати клінічної ефективності (Darloy et al., 2019; Schiff et al., 2013).

У багатьох дослідженнях виявлено кращі клінічні результати в осіб, які отримували більшість бХМАРП і тсХМАРП у комбінації з МТХ (навіть у тих, для кого застосування МТХ було недостатньо ефективним) (Tarp et al., 2019).

Деякі бХМАРП (інфліксимаб, голімумаб, абатацепт і ритуксимаб) мають регулятивний дозвіл лише на використання в комбінації з МТХ. Біологічно МТХ може зменшувати імуногенність, яка спостерігається за деяких видів лікування бХМАРП (Burmester et al., 2015). Дані низки досліджень продемонстрували, що пацієнти із результатом серо+ при визначенні АЦЦП антитіл краще реагували на ритуксимаб, ніж із серо–, хоча така користь була помірною (Isaacs et al., 2013).

Безпека застосування бХМАРП

При порівнянні ефективності лікування пацієнтів із РА необхідно також брати до уваги безпеку застосування окремих методів. Як зазначають дослідники, більшість пацієнтів із РА добре переносила таргетне лікування і не мала серйозних побічних ефектів (Sepriano et al., 2023). У разі застосування бХМАРП найчастіше виникали реакції в місці ін’єкції або інфузії, але це не було причиною для припинення терапії.

Особливо небезпечні інфекції

Одним із найважливіших серйозних побічних явищ при застосуванні всіх препаратів є інфекція. За результатами аналізу даних щодо анти-ФНП, частота серйозних інфекцій, що призводила до госпіталізації чи смерті, становила 4‑5 осіб на 100 років лікування (Rutherford et al., 2018; Galloway et al., 2011).

На підставі метааналізу об’єднаних даних встановлено, що загальний підвищений ризик інфікування був на рівні 1,48 (95% довірчий інтервал [ДІ] 1,18‑1,85) для анти-ФНП порівняно зі зсХМАРП (de La Forest et al., 2017). Відповідно до висновків окремих досліджень, цей ризик може змінюватися із часом, зокрема, бути найвищим протягом перших шести місяців лікування та надалі значно знижуватися. Ризик інфікування також тісно пов’язаний з індивідуальними чинниками пацієнта, як-от більші дози одночасного застосування ГК, вища активність захворювання, супутні патології (Strangfeld 2011; Zink et al., 2014).

За метааналізом мережевих даних рандомізованих клінічних досліджень, анти-TNF цертолізумаб пегол може зумовлювати підвищений рівень інфікування, ніж інші бХМАРП. Але в цьому аналізі не брали до уваги відмінності щодо ризику інфікування хворих у різних випробуваннях (Singh et al., 2011). Дані спостережних досліджень, які могли б скоригувати ці відмінності за допомогою альтернативних статистичних підходів, не підтвердили такий висновок (Rutherford et al., 2018).

Вважається, що частота розвитку небезпечних інфекцій однакова для різних класів бХМАРП. Моноклональні антагоністи рецепторів ІЛ‑1 значно пригнічують реакції гострої фази, що ускладнює ідентифікацію інфекції та потребує підвищеної уваги клініциста під час огляду пацієнта. Дані деяких обсерваційних досліджень свідчать про вищий ризик інфікування при застосуванні тоцилізумабу, ніж інших бХМАРП. Така інтерпретація є складною, зважаючи на те, що тоцилізумаб представлено на ринку після анти-ФНП-агентів (Lauper et al., 2023).

У разі застосування ритуксимабу повторні курси введення можуть підвищити ризик інфікування із часом через виснаження IgG та IgM (Keystone et al., 2007). Завдяки В-клітинному механізму дії було продемонстровано, що ритуксимаб послаблює відповідь на вакцинацію. Така реакція була особливо очевидною під час пандемії COVID‑19, коли ритуксимаб продемонстрував абляцію плечової реакції на вакцинацію проти SARS-CoV‑2 і підвищив рівень смертності від інфекції SARS-CoV‑2 порівняно з іншими ХМАРП (Tarp et al., 2019; Sparks et al., 2021). Більшість особливо небезпечних інфекцій у хворих, які отримували бХМАРП, була спричинена звичайними бактеріальними та вірусними збудниками. Опортуністичні інфекції рідкісні, вони трапляються із частотою не вищою, ніж у реципієнтів зсХМАРП, хоча пильність щодо конкретних патогенів виправдана (Rutherford et al., 2018). Відомо, що використання моноклональних антитіл проти ФНП спричиняє утворення гранульом і реактивацію латентного туберкульозу у хворих, які їх отримують (Souto et al., 2014; Arkema et al., 2015).

