18 жовтня, 2024
Когнітивні та психологічні розлади після інсульту
Стандарт медичної допомоги (Наказ МОЗ України від 27.06.2023 р. № 1163)
Загальна частина
Назва діагнозу: гострий мозковий інсульт (ГМІ)
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:
- транзиторні церебральні ішемічні напади та пов’язані з ними синдроми (G45);
- внутрішньомозковий крововилив (I61);
- інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив (I62);
- інфаркт головного мозку (I63);
- інсульт, не уточнений як крововилив або інфаркт (I64);
- наслідки цереброваскулярних хвороб (I69).
Постінсультна депресія: скринінг, діагностика, лікування
Положення стандарту
Пацієнти, які перенесли інсульт, мають бути вчасно обстежені щодо наявності ознак постінсультної депресії (ПІД) на різних етапах надання медичної допомоги: під час перебування у гострому періоді, при переведенні із закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), де пацієнт перебував у гострому періоді, на стаціонарну реабілітацію; перед випискою після реабілітації; під час вторинної профілактики; під час наступних візитів до фахівців та періодичного оцінювання стану здоров’я у лікарів загальної практики – сімейних лікарів.
Лікувальні заходи із ведення ПІД охоплюють немедикаментозні, медикаментозні методи та їх комбінацію.
Лікування пацієнтів, які перенесли інсульт та мають виразну тривожність із клінічними ознаками депресії або без них, має регулярно оцінюватися, а моніторинг повинен включати аналіз будь-яких змін ступеня тяжкості депресії та потенційних побічних ефектів, а також перегляд планів лікування, зокрема медикаментозного.
Обґрунтування
Приблизно у третини всіх осіб, які перенесли інсульт, через деякий час після інсульту будуть проявлятися симптоми депресії (спостереження в гострому, підгострому періодах та довгострокове). Найвища частота ПІД може проявлятися протягом перших 3-6 місяців, іноді – через два роки після інсульту.
ПІД пов’язана із погіршенням функціонального відновлення й когнітивних функцій, зростанням ризику інвалідності та зниженням соціальної активності. Крім того, наявність ПІД асоційована із підвищеним ризиком смертності. Раннє виявлення, діагностика і лікування постінсультної депресії сприяють поліпшеним результатам.
Тяжкість функціональних обмежень та інсульту, когнітивні порушення, вік, у якому стався інсульт, і попередня депресія в анамнезі були визначені як важливі чинники ризику розвитку ПІД. Усі пацієнти, які перенесли інсульт, мають ризик розвитку ПІД, що може виникнути на будь-якому з етапів відновлення.
Пацієнт, який є кандидатом для цього діагнозу, має пригнічений настрій та втрату інтересу або задоволення разом із чотирма іншими симптомами депресії (наприклад, зменшення маси тіла, безсоння, психомоторне збудження, відчуття втоми / знесилення, відчуття нікчемності, зниження концентрації, суїцидальні думки) тривалістю два або більше тижнів. Тривожність та апатія часто поєднується з депресією після інсульту або можуть виникати у пацієнтів, які перенесли інсульт, але не страждають клінічною значущою ПІД. Визначення понять та опис станів, що належать до порушень настрою, когніції та відчуття втоми / знесилення після інсульту, наведено у додатку 1 до цих Стандартів.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
- Пацієнтам, які перенесли інсульт, членам сім’ї / особам, що здійснюють догляд, надається інформація щодо стану пацієнта, плану обстеження, лікування і подальшого спостереження, зокрема стосовно заходів щодо виявлення та терапії ПІД, а також надається можливість повідомити щодо впливу інсульту на їхнє життя на всіх етапах надання медичної допомоги.
- Існує задокументований індивідуальний план обстеження та лікування, узгоджений із пацієнтом, членами сім’ї / особами, які здійснюють догляд.
- Усім пацієнтам, які перенесли інсульт, має бути виконаний скринінг із метою виявлення ПІД, окрім випадків, коли пацієнт не реагує на лікування або має розлади, що заважають діагностиці розладів настрою. Скринінг щодо наявності депресії виконують відповідно до чинних галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я. Під час діагностики слід брати до уваги будь-які наявні чинники ризику депресії, психічних або когнітивних передінсультних проявів.
- У пацієнтів, які мають певний ступінь розладів комунікації або її повне порушення після інсульту, з метою скринінгу щодо можливої ПІД слід використовувати інструменти, які не базуються на вербальному спілкуванні.
- У пацієнтів, які перенесли інсульт та мають легкі симптоми депресії, та тих, у кого діагностовано легку депресію, рекомендовано спочатку обмежитись динамічним спостереженням.
- Пацієнтам, які перенесли інсульт та мають виразну тривожність із клінічними ознаками депресії або без них, якщо депресія є стійкою чи посилюється, і це перешкоджає досягненню клінічних цілей, призначається медикаментозна терапія згідно з відповідними чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
- Регулярний моніторинг ефективності лікування ПІД має охоплювати оцінювання будь-яких змін ступеня тяжкості депресії, аналіз потенційних побічних реакцій та оновлення планів лікування; у разі задовільного ефекту, лікування продовжують, щонайменше, протягом 6-12 місяців.
