21 вересня, 2024
Коморбідний пацієнт із фібриляцією передсердь та патологією шлунково-кишкового тракту
За матеріалами XIV науково-практичної конференції Асоціації аритмологів України (15‑17 травня 2024 року)
У межах визначної наукової події провідні українські фахівці розглянули актуальні питання ведення пацієнтів із порушеннями серцевого ритму, зокрема фібриляцією передсердь (ФП). Ця патологія є потенційно небезпечною аритмією, яка частіше зустрічається у хворих із коморбідностями та потребує залучення лікарів різного фаху для досягнення успіху в терапії. Своїми думками з цього приводу поділилися Олег Сергійович Сичов, д.мед.н., професор, керівник відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), та Олена Миколаївна Романова, к.мед.н., старша наукова співробітниця ННЦ.
Олег Сергійович зауважив, що сьогодні для пацієнтів із ФП характерна значна коморбідність. За статистичними даними, серед супутніх станів у 72% осіб із ФП зустрічається артеріальна гіпертензія, у 46% – серцева недостатність, у 32% – ішемічна хвороба серця, у 21% – цукровий діабет та у 14% – цереброваскулярні захворювання.
Олена Миколаївна звернула увагу на особливості ведення коморбідного пацієнта із ФП та гастропатологією. Захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і печінки значно поширені серед осіб із ФП, у зв’язку з чим їх також відносять до предикторів розвитку ФП. Цьому сприяє наявність таких патогенетичних механізмів, як метаболічні порушення, вегетативна дисфункція та запалення, що мають взаємонаправлений зв’язок (Michelle et al., 2019).
Сеульський консенсус 2020 р. щодо діагностики та лікування гастроезофагальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) показав, що остання є поширеною причиною «клубка в горлі», хронічного кашлю, болю у прекардіальній ділянці, порушень серцевого ритму. У ретроспективному дослідженні тривалістю два роки у 904 пацієнтів із ФП за нормальної коронарної ангіограми при ендоскопії було виявлено ГЕРХ у 48,2% (Jung et al., 2023).
ГЕРХ – поширене захворювання і часто маскує кардіальний біль. Було висунуте припущення про потенційний зв’язок між ГЕРХ і розвитком ФП через анатомічно близьке розташування стравоходу та лівого передсердя. Клініцисти мають враховувати можливу кореляцію між ГЕРХ та ФП.
Також пані Олена зауважила, що при веденні пацієнта із ГЕРХ важливо враховувати вплив лікарських засобів, які приймає пацієнт. Застосування окремих ефективних препаратів, таких як домперидон, ондансетрон і цизаприд, пов’язане із несприятливими профілями безпеки з боку серцево-судинної (СС) системи за рахунок пролонгації інтервалу QT та виникнення медикаментозно-індукованих аритмій (Giudicessi et al., 2018).
Професор Сичов наголосив, що сьогодні при менеджменті пацієнтів із ФП лікарі керуються настановою Європейського товариства кардіологів (ESC, 2020). Відповідно до рекомендацій, застосовується алгоритм «АВС», який був названий за першими літерами від «The Atrial fibrillation Better Care» («Найкраще ведення пацієнтів із ФП»:
- А (Anticoagulation / Avoid stroke) – антикоагуляція / профілактика інсульту;
- В (Better symptom management) – кращий контроль симптомів;
- С (Cardiovascular and Comorbidity optimization) – супутні захворювання / контроль факторів СС-ризику.
Одним із найважливіших завдань при веденні пацієнтів із ФП є контроль ритму і частоти серцевих скорочень (ЧСС). У разі його відсутності приблизно у 4% хворих на ФП розвивається тахікардитична кардіоміопатія протягом року. Згідно із сучасними рекомендаціями щодо контролю ЧСС у пацієнтів із ФП, β-блокатори, дилтіазем або верапаміл є препаратами першої лінії при фракції викиду лівого шлуночка ≥40% і β-блокатори та/або дигоксин – якщо показник становить <40% (І, В).
Вибір способу відновлення ритму в осіб із ФП залежить від їх гемодинамічної стабільності. Фармакологічну кардіоверсію при ФП показано лише гемодинамічно стабільним хворим після оцінки тромбоемболічного ризику (І, В). З метою медикаментозної кардіоверсії при ФП, що виникла нещодавно, рекомендовано вернакалант внутрішньовенно або пропафенон чи флекаїнід перорально (п/о) (І, А). Невідкладна електрична кардіоверсія застосовується у хворих на ФП із гострою гемодинамічною нестабільністю або швидким погіршенням гемодинамічного стану (І, В). Пацієнтам із синдромом слабкості синусового вузла, порушеннями атрівентрикулярної провідності або подовженим QTc (>500 мс) фармакологічну кардіоверсію протипоказано, за виключенням ситуації, коли ризики проаритмогенних ефектів та брадикардії враховані (ІІІ, С).