Ретельне обстеження перед лікуванням значно знижує рівень захворюваності на туберкульоз (Rutherford et al., 2018). Невідомо, чи підвищується ризик реактивації туберкульозу аналогічно з іншими класами бХМАРП та тсХМАРП. Зважаючи на часту реактивацію інфекції вірусу гепатиту В, усім хворим рекомендовано виконувати відповідний скринінг перед початком лікування бХМАРП (Fragoulis et al., 2023).

Злоякісні новоутворення

РА пов’язаний із невеликим, але значущим підвищенням ризику розвитку раку. За даними метааналізу виявлено об’єднане стандартизоване співвідношення захворюваності 1,09 (95% ДІ 1,06‑1,13) порівняно із загальною популяцією. Цей ризик не був постійним для всіх видів раку. Як зазначають дослідники, він був підвищений для раку легень (зведений стандартизований коефіцієнт захворюваності – 1,64; 95% ДІ 1,51‑1,79) та частково асоційований зі спільним чинником ризику куріння сигарет і лімфоми (2,26; 95% ДІ 1,82‑2,81) (Baka et al., 2009). Зокрема, зведений стандартизований коефіцієнт захворюваності на рак товстої кишки знизився (0,78; 95% ДІ 0,71‑0,86), що часто вважається пов’язаним зі звичайним використанням НПЗП при РА (Simon et al., 2015). Підвищений ризик лімфоми у пацієнтів із РА спостерігався ще до широкого застосування ХМАРП і був пов’язаний із хронічним запаленням (Baecklund et al., 2006). Однак залишається відкритим питання щодо того, чи можуть бХМАРП чинити вплив на ризик розвитку добро- та злоякісних новоутворень через імуносупресію.

Наразі жодне дослідження анти-ФНП не підтвердило підвищеного ризику злоякісних новоутворень на тлі лікування зсХМАРП упродовж коротко- та середньострокового застосування (de La Forest et al., 2017; Liu et al., 2021). Більшість даних у цій сфері стосується лімфоми, великих пухлин і кератиноцитарного раку шкіри (наприклад, базальноклітинної карциноми). Дані обсерваційного дослідження, проведеного в Швеції, продемонстрували підвищений ризик розвитку злоякісної меланоми в групі осіб, які отримували препарати анти-ФНП, порівняно з тими, хто ніколи не застосовував бХМАРП (коефіцієнт ризику – 1,5; 95% ДІ 1,0‑2,2). У подальшому масштабному загальноєвропейському метааналізі даних спостережень не виявлено доказів на користь цих результатів (Mercer et al., 2017).

Дані щодо ризику розвитку раку при застосуванні інших класів бХМАРП також обмежені. На підставі метааналізу обсерваційних досліджень було зроблено припущення про невелике, але значне збільшення ймовірності раку в разі застосування абатацепту (сукупний відносний ризик [ВР] 1,13; 95% ДІ 1,02‑1,24). При порівнянні зі зсХМАРП або анти-ФНП, не спостерігалося підвищення ризику при використанні ритуксимабу або тоцилізумабу (Xie et al., 2020). Клінічне значення цього невеликого, але підвищеного ризику, що спостерігається при застосуванні абатацепту, невідоме, і його слід підтвердити даними інших досліджень.

Безпека лікування тсХМАРП

Сьогодні інгібітори JAK (іJAK), перший клас тсХМАРП, є одними з останніх ХМАРП, схвалених для лікування РА. Наприкінці 2022 р. опубліковано результати великого дослідження щодо безпеки використання тофацитинібу (іJAK) порівняно з анти-ФНП (адалімумаб і етанерцепт) (Ytterberg et al., 2022).