- За відсутності ефекту через 2-4 тижні після початку терапії слід оцінити дотримання пацієнтом режиму приймання лікарських засобів; якщо пацієнт належним чином приймав ліки, надати рекомендації щодо збільшення дози, додавання інших лікарських засобів або зміни антидепресанту.
- Після початкового курсу лікування пацієнтові надаються індивідуальні рекомендації щодо доцільності підтримувальної терапії (необхідно врахувати анамнез та чинники ризику рецидиву депресії), та якщо прийняте рішення щодо припинення лікування антидепресантами, дозу ліків поступово зменшують протягом 1-2 місяців. Після початкового лікування ПІД необхідне подальше спостереження за пацієнтами, які перенесли інсульт, щодо посилення чи рецидиву депресії.
- Пацієнтам, які перенесли інсульт, для профілактичного лікування ПІД можуть бути рекомендовані антидепресанти, але з урахуванням співвідношення ризику та користі.
- Немедикаментозне лікування ПІД передбачає когнітивно-поведінкову або міжособистісну терапію як лікування першої лінії у вигляді монотерапії, а також на додаток до лікування антидепресантами, з урахуванням стану здоров’я пацієнта та наявності інших порушень (наприклад, комунікативних та інших когнітивних порушень).
Бажані:
- Пацієнтам, які перенесли інсульт та мають виразну апатію з клінічними ознаками депресії або без них, надаються рекомендації щодо немедикаментозного лікування, наприклад призначення фізичних вправ, музичної терапії або інших видів терапії.
- Пацієнтам, які перенесли інсульт, надаються консультації та навчання, що охоплюють інформацію про рецидив або посилення симптомів ПІД та їх ознаки, необхідності звернення до лікаря в разі повторної появи цих ознак, щодо важливості дотримання призначеного режиму лікування та інших рекомендацій.
Судинні когнітивні порушення: скринінг, діагностика, лікування
Положення стандарту
Пацієнти, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку (ТІА), мають бути обстежені щодо судинних когнітивних порушень (СКП) на різних етапах надання медичної допомоги: під час перебування у гострому періоді, при переведенні із ЗОЗ, де пацієнт перебував у гострому періоді, на стаціонарну реабілітацію; перед випискою після реабілітації; під час вторинної профілактики; під час наступних візитів до фахівців та періодичних оцінок стану здоров’я у лікарів загальної практики – сімейних лікарів.
Скринінг щодо СКП виконують за допомогою Монреальського тесту оцінювання когнітивних функцій (MoCA), який наведено у додатку 2 до цих Стандартів.
Діагноз СКП має бути підтверджений за допомогою візуалізації головного мозку шляхом виконання комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ).
За результатами виконаних досліджень визначається комплекс відповідних лікувальних, компенсувальних та/або адаптивних втручань з урахуванням особистісно-орієнтованих для пацієнта потреб і цілей.
Обґрунтування
СКП вражають до 60% осіб, які перенесли інсульт, та пов’язані з гіршим відновленням і зниженням функцій у повсякденній діяльності. Вони охоплюють широкий спектр когнітивних розладів, від відносно легких когнітивних порушень судинного походження до судинної деменції, найтяжчої форми СКП. Пацієнтам можуть знадобитися тривале постійне втручання і реабілітація.
В усіх пацієнтів із клінічними ознаками інсульту або ТІА є ризик СКП. Когнітивні порушення можуть бути хронічними та прогресувати після інсульту; постінсультна деменція, за оцінками, виникає у 26% пацієнтів з інсультом до трьох місяців і має негативний вплив на відновлення. Когнітивні порушення підсилюють довгострокову залежність і пов’язані з підвищеним рівнем смертності.
Скринінг та діагностика СКП у пацієнтів, які перенесли інсульт та мають чинники ризику судинних захворювань і СКП (як-от ознаки прихованих інсультів чи уражень білої речовини при нейровізуалізації, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, фібриляція передсердь або інші серцеві захворювання), може виконуватися на різних етапах лікування. Лікування артеріальної гіпертензії може уповільнити зниження когнітивної функції навіть за відсутності інсульту, тому його слід призначити усім пацієнтам із підвищеним артеріальним тиском, які або належать до групи високого ризику, або вже перенесли інсульт. Відомо, що депресія призводить до судинних когнітивних порушень, тому необхідно її вчасно виявляти.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
- Пацієнтам, які перенесли інсульт і мають ознаки когнітивних порушень (клінічні, анамнестичні, за даними хворого чи членів його родини або виявлені під час скринінгу), оцінювання щодо нейрокогнітивного функціонування виконують фахівці, які мають відповідну підготовку та досвід.
