21 вересня, 2024
Ведення пацієнтів із дисліпідемією за різних станів та захворювань
Менеджмент пацієнтів із дисліпідемією на тлі різних станів та захворювань є складним і потребує диференційованого підходу. Лікування дисліпідемії у разі таких патологій, як ревматоїдний артрит (РА), серцева недостатність (СН), захворювання, викликані вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), хронічні хвороби печінки, а також в осіб похилого віку й під час вагітності має певні відмінності, що висвітлені в оновлених рекомендаціях та ґрунтуються на доступних сучасних даних. Представляємо до вашої уваги огляд статті P.B. Jayagopal та P.G. Kerkar «Management of dyslipidemia in special groups», в якій підсумовані підходи до лікування дисліпідемії за окремих станів і патологій. Матеріал розміщений у виданні Indian Heart Journal (2024; Vol. 76, Suppl 1: S96-S100).
Дисліпідемія при СН
За даними великого метааналізу, застосування статинів у високих дозах зменшувало кількість госпіталізацій із приводу СН на 10% у пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця (ІХС) і гострим коронарним синдромом (ГКС) (Preiss et al., 2015). Незважаючи на те що лікування статинами не асоціювалося зі значущим зниженням смертності у хворих на СН, частоти інсульту або повторної госпіталізації через СН, у дослідженнях CORONA та GISSI-HF спостерігалося зменшення випадків ГКС (Al-Gobari et al., 2017; Feinstein et al., 2015).
Інший метааналіз, присвячений впливу статинів при СН, вказує на позитивні результати щодо серцево-судинних (СС) наслідків незалежно від етіології та фракції викиду лівого шлуночка. Було показано, що ліпофільні статини, як-от симвастатин, флувастатин, ловастатин, пітавастатин і аторвастатин, демонструють вищу ефективність при СН (Bielecka-Dabrowa et al., 2019). Призначення статинів особам із СН без ІХС не рекомендоване. Своєю чергою пацієнтам зі встановленою ІХС, які приймають статини та мають симптоми розвитку СН, терапію слід продовжувати.
Результати клінічних досліджень FOURIER та ODYSEE не показали зменшення випадків госпіталізацій із приводу СН у пацієнтів, які приймали інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (PCSK9) (Sabatine et al., 2017; Schwartz et al., 2018).
Дисліпідемія при захворюваннях печінки
Печінка – основне джерело холестерину (ХС), що відповідає за метаболізм багатьох лікарських засобів. Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є поширеним тягарем для здоров’я пацієнтів в усьому світі. Результати нещодавнього метааналізу показали, що в Індії приблизно кожен третій дорослий або дитина має НАЖХП (Shalimar et al., 2022).
НАЖХП тісно пов’язана із небезпечними клінічними станами, серед яких (Pouwels et al., 2022):
- абдомінальне ожиріння;
- дисліпідемія;
- артеріальна гіпертензія;
- гіперглікемія;
- стійкі порушення печінки за функціональними пробами.
Зміна способу життя – ефективний метод лікування НАЖХП, особливо для тих, хто має надмірну вагу або ожиріння (Basu et al., 2022).
Медикаментозна терапія дисліпідемії у пацієнтів із захворюваннями печінки є дуже складною. Статини є препаратами першої лінії у лікуванні дисліпідемії при НАЖХП, але через занепокоєння щодо гепатотоксичності та відсутності впливу на смертність від серцево-судинних захворювань, лікарі часто уникають їх призначення. Останні дані свідчать про те, що саме через упередженість щодо гепатотоксичності ці гіполіпідемічні засоби призначають лише у разі високого СС-ризику в пацієнтів із НАЖХП (Ng et al., 2022).
Попри наявні дані, що статини підвищують рівень печінкових ферментів (аспартатамінотрансферазу й аланінамінотрансферазу), це не є протипоказанням. Метааналіз, який включав майже 50 тис. пацієнтів, не продемонстрував статистично значущої різниці у змінах лабораторних показників функції печінки при порівнянні статинів із плацебо (Law et al., 2006). Таким чином, немає потреби регулярно перевіряти печінкові ферменти в осіб із захворюваннями печінки, які приймають статини, якщо це не рекомендовано з інших причин.
У дослідженні за участю пацієнтів із цирозом печінки (переважно класу А за шкалою Чайлд – П’ю) було встановлено, що статинотерапія затримує декомпенсацію та не пов’язана зі збільшенням смертності (Kumar et al., 2014). За результатами іншого випробування, застосування статинів у хворих на гепатит С і компенсований цироз корелювало із нижчим ризиком декомпенсації цирозу та смерті на ≥40% за відсутності значного гепатотоксичного ефекту (Mohanty et al., 2016).