У випробуванні ORAL Surveillance оцінювали частоту виникнення основних несприятливих серцево-судинних подій (НССП), злоякісних новоутворень та інфекцій у пацієнтів із РА, які отримували тофацитиніб (5 чи 10 мг) двічі на добу або анти-ФНП (адалімумаб або етанерцепт). У дослідженні взяли участь 4362 хворих на РА віком ≥50 років, які використовували МТХ і мали принаймні один серцево-судинний чинник ризику.

Протягом чотирьох років спостереження було продемонстровано вищий ризик виникнення НССП (3,4%) та злоякісних новоутворень (4,2%) у групі тофацитинібу порівняно з такою анти-ФНП – 2,5 і 37% відповідно. Частота венозної тромбоемболії була вищою за збільшення дози тофацитинібу, як і рівень серйозних інфекцій, випадків оперізувального герпесу, немеланомного раку шкіри та венозної тромбоемболії, ніж анти-ФНП. Кількість пацієнто-років, необхідних для завдання шкоди тофацитинібом (5 мг двічі на день, яка схвалена для РА), становила 567 років для НССП і 276 – для раку.

Результати цього дослідження викликали багато дискусій. Незрозумілим лишається, чи отримані дані є наслідком впливу дози тофацитинібу, чи специфічним механізмом дії саме тофацитинібу або класовим впливом, чи обмежуються вони відібраною підгрупою хворих із первинно вищим ризиком розвитку таких ефектів. Результати дослідження, яке не мало групи плацебо, продемонстрували відносне зростання частоти НССП у разі використання іJAK порівняно з анти-ФНП у проаналізованій популяції пацієнтів. За даними спостережень, випадки НССП можуть бути зменшені у пацієнтів, які отримують анти-ФНП (Charles-Schoeman et al., 2023; Kristensen et al., 2023).

На підставі великого аналізу бази даних було виявлено ризик венозної тромбоемболії при лікуванні барицитинібом та вищою дозою тофацитинібу (Salinas et al., 2023). Втім, доки не буде отримано додаткових даних, діятимуть регулятивні застереження від EMA (2023) та FDA (2021), які обмежують використання тсХМАРП у пацієнтів із високим ризиком.

Ранній початок лікування РА

Розуміння оптимальних стратегій терапії та зростаюча кількість доступних препаратів дають можливість вибрати підхід «лікування до цілі» вже на ранніх стадіях РА. Метою такого підходу є досягнення швидкого та стійкого усунення активності запального процесу, запобігання ушкодженню суглобів у спосіб, який є прийнятним як для пацієнта, так і для лікаря. Національні та міжнародні рекомендації щодо лікування РА визначають МТХ базисним препаратом разом із коротким курсом ГК на момент встановлення діагнозу (табл. 5) (Smolen et al., 2023; NICE, 2021).

Таблиця 5. Лікування пацієнтів із РА
NICE, 2020	ACR, 2021	EULAR, 2022
Метотрексат, лефлуномід або сульфасалазин є препаратами першої лінії лікування для пацієнтів із нещодавно встановленим РА Слід розглянути можливість короткочасного лікування ГК разом із початком зсХМАРП. Доцільно запропонувати додати зсХМАРП (пероральний метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин або гідроксихлорохін), якщо не досягнуто цілі лікування на першому зсХМАРП. Особам, у яких при застосуванні ≥2 зсХМАРП не досягнуто необхідного ефекту, варто розпочати лікування б/тсХМАРП	Метотрексат є препаратом першої лінії лікування для пацієнтів із нещодавно встановленим РА. Умовно рекомендовано розпочати лікування зсХМАРП без проміжної терапії ГК. Особам, у яких за застосування метотрексату не досягнуто необхідного ефекту, слід розпочати лікування б/тсХМАРП	Метотрексат є препаратом першої лінії лікування для пацієнтів із нещодавно встановленим РА. Слід розглянути можливість короткочасного лікування ГК разом із початковим зсХМАРП. Пацієнтам, які не отримали необхідного ефекту внаслідок застосування метотрексату, варто запропонувати лікування бХМАРП (лише за наявності поганих прогностичних чинників). Інгібітори JAK також можна розглянути, але слід зважати на відповідні чинники ризику. У хворих без несприятливих прогностичних чинників розглянути можливість призначення додаткових зсХМАРП
Примітки: NICE – Національний інститут здоров’я і клінічного вдосконалення Великої Британії; ACR – Американський коледж ревматології; EULAR – Європейська протиревматична ліга. Адаптовано за P. Brown et al. (2024)