- Оцінювання когнітивних порушень у пацієнтів, які перенесли інсульт, передбачає тестування когнітивних функцій, визначення цереброваскулярних порушень за допомогою нейровізуалізації, визначення впливу дефіциту на функціональну здатність та безпеку в повсякденній життєдіяльності, ризиків, пов’язаних із когнітивними порушеннями, що зберігаються.
- При оцінюванні когнітивних порушень у пацієнтів, які перенесли інсульт, мають бути враховані наявність комунікативних та сенсомоторних розладів (як-от мовлення і мова, зір, слух), делірію, загальмованості, нейропсихічних симптомів (наприклад, депресії, апатії та тривожності) та інших захворювань, які можуть мати тимчасовий вплив на когнітивні здібності. Також слід враховувати вплив віку, стадії розвитку або передінсультні функції; брати до уваги особистісні цілі, які можуть відрізнятися на різних етапах життя, здатність пацієнта робити усвідомлений вибір і приймати рішення.
- Пацієнтам, які перенесли інсульт та мають ознаки СКП, надається рекомендація щодо направлення їх для подальшого лікування та реабілітації до ЗОЗ, які спеціалізуються на медичній допомозі хворим із СКП.
- Терапевтичні втручання у пацієнтів, які перенесли інсульт та мають когнітивні порушення, мають бути індивідуалізовані, визначатися за результатами виконаного оцінювання; враховувати сильні та слабкі сторони когнітивного профілю і комунікативних здібностей пацієнта, можуть залучати за потреби додаткову підтримку (наприклад, участь сім’ї), мати довгострокову мету – сприяти відновленню бажаного для пацієнта рівня діяльності.
- Пацієнтів, які перенесли інсульт та мають когнітивні порушення і зміни настрою (наприклад, пригнічення, тривожність) або інші поведінкові зміни за даними скринінгу, рекомендовано направити до відповідного фахівця з психіатричної допомоги для проведення скринінгу щодо депресії.
- Для окремих пацієнтів із судинною або змішаною деменцією після інсульту може бути рекомендовано призначення інгібіторів холінестерази (донепезил, ривастигмін та галантамін) і антагоністу рецепторів N-метил-D- аспартату (NMDA) мемантину.
Бажані:
- Реабілітаційні програми при СКП можуть охоплювати заходи з компенсації та пряме відновлення / тренування когнітивних навичок; вибір стратегії має бути індивідуалізований залежно від клінічного профілю конкретного пацієнта. При виборі реабілітаційних програм слід враховувати здібності до навчання пацієнтів із СКП після інсульту, а також те, як найкраще здійснювати це навчання, щоб збільшити переваги програм.
- Якщо рівень когнітивних порушень досяг помірної стадії деменції (коли пацієнт не може жити самостійно), доцільно організувати підтримку та навчання опікунів або осіб, які здійснюють догляд, на додаток до або замість когнітивної реабілітації пацієнта.
- При когнітивних порушеннях, що охоплюють увагу, пам’ять і виконавчі функції, як додаткову терапію може бути рекомендоване виконання аеробних вправ.
Відчуття втоми / знесилення після інсульту: діагностика та лікування
Положення стандарту
Пацієнти, які перенесли інсульт, мають бути обстежені щодо наявності ознак постінсультного відчуття втоми / знесилення на різних етапах надання медичної допомоги: під час перебування у гострому періоді, при переведенні із ЗОЗ, де пацієнт перебував у гострому періоді, на стаціонарну реабілітацію; перед його випискою після реабілітації; під час вторинної профілактики; під час наступних візитів до фахівців та періодичного оцінювання стану здоров’я у лікарів загальної практики – сімейних лікарів.
Фахівці, які надають медичну допомогу пацієнтам, що перенесли інсульт, мають бути обізнані щодо симптомів відчуття постінсультної втоми / знесилення та способів їх лікування, а також надавати інформацію пацієнтам та/або членам сім’ї / особам, які здійснюють догляд, щодо проявів цього стану й рекомендацій його лікування.
Обґрунтування
Відчуття втоми / знесилення після інсульту – це багатовимірний моторно-перцептивний, емоційний і когнітивний стан, який характеризується почуттям виснаження та змореності, браком енергії та відразою до зусиль, що виникає під час фізичної або розумової активності та зазвичай не минає після відпочинку.
Стан післяінсультної втоми / знесилення часто не діагностується, а його прояви у пацієнтів можуть з’являтися як у гострому, так і у віддаленому періоді відновлення після інсульту. Цей стан має негативний вплив на здатність хворих брати активну участь у реабілітації, що пов’язано з гіршими довгостроковими результатами лікування.