Крім того, доступні дані про значне зниження декомпенсації цирозу печінки, пов’язаного із гепатитом В та С, а також помірну користь від використання статинів у пацієнтів із цирозом печінки на тлі зловживання алкоголем (Chang et al., 2017). Нещодавній великий метааналіз 17 клінічних випробувань за участю осіб із цирозом печінки продемонстрував, що статини:
- знижують ризик печінкової енцефалопатії;
- зменшують ймовірність розвитку асциту;
- зменшують кількість випадків гепатоцелюлярної карциноми.
Однак статини не впливали на варикозну кровотечу та спонтанний бактеріальний перитоніт (Gu et al., 2019).
Таким чином, результати більшості проведених досліджень підтримують розумне використання статинів у пацієнтів із захворюваннями печінки та водночас свідчать про необхідність додаткового вивчення препаратів у цій галузі.
Варто зауважити, що декомпенсований цироз або гостра печінкова недостатність залишаються протипоказаннями щодо використання статинів. У разі призначення статинів пацієнтам із захворюваннями печінки, особливо при одночасному застосуванні з противірусними засобами для лікування гепатиту В і С, необхідно враховувати можливу медикаментозну взаємодію (Vargas et al., 2017).
Езетиміб може викликати гостре ураження печінки, але випадки є рідкісними. У рандомізованому клінічному дослідженні вивчали ефективність та безпеку монотерапії розувастатином порівняно із комбінацією езетимібу й розувастатину серед 70 пацієнтів із НАЖХП. Обидва методи виявилися безпечними, а комбіноване лікування – ефективнішим щодо зменшення вмісту жиру в печінці (Cho et al., 2022).
У подвійному сліпому дослідженні в паралельних групах за участю осіб із надмірною масою тіла або ожирінням, НАЖХП та гіпертригліцеридемією було показано, що як фібрати, так і препарати на основі жирних кислот (ЖК) омега‑3 знижували рівень тригліцеридів (ТГ), але кількість жиру в печінці не зменшувалася. При цьому в пацієнтів, які приймали фенофібрат, збільшувалися загальний об’єм печінки та загальний об’єм жиру в печінці, що свідчило про складний і ще не відомий вплив фенофібрату на метаболізм ліпідів (Oscarsson et al., 2018).
Науковці висловили припущення, що фенофібрат у дозі 200 мг/добу в комбінації з іншими препаратами, зокрема агоністами γ-рецепторів, які активуються пероксисомним проліфератором, може мати сприятливий ефект у хворих на НАЖХП, хоча необхідне підтвердження більш переконливими даними (Mahmoudi et al., 2022). За хронічних хвороб печінки та високого рівня ТГ ефективним є використання препарату сароглітазар.
Дисліпідемія за хронічної хвороби нирок
Використання статинів та езетимібу в пацієнтів із хронічною хворобою нирок до проведення діалізу є ефективним та безпечним. Однак слід коригувати дозу препаратів відповідно до розрахункової швидкості клубочкової фільтрації.
Дисліпідемія у вагітних
Вагітність пов’язана зі значними гормональними змінами, які нерідко призводять до підвищення рівня загального ХС і ТГ. Ці показники є важливими для розвитку плода, і після розродження досить швидко самостійно нормалізуються. Однак наявна гіперліпідемія під час вагітності асоційована із такими факторами ризику, як (Nasioudis et al., 2019):
- прееклампсія;
- передчасні пологи;
- гестаційний діабет та його ускладнення;
- висока ймовірність прогресування атеросклерозу.
Гострий панкреатит на тлі вагітності, зазвичай спричинений гіпертригліцеридемією, є потенційно смертельним як для матері, так і для плода. Терапія дисліпідемії під час вагітності ускладнюється відсутністю адекватних даних щодо безпеки більшості гіполіпідемічних препаратів. Пацієнтки із групи високого ризику мають пройти відповідне лікування дисліпідемії перед зачаттям (Cruciat et al., 2020).
Дієта є основою лікування дисліпідемії у вагітних. Використання препаратів на основі ЖК омега‑3 та секвестрантів жовчних кислот (СЖК) є безпечним під час вагітності, але їх ефект помірний (Lewek et al., 2022). Крім того, ефективність та безпеку СЖК під час вагітності вивчено недостатньо, тому їх застосування не рекомендоване. Іншим недоліком є те, що має місце медикаментозна взаємодія СЖК із жиророзчинними вітамінами. За наявними даними, приймання статинів під час вагітності не рекомендоване через ризик тератогенності (Karalis et al., 2016). Проте нещодавно з’явилися результати окремих досліджень, відповідно до яких використання статинів під час вагітності може бути не таким згубним, як вважалося досі.