Основною метою лікування РА є досягнення стійкої ремісії або зниження активності РА, визначеної за DAS (Smolen et al., 2016). У настановах з лікування РА йдеться про обмеження тривалості лікування ГК до перехідного періоду (тобто не довше ніж це відповідає фармакокінетиці призначеного ХМАРП). Ідеальна частота регулярного оцінювання активності захворювання, необхідного для прийняття наступних рішень щодо підвищення дози призначених ХМАРП, коливається від одного до трьох місяців. Якщо є позитивний контроль активності захворювання, частоту візитів до клініки для оцінювання активності РА рекомендовано скоротити до що шести місяців або рідше (Smolen et al., 2016).

Якщо не досягнуто попередньо поставленої мети лікування, рекомендовано змінити зсХМАРП або б/тсХМАРП. Вибір оптимального препарату першої лінії терапії та дози, а також переваг підходу до комбінованого призначення препаратів визначається переважно доступністю ліків. Дані проведеного метааналізу рандомізованих досліджень не виявили переконливих переваг початку лікування із препаратів анти-ФНП проти зсХМАРП (Graudal et al., 2015).

Результати дослідження NORD-STAR підтвердили ефективність і безпеку активного лікування на основі МТХ у поєднанні з ГК. Зокрема, продемонстровано перевагу застосування абатацепту як препарату першої лінії лікування (зростання рівня клінічної ремісії на 9% через шість місяців). Але цю перевагу вважали номінальною, зважаючи не меншу ефективність зсХМАРП щодо всіх інших/вторинних результатів (Hetland et al., 2020).

Дискусійним також було питання, чи ефективно починати лікування з комбінації зсХМАРП (зазвичай другого зсХМАРП разом із МТХ). За такого підходу до МТХ із часом додають або замінюють інші зсХМАРП, якщо початкові цілі лікування не досягнуті. Об’єктивні докази мало підтримують такий початковий комбінований підхід (Curtis et al., 2021; Bergstra et al., 2019).

Усі рекомендації сходяться на тому, що якщо зсХМАРП неефективні або не переносяться, пацієнту слід якомога швидше призначити б/тсХМАРП. Нині невідомо, які б/тсХМАРП і в якій послідовності необхідно використовувати для окремих хворих. Тому такі рішення клініцисти часто приймають, ретельно зважуючи ефективність, безпеку та вартість препаратів.

Резистентний до лікування РА

EULAR запропонувала визначення форми РА, що важко піддається лікуванню (Zhao et al., 2022). Зокрема, за резистентного до лікування РА мають виконуватися всі три критерії:

1. Недосягнення мети лікування після використання ≥2 б/тсХМАРП із різним механізмом дії, призначених після неефективної терапії зсХМАРП (якщо доступ до лікування б/тсХМАРП не обмежений через соціально-економічні чинники). Якщо лікування зсХМАРП протипоказане, достатньо неефективності ≥2 б/тсХМАРП із різним механізмом дії.

2. Наявність однієї або більше ознак, що вказують на активне/прогресувальне захворювання:

помірна активність захворювання (DAS28 >3,2 або індекс клінічної активності захворювання [CDAI] >10);
лабораторні показники гострої фази та/або симптоми, що вказують на активність захворювання (пов’язане із суглобами чи інше);
неможливість знизити дозу лікування ГК (<7,5 мг/добу преднізолону або його еквівалента);
швидке рентгенологічне прогресування (із/без ознак активності захворювання);
прогресувальна симптоматика РА (попри задовільний контроль захворювання відповідно до вищезгаданих стандартів), що чинить вплив на якість життя хворого.