Післяінсультне відчуття втоми / знесилення часто не розпізнається; отже, медичні працівники мають передбачити можливість постінсультної втоми та готувати пацієнтів, які пережили інсульт, та їхні родини до зменшення втоми за допомогою оцінювання, навчання та втручань впродовж усього періоду відновлення після інсульту.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
- Скринінг щодо наявності ознак постінсультного відчуття втоми / знесилення проводиться перед випискою із ЗОЗ, де пацієнт перебував у гострому періоді або під час реабілітації, та періодично під час наступних відвідувань лікаря. Характерні ознаки постінсультного відчуття втоми / знесилення можуть охоплювати: нездоланну втому та брак енергії для виконання повсякденних справ; надпотребу в дрімоті, відпочинку або тривалому сні; швидку втому від повсякденної діяльності, ніж до інсульту; непередбачуване відчуття втоми без явних причин.
- Пацієнти, які перенесли інсульт та відчувають постінсультну втому / знесилення, мають бути обстежені щодо наявності супутніх захворювань або інших чинників, які пов’язані із відчуттям втоми та/або посилюють її: ознаки депресії або інших станів, пов’язаних із настроєм; порушення сну або чинники, що знижують якість сну (наприклад, апное уві сні, біль); інші поширені захворювання у пацієнтів після інсульту, що підвищують втому, наприклад системні інфекції, як-от уроінфекції, зневоднення, гіпотериоз, а також приймання седативних лікарських засобів.
- Пацієнтам, які перенесли інсульт, рекомендоване медикаментозне лікування постінсультної втоми за допомогою армодафінілу.
- Немедикаментозне лікування постінсультної втоми має бути індивідуалізованим та передбачати застосування таких методів, як: психотерапія (когнітивно-поведінкова терапія), зменшення стресу шляхом усвідомлення, фізичні навантаження, відповідно до переносимості, методики збереження енергії, які передбачають оптимізацію повсякденної діяльності та зосередження на пріоритетній діяльності, заходи щодо оптимізації режиму сну та відпочинку тощо.
Бажані:
- Пацієнтам, які перенесли інсульт, та/або членам сім’ї / особам, які здійснюють догляд, надається інформація щодо методів лікування постінсультної втоми, за потреби організовується навчання відповідних практик, рекомендацій щодо необхідності інформування медичних працівників, членів сім’ї, опікунів стосовно змін свого енергетичного статусу та потреби у відпочинку.
Індикатори якості медичної допомоги
Перелік індикаторів якості медичної допомоги
- Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, клінічного маршруту пацієнта (КМП).
- Відсоток випадків порушення настрою і когнітивних функцій та відчуття втоми / знесилення після інсульту, виявлених протягом звітного періоду, для яких діагноз підтверджено.
Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
1. Наявність КМП у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми/знесилення після інсульту.
Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Стандарту медичної допомоги «Настрій, когніція та відчуття втоми / знесилення після інсульту».
Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Цей індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасного КМП у регіоні.
Якість медичної допомоги пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинному СМД цим індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження КМП у ЗОЗ.
Бажаний рівень значення індикатора:
- 2024 рік – 50%;
- 2025 рік – 90%;
- 2026 рік та подальший період – 100%.
Інструкція з обчислення індикатора
Організація (ЗОЗ), що має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються ЗОЗ, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються поштою, зокрема електронною.
Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки.
Індикатор обчислюється структурними підрозділами із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх ЗОЗ, зареєстрованих на території обслуговування.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
Знаменник індикатора становить загальну кількість ЗОЗ, зареєстрованих у районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів ЗОЗ, які надають медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, зареєстрованих на території обслуговування.
Чисельник індикатора становить загальну кількість ЗОЗ, зареєстрованих у районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності клінічного маршруту пацієнта із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту (наданий екземпляр КМП).
Джерелом інформації є КМП, представлений лікарем, який надає пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми/знесилення після інсульту.
Значення індикатора наведено у відсотках.
2. Відсоток випадків порушення настрою і когнітивних функцій та відчуття втоми / знесилення після інсульту, виявлених протягом звітного періоду, для яких діагноз підтверджено.
Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Стандарту медичної допомоги «Настрій, когніція та відчуття втоми / знесилення після інсульту».
Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження СМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Інструкція з обчислення індикатора
Організація, що має обчислювати індикатор: ЗОЗ, що надають амбулаторну медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються ЗОЗ, що здійснюють амбулаторну медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
Дані надаються поштою, зокрема електронною.
Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки.
Індикатор обчислюється ЗОЗ, що надають амбулаторну медичну допомогу пацієнтам, котрі мають порушення настрою і когнітивних функцій та відчуття втоми / знесилення після інсульту, структурними підрозділами із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх ЗОЗ, що здійснюють амбулаторну медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, зареєстрованим на території обслуговування. Значення індикатора обчислюють як відношення чисельника до знаменника.
Знаменник індикатора становить загальну кількість пацієнтів із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, яким встановлено діагноз порушення настрою і когнітивних функцій та відчуття втоми / знесилення після інсульту з початку звітного періоду.
Джерелом інформації є: форма № 025/о.
Чисельник індикатора становить загальну кількість пацієнтів із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, для яких наявні записи про лікування протягом звітного періоду із приводу рецидиву порушення настрою і когнітивних функцій та відчуття втоми / знесилення після інсульту.