Пацієнткам із сімейною гіперхолестеринемією слід рекомендувати відмовитися від вагітності та ретельно пояснити їм асоційовані ризики й переваги. Приймання статинів бажано припинити вже на етапі планування вагітності. Однак в окремих випадках, як-от гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія або встановлене атеросклеротичне захворювання судин/аорти, статини можуть бути запропоновані вагітним жінкам, особливо якщо аферез ліпопротеїнів (видалення атерогенних ліпопротеїнів із крові) недоступний (Graham et al., 2021). Даних щодо безпеки застосування езетимібу та фенофібрату під час вагітності наразі недостатньо. Їх використання можна розглядати, якщо переваги переважають потенційні ризики. Рішення щодо ліпідознижувальної терапії у вагітних пацієнток слід приймати індивідуально з урахуванням співвідношення ризику й користі.
Дисліпідемія у ВІЛ-інфікованих
Пацієнти з ВІЛ-інфекцією, які отримують антиретровірусну терапію, часто мають дисліпідемію та високий ризик виникнення СС-подій (Ko et al., 2020). Дисліпідемія за ВІЛ-інфекції нерідко характеризується високим ТГ і низьким рівнем ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ). Однак достовірних даних щодо впливу гіполіпідемічних препаратів на СС-події у цій категорії хворих бракує.
Статини залишаються основною стратегією лікування дисліпідемії у ВІЛ-інфікованих за замовчуванням. Проте при виборі препарату важливо враховувати потенційний підвищений ризик міопатії та рабдоміолізу, оскільки інгібітори протеази пригнічують цитохром P450 3A4. Пітавастатин має найменшу медикаментозну взаємодію з антиретровірусними засобами, аторвастатин і розувастатин – помірну, тоді як симвастатин взагалі протипоказаний (Gili et al., 2016; Hiremath et al., 2018).
Дані щодо зниження маркерів запалення при ВІЛ-інфекції не є надійними. Можливе зменшення вмісту ТГ при використанні фенофібрату. ЖК омега‑3 є ефективними, хоча застосування холестираміну не рекомендоване, оскільки він може перешкоджати засвоєнню антиретровірусних препаратів.
Дисліпідемія при запальних захворюваннях
Запальні захворювання, такі як РА і системний червоний вовчак (СЧВ), підвищують СС-ризик. Окрім атеросклерозу, який сам по собі є хронічним запальним станом, дисліпідемія також може посилювати запальну відповідь (Wang et al., 2020).
У загальноприйнятих рекомендаціях щодо профілактики СС-подій на тлі хронічних запальних захворювань СС-ризик недооцінюється, який посилюється через основний запальний стан (Patel et al., 2022).
Поширеність дисліпідемії є високою серед пацієнтів із СЧВ – показник коливається від 68 до 100% (Castro et al., 2018). При запальних станах найчастіше мають місце високий рівень ТГ і низький ЛПВЩ. Також спостерігається підвищення ліпопротеїну (a) та малих щільних частинок ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Зростання концентрації ЛПВЩ корелює зі зменшенням активності РА та вмісту С-реактивного білка (Feingold et al., 2022).
У дослідженні IDEAL на тлі застосування статинів спостерігалося зниження рівня ЛПНЩ, швидкості осідання еритроцитів та С-реактивного білка, а також зменшення ймовірності розвитку СС-подій на 34%. Результати випробування TRACE-RA за участю пацієнтів із РА показали подібний позитивний ефект аторвастатину в первинній профілактиці СС-подій (Kitas et al., 2019).
Інколи терапія основного запального захворювання може саме по собі зменшити дисліпідемію або, навпаки, спровокувати її виникнення. Наприклад, лікування глюкокортикоїдами у високих дозах підвищує рівень ТГ і ЛПНЩ у сироватці крові через збільшення виробництва та секреції печінкою ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Дисліпідемія при СЧВ також може бути викликана іншими імунодепресантами, як-то інгібітори кальциневрину (такролімус і циклоспорин).