3. Проблематичний, на думку лікаря-ревматолога чи пацієнта, контроль ознак та/або симптомів РА.

Значна частка пацієнтів із РА не досягає цілі лікування після початку зсХМАРП, а потім і б/тсХМАРП (Nagy et al., 2021). Тому більшості таких хворих слід запропонувати наступні б/тсХМАРП у разі неадекватної відповіді на перший, однак для деяких ремісія захворювання може бути недосяжною. Дані дослідження S.S. Zhao et al. (2022), в якому описано пацієнтів, що отримували до 10 послідовних б/тсХМАРП, підтверджують цю думку.

Як і у разі вибору першого б/тсХМАРП для осіб із неадекватною відповіддю на МТХ, бракує доказової стратегії вибору наступних ліній б/тсХМАРП. Пацієнти, які не реагують на перше призначення анти-ФНП-препарату, перехід на альтернативний клас бХМАРП є кращим, ніж циклічне приймання альтернативних анти-ФНП-засобів. Ця перевага була виразнішою, коли вони припинили використання першого препарату через неефективність, а не побічні ефекти (Emery et al., 2015).

Потенційні причини розвитку резистентного до лікування РА нині недостатньо вивчено. З одного боку, клінічні показники оцінювання активності РА, як-от DAS, можуть бути поставлені під сумнів: залежність DAS від суб’єктивних компонентів (дані за ВАШ, болючість і припухлість у ділянці суглобів) може в деяких випадках призвести до недоцільної ескалації ХМАРП у пацієнтів із незапальним або комплексним болем чи загальною втомою (Hensor et al., 2019). З іншого боку, прямий фармакодинамічний ефект анти-ІЛ‑6 та іJAK на СРБ може підвищити ефективність цих ліків у деяких хворих, попри постійну активність патології (Kawashiri et al., 2011). Це призводить до неможливості достовірно визначити наявність резистентного до лікування РА.

Відповідно до рекомендацій EULAR (2022) щодо резистентного до лікування РА, першим кроком для всіх пацієнтів має бути перегляд та повторне підтвердження самого діагнозу (Nagy et al., 2022). Також слід брати до уваги соціально-демографічні чинники (як-от куріння, ожиріння) і прихильність до медикаментозної терапії, які також можуть мати вплив на ефективність лікування (Bluett et al., 2015).

Супутня патологія теж може обмежити вибір або позначатися на переносимості ХМАРП у деяких пацієнтів, зокрема, через відносні протипоказання, підвищений ризик розвитку серйозних інфекцій або інші хронічні проблеми зі здоров’ям. Наприклад, симптоматичне інтерстиційне захворювання легень, яке виникає приблизно у 10% хворих на РА, створює особливу проблему щодо вибору б/тсХМАРП через занепокоєння із приводу безпеки (Huang et al., 2019). У деяких рекомендаціях (NICE, 2018) запропоновано ритуксимаб або абатацепт як варіанти лікування таких пацієнтів (Holroyd et al., 2019). Зрештою, імуногенність і субтерапевтичні концентрації препарату в сироватці, імовірно, можуть спричинити вторинну втрату відповіді на бХМАРП у деяких хворих. Наразі модифікація чинників ризику, швидке втручання та належне використання стратегії «лікування до цілі» вважаються найкращими для уникнення розвитку резистентного РА.

Обговорення

У світлі стратегій лікування пацієнтів із РА сьогодні досягнуто значних успіхів. Свідченням цього є збільшення частки осіб, які досягли клінічної ремісії із 6 до 32% за 2004‑2015 рр. (Haugeberg et al., 2015). Згідно з останніми статистичними даними, досягти клінічної ремісії (DAS28 <2,6) вдалося понад 50% хворих на РА протягом шести місяців після встановлення діагнозу (Kuijper et al., 2016; Yates et al., 2021).