Джерелом інформації є: форма № 025/о.
Значення індикатора наведене у відсотках.
Перелік джерел літератури, використаних під час розроблення стандарту медичної допомоги
- Електронний документ «Клінічна настанова, заснована на доказах «Настрій, когніція та відчуття втоми / знесилення після інсульту», 2023 р.
- Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 р. № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, які використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974.
- Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 р. за № 2001/22313.
- Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 28 липня 2014 р. № 527 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності», зареєстрований у Міністерстві юстиції України 13 серпня 2014 р. за № 959/25736.
- Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 13 червня 2022 р. № 1011 «Про затвердження чотирнадцятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
Додаток 1
Визначення понять та опис станів, що належать до порушень настрою, когніції та відчуття втоми / знесилення після інсульту
Постінсультна депресія
Пацієнт, який є кандидатом для діагнозу постінсультної депресії (ПІД), має пригнічений настрій або втрату інтересу чи задоволення разом із чотирма іншими симптомами депресії (як-то втрата ваги, безсоння, психомоторне збудження, відчуття втоми / знесилення, нікчемності, зниження концентрації, суїцидальні думки) тривалістю два або більше тижнів. У її патогенезі беруть участь кілька механізмів, зокрема біологічні, поведінкові та соціальні чинники. Симптоми зазвичай виникають протягом перших трьох місяців після інсульту (ПІД із раннім початком), але можуть розвинутися в будь-який час (ПІД із пізнім початком). Симптоми нагадують симптоми депресії, зумовленої іншими причинами, хоча є деякі відмінності: пацієнти після інсульту з депресією після нього частіше мають порушення сну, вегетативні симптоми та соціальну ізоляцію.
Судинна депресія
Судинна депресія – це нова концепція, що охоплює ширший спектр депресивних розладів. Судинна депресія пов’язана з ішемією дрібних судин і в осіб, які страждають на судинну недостатність, можуть бути наявні ознаки ураження білої речовини при нейровізуалізації. Судинна депресія також включає ПІД як підкатегорію. Для пацієнтів після інсульту із судинною депресією характерний початок у старшому віці, виразніші когнітивні порушення, відсутність депресій у сімейному та власному анамнезі та серйозніші фізичні порушення, аніж у літніх осіб із несудинною депресією. Було виявлено, що вони по-різному реагують на лікування та мають різний прогноз. Окрім того, пацієнти із судинною депресією, яка супроводжується виконавчою дисфункцією, та/або особи, у яких із плином часу спостерігається прогресування гіперінтенсивності білої речовини, погано реагують на лікування антидепресантами та мають більш хронічний і рецидивуючий клінічний перебіг.
Апатія
Апатію найчастіше визначають як багатовимірний синдром зменшення обсягу цілеспрямованої діяльності, емоцій та когніції. У пацієнтів спостерігається втрата мотивації, переживань, інтересу та емоційних реакцій, що призводить до втрати ініціативи, зниження взаємодії із середовищем і зниження інтересу до суспільного життя. Це може мати негативний вплив на відновлення після інсульту. Апатія може виникати як самостійний синдром, а також як симптом депресії або деменції. Повідомляється, що апатію фіксують у 29-40% осіб, які перенесли інсульт.
Тривожність
Тривожність після інсульту характеризується почуттям напруги, сильним побоюванням і занепокоєнням, а також фізичними проявами, як-от підвищення артеріального тиску. Тривожні розлади виникають, коли симптоми стають надмірними або хронічними. У літературі, присвяченій постінсультному періоду, для визначення тривожності використовували наявність і тяжкість симптомів за валідованими шкалами (наприклад, госпітальна шкала тривожності та депресії) та за допомогою діагностичних критеріїв відповідних синдромів (наприклад, панічні розлади, загальний тривожний розлад, соціальна фобія).
Судинні когнітивні порушення
Судинні когнітивні порушення (СКП) включають когнітивні та поведінкові розлади, пов’язані із цереброваскулярними захворюваннями та чинниками ризику, від помірного когнітивного дефіциту до явної деменції. СКП – це синдром із когнітивними порушеннями, які включають принаймні один домен когнітивних функцій (як-то увага, пам’ять, мова, сприйняття чи виконавчі функції) з ознаками клінічного інсульту або субклінічного судинного ураження мозку. СКП охоплюють широкий спектр когнітивних розладів, від відносно легких когнітивних порушень судинного походження до судинної деменції, найтяжчої форми СКП. Також вони відіграють важливу роль у пацієнтів із хворобою Альцгеймера, які водночас мають судинні ураження.
Когнітивні розлади
Картина когнітивних розладів при СКП може охоплювати будь-який домен когнітивних функцій. Найчастіше страждають увага, швидкість обробки інформації та фронтальні виконавчі функції (як-от планування, прийняття рішень, судження, виправлення помилок, порушення здатності послідовно виконувати поставлене завдання, пригнічувати відповідь або переключатися з одного завдання тощо), а також здатність утримувати інформацію та користуватися нею (наприклад, оперативна пам’ять). Інші когнітивні функції, які можуть бути порушені, охоплюють: навчання та пам’ять (негайну, коротко- і довготривалу), мовлення (вимову, розуміння мови, називання предметів, граматику та синтаксис), зорово-конструктивно-перцептивну здатність, праксис-гнозис-схему тіла та соціальну когніцію.