Своєю чергою гідроксихлорохін, один із препаратів для лікування СЧВ, сприятливо впливає на ліпіди у пацієнтів із СЧВ зі значним зниженням рівнів загального ХС та ЛПНЩ (Cairoli et al., 2012). Поширений імунодепресант циклофосфамід також може зменшувати ЛПНЩ та ЛПДНЩ у сироватці крові в осіб із вовчаковим нефритом (Guleria et al., 2018). Повідомляється, що воклоспорин, новий інгібітор кальциневрину, чинить кращий ефект на ліпідний профіль, ніж такролімус (Busque et al., 2011). Належне врахування цих аспектів, ймовірно, відіграватиме значну роль у лікуванні дисліпідемії в таких хворих.
Початковий етап терапії ліпідних розладів при запальних станах включає запровадження змін способу життя, таких як:
- належне харчування;
- достатня фізична активність;
- зниження ваги;
- припинення куріння.
На жаль, пацієнти часто не дотримуються зазначених рекомендацій належним чином, що потребує призначення медикаментозного лікування для зниження ЛПНЩ і ТГ до цільового рівня (Feingold et al., 2022).
Статини являють собою препарати першої лінії для зниження рівня ЛПНЩ. Вибір статину залежить від величини необхідного зниження ЛПНЩ та можливої взаємодії з іншими ліками, які призначають пацієнтові. Наприклад, циклоспорин взаємодіє із багатьма статинами, і для таких хворих флувастатин являє собою найбезпечніший лікарський засіб (Launay-Vacher et al., 2005).
Пацієнтам, які мають непереносимість статинів, або монотерапія даними препаратами є недостатньо ефективною для досягнення цільового рівня ЛПНЩ, до лікування можна додати езетиміб чи інгібітор PCSK9. Інгібітори PCSK9 є препаратами вибору, якщо потрібне значне зниження рівня ЛПНЩ. СЖК і бемпедоєва кислота – інші альтернативні засоби, які можна використовувати у комбінації зі статинами (Feingold et al., 2022).
Високий рівень ТГ (>27,7‑55,5 ммоль/л) асоційований зі значним ризиком розвитку панкреатиту, тому гіполіпідемічну терапію слід починати якомога раніше. Для зниження ТГ можна застосовувати фібрати, які також поліпшують клінічні прояви через протизапальну дію, ніацин, статини та ЖК омега‑3. Додавання ЖК омега‑3 ікосапентетилу до статинотерапії здатне зменшити СС-події у пацієнтів із запальними захворюваннями, як це роблять езетиміб та інгібітори PCSK9 (Bhatt et al., 2018; Feingold et al., 2021).
ЖК омега‑3 можуть мати різні ефекти залежно від типу запального захворювання. Наприклад, метааналіз досліджень використання риб’ячого жиру із ЖК омега‑3 показав користь при РА, але не псоріазі (Yang et al., 2019).
На додачу, наявні дані демонструють чіткий зв’язок між низьким рівнем ЛПВЩ і кардіоваскулярними патологіями. Застосування комбінації фібратів зі статинами зумовлює помірне підвищення (зазвичай <15%) рівня ЛПВЩ. Однак на сьогодні вагомих позитивних результатів збільшення вмісту ЛПВЩ щодо зниження СС-подій ще не отримано.
Основні аспекти ведення пацієнтів із дисліпідемією за різних станів та захворювань узагальнені в таблиці.
|
Таблиця. Лікування дисліпідемії за різних станів та захворювань |
|||
|
Категорія пацієнтів |
Дисліпідемія |
Рекомендоване лікування |
Протипоказання |
|
СН Із ІХС
Без ІХС |
↑ ЛПНЩ |
Будь-які статини в низьких дозах - |
Немає |
|
Вагітність |
↑ ТГ ↓ ЛПВЩ |
ЖК омега‑3 СЖК |
Статини |
|
Хронічна хвороба нирок ІІІ‑V стадія
V стадія Після трансплантації |
↑ ЛПНЩ ↑ ТГ ↓ ЛПВЩ ↑ ЛПНЩ ↑ ЛПНЩ |
Аторвастатин Розувастатин Езетиміб Низькі дози статинів Аторвастатин у низькій дозі |
Симвастатин
Статини у високих дозах Статини у високих дозах |
|
Хронічна хвороба печінки ↑АЛТ/↑АСТ/НАЖХП Вірусний гепатит С, В Цироз печінки, гостра печінкова недостатність |
↑ ЛПНЩ ↑ ЛПНЩ ↑ ЛПНЩ |
Статини Статини Статини |
Статини (хвороба печінки на стадії декомпенсації) |
|
ВІЛ-інфекція |
↑ ЛПНЩ ↑ ТГ ↓ ЛПВЩ |
Аторвастин Пітавастатин |
Симвастатин, розувастатин у високих дозах |
|
Запальні захворювання РА Псоріаз |
↑ ЛПНЩ ↑ ЛПНЩ |
Аторвастин Статини |
Немає Немає |
|
Пацієнти похилого віку |
↑ ЛПНЩ |
Аторвастин Розувастатин |
Висока інтенсивність лікування |
|
Примітки: АЛТ – аланінамінотрансфераза, АСТ – аспартатамінотрансфераза. |
|||
Дисліпідемія та COVID‑19
Пандемія COVID‑19, яка нещодавно спричинила хаос у всьому світі, продовжує залишатися глобальною кризою охорони здоров’я. Загальновідомо, що прояви COVID‑19 посилюються в осіб, які мають супутні захворювання (Zhang et al., 2023). Метааналіз показав, що до підвищення ризику тяжкої форми COVID‑19, госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та загальних летальних наслідків у пацієнтів усіх вікових груп призводять супутні патології, з-поміж яких (Bae et al., 2021):
- артеріальна гіпертензія;
- цукровий діабет;
- кардіоваскулярні хвороби.