При цьому багато осіб із РА не відчувають достатнього контролю захворювання. Часто досягнення ремісії РА відбувається ціною нестерпних побічних ефектів. А потреба в частих візитах до медзакладу для моніторингу безпеки чинить негативний вплив на цих хворих. Крім того, пацієнти із серо– РА, які довгий час вважалися підгрупою із хорошим прогнозом, не досягають такого поліпшення щодо довгострокових результатів, як за серо+ РА. Стає очевиднішою ймовірність різної етіології варіантів РА, що потребує глибокого розуміння патогенезу цього захворювання (Matthijssen et al., 2020; Pratt et al., 2014). Отже, існує нагальна потреба в оптимізації та впровадженні низки нових концепцій щодо лікування осіб із РА.

Досягнення ремісії РА

Питання щодо лікування пацієнтів із РА після досягнення ремісії для підтримання її протягом тривалого часу є далеко не гіпотетичним. Безмедикаментозна ремісія стала реальністю для невеликої кількості осіб із РА. За даними метааналізу, до 23% хворих на РА не мали загострення протягом року після повного припинення лікування. Причому частка осіб, які приймали бХМАРП, була майже вдвічі більшою, ніж тих, хто отримував зсХМАРП (Verstappen et al., 2020; Baker et al., 2019). Зниження дози ХМАРП може бути кращим варіантом для деяких пацієнтів із РА у стабільній ремісії, ніж із повним скасуванням препарату (Lillegraven et al., 2021; Uhrenholt et al., 2022).

Крім того, слід збалансувати переваги ремісії з побічними ефектами, ризиками та вартістю терапевтичного втручання. Експерти дійшли консенсусу щодо того, чи варто, коли та як слід скорочувати або припиняти приймання ХМАРП у пацієнтів зі стабільно контрольованим захворюванням. Така робота ґрунтувалася на визначенні клінічних і біомолекулярних предикторів щодо успішного припинення застосування ліків у разі РА (Verstappen et al., 2020).

У низці досліджень було визначено сприятливі чинники для досягнення ремісії, як-от без циркулювальних авто-АТ, менша тривалість захворювання, більш суворе визначення ремісії та чоловіча стать. Також було продемонстровано, що стан ремісії можна швидко відновити після повернення до дози ХМАРП, яка була до загострення РА, якщо зниження або припинення лікування призвели до погіршення (Baker et al., 2019; Gul et al., 2023; Terslev et al., 2022). Однак усі ці результати та висновки потребують подальших досліджень.

Профілактика РА

Чинники навколишнього середовища, спосіб життя, зокрема куріння, дієти та вплив мікробіома, загалом можуть призвести до автоімунної реакції організму, зумовлюючи утворення АЦЦП за багато років до виникнення клінічно явного запалення суглобів (Nielen et al., 2004). Цікавим є той факт, що пацієнти з таким комплексом факторів без об’єктивного запалення мають певний ризик розвитку РА. Це спонукає до проведення досліджень, спрямованих на виявлення захворювання (Gerlag et al., 2012).

Декілька контрольованих плацебо інтервенційних досліджень були спрямовані на відстрочення або навіть запобігання розвитку РА завдяки застосуванню таких засобів, як ГХХ, ритуксимаб і абатацепт (Rech et al., 2022; Deane et al., 2022).

Так, у дослідженні PRAIRI пацієнти із позитивними АЦЦП, РФ та СРБ без ознак артриту отримували ритуксимаб та плацебо. За отриманими даними, втручання відстрочило початок захворювання приблизно на 12 місяців, хоча не запобігло розвитку РА (Gerlag et al., 2019).

У дослідженні TREAT-EARLIER брали участь особи без артриту із клінічно підозрюваною артралгією та МРТ-даними запалення суглобів. При визначенні АЦЦП антитіл у 77% пацієнтів був негативний результат (серо–). Результати лікування МТХ у поєднанні з в/м болюсом стероїдів засвідчили зменшення ознак запалення на МРТ і загального стану за ВАШ порівняно із групою застосування плацебо. Однак таке лікування не запобігало розвитку та прогресуванню РА (Krijbolder et al., 2022). Попри те, що дані цих досліджень є доволі обнадійливими, вони ілюструють певні виклики для майбутніх спостережень, зокрема щодо визначення однорідних критеріїв відбору пацієнтів із ризиком розвитку РА, пошук консенсусу у визначенні первинних кінцевих точок і обмежене або різноманітне подальше вивчення. Щоб подолати їх та прискорити прогрес у запобіганні розвитку РА, необхідна скоординована стратегія, перші кроки до якої вже закладені робочою групою EULAR (Mankia et al., 2021).