Судинна патологія
Когнітивні порушення можуть виникати внаслідок низки судинних уражень, як-то великі або множинні кіркові інфаркти, множинні підкіркові інфаркти, приховані («німі») інфаркти, стратегічні інфаркти, хвороба дрібних судин (ішемічні зміни білої речовини, множинні лакунарні інфаркти, розширення периваскулярних просторів, коркові мікроінфаркти, мікрокрововиливи) та крововиливи у мозок. Чинники ризику, як-от як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет і вогнищева або глобальна гіпоперфузія головного мозку, також асоційовані з когнітивними порушеннями.
Відчуття втоми / знесилення після інсульту
Відчуття втоми / знесилення після інсульту – це багатовимірний моторно-перцептивний, емоційний і когнітивний стан, що характеризується почуттям виснаження й змореності, браком енергії та відразою до зусиль, який виникає під час фізичної або розумової активності та зазвичай не минає після відпочинку. Втому можна поділити на об’єктивну або суб’єктивну. Об’єктивна втома визначається як зниження продуктивності, що можна побачити та виміряти, яка виникає при повторному виконанні фізичної або розумової задачі, тоді як суб’єктивна – це відчуття виснаження та відрази до зусиль.
Характеристики відчуття втоми / знесилення після інсульту можуть охоплювати: нездоланну втому та брак енергії для виконання повсякденних справ; надпотребу в дрімоті, відпочинку або тривалому сні; швидшу втому від повсякденної діяльності, ніж до інсульту; непередбачуване відчуття втоми без явних причин.
Післяінсультне відчуття втоми / знесилення може виникнути після інсульту в будь-який момент у процесі відновлення. Цей стан часто не розпізнається; отже, медичні працівники мають передбачити можливість післяінсультної втоми та готувати пацієнтів, що пережили інсульт, та їхні родини до зменшення втоми за допомогою оцінювання, навчання і втручань впродовж усього періоду відновлення після інсульту.
Післяінсультне відчуття втоми / знесилення, ймовірно, не пов’язане з тяжкістю інсульту. Пацієнти, які перенесли легкий інсульт, можуть теж відчувати післяінсультну втому.
Додаток 2
Монреальський когнітивний тест (МоСА): інструкція із застосування й оцінювання
МоСА розроблено як швидкий інструмент для визначення помірної когнітивної дисфункції. Він оцінює різні когнітивні аспекти: увагу й концентрацію, виконавчі функції, пам’ять, мову, зорово-конструктивні навички, абстрактне мислення, рахунок і орієнтацію.
Час виконання МоСА тесту – приблизно 10 хв. Максимально можливий результат – 30 балів. Результат 26 балів і вище розглядається як норма.
1. Альтернативний взаємозв’язок
Керівництво:
Екзаменатор інструктує обстежуваного: «Будь ласка, намалюйте лінію, що йде від цифри до літери у висхідному порядку.
Почніть звідси [вказати на одиницю] і намалюйте лінію, що йде від цифри «1» до літери «А», потім до цифри «2» і так далі. Закінчите тут [указати на букву «Д»]».
Підрахунок:
Зараховується один бал, якщо обстежуваний успішно намалював наступний патерн: 1-А‑2-Б‑3-В‑4-Г‑5-Д, без пересічних ліній. Бал не зараховується, якщо є будь-яка помилка, що не була негайно самостійно виправлена.
2. Зорово-конструктивні навички (куб)
Керівництво:
Екзаменатор дає наступні інструкції, вказуючи на куб: «Нижче у вільному місці скопіюйте цей малюнок так точно, як можете».
Підрахунок:
Зараховується один бал за точно виконаний малюнок:
- малюнок має бути тривимірно-просторовий;
- усі лінії мають бути скопійовані;
- не має бути бути зайвих ліній;
- лінії мають бути відносно паралельні й однакової довжини (прямокутні призми прийнятні).
Бал не зараховується, якщо не виконаний будь-який із перерахованих вище критеріїв.
3. Зорово-конструктивні навички (годинник)
Керівництво:
Укажіть на праву верхню третину аркуша і дайте наступні інструкції: «Намалюйте годинник. Поставте на циферблаті всі цифри й укажіть час 10 хв на дванадцяту».