У рекомендаціях ESC (2010) запропоновано використовувати підхід «таблетка в кишені» (pill-in-the-pocket). За результатами досліджень, пероральні препарати, такі як пропафенон (Пропанорм®) у дозі 450‑600 мг або флекаїнід по 200‑300 мг, мають 94% ефективності при використанні пацієнтом в амбулаторних умовах. Таку стратегію може бути застосовано в окремих хворих із виразною симптоматикою та нечастими, від одного разу на місяць до одного разу на рік, епізодами ФП. Для цього необхідно провести скринінг показань і протипоказань та перевірити безпеку використання такої стратегії у стаціонарних чи амбулаторних умовах під наглядом лікаря.
Олена Миколаївна підкреслила важливість термінів початку проведення медикаментозної кардіоверсії при ФП. Терапію рекомендовано ініціювати протягом 12 год від початку порушення ритму, оскільки саме в цей час пацієнт найбільш сприйнятливий до препаратів.
Сьогодні для реалізації підходу «таблетка в кишені» одним із найефективніших засобів є пропафенон (Пропанорм®). Існує декілька схем відновлення синусового ритму із використанням даного препарату. Найкращі статистично значимі результати в реальній клінічній практиці було отримано при застосуванні схеми, запропонованої фахівцями «Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска»: 300 мг пропафенону п/о → через одну годину 150 мг пропафенону п/о → через одну годину 150 мг пропафенону п/о.
Відповідно до схеми застосування препарату Пропанорм® за стратегією «таблетка в кишені», можливе утримання від приймання наступної дози, якщо синусовий ритм відновлено після першої чи другої дози. На рисунку представлені результати національного дослідження щодо ефективності використання Пропанорму за цією стратегією в осіб із ФП.
Рисунок. Ефективність використання препарату Пропанорм®
Адаптовано за О.С. Сичов, О.М. Романова (2017)
Були отримані наступні дані щодо відновлення синусового ритму на тлі лікування препаратом Пропанорм® (Сичов О.С., Романова О.М., 2017):
- через одну годину після першої дози синусовий ритм відновився у 54% пацієнтів із ФП;
- після другої дози через дві години від початку терапії – у 60% хворих;
- після трьох доз упродовж 24 год – у 86% пацієнтів.
Згідно з резолюцією Ради експертів Асоціації аритмологів України 2018 р., за ефективності пропафенону під час відновлення синусового ритму і необхідності подальшого протирецидивного лікування рекомендовано постійну підтримувальну антиаритмічну терапію препаратом в оптимальній для пацієнта дозі 150‑300 мг 2‑3 рази на добу. Максимальна разова доза пропафенону становить 300 мг, а максимальна добова доза – 900 мг. Пропафенон є оральним антиаритмічним засобом, який також може застосовуватися для утримання синусового ритму після проведення електричної кардіоверсії.
У разі необхідності переведення пацієнта з аміодарону на пропафенон, у 2020 р. Рада експертів запропонувала наступний алгоритм:
- Припинити застосування аміодарону.
- Використовувати пропафенон у дозі 150 мг двічі на добу. В цей період, до та протягом 1‑2 тижнів після призначення слід провести електрокардіографію (ЕКГ) або голтерівське моніторування ЕКГ для оцінки ЧСС, кількісних і якісних характеристик порушень ритму серця та стану серцевої провідності.
- Можна збільшити дозу пропафенону до 150 мг тричі на добу через 7‑14 днів під контролем ЕКГ.
Підсумовуючи, варто зазначити, що у пацієнтів із ФП спостерігається значний спектр коморбідних станів. Захворювання ШКТ та ФП мають спільні фактори ризику, тому цілком реалістичним є припущення, що лікування захворювань ШКТ або печінки знижує частоту виникнення ФП та покращує її клінічний перебіг.
Використання підходу «ABC» для поліпшення результатів у пацієнтів із ФП збільшує прихильність до лікування на 21% та знижує ризик смерті від усіх причин на 58%, виникнення кровотеч – на 31%, частоту летальних випадків від СС-подій – на 63%, від ішемічного інсульту – на 45%.
Пропафенон (Пропанорм®) є одним із найефективніших пероральних антиаритмічних препаратів, який можна застосовувати як для реалізації алгоритму «таблетка в кишені» у хворих на ФП, так і для збереження синусового ритму після проведення медикаментозної або електричної кардіоверсії.
Підготувала Ірина Климась
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.