Сучасні методи лікування

Оновлені дані щодо патофізіології РА сприяють розробці сучасних ефективних ліків. Наприклад, відомо, що на інфільтрованих синовіальних Т-клітинах наявні запрограмовані білки клітинної смерті 1 (PD1), що спричиняють посилену поверхневу експресію ко-інгібіторного рецептора імунної контрольної точки. Своєю чергою це призводить до накопичення так званих периферичних Т-хелперних клітин, які підтримують розвиток третинної лімфоїдної структури та вироблення автоантитіл. Лігування PD1 може пригнічувати активацію лімфоцитів, а блокада сигналізації PD1 у хворих на рак – спровокувати розвиток запального артриту. Дані цих спостережень стали обґрунтуванням 2-ї фази багатообіцяючого дослідження агонізму PD1 при РА, яка нині триває (Freeman et al., 2000; Tuttle et al., 2023).

Також на стадії розробки знаходяться сполуки, націлені на альтернативні ко-стимулювальні компоненти імунної контрольно-пропускної системи, як-от сигналізація CD40/CD40L або індуцибельний ко-стимуляторний ліганд (Bertrand et al., 2022; Abuqayyas et al., 2023). Окрім зниження небажаної активації Т-клітин, запропоновано підходи для посилення кількості та/або функції регуляторних Т-клітин. Наприклад, введення низьких доз рекомбінантного ІЛ‑2 упродовж шести місяців розширило та активувало ці клітини для низки імунозапальних захворювань, як-от РА, не зумовлюючи проблем щодо безпеки лікування (Rosenzwajg et al., 2019).

Нині обговорюється значення стромальних клітин як медіаторів органоспецифічної патології, що опосередковують фіброз, запалення та накопичення імунних клітин. Вони являють собою потенційно привабливі клітинні мішені для лікування імунозапальних захворювань. Особливо це актуально для РА, за якого синовіальні фібробласти вважаються такими, що мають гіперпроліферативний та інвазивний фенотип (Croft et al., 2019). На жаль, такі дослідження ще залишаються «в зародковому стані», прикладом чого є застосування циклінзалежних кіназ за резистентного до лікування РА (Pratt et al., 2021).

Зрештою, потенціал передових і клітинних методів лікування для відновлення імунної толерантності при РА лежить в основі активних дослідницьких програм. Наприклад, введення автологічних антигенпрезентуючих клітин, оброблених ex vivo для блокування імуногенності, виявилося перспективним у проведених дослідженнях (Bell et al., 2017; Benham et al., 2015).

Висновки

Сьогодні пацієнт із діагнозом РА може очікувати кардинально іншого сучасного підходу до лікування порівняно із тим, що було кілька десятиліть тому. Ефективний контроль захворювання, запобігання ушкодженню суглобів та інвалідності нині стало нормою. Зокрема, це зумовлено постійно зростаючим набором препаратів і методів для «лікування до цілі» та розумінням того, що ранній і агресивний контроль захворювання поліпшує довгострокові результати.

Нині клініцисти зосередили увагу на питаннях, як найкраще втілити ці методи в клінічну практику, щоб досягти найбільш економічно обґрунтованого та ефективного контролю над захворюванням, зважаючи на чинники ризику в певного пацієнта та його коморбідні стани, щоб зменшити частку хворих із резистентним до лікування РА та прогресуючою інвалідністю. Постійний прогрес у терапії пацієнтів із РА дає обнадійливі результати, оскільки сьогодні стають реальністю колись бажані цілі профілактики захворювань і стійкої безмедикаментозної ремісії.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.