Підрахунок:
Зараховується один бал за кожний із наступних трьох критеріїв:
- контур (1 бал): циферблат має виглядати як коло, припустимі тільки незначні викривлення (наприклад, незначний дефект змикання кола);
- цифри (1 бал): мають бути всі цифри циферблата, не має бути додаткових цифр; цифри мають розташовуватися в правильному порядку й у відповідних квадрантах на циферблаті; римські цифри прийнятні; цифри можуть бути розташовані за межами контуру циферблата;
- стрілки (1 бал): має бути дві стрілки, що спільно вказують на правильний час; годинна стрілка має бути чітко коротшою, аніж хвилинна; стрілки мають розміщуватися в центрі циферблата і їх з’єднання має бути близько до центра годинника.
Бал не зараховується за даний пункт, якщо будь-який із перерахованих вище критеріїв не дотримано.
4. Назви
Керівництво:
Починаючи зліва, вказуючи на кожний малюнок запитати: «Назвіть цю тварину».
Підрахунок:
Один бал присуджується за кожну правильну відповідь: (1) верблюд, (2) лев, (3) носоріг.
5. Пам’ять
Керівництво:
Екзаменатор читає список із п’яти слів із частотою одне слово за секунду, даючи наступні інструкції: «Це тест для перевірки пам’яті. Я прочитаю кілька слів, які ви маєте запам’ятати. Слухайте уважно. Коли я прочитаю, повторіть стільки слів, скільки ви запам’ятали. Не має значення, у якому порядку ви їх назвете».
Позначте у відповідному полі названі обстежуваним слова в цій першій спробі. Коли обстежуваний укаже, що він (вона) закінчив (повторив усі слова), або не може згадати більше слів, прочитайте список другий раз із наступними інструкціями: «Я прочитаю ті самі кілька слів вдруге. Спробуйте їх запам’ятати й назвати стільки слів, скільки ви можете, зокрема слова, які ви назвали перший раз».
Позначте у відповідному полі названі обстежуваним слова після другої спроби. Після закінчення другої спроби проінформуйте обстежуваного про те, що ви попросите його (її) повторити ці слова знову: «Наприкінці тесту я попрошу вас повторити ці слова знову».
Підрахунок:
У цьому завданні бали не присуджуються ні за першу, ні за другу спробу.
6. Увага
Повторення цифр у прямому порядку
Керівництво:
Дайте наступні інструкції: «Я збираюся назвати декілька цифр. Після того, як я їх назву, повторіть ці цифри в такому самому порядку». Прочитайте п’ять цифр із частотою одна цифра за секунду.
Повторення цифр у зворотному порядку
Керівництво:
Дайте наступні інструкції: «Тепер я збираюся назвати ще кілька цифр, але ви маєте повторити їх у зворотному порядку». Прочитайте три цифри із частотою одна цифра за секунду.
Підрахунок:
Додайте один бал за кожне правильно виконане завдання (правильна відповідь для завдання з повторення цифр у зворотному порядку 2–4–7).
Пильність
Керівництво:
Екзаменатор читає список літер із частотою одна літера за секунду після наступних інструкцій: «Я збираюся прочитати ряд літер. Щоразу, коли я назву літеру «А», вдарте долонею по столу один раз. Якщо я назву іншу літеру, не треба ударяти долонею».
Підрахунок:
Додається один бал, якщо немає помилок або є тільки одна помилка (помилкою вважається удар долонею при називанні іншої літери або відсутність удару при проголошенні літери «А»).
Послідовне лічення
Керівництво:
Екзаменатор дає наступну інструкцію: «Тепер я попрошу вас відняти 7 від 100, потім віднімайте 7 від вашої відповіді й так доти, поки я вас не зупиню». Повторіть цю інструкцію двічі, якщо необхідно.
Підрахунок:
За це завдання може бути максимально присуджено три бали. Бали не присуджуються, якщо не було дано жодної правильної відповіді. Один бал присуджується за одну правильну відповідь, два бали – за дві або три правильні відповіді та три бали, якщо обстежуваний дав чотири або п’ять правильних відповідей. Кожне віднімання оцінюється незалежно; якщо обстежуваний відповів неправильно, але потім правильно відняв 7 від неправильної відповіді, надайте 1 бал за кожну правильну відповідь. Наприклад, обстежуваний може відповісти «92–85–78–71–64», де «92» неправильна відповідь, але всі інші обчислення зроблено правильно. Це одна помилка, у цьому разі необхідно надати 3 бали за це завдання.
7. Повторення фрази
Керівництво:
Екзаменатор дає наступні інструкції: «Я прочитаю вам речення. Повторіть його з точністю так, як я скажу [пауза]»: «Я упевнений в одному, тільки Євген – це той, хто може сьогодні допомогти».
Після відповіді скажіть: «Тепер я прочитаю вам інше речення. Повторіть його із точністю як я скажу [пауза]»: «Кіт завжди ховався під диваном, коли пес був у кімнаті».
Підрахунок:
Додайте 1 бал за кожне точно повторене речення. Повторення має бути абсолютно точним. Не має бути пропусків слів (наприклад: пропуск слів «тільки», «завжди») і заміни / додавання (наприклад: «Євген – це той, хто допоможе сьогодні», заміни «ховається» замість «ховався», вживання множинного числа і так далі).