Дисліпідемія тісно пов’язана із ризиком і тяжкістю COVID‑19. Статини зазвичай безпечні для хворих на COVID‑19 і можуть мати додаткові переваги завдяки плейотропним ефектам. Отже, приймання статинів не слід припиняти під час COVID‑19, особливо у пацієнтів, які страждають на дисліпідемію (Hariyanto et al., 2022). Однак необхідний регулярний моніторинг їхнього стану, оскільки під час серйозної інфекції COVID‑19 рівень ЛПВЩ і ЛПНЩ може знижуватися пропорційно її тяжкості (Feingold et al., 2022).
За даними недавнього метааналізу, у пацієнтів із COVID‑19 та дисліпідемією, крім високого рівня ЛПНЩ, також було виявлено низький ЛПВЩ. ХС бере участь у регуляції вродженої імунної відповіді, а зменшення вмісту ЛПВЩ обернено пов’язане з оцінкою активності захворювання та рівнем С-реактивного білка (Hariyanto et al., 2020).
Згідно з результатами дослідження, серед 75 хворих на COVID‑19 та дисліпідемію у 65% був дуже низький рівень ЛПВЩ, у 35% – помірно низький і у жодному випадку – нормальний показник. Концентрації ТГ і ЛПНЩ були в межах норми приблизно у 96% пацієнтів, а ЛПДНЩ – змінними. Своєю чергою у контрольній групі серед 10 пацієнтів із негативними результатами COVID‑19 у 100% спостерігався помірно низький рівень ЛПВЩ, але в жодному випадку – значно низький (Nain et al., 2022).
Пацієнти із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією мають значно вищий ризик тяжкого перебігу COVID‑19. Ситуація може погіршуватися за наявності супутнього атеросклеротичного кардіоваскулярного захворювання. Важливо вжити відповідних заходів, щоб забезпечити доступ хворого до лікарських засобів і проведення аферезу ліпідів (Kayikcioglu et al., 2020). Постійний моніторинг і відповідне лікування є невід’ємними для тих пацієнтів, які перенесли COVID‑19 та мали підвищення рівнів ЛПНЩ, ТГ і загального ХС, а також зниження ЛПВЩ порівняно з тими, хто ніколи не хворів на COVID‑19 (Durrington et al., 2023). З огляду на ймовірність рецидивів COVID‑19 або інших пандемій, розробка нових ефективних ліків для перорального застосування із тривалою дією та доступною вартістю є вкрай необхідною.
Висновки
Дисліпідемія відіграє ключову роль у посиленні тягаря захворюваності серед пацієнтів із додатковими фізіологічними станами чи супутніми патологіями. Оскільки дисліпідемія є модифікованим фактором ризику, швидкі та відповідні терапевтичні заходи допоможуть поліпшити стан хворих і зменшити додаткові витрати на здоров’я.
Вибір препарату для лікування дисліпідемії так само важливий, як і для основного захворювання, оскільки вони можуть взаємодіяти між собою та ускладнювати загальний стан пацієнта. Індивідуалізована та зважена терапія разом із ретельним моніторингом має вирішальне значення у веденні пацієнтів із дисліпідемією. Проведення широкомасштабних і ретельно спланованих проспективних досліджень дозволить отримати чіткіші рекомендації щодо терапії дисліпідемії.
Підготувала Ірина Климась
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.