8. Вербальна швидкість
Керівництво:
Екзаменатор дає наступні інструкції: «За одну хвилину назвіть стільки слів, скільки зможете, які починаються із певної літери алфавіту, яку я зараз вам запропоную. Ви можете називати будь-які слова, крім власних імен (наприклад: Євген або Київ), чисел і слів, які мають однаковий корінь, але різні суфікси (наприклад: дружба, дружити, друг). Ви готові? [Пауза] Тепер назвіть стільки слів, скільки можете, які починаються з літери «Н» [60 секунд]. Хвилина
закінчилась».
Підрахунок:
Додається один бал, якщо обстежуваний назвав за одну хвилину 11 або більше слів. Позначте у відповідному полі кількість названих слів.
9. Абстракція
Керівництво:
Екзаменатор просить обстежуваного пояснити спільне між двома словами, починаючи з прикладу: «Скажіть, що спільного між яблуком і апельсином?»
Якщо обстежуваний не дає конкретну відповідь, скажіть ще (тільки один раз): «Скажіть, що ще спільного поміж ними?» Якщо обстежуваний не дає правильну відповідь (фрукти), скажіть: «Так, що вони обидва – фрукти».
Не давайте додаткових інструкцій і роз’яснень.
Після цього прикладу, скажіть: «Тепер назвіть, що спільного між: потягом і велосипедом». Після відповіді дайте наступне завдання: «Тепер скажіть, що спільного між: лінійкою й годинником».
Не давайте додаткових інструкцій і роз’яснень.
Підрахунок:
Тільки два останні порівняння оцінюються. Додається 1 бал за кожну правильну відповідь. Наступні відповіді прийнятні:
Потяг – велосипед = мається на увазі транспорт, засоби пересування, на обох можна їздити.
Лінійка – годинник = вимірювальні інструменти, використовуються для виміру.
Наступні відповіді неприйнятні: потяг – велосипед = обидва мають колеса; лінійка – годинник = на обох намальовані цифри.
10. Пам’ять
Керівництво:
Екзаменатор дає наступні інструкції: «Кілька хвилин назад я прочитав вам декілька слів і попросив їх запам’ятати. Назвіть стільки слів, скільки ви запам’ятали».
Позначте правильно названі слова у відповідному полі. Не давайте ніяких підказок.
Підрахунок:
Додається 1 бал за кожне назване слово без будь-яких підказок.
Необов’язково (опціонно)
Після спроби згадати слова без підказок використовуйте семантичні категоріальні підказки, наведені нижче, для кожного неназваного слова.
Якщо обстежуваний не зміг згадати слова після категоріальних підказок, зробіть підказку множинного вибору, що складається зі списку слів для вибору, використовуючи наступну інструкцію: «Яке із цих трьох слів, на ваш погляд було названо «НІС», «ОБЛИЧЧЯ», «РУКА».
Зробіть позначку в спеціально відведеному місці, якщо обстежуваний згадав слово за допомогою категоріальної підказки або підказки множинного вибору.
Використовуйте наступні категоріальні підказки й/або підказки множинного вибору.
|
|
Категоріальна підказка |
Підказка множинного вибору |
|
ОБЛИЧЧЯ: |
Частина тіла |
Ніс, обличчя, рука |
|
ОКСАМИТ: |
Вид тканини |
Бавовна, синтетика, оксамит |
|
ШКОЛА: |
Вид будинку |
Церква, школа, лікарня |
|
РОМАШКА: |
Квітка |
Троянда, ромашка, тюльпан |
|
ЧЕРВОНИЙ: |
Колір |
Червоний, синій, зелений |
Підрахунок:
За відповіді з підказками бали не надаються.
Підказки використовуються тільки для одержання клінічної інформації та можуть дати екзаменаторові додаткові дані про тип розладу пам’яті. У разі розладу пам’яті, що вирізняється утрудненням запам’ятовування й зберігання інформації, результат не поліпшується за допомогою підказок.
11. Орієнтація
Керівництво:
Екзаменатор дає наступні інструкції: «Назвіть сьогоднішню дату».
Якщо обстежуваний не дає повної відповіді, дайте відповідну підказку: «Назвіть рік, місяць, точну дату й день тижня».
Після чого скажіть: «Тепер назвіть назву місця, де ми зараз перебуваємо, і назву міста».
Підрахунок:
Додається один бал за кожну правильну відповідь (рік, місяць, дата, день, місце, місто).
Обстежуваний має назвати точну дату й точне місце, де він перебуває (назва лікарні, відділення).
Бал за конкретне питання не нараховується, якщо обстежуваний зробив будь-яку помилку під час відповіді на це запитання.
Сумарна кількість балів
Сума балів за кожне завдання підраховується на правому боці аркуша. Додайте 1 бал, якщо обстежуваний отримав освіту 12 років або менше.
Максимальний результат за цим тестом – 30 балів.
Остаточна сума балів 26 і більше вважається нормою.
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dec.gov.ua
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 3 (70) 2024 р.